CC BY
18
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.37-002-089
З. А.Туйбаев, М. Б. Чапыев
САНАЦИОННАЯ РЕЛАПАРОТОМИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ОСЛОЖНЕННЫМ ПАНКРЕТИТОМ
Ошская городская клиническая больница,
Национальный хирургический центр МЗ Кыргызской Республики
В статье изложены результаты систематического анализа акцентируемых технологий доступа, ревизии, оперативного приема, санации и дренирования брюшной полости при санационной релапаротомии у больных с послеоперационным перитонитом, причиной которого был осложненный острый панкреатит. Анализ включал в себя результаты целевого интервьюирования хирургов, привлеченных к санационной релапаротомии. По наличию полиорганной недостаточности были выделены две клинические группы: группа А, в которую вошли больные без полиорганной недостаточности; и группа Б, в которую вошли больные с полиорганной недостаточностью.
Можно констатировать, что процесс нормализации послеоперационного общего состояния больных напрямую зависит от наличия у них полиорганной недостаточности. Более быстрое восстановление происходит у больных, не имеющих полиорганной недостаточности. Послеоперационная летальность наблюдалась лишь у тех оперированных больных, кто имел полиорганную недостаточность. Летальность в группах сравнения наблюдалась лишь у больных с полиорганной недостаточностью. Летальность в подгруппе Б превысила летальность в аналогичной подгруппе больных на 33,3%.
Профессиональная квалификация хирурга для благоприятного исхода патологии не имеет высокого значения, в то время как большое значение для неблагоприятного исхода имеет полиорганная недостаточность.
Ключевые слова: санационная релапаротомия, послеоперационный перитонит, острый панкреатит, полиорганная недостаточность
Цель работы - изучение и анализ результатов лечения больных с осложненным острым панкреатитом и выработка оптимальных показаний к санационной релапаротомии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Санационной релапаротомии (СРЛ) в срок <72 ч с момента первичной лапаротомии были подвергнуты 7 (87%) из 8 больных с осложненным острым панкреатитом (ООП), 62% оперированных больных были мужского пола.
По наличию полиорганной недостаточности (ПОН) были выделены две клинические группы (А, Б): в группу А вошли больные без пОн (п=2), группу Б составили больные с ПОН (п=6). У 6 (75%) из 8 больных имело место ПОН.
У больных обеих групп регистрировалась умеренная тахикардия и тахипноэ. После СРЛ у больных группы Б частота дыхания соответствовала исходному значению (р<0,05), в то время как у больных группы А незначительно уменьшалась (р<0,05).
В недельный срок после СРЛ у больных обеих групп суточный диурез был умеренно повышенным, а удельный вес сниженным (р<0,05 и р<0,05 соответственно). До и после СРЛ у больных обеих групп сохранялась гипо-хромная анемия, а также высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и лейкоцитоз. Регистрировались нейтрофильный сдвиг крови, а также высокий лейкоцитарный индекс
интоксикации (ЛИИ) (в среднем 4,3±0,2 расч. ед.; р<0,05) (табл. 1).
После СРЛ содержание билирубина в крови и его фракций оставалось повышенным (р<0,05). У больных обеих групп активность АСТ умеренно снижалась, а активность АЛТ находилась на уровне исходных цифр (табл. 2).
У больных группы Б был незначительно снижен показатель общего белка. После СРЛ показатель тимоловой пробы снижалься, а сулемовой возрос лишь у больных группы Б (р<0,05). В этой группе больных также увеличилось содержание амилазы (р<0,05).
После СРЛ остаточный азот, мочевина и креатинин крови имели тенденцию к уменьшению лишь у больных группы А (р<0,05). У больных обеих групп после СРЛ сохранялась гипернатриемия и склонность к гипокалиемии (р<0,05 и р<0,05 соответственно).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
После СРЛ погиб 1 (16,7%) больной группы Б. В группе А также погиб 1 (50%) больной. Таким образом, летальность в группах сравнения наблюдалась лишь у больных с ПОН. Летальность в подгруппе Б превысила летальность в аналогичной подгруппе больных на 33,3%.
