CC BY
23
Сателлитный симпозиум «Пациентов не выбирают, или Компетентные подходы к решению непростых задач»
В рамках XXII Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи» 30 мая 2016 г. в Санкт-Петербурге состоялся сателлитный симпозиум компании STADA CIS «Пациентов не выбирают, или Компетентные подходы к решению непростых задач» под председательством профессора, заведующего кафедрой офтальмологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии В.В. Бржеского. В ходе симпозиума были заслушаны доклады специалистов в области офтальмологии и эндокринологии: д.м.н., доцента КубГМУ С.В. Янченко, к.м.н., доцента кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ А.Н. Оранской, д.х.н., профессора кафедры биологической химии СЗГМУ им. И.И. Мечникова В.А. Дадали, посвященные различным проблемам, с которыми сталкивается врач-офтальмолог на приеме.
С.В. Янченко, д.м.н., доцент КубГМУ
В.В. Бржеский, профессор, зав. каф. офтальмологии СПбГПМУ
Открывая симпозиум, профессор В.В. Бржеский обратился к его участникам с приветственным словом. Он отметил, что организатор симпозиума - компания STADA относительно недавно работает в направлении «Офтальмология», но тем не менее врачи уже знают продукцию, которую выпускает STADA, и проявляют к ней интерес: это Стиллавит®, назначаемый для лечения синдрома «сухого глаза» (ССГ), препарат Докси-Хем® для лечения диабетической ретинопатии и новый витамин-но-минеральный комплекс Ретинорм.
В.В. Бржеский подчеркнул, что докладчики представляют разные города: Краснодар, Москву, Санкт-Петербург.
Эффективность нового трехкомпонентного слезозаменителя в реальной практике: портреты пациентов
Когда врач-офтальмолог слышит, что появился новый слезозаменитель, у него сразу возникает вопрос: «Чем конкретно этот слезоза-менитель отличается от других и когда он может и должен использоваться?»
К основным направлениям терапии ССГ можно отнести замещение дефицита слезы, борьбу с ксе-ротическими изменениями в тканях глаза и патогенетически обоснованную противовоспалительную терапию. Также рекомендуется назначать препараты без консервантов или бензалкония хлорида, наиболее токсичного из используемых консервантов.
Слезозаменитель Стиллавит включает нетоксичный консервант тетраборат натрия, а основные его компоненты: гиалуронат натрия, D-пантенол, хондроитина сульфат натрия отвечают идее одновременного действия на различные патогенетические механизмы возникновения ССГ.
Гиалуроновая кислота обладает увлажняющим действием на глаз, D-пантенол используется для усиления заживляющего действия. Хондроитина сульфат натрия блокирует несколько фаз воспаления, в т. ч. хемоаттракцию медиаторов, модулирует репаративные процессы. За счет действия хондроитина сульфата натрия достигается предупреждение излишнего рубцевания и непрозрачного заживления, что особенно важно при роговичной хирургии.
Стиллавит применяли у 47 человек (94 глаза), участвовавших в исследовании на базе кафедры глазных болезней Кубанского ГМУ. Стиллавит назначали периоперационно (операции ЬД81К, РЯК) у пациентов с субклиническим ССГ, а также с различными степенями выраженности ССГ (1-111). Оценивали динамику эпителиопатии и показателей стабильности слезной пленки.
В результате периоперационного назначения Стиллави-та наблюдались повышение стабильности слезной пленки у подавляющего числа пациентов и снижение выраженно-
сти эпителиопатии. Субъективная непереносимость слезо-заменителя была выявлена в единичных случаях.
Стиллавит также позиционируется как средство для улучшения комфортности ношения контактных линз (КЛ), поскольку консервант не влияет отрицательно на КЛ. В первом клиническом примере описывается пациентка 25 лет, клинический ординатор с миопией высокой степени и арти-фициальным ССГ средней тяжести. При использовании пациенткой косметики механически закрашиваются выводные протоки мейбомиевых желез, также частицы косметики можно обнаружить в слезной пленке. Высота слезного мениска при норме 300 микрон (мкм) составила 103 и 132 мкм на правом и левом глазу соответственно. Другие объективные проявления ССГ включают патологическое окрашивание конъюнктивы. Окрашивание выражено более всего в области края КЛ. Через 4 ч после закапывания Стиллавита высота слезного мениска увеличилась и составила 161 мкм на правом и 176 мкм на левом глазу. После 1 мес. применения Стиллавита патологическое окрашивание полностью не исчезло, но выраженность его значительно уменьшилась.
