CC BY
18
Таблица 3
Примерные расчеты по таблицам А. Я. Боярского (заболевания мужчин)
всех дан- • В том числе •
X СО ревматизм гипертоническая болезнь язвенная болезнь
< о и сс н и оз о, Общее число заболеваний в ном возрасте о !а Е © 2°0 цент об- э числа • пределы колебании £ А ¡5 с; о процент общего числа пределы колебаний г* р ч о процент общего числа пределы колебаний
го с И о ч ^ и О * \о х 3 С 3- X о ь-с В с ч и и * О = А со =г г £5* >о = 2 со у ас
До 13 10 633 20 0,2 0,1—0,3
14—19 2 904 21 0,7 0,4 — 1 ,0 8 0,3 0,1—0,5 8 0,3 0,1—0,5
20—29 5 395 26 0,5 0,3-0,8 23 0,4 0,2—0,6 73 1,4 1,1-1,7
30—39 3 330 13 0,4 0,1—0,7 23 0,7 0,4—10 67 2,0 1,5—2,5
40—49 3 232 20 0,6 0,3—0,9 53 1,6 1,2-2,0 60 1,9 1,4-2,3
50—59 2 19 7 0,3 • 0,1—0,5 90 4,1 3,2—5,0 40 1,8 1,2-2,4
При меча ни е. Для экстег.сипов менее единицы данные исчислены приближенно.
постановке специальных экспериментальных исследований для совершенствования выборочного исследования заболеваемости. Накопленный опыт выдвигает новые вопросы, которые должны быть решены такими исследованиями для усовершенствования выборочного метода и более широкого его применения в предстоящих больших работах по изучению заболеваемости и хода ее снижения.
Выводы
*
1. Выборочное исследование заболеваемости, проведенное по Иванову, имело существенные недостатки. Наличие многих редких форм болезни и деление на возрастно-половые группы в условиях «огульной» выборки не было обосновано.
2. При столь детальной программе необохдимо сочетание выборочного метода со сплошной разработкой.
3. Ход дискуссии показал необходимость постановки специальных работ по совершенствованию выборочного метода исследования забо-
• леваемости.
• Поступила 14/11 1962 г.
. 15г * *
САНИТАРНО-БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА И РЕШЕНИЕ ЗАДАЧ САНИТАРНОЙ ПРАКТИКИ
Проф. Л. И. Мац
Из Института общей и коммунальной гигиены имени А. Н. Сысина АМН СССР
За последние годы на страницах журнала «Гигиена и санитария» появился ряд дискуссионных статей по методическим вопросам санитарной микробиологии (1960—1961). Журнал правильно ставит эти методики на обсуждение, так как многие из предлагаемых методик безо всякой нужды требуют от практических лабораторий выполнения трудоемкой работы.
Значительное место в санитарной микробиологии как науке занимает разработка методик для оценки санитарно-гигиенического состоя-
ния объектов внешней среды и индикации в ней патогенных возбудителей.
Само собой разумеется, что при решении основных задач научные работники в области санитарной микробиологии могут применять любую методику, с помощью которой можно лучше решить поставленные вопросы. Однако методики, предложенные для применения в широкой практике санитарно-эпидемиологических лабораторий для оценки санитарно-гигиенического и эпидемиологического состояния объектов внешней среды, должны быть предельно просты. Цель санитарного анализа, в том числе и микробиологического, дать в руки санитарного врача объективные данные о санитарно-гигиеническом состоянии обследуемого объекта для того, чтобы он мог быстро разобраться в санитарной обстановке и провести соответствующие предупредительные, оздоровительные и другие мероприятия.
Раннее обнаружение возбудителя во внешней среде — важное звено в борьбе за снижение заболеваемости инфекционными болезнями.
Анализ и методика его проведения должны быть предельно точными, быстро выполнимыми, доступными в любой обстановке и экономически оправданными. С точки зрения санитарно-микробиологической и эпидемиологической характеристики объектов внешней среды важно исследование большего числа образцов простыми методами, чем случайных образцов — более сложными методами, так как концентрация санитарно-показательных микроорганизмов и возбудителей инфекционных заболеваний и даже их скопления в объектах внешней среды сравнительно невелики.
Обычно применяемые микробиологические методы индикации патогенных микробов требуют длительного времени для их производства. Незначительная концентрация патогенных микроорганизмов во внешней среде, обилие сапрофитов, в значительной степени антагонистов, затрудняют обнаружение патогенных микроорганизмов в воздухе, воде и почве. Вследствие этого в практике санитарной микробиологии прямое определение патогенных бактерий довольно часто заменяется поисками так называемых санитарно-показательных микроорганизмов (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, бактериофаги и др.).
