CC BY
8
Обзоры
УДК 616.9-022.369-07«
В. В. Влодавец
САНИТАРНО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ЛЕЧЕБНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЙ
Московский НИИ гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана
В настоящее время во всем мире отмечается рост заболеваемости внутрибольничными инфекциями в стационарах различного профиля [5, 9, 10, 16]. Госпитальные инфекции различной этиологии резко снижают эффективность лечения, повышают летальность, наносят значительный экономический ущерб.
Под внутрибольничными инфекциями следует понимать широкий круг заболеваний инфекционной природы, которые развились в результате непосредственного инфицирования больного в условиях пребывания в лечебном учреждении. Они могут проявляться как в период госпитализации, так и после выписки из стационара.
В настоящее время среди различных аспектов профилактики внутрибольничных инфекций одним из существенных является гигиенический, так как основная задача проводимых санитарно-гигиенических мероприятий состоит в создании наиболее благоприятных условий пребывания больного в стационаре. Эти мероприятия, с одной стороны, должны способствовать скорейшему выздоровлению больного, а с другой — снижать до минимума влияние различных неблагоприятных воздействий, в том числе опасности инфицирования в условиях стационара.
В общей системе профилактики внутрибольничных инфекций все большее значение придается вопросам их неспецифической профилактики, которые были довольно детально разработаны применительно к стафилококковым инфекциям в стационарах различного профиля [2]. Неспецифические методы профилактики госпитальных инфекций в лечебных учреждениях подразделяются на 3 основные группы: архитектурно-технические и санитарно-эпидемиологические.
Одним из важных аспектов профилактики внутрибольничных инфекций является создание в лечебных учреждениях так называемого антимикробного режима [5]. В понятие «антимикробный режим» авторы включают целый ряд мероприятий, непосредственно направленных на защиту больного от контактов с широким кругом разнообразных микроорганизмов — возможных возбудителей внутрибольничных инфекций, которые могут циркулировать в помещениях стационаров, отделениях или палатах.
Санитарно-микробиологический контроль лечебных учреждений является одним из сущест-
венных разделов гигиенического аспекта проблемы внутрибольничных инфекций. Основная задача санитарнб-микробиологического контроля стационаров заключается в выявлении с помощью микробиологических методов исследования неблагоприятных факторов, которые могут способствовать возникновению и распространению внутрибольничных инфекций. Решение этой задачи осуществляется в 3 основных направлениях.
1. Изучение общей бактериальной обсеменен- • мости воздуха, предметов обихода и аппаратуры. При этом особое внимание уделяется непосредственному обнаружению патогенных и потенциально патогенных микроорганизмов — возбудителей внутрибольничных инфекций в объектах окружающей среды стационаров, у больных, бациллоносителей и обслуживающего персонала.
2. Оценка эффективности проводимых в стационарах гигиенических, противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий, определение стерильности хирургического материала и инструментария.
3. Выявление возможных путей распространения этиологического агента в условиях стационаров различного профиля.
На основании полученных результатов исследований осуществляется разработка необходи- * мых мероприятий, направленных на улучшение санитарно-гигиенического состояния стационара, на разрыв эпидемической цепочки и соответственно на профилактику внутрибольничных инфекций в целом.
В связи с определенными трудностями в разработке мероприятий по предупреждению внутрибольничных инфекций в настоящее время все большее внимание уделяется вопросам совершенствования санитарно-микробиологического контроля объектов окружающей среды стационаров различного профиля.
По существующим представлениям, в передаче грамотрицательных потенциально патогенных бактерий от одного больного к другому существенную роль играет медицинский персонал, и в частности инфицированные возбудителями внутрибольничных инфекций руки среднего и младшего медицинского персонала. Как показали наши ▼ исследования, выживаемость псевдомонад, клеб-сиелл и ацинетобактерий на коже рук исчисляется десятками минут и даже часами, чего вполне
достаточно для переноса инфекционного агента ряду больных, с которыми контактирует персонал. В связи с этим при проведении микробиологического контроля стационаров (в первую очередь хирургических клиник и родовспомогательных учреждений) все большее значение приобре-ф тает обследование рук персонала на наличие возбудителей внутрибольничных инфекций [6, 13, 16].
В целях совершенствования контроля детских отделений родильных домов С. Ю. Усачева [12] рекомендует отбирать не менее 60—80 бактериологических проб с различных объектов окружающей среды. При этом предусматриваются выделение и идентификация широкого спектра грам-отрицательных и грамположительных бактерий — возможных возбудителей внутрибольничных инфекций. Автором также предложен «пеленочный» тест — смыв с внутренней поверхности пеленки, соприкасающейся с кожей живота новорожденного. По мнению автора, «пеленочный» тест по ^ степени обсемененности и видовому составу микрофлоры позволяет судить о циркуляции микрофлоры в отделении и может служить показателем эпидемиологического неблагополучия роддома.
