CC BY
132
Y
Сбалансированные и специальные растворы электролитов
С.В. Свиридов
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
л/ф РГМУ, Москва
Водно-электролитный баланс (ВЭБ) занимает ключевое значение в регуляции жизнедеятельности организма человека [3, 4, 7]. Нарушение чёткой архитектоники взаимодействия между поступлением воды и электролитов в организм и их выделением не только лежит в основе многочисленных патологических состояний и заболеваний, но и сопровождает подавляющее число клинических ситуаций в хирургии, терапии, неврологии и др., требующих неотложной помощи и своевременного лечения.
Природой для человека созданы сложные системы регуляции контроля и самооценки степени баланса или дисбаланса между водными или электролитными расстройствами. В большинстве жизненных ситуаций человек самостоятельно справляется с расстройствами ВЭБ, чётко реагируя на жажду, снижение диуреза и др. При более выраженных изменениях ВЭБ всегда требуется помощь извне в лице классической медицины и её методов коррекции водно-электролитных нарушений и нормализации гомеостаза в целом.
С каждым годом увеличивается общее число пациентов, у которых водно-электролитные расстройства являются следствием выраженных сопутствующих заболеваний. К таковым относятся: сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, Аддисонова болезнь, сердечная недостаточность и др. Часто расстройства ВЭБ являются результатом продолжительного приёма лекарственных препаратов, таких как диуретики, ингибиторы АПФ, а-блокаторы и др. В этой связи коррекции ВЭБ отводится ключевое значение в практической медицине. Для этой цели разработаны растворы электролитов (РЭ) специального назначения, например, калия и магния аспарагинат Бер-лин-Хеми (КМА).
Созданию и внедрению в клиническую практику отдельных РЭ, в т. ч. и узконаправленного действия, предшествовал многовековой опыт человечества. Кратко вспомним о нём.
Считают, что одним из первых, кто применил инфузию РЭ в клинической практике был Thomas Latta, который в 1832 г. осуществил внутривенное введение солевых растворов для возмещения потерь солей и воды у больных холерой [8, 10]. Почти полвека спустя, т. е. в 1881 г. H. Landerer успешно провёл вливание «физиологического раствора» поваренной соли [9]. Это было поистине революционное событие. Конечно, с позиций сегодняшнего дня, по прошествии почти 130 лет, мы понимаем, что 0,9 % раствор NaCl не может быть «физиологическим». Он содержит только два иона - Na+ и Cl- по 154 мэкв/л каждый, что суммарно определяет его осмолярность, равную 308 мосм/л, которая превышает нормальную осмолярность крови человека (в норме 285-295 мосм/л). Также следует учитывать, что избыточное введение ионов Cl- может
Таблица 1. Электролитный состав раствора Рингера [1]
Na*, моль/л K*, моль/л Cl", моль/л Ca**, моль/л Осмолярность
140 4 150 6 300 мосм/л
привести к развитию гиперхлоремического ацидоза, вероятность которого высока и пропорциональна объёму вводимого раствора [5, 11, 13, 14].
В 1882 г. Сидней Рингер предложил для клинического применения новый для тех лет по химическому составу электролитный раствор, в котором, наряду с ионами Na+ и Cl-, присутствовали также ионы К+ и Са2+ в виде солей - KCl (300 мг/л) и кальция хлорида дегидрата (330 мг/л) [12]. С тех пор данный раствор носит имя своего создателя и широко применяется в клинической практике по настоящее время. Стоит отметить, что С. Рингер, как исследователь, широко экспериментировал с различными по ионному составу электролитными растворами, содержащими хлориды натрия, калия, кальция и магния. Он пытался создать идеальный инфузионный раствор, который бы способствовал поддержанию жизнедеятельности изолированного сердца животных в экспериментальных исследованиях. Если сравнить раствор Рингера с 0,9 % раствором NaCl, то не трудно заметить, что содержание в нём ионов Na+ меньше (140 ммоль/л), что определяет его более низкую осмолярность, равную 300 мосм/л. При этом концентрация ионов Cl, по-прежнему, остается высокой. Видимо, за счёт применения калиевых солей хлористоводородной кислоты (табл. 1).