Санитарно-показательные микроорганизмы (например, разновидности кишечной палочки) являются в основном достаточно тонкими индикаторами санитарно-гигиенического состояния и в особенности процессов отмирания бактерий во внешней среде (вода, почва, пищевые продукты и др.). Однако они не могут заменять прямые поиски патогенных микроорганизмов для эпидемиологической оценки внешней среды и не все предложенные методики и санитарно-показательные микроорганизмы одинаково ценны для санитарной оценки объектов внешней среды.
Следует отметить, что определение санитарно-показательных микроорганизмов в воздушной среде дает ответы, весьма запоздалые для предупредительных и оздоровительных санитарных мероприятий. Всякие попытки получить какие-либо обобщенные показатели санитарно-гигиенического состояния воздуха, по данным бактериологического исследования, носят случайный характер, и сами показатели имеют весьма относительное значение.
Санитарно-показательное значение определения общего числа бактерий и стрепто-стафилококков как индикаторов санитарного состояния воздуха жилых помещений весьма невелико. Определение стрепто-стафилококков в практических условиях лабораторий санитарно-эпидемиологической станции довольно сложно, громоздко и длительно по времени. Исследование санитарно-показательного значения стрепто-стафил-кокков в воздухе не имеет такого смысла, как исследования
санитарно-показательного значения кишечной палочки в воде. При исследовании воды на присутствие кишечной палочки имеют в виду не только косвенное определение эпидемиологического состояния водоема, но» и гигиеническое изучение динамики процессов самоочищения и отмирания бактерий в воде водоема, что весьма важно при оценке санитарного состояния последнего.
Значительная мобильность аэропланктона обусловливает тот факт, что анализ фиксирует состояние микрофлоры воздушной среды только в одной определенной точке, причем это состояние микрофлоры быстро меняется.
Бактериологический анализ дает большой процент отклонений, запоздалый ответ, дорого стоит и с его помощью нельзя получить опорных данных для четких выводов. Это понимают и исследователи, которые предлагают те или иные нормы содержания микроорганизмов в воздухе. .
Нормативы даются только для невентилируемых жилых помещений. Однако невентилируемые помещения недопустимы в санитарно-гигиеническом отношении и должны быть соответственно оценены и без бактериологического исследования..
На XIV -Всесоюзном съезде гигиенистов и санитарных врачей в 1961 г. член-корреспондент АМН СССР проф. В. А. Рязанов обоснованно указал, что изучение бактериального загрязнения атмосферного воздуха не оправдывает себя при оценке санитарно-гигиенического состояния атмосферного воздуха.
В повседневной практике к анализу аэропланктона нужно прибегать только при особых условиях (согласно приказу Министерства здравоохранения СССР, при систематическом наблюдении за родильными домами, хирургичёскими операционными, производством бактериальных препаратов, стерильных лекарств и т. п.) и по эпидемиологическим показаниям. Определенное значение имеет только прямое, непосредственное определение патогенных микроорганизмов в воздухе.
В области теоретической аэромикробиологии в первую очередь возникают вопросы разработки методов непосредственной и быстрой индикации патогенных' бактерий, вирусов, особенно вируса гриппа и других аденовирусов, риккетсий (Бернета, лихорадки Ку).
Советский стандарт устанавливает в качестве индикатора санитарно-гигиенического состояния почвы, воды и пищевых продуктов определение всех разновидностей кишечной палочки.
Кишечная палочка имеет значительное количество разновидностей, так как различные представители этой группы бактерий по-разному относятся к усвоению различных источников углерода и азота. Кишечная палочка имеет полиантигенную структуру. Встречается значительное количество ее серологических разновидностей. Все биохимические и серологические разновидности кишечной палочки могут вызвать в определенных условиях (значительное накопление бактериальных тел и их токсинов в пищевом продукте и т. п.) у людей, особенно у детей, некоторые патологические явления (инфекции, пищевые инфекции и интоксикации и т. п.) в основном в ослабленном организме; эти патологические явления зависят от иммунобиологического состояния макроорганизма.
Действительный член АМН СССР проф. В. М. Жданов на XIV Всесоюзном съезде гигиенистов и санитарных врачей указал на первенствующее значение иммунологического состояния организма при патологических процессах, вызываемых кишечной палочкой.
В обычных условиях кишечная палочка — сапрофит, так как на длительном историческом пути развития у людей в основном выработался иммунитет к этому микробу.