Второй клинический пример - пациентка 37 лет со сложным миопическим астигматизмом, миопией слабой степени и субклиническим ССГ. Присутствует офисный «мониторный» синдром, других факторов риска возникновения ССГ не обнаружено. Водный компонент слезной пленки сохранен. Проба Норна в этом случае была несколько снижена - до 6,8 с. На следующие сутки после LASIK наблюдаются нестабильность слезной пленки, признаки эпителиопатии роговицы. После назначения Стилла-вита на 4 сут отмечаются отсутствие эпителиопатии и увеличение времени разрыва слезной пленки до 8 с.
Третий клинический пример. При наличии у пациента ССГ даже легкой степени тяжести лазерное хирургическое вмешательство не проводится. У данного пациента имеется нарушение стабильности слезной пленки (проба Норна - 4 с), есть патологическое окрашивание роговицы и конъюнктивы, но водный компонент слезы - без изменений. В качестве предоперационной подготовки был назначен слезоза-менитель Стиллавит на 2 мес. В результате терапии время разрыва слезной пленки увеличилось до 10 с, и снизилась выраженность эпителиопатии. Острота зрения с коррекцией на обоих глазах увеличилась на 0,1. Через 1 мес. после операции на фоне назначения слезозаменителя проба Норна составила 8-9 с, состояние водного слоя слезной пленки оценивалось как удовлетворительное, активных жалоб со стороны глаз пациентом не предъявлялось.
Переходя к следующему примеру, хочется добавить несколько слов о проблеме длительного назначения офтальмологических препаратов, содержащих консерванты. Такая длительная терапия чаще требуется у пациентов с глаукомой. Подобные препараты оказывают токсическое действие на эпителий за счет консерванта. По данным им-прессионной цитологии при этом происходят потеря межклеточных контактов и разрушение бокаловидных клеток.
Пациентка 77 лет с ССГ тяжелой степени, хроническим блефароконъюнктивитом, артифакией, открытоугольной глаукомой IIA до операции в течение 1 года находилась на местной терапии бета-блокаторами, в состав капель входил консервант. Жалоб, характерных для ССГ, не предъявляла. После операции экстракции катаракты назначены инсталля-
ция антибиотика и стероида, а также НПВС с бензалкония хлоридом на 5-7 дней. Пациентка по собственной инициативе в течение 1,5 мес. закапывала все 3 препарата, содержащие консервант, в оба глаза. Через 1 мес. инстилляций отметила ухудшение зрения и увеличила частоту инстилляций каждого препарата до 5-6 р./сут. После дальнейшего ухудшения зрения (на 0,3 по сравнению с послеоперационным) пациентка обратилась в клинику. Проба Ширмера составила 4 мм, тест Норна - 3 с, наблюдалась выраженная эпителио-патия. В левом глазу имелись слизистые нити, наблюдалось диффузное окрашивание лиссаминовым зеленым по всей площади роговицы.
Препараты бета-блокаторов были отменены, назначен бримонидин без бензалкония хлорида, добавлены инстил-ляции Стиллавита, даны рекомендации по гигиене век, поскольку был выявлен и хронический блефароконъюнкти-вит. Через 1 мес. терапии на правом неоперированном глазу эпителиопатия не обнаруживалась, а на левом глазу ее выраженность значительно уменьшилась.
Наше пилотное исследование продемонстрировало, что Стиллавит позволяет:
- увеличить стабильность прероговичной слезной пленки;
- уменьшить выраженность эпителиопатии конъюнктивы и роговицы;
- снизить интенсивность субъективных проявлений ССГ.
Все это позволяет рекомендовать Стиллавит к более широкому использованию в практической офтальмологии, в т. ч. и периоперационно.
Взгляд на лечение диабетической ретинопатии
глазами эндокринолога
Сахарный диабет (СД) 1-го типа, как известно, начинается достаточно быстро, и в этом случае мы ожидаем осложнений в зависимости от длительности и степени компенсации заболевания. СД 2-го типа, наоборот, начинается очень медленно и в течение длительного времени протекает бессимптомно. То есть уровень глюкозы в крови высокий, но жалобы у человека отсутствуют. Сейчас мы сталкиваемся с тем, что с момента манифестации СД 2-го типа до того, как пациент попадает к эндокринологу, проходит от нескольких месяцев до нескольких лет. И чаще всего пациенты попадают к эндокринологам с впервые выявленным СД 2-го типа уже после того, как офтальмологи поставили диагноз СД по состоянию глазного дна или когда нефрологи диагностировали формирование нефропатии.
