CC BY
0Лекции и обзоры
Саркоидоз органов дыхания и артериальная гипертензия: точки соприкосновения
К.Н. Бородий, Н.Е. Моногарова, Н.В. Момот, А.А. Зейналова
Sarcoidosis of the respiratory system and arterial hypertension: points of contact
K.N. Borodiy, N.E. Monogarova, N.V. Momot, A.A. Zeynalova
ФГБОУ ВО ДонГМУ Минздрава России, кафедра факультетской терапии им. А.Я. Губергрица; Донецкое клиническое территориальное медицинское объединение Минздрава Донецкой Народной Республики, г. Донецк
Ключевые слова: саркоидоз, артериальная гипертензия, коморбидность, патогенез
Резюме
Саркоидоз органов дыхания и артериальная гипертензия: точки соприкосновения
К.Н. Бородий, Н.Е. Моногарова, Н.В. Момот, А.А. Зейналова
На сегодняшний день имеются данные, свидетельствующие о том, что больные саркоидозом подвержены повышенному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, из которых наиболее распространенным считается артериальная гипертензия (АГ). Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что наличие АГ утяжеляет состояние больных саркоидозом и способствует повышению риска развития жизнеугрожающих событий. Известно, что в развитии и про-грессировании как саркоидоза, так и АГ принимают участие несколько общих патогенетических механизмов, кроме того, у больных саркоидозом задействуются механизмы, которые характерны именно для данного интерстициального заболевания. Имеются данные, свидетельствующие о том, что при саркоидозе на фоне нарушения бронхиальной проходимости происходит активация симпатоадреналовой системы, сопряженная с рядом неблагоприятных эффектов, в число которых входят гемодинамические нарушения, включая вазоконстрикцию, и трофические, заключающиеся в индукции, последующей стимуляции ремоделирования сердечно-сосудистой системы и в развитии эндотелиальной дисфункции. С точки зрения патогенетической взаимосвязи саркоидоза и АГ представляет интерес и факт усиленной выработки клетками гранулем ангиотензинпревраща-ющего фермента, участвующего в регуляции артериального давления. Также развитию АГ у больных с активным саркоидозом может способствовать повышение уровня эндотелина-1, являющегося мощным вазоконстриктором. Все это указывает на важность тщательного изучения вопросов взаимосвязи саркоидоза и АГ с целью стратификации кардиоваскулярного риска и оптимизации тактики ведения данной категории пациентов.
Ключевые слова: саркоидоз, артериальная гипертензия, коморбидность, патогенез.
Бородий Ксения Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии им. А.Я. Губергрица. Федеральное государственное бюджетное образовательное^учреждение высшего образования «Донецкий государственный медицинскийуниверситет им. М. Горького» Министерства здравоохранения Российской Федерации. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5585-1572. Email: ksunka0101@yandex.ru
Моногарова Надежда Егоровна, доктор медицинских наук, зав. кафедрой факультетской терапии им. А.Я. Губергрица. Федеральное государственное бюджетное образовательноеучреждение высшего образования «Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького» Министерства здравоохранения Российской Федерации. ORCID: https://orcid.org/0009-0004-3634-6895. Email: monogarowa.nadezhda@yandex.ru
Момот Наталья Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, главный врач Донецкого клинического территориального медицинского объединения МЗДНР. ORCID: https://orcid.org/0009-0003-9725-5842. Email: kaf_vnutr_med@mail.ru
Зейналова Адила Адиловна, аспирант кафедры факультетской терапии им. А.Я. Губергрица. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Донещии государственный медицинскийуниверситет им. М. Горького» Министерства здравоохранения Российской Федерации. ORCID: https://orcid.org/0009-0007-3583-213X. Email: adilinka1911@mail.ru
Abstract
Sarcoidosis of the respiratory system and arterial hypertension: points of contact
K.N. Borodiy, N.E. Monogarova, N.V. Momot, A.A. Zeynalova