Изучение динамики нахождения и отмирания кишечной палочки в водоеме является хорошим показателем для характеристики санитарного состояния водоисточника и контроля качества очистки питьевой воды. Многочисленные исследования различных водоемов в нашей стране, проводимые в 30-х годах под руководством Центрального института коммунальной гигиены (проф. С. Н. Строганов), показали, что в пунктах законченного самоочищения водоема коли-титр не ниже 0,3.
Значительными исследованиями, выполненными на кафедре коммунальной гигиены I Московского медицинского института (член-корреспондент АМН СССР С. Н. Черкинский), доказано, что коли-индекс питьевой воды не более 3, принятый советским ГОСТ 2874:54 как нормативный показатель качества воды по бактериальному составу, может считаться вполне надежным показателем эффективности очистки и дезинфекции воды в случае заражения ее возбудителями кишечных инфекций, а также бруцеллеза, лептоспироза.
Общеизвестно, что начало падения заболеваемости брюшным тифом в населенных пунктах Европы и США совпадает по времени с проведением мероприятий по предохранению почвы от загрязнения отбросами (благоустройство, очистка, канализация и т. п.) и с повышенным снабжением населения доброкачественной хозяйственно-питьевой водой (с содержанием кишечной палочки до 100 и меньше в 1 л обработанной воды). После этих мероприятий смертность от брюшного тифа в Англии, составлявшая до 90-х годов прошлого столетия 475 человек на 1 млн. населения, начала падать с середины 90-х годов, когда стали проводить мероприятия по благоустройству городов и снабжению доброкачественной водой; в 1910 г. смертность снизилась до 50 человек на 1 млн. населения. Это показывает, какое важное значение приобретает бактериологический анализ при контроле за работой различных водоочистных и дезинфицирующих (хлорирующих) установок на водопроводах. В таких случаях бактериологический анализ является надежным показателем, дающим возможность судить о степени очистки и дезинфекции. Малейшее нарушение работы очистных и дезинфицирующих сооружений сейчас же сказывается на количественном и качественном составе микробов обрабатываемой воды.
Нет необходимости усложнять определение фекального загрязнения дополнительными исследованиями других фекальных микробов: фекальных стрептококков и клостридиа Вельши (С1. \Velchii) (Вас. регГпг^еэ \Velchii). Группа стрептококков довольно широко распространена во внешней среде, и для точной идентификации фекального стрептококка требуется глубокое изучение биохимических и серологических свойств микроба, что значительно удлиняет срок выполнения.
Между свойствами кишечной палочки и клостридиа Вельша существует значительное отличие. При свежем загрязнении объекты внешней среды обсеменяются одновременно бактериями группы кишечной палочки и клостридиа Вельши. Кишечная палочка не образует спор и во внешней среде довольно быстро погибает, поэтому ее наличие может свидетельствовать о более или менее свежем загрязнении. Клостридиа Вельши образует споры и длительно сохраняется в объекте внешней среды. Вследствие этого относительно давние загрязнения объектов внешней среды могут содержать клостридиа Вельши, но быть свободными от бактерий кишечной палочки.
М. И. Тарков (Молдавский институт эпидемиологии, микробиологии и гигиены, 1961) представил убедительные данные о возможности размножения клостридия Вельши в почве при определенных условиях. Возникает вопрос о необходимости пересмотра возможности считать клостридиа Вельши показателем даже давнего фекального загряз нения.
7 Гигиена и санитария, № 10
97
Проф. Г. П. Калина (1960) не без некоторых оснований подверг критике так называемый температурный тест, т. е. способность разновидности кишечной палочки к газообразованию при 43° на жидких средах с маннитом или глюкозой; этот тест является основным признаком санитарно-показательного значения данной разновидности кишечной палочки.
И. С. Минкевич считал, что это наиболее характерный признак, указывающий на происхождение микробов из фекалий человека или теплокровных. Кишечные палочки холоднокровных животных не сбраживают глюкозу или маннит в жидких средах при этой температуре. Но Г. Л. Змеев (1944) и сам И. С. Минкевич (1949) считали, что для южных районов Советского Союза (Средняя Азия) этот тест не является индикатором для кишечных палочек из фекалий человека или теплокровных животных, так как кишечные палочки холоднокровных животных юга СССР способны сбраживать глюкозу и маннит и при 43°.
Рост крупных населенных пунктов и значительное загрязнение ими прилегающих рек вносит, несомненно, резкие изменения в состав разновидностей кишечной палочки фекалий как человека, так и теплокровных и холоднокровных животных. Необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.