А.Н. Оранская, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова
При этом в 90% случаев диабетическая ретинопатия (ДР) встречается при СД 1-го типа, а при СД 2-го типа - в 39% случаев. Почему так мало? Потому что в данном случае мы говорим только о тех пациентах, которые находятся под постоянным наблюдением. И, к сожалению, количество пациентов с СД растет.
Самая страшная статистика касается детей, потому что ДР заканчивается у подростков чаще всего слепотой. А это необратимое и колоссальное ухудшение качества жизни, это невозможность учиться, а в дальнейшем и полноценно работать.
Частота развития ДР зависит от длительности заболевания. Так, у детей в возрасте до 15 лет при длительности заболевания до 5 лет частота развития ДР составляет 13%, до 10 лет - 26%, более 10 лет (т. е. у тех, у кого СД начался до 5-летнего возраста) частота возникновения ДР -практически 67%. Частота пролиферативной стадии ДР у этой категории детей составляет 1,1 %. К сожалению, мы вынуждены говорить об инвалидизации таких людей. 10% больных СД получают инвалидность именно по зрению. Это очень много. Один человек из 10 пациентов с пред-диабетом может иметь это осложнение (П.А. Бездетко, Е.В. Горбачева, 2009).
Что такое преддиабет? На эндокринологических конгрессах все чаще и чаще говорится о том, что не надо упираться в цифры гликемии натощак. Потому что пациенты с СД 2-го типа - это чаще всего полные люди с абдоминальным типом ожирения или признаками избыточного питания. И, как правило, когда врач дает таким пациентам направление на анализ крови на сахар натощак, они просто перестают есть или питаются здоровой пищей растительного происхождения 1-3 дня. Затем эти пациенты сдают кровь на сахар, и он бывает в пределах референсных значений, потому что за время отказа от легких углеводов гликемия снижается. Наш организм может очень легко приспособиться к высокому уровню сахара, несколько снизить его уровень в крови на время соблюдения режима питания, и мы получим ложно хороший показатель. И этих пациентов мы уже не будем наблюдать. Если врач говорит пациенту, что сдать анализ крови можно когда угодно, например, после еды, он будет знать реальные показатели, которые, скорее всего, в такой ситуации будут высокими. И число пациентов с преддиабетом, которые будут наблюдаться эндокринологом и которых можно будет скомпенсировать, увеличится, частота развития осложнений СД, в т. ч. ДР, сократится.
Интересны результаты I международного исследования ДР и макулярного отека (МО) «Барометр диабетической ретинопатии», проведенного группой врачей и экспертов. В рамках данного проекта был проведен опрос пациентов с СД и медицинских работников из 41 страны Европы, Северной и Южной Америки, Африки, Ближнего Востока, Азии и Океании. Было выявлено, что 8 пациентов с СД из 10 осведомлены о возможных осложнениях, связанных с потерей зрения, но при этом 25% считают, что это может случиться, но не с ними. Они говорят: «Я знаю, что такое может быть, но это будет не со мной» (Consilium Medicum. 2016. № 04. С. 36-37). Около 25% больных СД не наблюдались у офтальмологов в течение последних 2-х лет.
Исследование «Барометр диабетической ретинопатии» выявило также основные проблемы, мешающие офтальмологам улучшить результаты лечения пациентов с ДР: поздняя диагностика, низкий уровень интеграции врачей разных специальностей, тот факт, что медицинская страховка не покрывает всех расходов пациентов, и ограниченный доступ к информации.
В РФ в рамках этого же исследования было выявлено, что 45% пациентов не придают значения офтальмологическим обследованиям. Они считают, что если острота зрения нормальная, то и лечиться не надо. Они не понимают, что когда изменится качество зрения, это может быть результатом уже далеко зашедшего процесса, при котором восстановить зрение не всегда удается. 43% пациентов считают маловероятным развитие осложнений со стороны органа зрения у них, при этом, по данным мировой статистики, таких пациентов всего 25%. Также 60% медицинских работников отметили, что им не хватает печатной продукции для предоставления пациентам с информацией о СД и его осложнениях со стороны глаз.