There is evidence that patients with sarcoidosis are at increased risk of developing cardiovascular diseases, of which arterial hypertension is considered the most common. Clinical observations indicate that the presence of hypertension aggravates the condition of patients with sarcoidosis and contributes to an increased risk of life-threatening events. It is known that several common pathogenetic mechanisms are involved in the development and progression of both sarcoidosis and hypertension, in addition, sarcoidosis patients have mechanisms that are specific to this interstitial disease. There is evidence that in sarcoidosis, activation of the sympathoadrenal system occurs as a result of impaired bronchial patency. This is associated with a number of adverse effects: hemodynamic disorders, including vasoconstriction, and trophic ones, consisting in induction, subsequent stimulation of remodeling of the cardiovascular system and the development of endothelial dysfunction. From the point of view of the pathogenetic relationship between sarcoidosis and hypertension, the fact of increased production by granule cells of an angiotensin-converting enzyme involved in the regulation of blood pressure is also of interest. Also, the development of hypertension in patients with active sarcoidosis may be facilitated by an increase in the level of endothelin-1, which is a powerful vasoconstrictor. All this indicates the importance of a thorough study of the relationship between sarcoidosis and hypertension in order to stratify cardiovascular risk and optimize management tactics for this category of patients. Key words: sarcoidosis, arterial hypertension, comorbidity, pathogenesis.
Саркоидоз, несмотря на значительные достижения современной медицины, до настоящего времени является «темной лошадкой», заболеванием, диагностика и лечение которого сопряжены с целым рядом проблем, дополнительно усугубляющихся в разрезе коморбидности. При этом информация о взаимосвязи саркоидоза и сопутствующей патологии все еще остается весьма скудной [1].
На сегодняшний день имеются данные, свидетельствующие о том, что больные саркоидозом подвержены повышенному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, из которых наиболее распространенным считается артериальная гипер-тензия (АГ). Согласно проведенным исследованиям, АГ, способная длительное время протекать бессимптомно, обнаруживается у 15,6-28,8% больных сар-коидозом легких и внутригрудных лимфатических узлов [2, 3]. В свою очередь саркоидоз, клинические признаки которого неспецифичны, у 35% больных выявляется случайно при проведении планового рентгенологического обследования [4]. Принимая во внимание вышесказанное, а также тот факт, что наличие АГ утяжеляет состояние больных саркои-дозом и способствует повышению риска развития жизнеугрожающих событий [2, 5], взаимосвязи этих заболеваний необходимо уделить особое внимание.
Известно, что в развитии и прогрессировании как саркоидоза, так и АГ принимают участие несколько общих патогенетических механизмов, в число которых можно включить системный воспалительный ответ, эндотелиальную дисфункцию, ги-поксическую вазоконстрикцию и ремоделирование сосудистого русла [6]. Помимо этого, у больных сар-коидозом задействуются механизмы, которые характерны именно для данного интерстициального
заболевания. Речь идет о сосудистой васкулопатии вследствие гранулематозного поражения сосудов, облитерации микроциркуляторного русла, обусловленной паренхиматозным фиброзом, и внешней компрессии кровеносных сосудов увеличенными лимфатическими узлами [7].
В 2013 г. М. Лебедевой и соавт. [5] были представлены результаты исследования, в котором приняли участие 169 больных с морфологически подтвержденным саркоидозом. В 62,7% случаев было выявлено нарушение регуляции АД; стойкое его повышение, соответствующее I или II степени АГ, было отмечено у 37,9% пациентов. Наибольшая частота АГ регистрировалась у больных в активной фазе саркоидоза хронического течения с внелегоч-ными проявлениями, наименьшая - в неактивной фазе хронического саркоидоза продолжительностью > 12 месяцев в отсутствие внелегочных проявлений заболевания.