Скажем несколько слов о двухфазном методе исследования хозяйственно-питьевой воды на содержание кишечной палочки, рекомендуемом ГОСТ 5216(56). До сих пор этот метод встречает (безо всяких оснований) возражения со стороны некоторых санитарных бактериологов. Вместе с тем двухфазный метод определения кишечной палочки в питьевой воде значительно прогрессивнее старого трехфазного, так как он сокращает ход анализа на 24 часа, прост в исполнении, особенно в полевых условиях» может быть успешно выполнен лаборантом со средним медицинским или биологическим образованием и не уступает в точности трехфазному методу. В незначительном числе случаев двухфазный метод может иногда дать незначительное увеличение количества кишечных палочек за счет других грамнегатив-ных бактерий, таких, как клоачная, протейная, синегнойная и другие палочки. Однако для санитарного надзора оно не может явиться особой помехой, так как ведет только к некоторому повышению требований к обработке хозяйственно-питьевой воды.
Разными авторами установлено, что в сточной воде открытого водоема в зоне населенного пункта систематически обнаруживаются бактериофаги.
М. Н. Фишер с сотрудниками (1955) отмечают зависимость между содержанием дизентерийных бактериофагов в воде, ее коли-титром и выделением из нее дизентерийного гаптена. В результате своих исследований И. И. Гориенко и К. Ф. Гончарова (1961) установили определенный параллелизм между частотой находок бактериофага в воде, коли-титром и общей обсемененностыо. Авторы отмечают, что большинство выделенных фагов обладало строгой видовой специфичностью, но с широким спектром действия в пределах вида. Некоторые же фаги не были строго специфичными, обладали поливалентными свойствами и растворяли несколько видов бактерий. Однако, несмотря на значительное число работ по данному вопросу, исследование объектов внешней среды на присутствие фагов не вошло в практику санитар-но-бактериологического исследования.
Определение фагов не имеет никаких преимуществ перед определением титра кишечной палочки, но зато производство анализа значительно сложнее, чем широко оправдавшее себя определение кишечной палочки. В эпидемиологической же практике определение фага не может дать определенных результатов из-за отмеченной выше полива-
ленгности разных фагов. В эпидемиологическую практику за последнее время широко внедряется прямое и специфическое определение в объектах внешней среды различных возбудителей инфекционного заболевания путем определения нарастания титра специфического фага (В. Д. Тимаков и Д. М. Гольдфарб, 1960).
Реакция нарастания титра фага позволяет за относительно короткий промежуток времени (10—11 часов) обнаружить бактерии тифа, паратифа и дизентерии в воде без выделения чистых культур в присутствии большого количества посторонней микрофлоры.
Для реакции нарастания титра фага необходимы фаги со строго фиксированными диапазоном действия и известными свойствами.
Нахождение тех или иных сапрофитов, в том числе кишечной палочки, в пищевых продуктах и всякого рода смывах, для которых не выработаны соответствующие стандарты качества по бактериальным данным( за исключением консервов), не может служить основанием для их браковки, так как порча продуктов связана не только с качеством сапрофитов, но и с их количеством. Наступающая же порча продукта улавливается обычно простыми органолептическими определениями. Анализ отдельных продуктов, присылаемых в лабораторию санитарным надзором с требованием только определить количество микробов и титр кишечной палочки, никаких данных для установления пригодности продуктов в пищу обычно не дает. Для этого необходимо, кроме бактериологического анализа, провести также органо-лептические и химические исследования пищевого продукта. Уже одно органолептическое определение довольно часто может служить достаточным обоснованием для браковки продуктов.
Содержание тех или иных сапрофитов, в том числе и кишечной палочки в значительных количествах, может служить только относительным показателем качества продукта и в особенности характеристики санитарных условий изготовления, транспортировки и хранения продукта, поэтому профилактический бактериологический анализ пищевого продукта особенно имеет смысл производить в случаях постоянного наблюдения за производственными процессами, например на фабрике-кухне, фабрике пищевых продуктов и т. п.
Особенно тщательному бактериологическому анализу подлежат, так называемые смеси и молочные продукты, предназначенные для питания детей. В этих продуктах, прошедших термическую обработку или изготовленных на специальных заквашечных культурах, определение кишечной палочки и сапрофитов дает санитарному врачу данные для санитарной оценки продукта.
Нахождение в пищевых продуктах патогенных бактерий, в том числе и возбудителей пищевых инфекций и интоксикаций, а также вирусов, служит прямым указанием для запрещения такого продукта к употреблению в пищу без соответствующей обработки, определенной в каждом конкретном случае.