Особое внимание при проведении саннтарно-микробиологических исследований следует уделять целенаправленному изучению отдельных стационаров, которые на современном этапе представляют наибольшую опасность с точки зрения •инфицирования больных и соответственно возникновения госпитальных инфекций. Так, например, в последние годы внимание исследователей, занимающихся вопросами профилактики внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах, в значительной мере переместилось с операционного блока на отделение реанима-ции. В последнем, как известно, находятся больные с резко пониженным уровнем иммунной защиты, которым производятся многочисленные инъекции, процедуры и манипуляции, в том числе такие опасные с точки зрения инфицирования, как, например, катетеризация сосудов и мочевых путей.
Другим объектом для приложения сил и средств, несомненно, являются отделения для недоношенных. У новорожденных, и особенно у недоношенных, система иммунитета еще не сформировалась, и они, естественно, подвержены инфицированию госпитальными штаммами различных микроорганизмов, циркулирующих в родовспомогательных учреждениях.
При этом необходимо подчеркнуть, что проведение санитарно-микробиологического контроля на современном этапе значительно осложняется появлением все новых возбудителей внутриболь-$ ничных инфекций, главным образом из числа потенциально патогенных, и изменением удельного веса отдельных видов микроорганизмов в этиологии внутрибольничных инфекций. Так, если в
1950—1960 гг. подавляющее число госпитальных инфекций было обусловлено коагулазоположи-тельными стафилококками, то в 70-е годы резко увеличилось число внутрибольничных инфекций, вызванных синегпойной палочкой и характеризующихся тяжелым течением.
В дальнейшем увеличилась значимость аэробных грамотрицательных бактерий — как ферментирующих, так и неферментирующих, а также коагулазонегативных стафилококков. Постепенно повышается роль госпитальных микозов, обусловленных дрожжеподобнымн грибами рода Candida и плесневыми грибами рода Aspergillus [3, 14]. В последние годы в качестве возбудителей внутрибольничных инфекций описаны грамотри-цательные неспоровые анаэробы [11], отдельные виды микробактерий и некоторые другие микроорганизмы [14, 16].
Для того чтобы более четко представлять госпитальные инфекции как эпидемиологический и инфекционный процессы, следует иметь в виду, что инфицирование потенциально патогенными грамотрицательными бактериями в условиях стационара, как правило, происходит в два этапа.
1. Так называемая колонизация больных госпитальными штаммами. В этот период происходит заселение организма больного циркулирующими в стационаре штаммами (в первую очередь слизистых оболочек, а также кожи), включая адсорбцию и приживление микроорганизмов с их последующим размножением. Наибольшую опасность представляет колонизация штаммами, характеризующимися устойчивостью к многим антибиотикам, в том числе к антибиотикам широкого спектра действия.
2. Развитие инфекционного процесса в результате колонизации организма больного. В первую очередь госпитальная инфекция проявляется у больныхс резко выраженным иммунодефицитом, который способствует переходу процесса колонизации организма в инфекционный процесс. Следует иметь в виду, что колонизация организма больного в значительном числе случаев не приводит к развитию инфекции.
Для выявления источника и основных путей распространения возбудителей госпитальных инфекций в стационарах существенное значение имеет не только выделение этиологического агента, но и идентификация выделенных госпитальных штаммов. Идентификация осуществляется путем определения так называемых маркеров — признаков, характерных для данного штамма. Такая идентификация выделенных штаммов имеет существенную эпидемиологическую и гигиеническую значимость при проведении микробиологического контроля отдельных стационаров. В настоящее время для этой цели используются такие методы микробиологического исследования выделенных от больных бациллоносителей и из объектов окружающей среды культур, как серо-
типирование, фаготипирование и пиоционотипи-рование.^ Более ограниченное значение для определения эпидемического штамма имеет изучение резистентности госпитальных штаммов к набору антибиотиков.
Перечисленные выше маркеры далеко не равноценны для определения ответственного за вспышку госпитального штамма, поэтому полученные разными методами результаты не всегда сопоставимы между собой. Так, например, значительная часть коагулазоположительиых штаммов стафилококка не лизируется набором фагов, т. е. не может быть идентифицирована по этому признаку. Небольшое количество серогрупп у отдельных грамотрицательных бактерий не позволяет четко отграничить эпидемический штамм от других госпитальных штаммов, циркулирующих в данном стационаре.
Поэтому, как правило, наиболее четкие результаты определения эпидемического штамма могут быть получены при использовании параллельно двух методов идентификации [15, 16]. Подчеркивая настоятельную необходимость углубленного изучения госпитальных штаммов, следует отметить значительную сложность идентификации выделенных штаммов в связи как с медленным внедрением диагностических препаратов в производство, так и с нехваткой отдельных препаратов.