А.В. Медведев и соавт. [6] в своей работе (2022 г.) подчеркивают необходимость градации кардиова-скулярного риска у пациентов с саркоидозом, протекающим в сочетании с АГ. Авторы акцентируют внимание на том, что уровень АД, безусловно, - важный, но отнюдь не единственный фактор, который определяет тяжесть АГ у больных саркоидозом, дальнейший прогноз и индивидуальную тактику лечения легочного и сосудистого заболеваний. В данном исследовании приняли участие 94 пациента с саркоидозом легких и внутригрудных лимфатических узлов, которые в зависимости от наличия / отсутствия АГ были разделены на две группы. В обеих группах оценивали факторы риска развития АГ и их влияние на стратификацию общего сосудистого риска с помощью индекса SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), который у коморбидных пациентов
оказался достоверно выше, чем у больных саркои-дозом без сопутствующей АГ. Было отмечено, что у пациентов с саркоидозом и АГ отмечается высокая вариабельность электрической активности сердца с увеличением частоты сердечных сокращений, что может быть обусловлено активацией симпатоадре-наловой системы на фоне нарушения бронхиальной проходимости.
Следует отметить, что при саркоидозе бронхиальная обструкция - достаточно неоднородное состояние. Она может быть результатом сужения просвета бронхиального дерева в случае образования гранулем непосредственно в мелких бронхах, а также следствием компрессии бронхов увеличенными внутригрудными узлами или деформации и рубцового фиброза бронхов [8]. Согласно имеющимся данным, в среднем у 20% больных саркои-дозом, прежде всего при хроническом рецидивирующем течении заболевания, выявляются признаки обструкции на дистальном участке бронхиального дерева. Последние подтверждаются изменениями показателей мгновенных объемных скоростей на уровне 50% и 75% объема форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) кривой поток - объем форсированного выдоха (М0С50 и МОС75, соответственно) при нормальных показателях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВг) и индекса Тиффно (ОФВ/ ЖЕЛ) [9, 10].
Наиболее тонким методом оценки респираторной функции у больных саркоидозом, по мнению ученых, является определение показателя диффузии монооксида углерода (DLCO) [11]. Проводя корреляцию уровня DLCO с показателями спирометрии и бодиплетизмографии, исследователи высказали предположение, что снижение DLCO у пациентов с саркоидозом может быть следствием обструкции на дистальном участке бронхиального дерева, а также и рестриктивных нарушений, обусловленных фиброзом [12]. Таким образом, уменьшение данного показателя возможно у пациентов с саркоидозом при наличии как минимальных изменений на рентгенограмме - прикорневой аденопатии (I стадия саркоидоза), так и в тяжелых случаях, на стадии необратимых фибротических изменений.
А.В. Медведев и соавт. в своем исследовании отметили, что DLCO была снижена у больных сарко-идозом вне зависимости от наличия / отсутствия АГ. В то же время у коморбидных пациентов наблюдалась тенденция большего уменьшения этого показателя, в связи с чем авторами было высказано предположение, что снижение DLCO обусловлено нарушением микроциркуляции альвеолярно-ка-пиллярной мембраны и ухудшением диффузии газов через нее на фоне гиперплазии гладкомышеч-ных клеток, уплотнения субэндокардиального слоя сосудов и, следовательно, изменения эластических свойств сосудистой стенки [6].
Согласно клиническим наблюдениям, описанные выше функциональные нарушения у больных сар-коидозом органов дыхания нередко сочетаются с
гипоксемией [13], в условиях которой, как известно, возрастает активность симпатоадреналовой системы. Связанные с этим гиперкатехолемия, периферическая симпатическая вазоконстрикция и рост периферического сопротивления усиливают проявления АГ, замыкая тем самым порочный круг гемодинамических нарушений [14]. При этом ги-персимпатикотония даже независимо от повышения артериального давления приводит к развитию и прогрессированию поражения органов-мишеней. Длительная активация симпатической нервной системы сопряжена с рядом неблагоприятных эффектов, среди которых особенно следует выделить ге-модинамические, в число которых входит вазокон-стрикция, и трофические, заключающиеся в индукции и последующей стимуляции ремоделирования сердечно-сосудистой системы, а также в развитии эндотелиальной дисфункции. Кроме того, симпатическая стимуляция обусловливает метаболические изменения, в том числе: формирование инсулино-резистентности, гиперинсулинемию, нарушения липидного обмена [15]. С аналогичными нежелательными эффектами, утяжеляющими течение АГ у больных саркоидозом, связана и стероидная терапия [16].