Согласно данным Федерального регистра больных СД на 2014 г., в России количество страдающих СД составило более 4 млн человек. Диабетический МО у пациентов с СД встречается в 4% случаев, что составляет около 170 тыс. человек. При этом очевидно, что фактическая распространенность СД и, соответственно, диабетического МО существенно выше, потому что в регистр входят только те пациенты, которые стоят на учете, а пациенты с преддиабе-том и начальными стадиями СД не учтены.
Важно отметить, что при своевременном квалифицированном лечении даже на поздних стадиях ДР возможно частично сохранение зрения у 60% больных на протяжении минимум 10 лет. При этом, по прогнозам, тракционная отслойка сетчатки как осложнение пролиферативной ДР встречается в 50% случаев. И одна из причин развития данного осложнения, как бы это ни парадоксально звучало, - чересчур рьяное выполнение пациентом рекомендаций эндокринолога по ведению активного образа жизни: например, у молодой пациентов - силовой нагрузки в спортивном зале, у пожилых -гиперактивный «дачно-грядочный отдых». МО развивается у 42% пациентов с СД 1-го типа и более чем у 80% - с СД 2-го типа через 15 лет после начала заболевания. С каждым годом число больных с МО увеличивается на 5-10%. В 80% случаев МО является причиной значимого снижения и потери зрения. 40 тыс. человек теряют зрение вследствие развития ДР на фоне СД (П.А. Бездетко, Е.В. Горбачева, 2009).
ДР можно рассматривать как результат патологических изменений сосудов и глиальных клеток сетчатки у больных СД, это одно из наиболее тяжелых поздних сосудистых осложнений СД, приводящее во многих случаях к слабови-дению, слепоте и инвалидизации. Поэтому крайне важно начать профилактику развития и прогрессирования сосудистых изменений при СД как можно раньше.
Ангиопротекторы - основная группа препаратов для профилактики и лечения сосудистых нарушений при СД. Ведущее место среди ангиопротекторов, применяемых при ДР, принадлежит кальция добезилату, который обладает специфическим ангиопротективным действием, входит в стандарт медицинской помощи больным ДР и рекомендован национальным руководством «Офтальмология».
Под действием кальция добезилата у пациентов с СД отмечены нормализация проницаемости сосудов, увеличение резистентности капилляров, улучшение микроциркуляции, уменьшение агрегации тромбоцитов, вязкости крови.
Действие кальция добезилата распространяется не только на сосуды глазного дна, но и на все остальные сосуды, в т. ч. почек. И в данном случае при лечении одного органа наблюдается позитивный эффект в отношении всего организма.
Во всем мире кальция добезилат используется более 25 лет, в нашей стране он известен более 15 лет как препарат Докси-Хем. Он имеет обширную клиническую доказательную базу, подтверждающую его эффективность при назначении у пациентов с ДР. При применении Докси-Хема более 3-х мес. наблюдаются улучшение со стороны глазного дна, уменьшение числа микроаневризм и геморрагических очагов, признаки рассасывания, а затем и частичной резорбции геморрагий, уменьшение отека сетчатки, что очень важно, уменьшение количества и величины твердых и мягких экссудатов. Докси-Хем снижает риск развития осложнений, обусловленных лазеркоагуляцией сетчатки, кроме того, обладает хорошей переносимостью и малой частотой побочных эффектов (Н.С. Ходжаев и соавт., 2003).
Для пациентов с СД очень важна профилактика осложнений. И если раньше мы говорили, что профилактика осложнений - это только достижение нормогликемии, то сейчас считаем, что только ее достижением остановить развитие осложнений невозможно. Эндокринологи, к сожалению, в настоящий момент не могут ответить на вопрос, у какого из пациентов какое осложнение сформируется как ведущее и будет максимально выражено: нефро-патия, ретинопатия, диабетическая стопа или кардиопатия. Но понятно, что если мы проводим профилактику сосудистых осложнений, то впоследствии они будут иметь менее выраженную форму, медленнее прогрессировать. Докси-Хем в данном случае является тем препаратом, который уменьшает количество геморрагий и микроаневризм, а также снижает проницаемость геморетинального барьера. То есть наши пациенты длительное время могут быть застрахованы от формированиия, а главное, прогрессирова-ния данного осложнения СД.
Прогрессирование начальной ДР при применении кальция добезилата значительно снижается, не происходит внезапное ухудшение зрения.