Для принятия профилактических мер достаточно довести определение патогенного возбудителя только до вида. Определение антигенной структуры, серо-и фаготипа выделенного возбудителя, в том числе и салмонелл, при необходимости углубленного изучения надо проводить только в хорошо оборудованных областных и республиканских санитарно-эпидемиологических станциях или даже в институтах.
Освобождение практических лабораторий санитарно-эпидемиологических станций от трудоемких и нерентабельных, а подчас и бесполезных методик даст им возможность с большей пользой выполнить прямые обязанности.
Перед теоретической санитарной микробиологией стоит задача разработать ускоренные методы определения во внешней среде патогенных микроорганизмов Особый интерес представляет разработка мето-
7* 99
дики определения в почве, воде и пищевых продуктах энтеровирусон (полиомиелита, Коксаки и др.) - Эти вопросы мало изучены.
Современные достижения в области физики (оптика), биологии (приготовление элективных сред, серология и использование антибиотиков, антагонистов и способов концентрации бактерий) открывают для санитарных микробиологов достаточно широкие перспективы в разработке прямых и ускоренных методов определения патогенных микроорганизмов во внешней среде.
В последние годы идентификация бактерий при помощи микроско-пирования значительно расширилась, особенно в ультрафиолетовом и инфракрасном излучении.
Микроскопические объекты, в том числе и микроорганизмы, поглощают или рассеивают световые волны определенной волны, т. е. обладают определенной абсорбционной или рассеивающей способностью к световым волнам определенной длины. Путем подбора соответствующих светофильтров можно измерить абсорбционную или рассеивающую способность микроорганизмов в отношении световых волн.
Спектры поглощения или рассеивания света у каждого вида микроорганизмов своеобразны и могут быть использованы для определения вида и количества. Соединив объекты изучения с микроскопом, соответствующими светофильтрами, фоточувствительными элементами и электронным фотоумножителем, а также с осциллографом или телевизионными аппаратами, можно получить видимое простым глазом на экране осциллографа или телевизора представление о микроорганизмах (их морфология, количество и т. п.) изучаемого объекта [Кейдли (Kidle, 1956), Базис, Марсель (Basis, Marcel, 1959)].
В СССР А. Е. Микиров (1957) по оптическим свойствам микрочастиц разрабатывает вопросы определения их в осадках и облаках, твердой и жидкой фракции аэрозолей на основе изучения их спектра.
Путем подбора соответствующих светофильтров А. Е. Микиров считает возможным быстрое определение и подсчет во внешней среде микроорганизмов. По данным А. Е. Микирова, Л. И. Мац и Е. Ю. Лебедевой, при помощи газового светофильтра можно уловить 8% дрожжевых клеток, распыленных в воздухе.
Разработка вопросов применения для быстрой индикации микроорганизмов во внешней среде (воздух, вода и т. п.) оптических свойств микроорганизмов в сочетании с микроскопированием, фотографированием и телевидением чрезвычайно перспетивна.
ЛИТЕРАТУРА
Гольдфарб Д. М., Кузнецова 3. Н., Островская 3. С. Ж. микробиол..
1960, №3, стр. 36— Гориенко И. И., Гончарова К. Ф. Там же. 1961, № 3, стр. 101.—Змеев Г. Я. В кн.: Проблемы кишечных инфекций. Душанбе, 1943, стр. 52 — Калина Г. П. Учен, записки Московск. ин-та сан. и гиг., 1960, № 4, стр. 22.—Микиров А. Е. Изв. АН СССР, серия геофизическая, 1957, № 1, стр. 104; № 4, стр. 512; № 5, стр. 689.—M и и к е в и ч И. Е. Бактерии группы кишечной палочки как санитар-но-показательные микроорганизмы. J1., 1949.—Рязанов В. А. Санитарная охрана воздуха. М., 1961.—Строганов С. Н. Загрязнение и самоочищение водоемов. М., 1939.—Черки некий С. Н. Гиг. и сан., 1954, № 5, стр. 12.—Тар ко в М. И. Труды Молдавск. научно-исслед. ин-та эпидемиологии, микробиологии и гигиены. Кишинев,
1961, в. 5, стр. 15.—Фишер M. Н., Ключарова Г. Г. Тезисы докл. Всесоюзн. научной конференции по вопросам гигиены воздуха, воды и санитарной бактериологии М., 1955, стр. 138.—R i d d 1 е J. W. et al., J. Bact., 1956, v. 72, p. 593.—В ersisM., Electronique, Paris. 1956. v. 114. d. 18.
Ъ Ъ
Поступила 28/11 1962 г.