Раствор, разработанный С. Рингером в 1882 г., стал прообразом или матрицей для создания многих других РЭ. Тем не менее, первенство С. Рингера неоспоримо. Его раствор впервые дал возможность клиницистам попытаться осуществить коррекцию электролитов, в т. ч. калия и кальция.
Чуть позже английский физиолог F.S. Locke (1871-1949) видоизменил состав раствора Рингера, уменьшив в нём содержание KCl и CaCb до 200 мг/л, при этом добавил глюкозу (1 г/л), и в качестве резервной щёлочности был добавлен натрия гидрокарбонат в дозе 0,2 г/л. По сравнению с раствором Рингера получился инфузионный раствор с более широким химическим составом: NaCl, CaCL (0,2 г/л), KCl (0,2 г/л), MgCl2 (0,2 г/л), NaHCOa, глюкоза (1 г/л) и вода. Раствор стал менее кислым (рН 6,5). Данный раствор получил название раствора Рингера-Локка.
В 1910 г. американский фармаколог Maurice Vejux Tyrode предлагает свою модификацию раствора Рингера-Локка (табл. 2).
В растворе Тироде увеличена резервная щёлочность раствора за счёт бикарбоната натрия, а также впервые вводится фосфат, что позволяет корригировать не только электролитные расстройства, но и влиять на метаболизм. Считается, что многие современные полиионные растворы являются прототипом раствора Тироде.
Таким образом, вторая половина XVIII века в лице С. Рингера может считаться точкой отсчёта в мировой иерархии исторических дат по созданию и внедрению в клиническую практику РЭ. Пришел черёд для создания РЭ «точечного действия» или специального назначения. Речь идёт о тех РЭ, в которых тот или иной элемент (электролит) при-
Таблица 2. Раствор Тироде (или модификация раствора Рингера-
Локка)
Концентрация, г/л дистиллированной воды
NaCl KCl CaCl2 NaHCOä MgCl2 NaH2PO4 Глюкоза
8,0 0,2 0,2 1,0 0,1 0,05 1,0
о о
OJ
оо
го
g
Ж
т
Таблица 3. Раствор калия и магния аспарагинат, Берлин-Хеми
Концентрация, г/л дистиллированной воды
Калия гидрооксида высокочистого Магния окись D-L-аспарагиновая кислота Ксилит
3,854 1,116 15,16 16,7
сутствует в заведомо более высоких концентрациях, чем в стандартных растворах. Можно сказать, что создание электролитных растворов специального назначения было предопределено клинической необходимостью, так как стандартные РЭ не справлялись с тяжёлыми нарушениями дисбаланса калия, магния, фосфора и др. К таковым электролитным растворам можно отнести раствор Дарроу и КМА.
Раствор Дарроу был обогащен ионами калия. На 1 л раствора приходится Ма+ - 121 ммоль, К+ -36 ммоль, С1- - 104 ммоль, лактат - 53 ммоль, рН 5,5-7,5, осмолярность - 314 мосм/л. Препарат хорошо зарекомендовал себя при коррекции гипо-калиемии. Его эффект по нормализации уровня калия в плазме крови у пациентов с гипокалиеми-ей клинически значим. В то же время существует РЭ, в котором уровень калия выше. Речь идёт о КМА (табл. 3). Его создание было предопределено работами Анри Мари Лабори (1914-1995). Именно он впервые обосновал идею совместного применения аспартата К+ и М§2+. Аспарагиновая кислота принимает активное участие в аминокислотном обмене, являясь исходным материалом для синтеза заменимых аминокислот в организме. Ас-парагинат повышает проницаемость клеточных мембран для калия и магния, что повышает активность синтетических процессов в клетках и облегчает процесс мышечного сокращения. Доказано в эксперименте, что смесь калиевой и магниевой солей аспарагиновой кислоты существенно повышает общую выносливость и активизирует анаболические процессы в мышцах [2].