Изучены результаты систематического анализа акцентируемых технологий доступа, ревизии, оперативного приема, санации и дренирования брюшной полости при СРЛ у боль-
Таблица 1 - Клинико-лабораторные параметры (М±т) в группах А и Б до и после СРЛ (6-7 сут)
Параметр До СРЛ Групп
А Б
ЧД, в мин. 34±2,3 33±3,2* 34±5,5*
ЧСС, в мин. 120±10,2 100±12,2* 110±10,0*
АД, мм.рт.ст. 85-95/40-50 110-125/60-70 95-100/80-85
Сознание заторможенное заторможенное заторможенное
Перистальтика отсутствует отсутствует отсутствует
Температура тела гипертермия субфебрильная субфебрильная
Сут. диурез, мл/ч 1600±100,0 1520±110,3 1520±120,0
Уд. вес мочи 1015±100,5 1015±100,6 1025±100,2
Эр.х1012/л 3,3±0,3 3,7±0,3* 3,9±0,4*
НЬ, г/л 53,2±6,3 54,2±8,4* 48,4±8,3*
ЦП, ед. 0,6±0,02 0,6±0,01* 0,7±0,02*
СОЭ, мм/ч. 48,2±6,2 44,4±2,5* 46,1±3,2*
Лейк.х109/л 17,2±1,2 12,2±1,3* 16,1±2,3*
Пал., % 10,7±1,1 10,3±1,4* 11,3±2,8*
Сегм., % 70,6±4,3 71,2±6,3* 66,4±4,1*
Лимф., % 12,2±2,2 14,2±2,5* 15,3±2,4*
Мон., % 3,2±0,2 4,3±1,3* 4,1±1,0*
Эозин., % 1,2±0,9 2,1±0,5 2,2±0,3
ЛИИ, расч. ед. 6,5±0,3 4,2±0,1* 4,5±0,3**
* достоверно по сравнению с исходными значениями; ** достоверно при сравнении подгрупп А и Б
Таблица 2 - Биохимические параметры (М±т) в группах А и Б до и после СРЛ (6-7 сут)
Показатель До СРЛ Группа
А Б
Бил. (общ.), мкмоль/л 36,2±3,1 34,3±10,3* 35,1±2,4*
Бил. (пр.), мкмоль/л 12,2±2,2 10,4±1,2* 12,5±1,0*
Бил. (непр.), мкмоль/л 24,3±2,5 24,2±6,7* 22,2±3,1*
АСТ, ммоль/л 0,8±0,01 0,5±0,01* 0,5±0,01*
АЛТ, ммоль/л 2,3±0,2 2,1±0,2 2,3±0,2
Белок (общ.), г/л 48,4±2,1 49,6±6,0* 45,1±4,2*,**
Альбум., % 28,6±9,3 28,2±11,1* 28,3 ±7,1*
Y-глобулин, % 6,7 ±1,0 6,2±1,8 6,6±1,1
Тимоловая проба, ед. 9,4±1,2 8,3±1,1* 9,1±1,0*
Сулемовая проба, ед. 2,7±0,2 2,7±0,3* 3,1±0,2*
Амилаза, г/час.л. 93,2±9,2 88,6±4,3* 108,2±11,2*,**
Ост. И., ммоль/л 36,4±4,2 32,2±3,2 36,2±3,2**
Мочевина, ммоль/л 10,1±2,7 11,6±1,2* 12,5±2,5*
Креатинин, ммоль/л 185,1±12,6 180,0±10,2* 196,2±18,3*
Иа, ммоль/л 141,2±1,2 145,1±1,5* 142,2±1,1*
К, ммоль/л 3,9±0,1 3,3±0,2 3,3±0,1
* достоверно по сравнению с исходными значениями; ** достоверно при сравнении подгрупп А и Б.
ных с послеоперационным перитонитом (ПП), причиной которого был осложненный острый панкреатит (ООП). Анализ включал в себя результаты целевого интервьюирования хирургов, привлеченных к СРЛ.
По мнению хирургов, имеющих опыт проведения релапротомий (РЛ), здравый смысл диктует, что при при вынужденной СРЛ у больных после операции на поджелудочной железе, предпринятой по поводу ООП, прямой доступ к патологическому очагу предпочтителен.
Чаще всего показанием к СРЛ явились абсцесс сальниковой сумки (3 случая), гнойное расплавление забрюшинной клетчатки (3 случая), аррозионное кровотечение (2 случая). Во всех этих случаях предпринято вмешательство через окно в брюшной стенке, то есть через оментобуростомию.
При продолжающейся деструкции головки поджелудочной железы (3 случая) осуществлялась ревизия ретроперитонеальных образований. При этом использовали прием Кохера - мобилизация 12-перстной кишки (ДПК) вместе с головкой поджелудочной железы путем рассечения тонкого заднего листка париетальной брюшины (несколько латераль-нее ДПК) и постепенного отведения указанного блока в медиальном направлении (рис. 1).
Рассекают брюшину и постепенно мобилизуют подлежащие органы в медиальном направлении, включая левую половину толстой кишки, селезенку и хвост поджелудочной железы. Как рекомендуют хирурги, имеющие большой опыт СРЛ, у больных с панкреонекро-зом необходимо ликвидировать застой желчи как важный патогенетический механизм развития деструктивного процесса в поджелудочной
железе (рис. 2). Рекомендуется удалить желчный пузырь и дренировать холедох через пузырный проток.