В последнее время все большую значимость для идентификации эпидемических штаммов приобретает определение внехромосомных факторов наследственности — /?-плазмид, которые обусловливают приобретенную устойчивость к антибиотикам. Выделение плазмидной ДНК у госпитальных штаммов и определение ее молекулярной массы позволяют давать углубленную характеристику циркулирующей в стационаре микрофлоре [1, 8, 17, 18]. В результате проведенных исследований было показано, что для формирования в стационарах госпитальных штаммов Еп-(егоЬа^епасеае с крупными плазмидами с мол. массой 80—100 МД, которые контролируют устойчивость к многим антибиотикам, требуется определенный промежуток времени. Распространение этих множественно устойчивых штаммов с идентичными И-плазмидами в стационаре для новорожденных может свидетельствовать об ухудшении эпидемиологического состояния и возможности возникновения внутрибольничных инфекций [1, 8]. Таким образом, при обнаружении Р-плазмид внутри отдельных серо- и фаготипов грамотрицательных бактерий удается выявить эпидемические штаммы.
Следует подчеркнуть, что при помощи изучения Р-плазмид в ряде случаев была установлена межгоспитальная передача возбудителей внутри-больничных инфекций [4]. Иными словами, на основании этих исследований были расшифрованы внутрибольничные вспышки и спорадические
заболевания в разных стационарах, обусловленных одним и тем же госпитальным штаммом.
Довольно сложный вопрос, имеющий как тео-ретическое, так и практическое значение, — содержание понятия о госпитальном штамме. Когда речь идет о патогенных микроорганизмах (сальмонеллы, шигеллы, вирус гриппа, другие * респираторные и кишечные вирусы), то занос инфекционного агента в стационар, как правило, осуществляется либо больным, либо носителем инфекции, в том числе медицинским персоналом. В тех случаях, когда возбудителями внутрибольничных инфекций являются потенциально патогенные бактерии, вопрос о происхождении госпитальных штаммов значительно усложняется. С одной стороны, существует точка зрения о заносе возбудителя в стационар извне с последующим его размножением, циркуляцией и колонизацией этим возбудителем больных, с другой — все большее развитие приобретает представление о формировании госпитальных штаммов в самом ^ стационаре [1, 8]. Такие штаммы характеризуются, как правило, полирезистентностью к антибиотикам, наличием одного или нескольких (рак-торов патогенности, способность к колонизации на слизистых оболочках и кожных поверхностях больных.
При этом определенный интерес представляет исследование гетеротрофности популяций возбудителей внутрибольничных инфекций (стафилококков, синегнойной палочки) в отношении антибиотиков и антисептиков. Этот вопрос интенсивно разрабатывается кафедрой микробиологии Минского медицинского института [7].
Поскольку госпитальные штаммы имеют длительный период формирования, для предупреждения внутрибольничных инфекций первостепенное значение придается микробиологическому еле- * жению за микрофлорой в стационарах и особенно в родовспомогательных учреждениях [1, 8]. Такое слежение включает углубленное изучение видового состава микрофлоры с использованием арсенала современных методов типирования по биологическим, серологическим и генетическим маркерам. Преимущественное распространение штаммов с устойчивостью к 5—8 антибактериальным препаратам, в том числе к антибиотикам резерва, может свидетельствовать о неблагоприятной эпидемиологической ситуации и о необходимости принятия срочных мер [1].
Изложенные выше материалы свидетельствуют, что, несмотря на имеющиеся трудности как методического характера, так и в отношении идентификации эпидемических штаммов по набору маркеров, микробиологический контроль лечебных учреждений приобретает все большее ^ значение в общей системе мероприятий, направленных на профилактику внутрибольничных инфекций в стационарах различного профиля.
Литература
1. Белокрысенко С. С. // Актуальные проблемы нозокоми-альных инфекций.—Минск, 1986. — С. 23.
2. Боровик 3. Ю. // Вести. АМН СССР, — 1982, —№ 10.— С. 34.
3. Влодавец В. В. //Жури, микробиол. — 1984. — № 6.— Щ С. 9-13.
4. Влодавец В. В., Белокрысенко С. С. //Там же.— №.7, —С. 75.
5. Войффен В., Крамер А. // Больничная гигиена: Гигиена учреждений здравоохранения и социального обеспечения: Пер. с нем / В. Войффен, И. Цглэге, А. Крамер и др. — Минск, 1984. — С. 55.
6. Зуева Л. П., Чаншивили Т. Г., Яффаев Р. X. // Жури, микробиол. — 1987. — № 2. — С. 35.