По сравнению с раствором Дарроу КМА содержит в 1,5 раза выше К+ - 58,4ммоль/л против 36 ммоль/л. Но главное преимущество КМА - это содержание М§2+ в концентрации, равной 27,7 ммоль/л. В таком количестве ион М§2+ не присутствует ни в одном из хорошо известных маг-нийсодержащих РЭ. Именно назначение КМА будет крайне необходимым тем пациентам, у которых имеется сочетанный дисбаланс К+, М§2+ и Са2+.
Доказано, что первичные расстройства обмена магния всегда сопровождаются развитием гипо-калиемии. В этой связи нужно кратко остановиться на основных причинах гипомагниемии (ГМ).
На сегодняшний день можно выделить шесть основных причинных факторов, следствием которых является развитие ГМ: снижение поступления М§2+ в организм; снижение абсорбции магния; избыточная потеря М§2+ через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ); избыточные потери магния через почки; ги-помагниемия, как следствие эндокринных заболеваний (гиперальдостеронизм, гиперпаратиреои-дизм, сахарный диабет, гипертиреоидизм) или применения различных лекарственных средств (например: цисплатина, циклоспорина, гентамицина, карбенициллина, тикарциллина). Показано, что у 90 % онкологических больных на фоне применения цисплатина развивается выраженная ГМ.
Избыточные потери М§2+ через ЖКТ и почки могут быть обусловлены потерями через кишечные или желчные свищи у хирургических больных, или быть следствием острого тубулярного некроза. ГМ часто развивается на фоне неконтролируемого приёма слабительных средств и диуретиков. Одним из тяжёлых абдоминальных заболеваний, при котором всегда развивается ГМ различной степени выраженности, является острый панкреатит. До недавнего времени часто приходилось сталкиваться с причиной ГМ, после многократных инфузий цит-ратной крови.
Существуют ряд хирургических ситуаций, когда пациентам требуется многодневное проведение инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) в больших объёмах. В этих ситуациях очень сложно чётко соблюсти сбалансированность введения всех без исключения электролитов с учётом суточной потребности и имеющихся потерь. В этой связи включение КМА в схему ИТТ является оправданным. Следует ещё раз напомнить, что в клинической картине ГМ, как правило, присутствуют и проявления, свойственные гипокальцие-мии и гипокалиемии. В этой связи крайне важны ЭКГ-признаки проявления ГМ.
Основные ЭКГ-признаки гипомагниемии [6]:
• повышение ЧСС;
• инверсия или уплощение зубца Т, более выраженная волна И;
• неспецифическая депрессия сегмента ЯТ;
• увеличение продолжительности интервала ОТ;
L
о о
оо
го
Информация о препарате
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Средство, влияющее на метаболические процессы. Препарат, восполняющий дефицит ионов калия и магния в организме. Аспарагинат переносит ионы К+ и Мд2+ и способствует их проникновению во внутриклеточное пространство. Поступая в клетки, аспарагинат включается в процессы метаболизма.
Улучшает обмен веществ в миокарде, повышает переносимость сердечных гликозидов. Обладает антиаритмической активностью.
ПОКАЗАНИЯ
Гипокалиемия; инфаркт миокарда (в составе комбинированной терапии); сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии); нарушения сердечного ритма, в т. ч. при аритмии, вызванные передозировкой сердечных гликозидов (в составе комбинированной терапии); гипомагниемия (в составе комбинированной терапии).
РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
Препарат предназначен только для в/в введения. Доза подбирается индивидуально, в зависимости от показаний. Средняя рекомендуемая суточная доза составляет 1-2 в/в вливания по
КАЛИЯ И МАГНИЯ АСПАРАГИНАТ (Berlin-Chemie AG/Menarini group) Калия гидроксид 3,854 г, Магния оксид 1,116 г Раствор для инфузий
500 мл инфузионного раствора. Скорость введения - 15-45 капель/мин в зависимости от индивидуальной переносимости. За неделю до кардиохирургического вмешательства и в течение недели после операции на сердце вводят по 500 мл препарата в сутки. Для в/в инфузии можно использовать только прозрачные растворы в неповреждённых флаконах. После вскрытия флакона раствор следует использовать сразу.
Если при смешивании с другими инъекционными или инфузионными растворами появляется помутнение или опалесценция, то такие смеси использовать нельзя.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Острая и хроническая почечная недостаточность; гиперкалиемия; ги-пермагниемия; недостаточность коры надпочечников; шок; AV-бло-када; тяжёлая миастения; дегидратация; повышенная чувствительность к ксилиту.
Разделы: Беременность и лактация, Особые указания, Передозировка, Лекарственное взаимодействие - см. в инструкции по применению препарата.
• желудочковые аритмии (экстрасистолия, тахикардия, фибрилляция желудочков);
• повышение токсичности сердечных гликози-дов (развитие аритмий, вызванных дигиталис-ной интоксикацией).
Подводя некоторую черту под проблему ГМ в общеклинической практике, можно указать следующие лечебно-диагностические мероприятия по её устранению:
• Во-первых, устранение причин развития ГМ.
• Для диагностических целей необходимо измерить не только общее содержания магния в крови, но и потери магния с мочой.
• Дефицит М§2+ часто сочетается с гипокалие-мией, гипофосфатемией, гипонатриемией и ги-покальциемией. Стойкая гипокалиемия - одно из главных проявлений магниевого дефицита, устранение которой следует начинать с предварительной коррекции недостатка М§2+. Следует помнить, что восполнение М§2+ приводит внутриклеточное содержание калия в норму. Без ионов М§2+ непосредственно нарушается работа натрий-калиевого насоса, восстанавливающего содержание К+ в клетках. Если внутриклеточная концентрация М§2+ снижена, то система Ка/К-АТФаза функционирует недостаточно, т. е. отвод Ма+ из клетки и подвод К+ в клетку уменьшены и возникает повышенная концентрация Ма+ внутри клетки. Это ведёт к усиленному процессу обмена Ма+/К2+. Хотя в результате этого и происходит снижение внутриклеточного Ма+, всё же имеет место одновременное увеличение внутриклеточной перегрузки Са2+ (увеличивается число сокращений, некроз клетки) . Коррекцию ГМ в данных случаях целесообразно устранять парентеральными растворами, содержащими М§2+, включая назначение КМА.
• Если ГМ не сопровождается выраженными клиническими проявлениями, то восполнение дефицита М§2+ возможно посредством перо-ральных препаратов, содержащих магний.
• При выраженном дефиците магния возможно применение 25 % раствора магния сульфата (1 мл этого раствора содержит 2 ммоль магния):
• внутривенно - 6 г магния сульфата (24 мл 25 % раствора М§Я04 на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида) в течение 3 ч;
• продолжить внутривенную инфузию препарата медленно (5 г магния сульфата на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида) в течение последующих 6 ч;
• внутривенно - 5 г магния сульфата через каждые 12 ч (продолжительная инфузия) в течение последующих 6 сут.
• Следует помнить, что при выраженном дефиците М§2+ у больных с почечной недостаточностью коррекция ГМ должна быть очень осторожной. Возможно снижение дозировок маг-ний-содержащих растворов вдвое.
• В условиях дефицита магния (как и дефицита калия) организм чувствителен к сердечным гли-козидам, потенцирует их аритмогенное действие и кардиотоксический эффект. Также следует учитывать, что и сам дигоксин может приводить к снижению М§2+ в организме [6]. На сегодняшний день КМА Берлин-Хеми является одним из наилучших сбалансированных РЭ для лечения сердечных аритмий.