Согласно обзору опубликованных результатов исследований эффективности и безопасности кальция добезилата при ДР (в т. ч. рандомизированных) с 1975 по 2013 г., его применение уменьшает число ретинальных микроаневризм, кровоизлияний, экссудатов, снижает вязкость плазмы крови, уровень холестерола (Zhang X. et al., 2015). В обзоре новых методов системного лечения ДР 2015 г. был проведен анализ источников, соответствующих критериям доказательной медицины, с 1980 по 2014 г. Согласно этому обзору, кальция добезилат нормализует проницаемость гематоретинального барьера, замедляет прогрессирование ДР, снижает потребность в лазеркоагуляции у пациентов с ДР (Simo R. et al., 2015).
Очевидно, что наиболее выраженное действие кальция добезилат оказывает при его применении на ранних ста-
диях ДР. И поэтому еще раз хочется подчеркнуть важность ранних диагностики и начала лечения ДР.
Схема применения Докси-Хема - по 1 капсуле 3 р./сут в течение 4-6 мес., затем суточную дозу снижают до 1 капсулы в сутки. Важно, что у Докси-Хема за все время применения не выявлено лекарственного взаимодействия ни со статинами, ни с фибратами, ни с пероральными антикоагулянтами, которые достаточно часто требуется назначать пациентам с СД.
Биохимик — офтальмологу. Новое о хорошо знакомом, или Неизвестное о витаминах и минералах
По данным Института питания, в России имеет место хронический дефицит основных микронутриентов, включающих 15 витаминов и около 30 минералов (макро- и микроэлементов). К сожалению, современные продукты питания обеспечивают потребность организма в мик-ронутриентах не более чем на 5-6%, и сегодня имеется их 95-процентный многолетний дефицит в питании практически на по-пуляционном уровне.
По данным Комиссии по питанию Государственной думы, сегодня 2/3 детей в возрасте 14 лет имеют хронические заболевания, до 80% выпускников школ из-за этого получают ограничения в выборе профессии.
Особенно острой проблемой является дефицит витаминов: витамина С - у 60-70% населения, фолиевой кислоты (витамин В9) - у 70-80%, минералов: железа - у 20-40%, кальция - у 40-60%, йода - у 70%, селена - у 90-95%. При этом дефицит указанных компонентов наблюдается, по данным разных источников, до 120-140 лет.
Но помимо 15 витаминов и 30 макро-, микроэлементов с доказанной эффективностью организм должен получать другие микронутриенты еще более 20 классов. Для офтальмологии наибольший интерес представляют флаво-ноиды разных классов, хиноны типа убихинона, кароти-ноиды, ю-3 жирные кислоты и простагландины, образующиеся из них и широко применяющиеся в офтальмологии. Также следует упомянуть аминокислоты, таурин, Ы-аце-тилцистеин. Важны полисахариды, органические кислоты, прежде всего органические кислоты энергетического метаболизма цикла Крепса, фосфолипиды и фитоэстрогены, которыми можно поддерживать гормональный баланс женщин после 45 лет.
Если говорить о витаминах в целом, то следует отметить, что активными являются не сами витамины, - они
В.А. Дадали, д.х.н., профессор кафедры биологической химии СЗГМУ им. И.И. Мечникова
СОДЕРЖИТ:
Лютеин Зеаксантин Витамины С, Е Медь Цинк
Селен ^
РЕТИНОРМ
Компоненты, входящие в состав Ретинорм, способствуют улучшению функционального состояния сетчатки при:
ф зрительном утомлении - работа за компьютером,
чтение, вождение автомобиля ф ношении контактных линз и очков ф возрастных изменениях в сетчатке
являются компонентами ферментов в виде так называемых кофакторов. Что касается минералов, то принципиальным вопросом является их форма. Именно хелатные и адсорбционные комплексы макро- и микроэлементов с белками, амино- и оксикислотами (цитраты, лактаты), флавоноидами, катехинами и т. д. - это природные биодоступные формы минералов. Очень важна и обязательная сочетаемость различных компонентов. Так, например, витамин А должен применяться совместно с цинком. Биохимически это детерминировано, поскольку белок ретинол, переносящий витамин А, цинк-зависимый. При дефиците цинка витамин А просто не будет работать.
Витамин С должен обязательно использоваться совместно с флавоноидами, поскольку при наличии ионов 2-валентного железа он может провоцировать перекисное окисление липидов, а не защищать от него.
Витамин Е должен применяться обязательно с витамином С и флавоноидами, поскольку хиноны, которые образуются при антиоксидантном действии витамина Е, повреждают белки, химически связываясь с ними. Отсюда развивается побочное действие витамина Е.