Говоря о патогенетической взаимосвязи саркои-доза и АГ, нельзя не остановиться и на роли анги-отензинпревращающего фермента (АПФ), который в норме продуцируется клетками слизистой оболочки легких, почек, сосудов и выполняет несколько важных функций, в том числе участвует в регуляции АД: деактивирует брадикинин, обладающий сосудорасширяющими свойствами, и катализирует расщепление ангиотензина I до ангиотензина II, который является мощным вазоконстриктором [17]. При саркоидозе АПФ усиленно вырабатывается эпителиоидными клетками, образующимися из гиперактивированных провоспалительными ци-токинами макрофагов и составляющими основную массу гранулемы [18]. Поэтому закономерно, что при этот заболевании уровень АПФ в крови коррелирует с активностью и распространенностью патологического процесса [19] и, следовательно, может при определенных условиях способствовать повышению АД.
Еще один вазоконстриктор, участвующий в развитии АГ и сердечно-сосудистых осложнений - эн-дотелин-1 (ЭТ-1). Интересен тот факт, что в базовых количествах ЭТ-1 активирует В1-рецепторы эндотелия, тем самым индуцируя высвобождение факторов релаксации, а в более высоких концентрациях - активирует рецепторы типа А и В2, которые расположены на гладкомышечных клетках, что провоцирует развитие стойкого сосудистого спазма и способствует пролиферации средней оболочки мелких артерий [20]. К настоящему времени есть свидетельства того, что при активном саркоидозе повышается уровень ЭТ-1 в крови [21, 22], что может способствовать развитию у этих пациентов АГ.
Таким образом, становится очевидным, что на-
личие у пациента саркоидоза органов дыхания и АГ может быть обусловлено не только широкой распространенностью этих заболеваний в популяции, но и целым рядом патогенетических аспектов, что, безусловно, требует дальнейшего изучения. Более глубокие познания в плане взаимосвязи саркоидоза и АГ позволят стратифицировать кардиоваскуляр-ный риск и оптимизировать тактику ведения данной категории пациентов.
Литература
1. Tana C, Drent M, Nunes H., et al. Comorbidities of sarcoidosis. Ann. Med. 2022;54(1):1014-1035. DOI: 10.1080/07853890.2022.2063375.
2. Mahmoud A.R., Dahi A., Dibas M, et al. Association between sarcoidosis and cardiovascular comorbidity: systematic review and meta-analysis. Heart Lung. 2020,49(5): 512-517. DOI: 10.1016/j.hrtlng.2020.03.013.
3. Jaiswal V., Peng Ang S., Sarfraz Z, et al. Association between sarcoidosis and cardiovascular Outcomes: A systematic review and Meta-anal-ysis. Int. J. Cardiol. Heart. Vasc. 2022,41:101073. DOI: 10.1016/j. ijcha.2022.101073.
4. Болотова Е.В., Шульженко Л.В., Порханов В.А. Ошибки в диагностике интерстициальных заболеваний легких на догоспитальном этапе. Пульмонология. 2015;25(1): 41-44.
5. Лебедева М., Попова Е., Пономарев А. и соает. Артериальная гипертензия у больных саркоидозом // Врач.