Литература.
1. Барышев Б.А. Кровезаменители / Справочник для врачей. «Человек», Санкт-Петербург, 2001, с. 96.
2. Буланов Ю.Б. «Анаболические средства», 1993 г
3. ГибертПарк, ПолРоу. Инфузионная терапия // Перевод с английско-
КМА Берлин-Хеми
(калия и магния аспарагинат)
Есть КМА - нет аритмии!
ВЫБОР ПРОФЕССИОНАЛА
для максимально эффективного лечения аритмий
1 lTJ.JJiJ.lXU X
Y
<
<-J
I
<
<
LO
2
о
т
i—
s
^
о
о_
1—
^ щ
m
о
i
d
о
СЦ
S
Ijj
3
>
о_
<
i
го, М., издательство БИНОМ, 2005, 136.
4. Интенсивная терапия // Под редакцией профессора В.Д. Малышева, 2002, с. 315-376.
5. Малышев В.Д. Кислотно-основное состояние и вводно-электролит-ный баланс в интенсивной терапии // Москва, «Медицина», 2005, с. 228
6. Школьникова М.А., Чупрова С.Н., Калинин Л.А. Березницкая В.В., Абдулатипова И.В. Метаболизм магния и терапевтическое значение его препаратов. М. « Медпрактика - М», 2002, с. 28
7. Emergency Medicine // Anthony FT Brown and Michael D Cadogan, 2006, Hodder Arnold, с. 506.
8. FoСxВ.А. How the cholera epidemic of 1831 resulted in a new technique for fluid resuscitation // Emerg Med J 2003; 20: 316-318.
9. Kretschmer V. Einfluss niedermolekularer HydroxyethylstKrke unterschiedlicher Ausgangssubstanz auf die HKmostase // Inaugural-dissertation. zur
Erlangung des Doktorgrades der gesamten Medizin dem Fachbereich Humanmedizin der Philipps-UniversitKt Marburg vorgelegt von Susanne Karopka aus Brilon Marburg, 2006.
10. Latta T. Relative to the treatment of cholera by the copious injection of aqueous and saline fluids into the veins. Lancet 2 (1831), pp. 274-277.
11. Park G.R., Roe P.G. Fluid balance and volume resuscitation for beginners // Greenwich Medical Media Ltd, 2000.
12. RingerS. Concerning the influence exerted by each of the constituents of the blood on the contraction of the ventricle // Journal of Physiology, Cambridge, 1883-1884, 4: 29-42, 222-225.
13. Scheingraber S. et al. Anesthesiology 1999; 90: 1265.
14. Zandler R. Fluid Management // Medizinische Verlagsgesellschaft mbh, Melsungen, 2006.
Не случайно понедельник считается трудным днём
Учёные из Великобритании установили, что именно по понедельникам в последние пять лет случается больше всего сердечных приступов.
По мнению учёных, понедельник - самый опасный для здоровья день недели. Этот факт подтверждают медицинские исследования и статистика. В понедельник от инфарктов умирает намного больше людей, чем в остальные дни недели. Причём инфаркт по понедельникам чаще всего случается даже у тех, у кого раньше никогда проблем с сердцем не было. И причиной такой опасности ученые счи-
тают стресс. Очень часто причиной сердечного напряжения является ожидание новых заданий и проблем на работе после отдыха в выходные дни.
Кроме того, учёные определили день, который меньше всего подходит для того, чтобы ложиться в больницу. Пациенты, госпитализированные в четверг, в среднем остаются в больнице на день дольше, чем те, кто оказался там в начале недели. Это объясняется тем, что больные часто вынуждены дожидаться начала следующей недели, чтобы получить консультацию специалистов и необходимое лечение. А это время полезнее провести дома, так как в больнице человек в любом случае соприкасается с нездоровой обстановкой.
Solvay Pharma
Ж