Карнитин - янтарную кислоту обязательно следует применять с коферментом Q - без него карнитин работать не будет, т. к. он только переносчик жирных кислот, но не энергизатор.
Нехватка витаминов и минералов наряду с увеличением световой нагрузки и старением повышает риск возникновения нарушений зрительных функций и заболеваний глаз, таких как возрастная макулярная дегенерация (ВМД), катаракта, возрастные изменения в сетчатке, снижение остроты зрения, в т. ч. и в сумерках, зрительное утомление.
В России заболеваемость ВМД составляет более 15 человек на 1000 населения. Под угрозой развития этого заболевания находится каждый 20-й россиянин. По данным ВОЗ, ВМД является одной из наиболее частых причин слепоты и слабовидения у лиц старшей возрастной группы наряду с катарактой и глаукомой.
Лечение ВМД включает сложные и дорогостоящие методы, особенно на поздних стадиях заболевания. Поэтому на первый план выходит профилактика прогрессирования и развития осложнений ВМД. Принципиальное значение в проведении указанной профилактики имеют такие природные компоненты, как каротиноиды (или ксантофиллы, потому что они еще и кислородсодержащие) лютеин и зеаксантин, которые являются естественными компонентами желтого пятна глаза.
Содержание лютеина и зеаксантина в глазу определяет индивидуальную предрасположенность к фотоиндуциро-ванным, в т. ч. возраст-зависимым заболеваниям - ВМД и катаракте. Во всех теориях патогенеза этих заболеваний основное значение отводится окислительному стрессу и повреждающему действию синего света.
Как действуют лютеин и зеаксантин? Прежде всего это естественный фильтр, отсекающий сине-фиолетовое и частично УФ-излучения, повреждающие сетчатку. Во-вторых, поскольку глаз является фотосистемой, под действием света в глазу протекают фотохимические процессы, в т. ч. активная трансформация обычного кислорода в так называемый синглетный кислород и образование еще одного сильнейшего повреждающего оксиданта и окислителя - перок-
Имеются противопоказания, перед применением необходимо ознакомиться с листком-вкладышем
СоГР № т1.77.99.88.003.Е.009414.10.15 от 06.10.2015
АО «Нижфарм», Россия, 603950, г. Нижний Новгород, РСП-459, ул. Салганская, 7
ТОМ 16, 2016 № 3
Реклама
синитрита. Ксантофиллы в отношении этих токсичных активных форм кислорода на порядок более активны, чем другие антиоксиданты и их композиции (витамины Е, С и др.).
Абсолютных антиоксидантов не существует. Каждый антиоксидант имеет свою мишень действия. Лютеин и зе-аксантин - это антиоксиданты против синглетного кислорода и пероксинитрита, а витамины Е и С - против пере-кисного окисления липидов.
В ряде международных проектов было доказано действие комплекса лютеин + зеаксантин в отношении предупреждения прогрессирования ВМД. Прежде всего следует упомянуть AREDS2 - крупнейшее клиническое мульти-центровое исследование, проведенное под эгидой Национального института глаза США, подтвердившее положительное влияние лютеина (10 мг) и зеаксантина (2 мг) в сочетании с витаминами С и Е, цинком и медью на снижение прогрессирования ВМД. Другие клинические исследования, в которых изучалось влияние каротиноидов, витаминов и минералов на плотность макулярного пигмента и прогрессирование ВМД: CARMA (Ирландия, 2008), LUNA (Германия, 2007), LUTEGA (Германия, 2013), Rotterdam Study (Нидерланды, 2016).
Лютеин и зеаксантин оказывают благоприятное влияние еще при одном возрастном заболевании - катаракте. Кстати, они являются единственными каротиноидами, которые присутствуют в хрусталике, хотя и в меньшей концентрации, чем в желтом пятне. И возрастное снижение прозрачности хрусталика, его помутнение связаны с усилением перекисного окисления, прежде всего белков, присутствующих в хрусталике, и образованием конгломератов, которые активно поглощают видимое излучение.
Наличие взаимосвязи между уровнем лютеина и зеак-сантина и развитием старческой катаракты прослеживается в ряде эпидемиологических исследований. Так, в перспективном 12-летнем исследовании, охватывающем более 77 тыс. женщин старше 45 лет, при употреблении лю-теина и зеаксантина в высоких дозах уменьшалось развитие требующей удаления катаракты на 22% по сравнению с таковым при применении низких доз (~ 1,2 мг) (СЬаэап-Taber, 1999).