6. Медведев А.В., Абубикиров А.Ф., МазаеваЛА. и соавт. Оценка сердечно-сосудистого риска у больных саркоидозом легких и артериальной гипертензией. Эффективная фармакотерапия. 2022;18(49):6-14. DOI: 1033978/2307-3586-2022-18-49-6-14.
7. Bandyopadhyay D., Humbert M. Update on pulmonary hypertension associated with sarcoidosis. Kurr. Opin.
DOI: 10.1097/MCP.0000000000000701.
8. Евфимьевский В.П., Романов В.В., Нефедов И.Б. Клиническое применение результатов исследования механики дыхания у больных саркоидозом легких. Проблемы туберкулеза. 1982;4:38-40.
9. Турлай ЕА. Особенности функции внешнего дыханияу больных саркоидозом легких. Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2006;26(4):172-174.
10. Patterson K.C., Chen E.S. The pathogenesis of pulmonary sarcoidosis and implications for treatment. Chest. 2018;153(6):1432-1442. DOI: 10.1016/j.chest.2017.11.030.
11. Савушкина О.И., Антипушина Д.Н., Зайцев АА. Роль комплексного исследования респираторной функции в выявлении вентиляционно-диффузионных нарушенийу больных саркоидозом органов дыхания в многопрофильном военном стационаре. Пульмонология. 2015;1:82-85. DOI:10.18093/0869-0189-2015-25-1-82-85.
12. Laohaburanaki P., Clan A. Obstructive sarcoidosis. Clin. Rev. Allergy
Immunol 2013; 25(2)115-130. DOI: 10.1385/CRIAI:25:2:115.
13. Landi C., Carleo A., Cillis G., et al. Sarcoidosis:proteomics and new perspectives for improving personalized medicine. Expert. Rev. Proteomics.
2018;15(10):829-835. DOI: 10.1080/14789450.2018.1528148.
14. Ricci F., Mantini C, Bianco F., et al. Multimodal approach to cardiac imaging in heart sarcoidosis. Curr. Med. Imaging Rev. 2019,15(1):10-20. DOI: 102174/1573405614666180522074320.
15. Сафарян А. С., Саргсян В. Д. Гиперсимпатикотония в патогенезе артериальной гипертонии и методы ее коррекции. Часть I. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(6):2693. doi:10.15829/1728-8800-2020-2693.
16. Ungprasert P., Crowson C.S., Matteson E.L. Risk of cardiovascular disease among patients with sarcoidosis: a population-based retrospective cohort study, 1976-2013. Eur. Respir. J. 2017,49:1601290. DOI: 10.1183/13993003.01290-2016.
17. Налесник Е.О. Ангиотензинпревращающий фермент: хорошо знакомый незнакомец. Часть I. Артериальная гипертензия. 2023;29(4):353-370. DOI: 10.18705/1607-419X-2023-29-4-353-370.
18. Лазарева Н.М., Кудрявцев И.В., Баранова О.П. и соавт. Анализ субпопуляций В-лимфоцитов в периферической крови больных саркоидозом при разной степени активности заболевания. Медицинская иммунология. 2019;21(6):1081-1098.
19. Kahkouee S., Samadi K., AlaiA., et al. Serum ACE level in sarcoidosis patients with typical and atypical HRCT manifestation. Pol. J. Radiol. 2016;81:458-461. DOI: 10.12659/PJR.897708.
20. Ибрагимова Х.И. Роль эндотелина-1 в патогенезе артериальной гипертонии и ее осложнений. Клиническая геронтология. 2017;1-2: 57-63.
21. Letizia C., Danese A., Reale M.G., et al. Plasma levels of endothelin-1 increase in patients with sarcoidosis and fall after disease remission. Panminerva Med. 2001,43: 257-261.
22. Reichenberger F., Schauer J., Kellner K., et al. Different expression of endothelin in the bronchoalveolar lavage in patients with pulmonary diseases. Lung. 20011179:163-174. Doi: 10.1007/s004080000058.