7. Красильников А. П. // Здравоохр. Белоруссии. — 1987. — № 2, —С. 59.
8. Левашов В. С.. Белокрысенко С. С. // Вести. АМН СССР. — 1985. — № 10. — С. 39.
УДК 614.76:578.835.111-078
#
В последние годы сформировалось и интенсивно развивается новое направление теоретической и прикладной вирусологии — санитарная вирусология, ставящая своей основной целью изучение обсеменения внешней среды патогенными для человека вирусами. Вода, почва, воздух, предметы обихода, пищевые продукты — основные объекты, подвергающиеся санитарно-вирусологическо-му анализу. Будучи загрязненными вирусами, эти материалы могут явиться важными факторами в передаче и распространении целого ряда вирусных инфекций. Объекты внешней среды могут подвергаться особенно интенсивному вирус-ному обсеменению многочисленной группой кишечных вирусов. Подсчитано, что в 1 г фекалий больных людей может содержаться от нескольких сотен тысяч до нескольких десятков миллионов энтеро- и ротавирусных частиц.
Интенсивное загрязнение внешней среды кишечными вирусами прямо коррелирует с уровнем санитарной культуры населения, показателями эпидемической заболеваемости кишечными вирусными инфекциями, практическим использованием достижений коммунальной гигиены.
Важным фактором передачи кишечных вирусных инфекций человека является почва. В настоящее время известно более 100 различных вирусов, которые выделяются с фекальными массами и способны поражать человека (энтеровиру-сы, в том числе возбудитель гепатита А, реэви-русы, ротавирусы, аденовирусы и др.). Наиболее интенсивное загрязнение почвы кишечными вирусами происходит на полях орошения в процессе естественной (почвенной) очистки сточных вод [6].
9. Прозоровский В. С., Генчиков Л. А. // Жури, микробиол,— 1982. — № 7 —С. 21.
10. Семина Н. А. // Актуальные проблемы нозокомиальиых инфекций.— Минск. 1986.— С. 228.
11. Цапаниди К■ Н., Богомолова Н. С., Туганбеков Т. У. // Хирургия. — 1985. — № 4. — С. 56.
12. Усачева С. Ю. // Журн. микробиол. — 1986. — Ла 11.— С. 36.
13. Dasclmer F. //Infect, control. — 1985. — Vol. 6.— P. 97.
14. Fraser D. W. // Amer. J. Med. — 1981. — Vol. 70,— P. 432.
15. Koniyama K. // Canad. J. Microbiol. — 1987.— Vol. 33. — P. 221.
16. Thojern E„ Botzenhart К■ Hygiene und Infektionen im Krankenhaus. — Stuttgart, 1983.
17. Tompkins L. S. //Manual of Clinical Microbiology/ Ed. E. H. Lennette. —Washington, 1985, —P. 1023.
18. Wachsmulh /(.//Infect, control. — 1985. —Vol. 6.— P. 100.
Поступила 19.08.87
Среди прочих вирусных агентов, загрязняющих почву, наиболее часто встречаются представители рода энтеровирусов (вирусы полиомиелита, Коксаки, ECHO, энтеровирусы 68—72). Попадая в почву, энтеровирусы вступают в сложное взаимодействие с ее структурой, микробным ценозом и органическими веществами, находящимися в почве. В зависимости от типа вируса, характера почвы и условий вирусные агенты могут сорбироваться на почвенных частицах либо мигрировать через слой почвы, иногда на весьма большую глубину, попадая при этом в грунтовые воды. Так, в одном из наблюдений при вирусологическом исследовании 99 проб грунтовых вод в 20 % случаев удалось обнаружить энтеровирусы, в то время как содержание кишечной палочки было минимальным (коли-титр выше 100) [15].
Помимо грунтовых вод, энтеровирусы, находящиеся в почве, могут загрязнять поверхность выращиваемых овощей и с последними попадать в организм человека. При вирусологическом обследовании смывов с 18 видов овощей, выращенных на полях орошения, в 8,1 % проб были обнаружены энтеровирусы [2]. В работе [16] приведены данные по выращиванию 13 видов растений в почве, зараженной полиовирусами. В 5,7 % проб в надземной части растений, в 40 % проб в подземной части и в 84,1 % проб в верхней части корней обнаружены вирусы. Из почвы вирусы выделены в 10 % исследованных проб.
Имеются сообщения и о том, что из почвы энтеровирусы способны проникать в растения через корневую систему и длительное время в них сохраняться. В частности, это было доказано на гидропонной модели овощных культур. В. Т. Ков-туном еще в 1966 г. [3].
В. П. Широбоков, О. В. Салата О ПОВЕДЕНИИ ЭНТЕРОВИРУСОВ В ПОЧВЕ
Киевский медицинский институт им. акад. А. А. Богомольца