Витамины С и Е относительно слабы при защите против свободных радикалов. Но эта композиция предупреждает перекисное окисление липидов, белков и нуклеиновых кислот тканей глаза, обеспечивает защиту от перекисей и гидроперекисей липидов, окисленных белков и продуктов их распада, а также продуктов окислительного распада ДНК и РНК, дополняя и усиливая действие каротиноидов.
Не менее важное значение для нормализации состояния глаз имеют и индивидуальные аспекты действия каждого из компонентов. Комплекс витаминов Е и С оказывает защитное сосудистое действие, в т. ч. от атеросклероти-ческого поражения капиллярной системы глаза. Кроме того, антиоксидантное действие этого комплекса сочетается с эффектами микроэлементов - цинка и меди. Оба эти микроэлемента входят в структуру ключевого фермента первой линии антиоксидантной защиты - цинк-медь-зависимой супероксиддисмутазы, нейтрализующей активные формы кислорода, тормозящей образование опасного для тканей глаза пероксинитрита, что дополняется действием лютеина и зеаксантина.
Цинк-медь-зависимая супероксиддисмутаза включает защитные механизмы, но они обязательно должны быть дополнены селен-зависимым ферментом, потому что работа одной супероксиддисмутазы не нейтрализует все активные формы кислорода, в т. ч. перекись водорода, которая при избытке обладает разрушительным действием на глаз. Поэтому обязательно должен быть второй этап де-токсикации перекисей - селен-зависимые ферменты и селен-зависимая глютатионпероксидаза.
Более того, цинк входит в состав ДНК- и РНК-полиме-раз, с чем связано регенеративное действие продукта на клетки тканей глаза. Цинк абсолютно необходим для внутри- и внеклеточного транспорта витамина А, требующегося для фотопревращений родопсина.
Также цинк необходим и для метаболических функций инсулина, с чем связано его влияние на углеводный обмен, нарушенный при СД, осложнением которого является ДР, а также, особенно в сочетании с антиоксидантами, - для профилактики атеросклеротического поражения сосудистой системы глаз. Медь необходима для процессов созревания коллагена и формирования коллагеновой матрицы сосудистой стенки. Причем микроэлементы должны быть в естественной, т. е. хелатной, а не солевой форме.
Что касается витамина С, то следует подчеркнуть его специфическую значимость для зрения: он предотвращает превращение глюкозы в спирт сорбитол. Накопление сор-битола и его микрокристаллов в хрусталике наряду с образованием агрегатов перекисно поврежденного белка является одной из причин развития катаракты, а также сосудистых изменений в глазу, особенно у больных СД. Поэтому назначение витамина С исключительно важно.
Селен - это антиоксидант широкого спектра действия, входит в состав фермента Бе-зависимой глютатионперок-сидазы и является синергистом витамина Е и каротинои-дов лютеина и зеаксантина. Селен в органической форме снижает риск развития дегенерации желтого пятна глаза, способствует профилактике воспалительных заболеваний глаз путем повышения общего иммунного статуса организма и локального иммунитета.
В связи с вышеизложенным хотелось бы обсудить новинку - сбалансированный комплекс Ретинорм, содержащий оптимальную комбинацию биологически активных веществ для восстановления и поддержания органа зрения. Интересно сравнить Ретинорм и другие многочисленные продукты такой же направленности действия с формулой ЛЯБ082. Мы видим, что на сегодняшний день только Ретинорм представляет собой продукт, состав которого максимально приближен к формуле ЛЯБ082, при этом в его состав включен селен, который является синергистом витамина Е и существенно усиливает взаимное антиокси-дантное действие обоих компонентов.
Минеральные компоненты в Ретинорме содержатся в органической форме: цинка аспарагинат, меди аспараги-нат и дрожжи, содержащие селен. Аспарагинаты или комплексы микроэлементов с другой аминокислотой характеризуются хорошей всасываемостью. Но, к сожалению, медицина на форму микроэлементов обращает очень мало внимания. В то же время подавляющее большинство аналогичных продуктов содержат неорганические формы минералов. При этом цинка оксид нераство-
рим в воде, его усвоение зависит от времени взаимодействия с соляной кислотой. После образования комплекса с соляной кислотой цинк становится конкурентом за всасывание с медью, что может привести к ухудшению усвоения и дефициту этих микроэлементов. На стадии всасывания растворимые неорганические соли меди и цинка являются сильнейшими антагонистами. Сульфат цинка также водорастворим, но вследствие конкуренции цинка и меди при всасывании усвоение в организме обоих элементов ухудшается.
В форме комплекса с аминокислотами такой конкуренции нет, потому что механизм кишечного всасывания основан на взаимодействии с аминокислотой. Аминокислоты транспортируются через стенку кишечника одинаково легко как отдельно, так и в связи с микроэлементами. Соединение микроэлементов с необходимой для человека аспа-рагиновой кислотой усиливает их усвоение организмом и дополнительно оказывает положительное воздействие на ЦНС, иммунитет, кроветворение. Потребление минералов в комплексе с аминокислотами является нормой для че-
ловеческого организма, т. к. именно в этом виде они присутствуют в пище.
Ретинорм может быть рекомендован для профилактики возрастных изменений: катаракты и ВМД; профилактики нарушений зрения при СД, атеросклерозе, метаболическом синдроме; в период восстановления после нарушений функций органа зрения, связанных с повреждением целостности тканей глаза; при снижении качества зрения, в т. ч. в сумерках; для уменьшения зрительного утомления при работе за компьютером, чтении, вождении, ношении контактных линз и очков; для защиты глаз от воздействия повышенного УФ-излучения.
Кроме того, компоненты Ретинорма обладают широким спектром системного действия: антиоксидантным и мем-браностабилизирующим, причем не только на глаза, но и на сердечно-сосудистую систему, почки и другие системы. Таким образом, Ретинорм - это сбалансированный, много-планово действующий комплексный продукт, составленный с учетом влияния на патогенетические механизмы нарушения зрения, состояния сетчатки и хрусталика.
Обсуждение результатов анти-VEGF терапии в рамках конгресса EURETINA
В сентябре 2016 г. в Копенгагене (Дания) состоялся конгресс ЕиЯЕНЫА, который проводится под эгидой Европейской ассоциации витреоре-тинальных хирургов с 2000 г. Каждый год данное мероприятие собирает около 5 тыс. врачей из разных стран. Основными темами конгресса являются вопросы консервативного и хирургического лечения заболеваний заднего отрезка глаза, а также катаракты и нарушения рефракции.
8 сентября в рамках конгресса состоялось мероприятие, посвященное обсуждению результатов анти-УЕвЁ терапии ЕУЬЕА в условиях реальной клинической практики (РКП) с 2014 г.
Первым докладчиком был медицинский директор Сингапурского национального глазного центра, профессор Тен Инь Вонг.
Он рассказал о важности РКП в лечении возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Свое выступление он начал с краткого описания сути такого заболевания, как ВМД, сделав акцент на отличиях «сухой» формы от «влажной». Опасность данного заболевания, по мнению профессора, состоит в том, что им страдает более 25 млн
человек по всему миру, и при отсутствии должного лечения всего за 3 года у пациента может наступить необратимая полная потеря зрения. Профессор Вонг отметил основные факторы риска развития ВМД: 1) пожилой возраст (старше 65 лет); 2) курение; 3) генетическая предрасположенность; 4) заболевания сердечно-сосудистой системы. Первые симптомы, которые замечает пациент: затуманивание зрения, искажение линий, появление слепого пятна [1, 2].
Далее были приведены полученные в результате РКП данные о роли сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в патогенезе «влажной» формы ВМД (отвечает за рост новых кровеносных сосудов, в результате образования которых происходит развитие отека за счет просачивания жидкости через их стенки), а также о влиянии на него раствора афлиберцепта, который является рекомбинантным белком, состоящим из внеклеточных частей VEGF рецепторов 1 и 2 человеческого IgG1, соединенных с Fc-фрагмен-том, и сформированным в виде изоосмотического раствора для интравитреального введения. Афлиберцепт действует как растворимый рецептор, связывающий VEGF-A и плацентарный фактор роста и таким образом ингибирующий связывание и активацию родственных рецепторов VEGF. Коммерческое название афлиберцепта, раствора для интра-витреального введения, - EYLEA (компания Bayer) [3].
Также профессор Вонг отметил основные преимущества исследований в условиях РКП по сравнению с рандомизированными клиническими исследованиями. К ним относятся: отсутствие строгого отбора пациентов по определенным критериям, неограниченное количество пациентов в течение продолжительного времени, оценка действия