Хирурги, имеющие опыт ургентной хирургии поджелудочной железы, при ООП рекомендуют уже при первичной лапаротомии провести париетальную деперитонизацию и абдо-минизацию поджелудочной железы с последующей регулярной активной хирургической санацией через оментобурзостомы.
Такая технология является основным саногенным фактором, способствующим самоограничению, а затем и ликвидации гнойно-некротического процесса. В целом указанная технология дренирования и санации может быть принята на вооружение как метод выбора и как базовый метод при СРЛ.
Рисунок 2 - Дренирование брюшной полости и холедоха при панкреатогенном перитоните
ВЫВОДЫ
1. Процесс нормализации послеоперационного общего состояния больных напрямую зависит от наличия у них ПОН. Более быстрое восстановление происходит у больных, не имеющих ПОН. Послеоперационная летальность наблюдалась у оперированных больных с ПОН.
2. Профессиональная квалификация хирурга для благоприятного исхода патологии не имеет высокого значения, в то время как большое значение для неблагоприятного исхода имеет полиорганная недостаточность.
ЛИТЕРАТУРА
1 Борисов А. Е. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости /А. Е. Борисов, А. В. Федоров, В. П. Земляной. - СПб: ЭФА, 2000. - 162 с.
2 Бояринцев Н. И. Повторные операции в экстренной и плановой абдоминальной хирургии /Н. И. Бояринцев, Е. В. Николаев, Н. В Ташкинов //Дальневосточный медицинский журнал. - 2005. - №1. - С.18-21.
3 Глабай В. П. Релапаротомии после неотложных операций на органах брюшной полости /В. П. Глабай, А. И. Шаров, А. А. Абрамов //Медицинский академический журнал. -2003. - Т. 3, №2. - С. 28-29.
4 Иманов Б. М. Оптимизация и оценка эффективности тактико-технических решений
при остром деструктивном панкреатите: Авто-реф. дис. ...канд. мед. наук. - Бишкек, 1999. -20 с.
5 Сопуев А. А. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита: Метод. рекомендации /А. А. Сопуев, Б. М. Иманов. -Бишкек, 1998. - 17 с.
REFERENCES
1 Borisov A. E. Errors, complications and mortality in patients with acute surgical diseases of the abdominal cavity /A. E. Borisov, A. V. Fe-dorov, V. P. Zemlyanoy. - St. Petersburg: EFA, 2000. - 162 p.
2 Boyarintsev N. I. Repeated operations in emergency and planned abdominal surgery /N. I. Boyarintsev, E. V. Nikolaev, N. V. Tashkinov //Far East Medical Journal. - 2005. - №1. - P.18-21.
3 Glabay V. P. Relaparotomy after emergency operations in the abdominal cavity /V. P. Gla-bay, A. I. Sharov, A. A. Abramov //Academic medical journal. - 2003. - Volume 3, №2. - P. 28-29.
4 Imanov B. M. Optimization and evaluation of tactical and technical solutions in acute destructive pancreatitis: Author's abstract ... c.m.s. - Bishkek, 1999. - 20 p.
5 Sopuev A. A. Surgical treatment of acute destructive pancreatitis: Method. recommendations /A. A. Sopuev, B. M. Imanov. - Bishkek, 1998. - 17 p.
Поступила 05.05.2015 г.
Z A. Tuibayev, M. B. Chapyev
SANITATION RELAPAROTOMY IN PATIENTS WITH ACUTE COMPLICATED PANCREATITIS
The article presents the results of a systematic analysis accented access technologies, audit, operational administration, sanitation and drainage of the abdominal cavity sanation at relaparotomy in patients with postoperative peritonitis, the cause of which was complicated by acute pancreatitis. The analysis includes the results of interviews with target surgeons involved in sanation relaparotomy. In the presence of multiple organ failure were identified two clinical groups: group A, which included patients without multiple organ failure; and Group B, which included patients with multiple organ failure. We can state that the process of normalization of postoperative general condition of patients depends on whether they have multiple organ failure. Faster recovery occurs in patients without multiple organ failure. Postoperative mortality was observed only in those patients operated on who had multiple organ failure. The mortality rate in the comparison groups was observed only in patients with multiple organ failure. Mortality in a subgroup B exceeded mortality in a similar subgroup of patients by 33.3%. Professional qualifications of the surgeon for a favorable outcome of the disease does not have a high value, while important for adverse outcome has multiple organ failure.
Key words: sanitation relaparotomy, postoperative peritonitis, acute pancreatitis, multiple organ failure
З. А. Туйбаев, М. Б. Чапыев
6ТК1Р KY,РДЕЛ1ПАНКРЕЛТИТПЕН НАУКАСТАР^Ы САНАЦИЯЛЫК РЕЛАПАРОТОМИЯ
Макалада ce6e6i аскышран етюр панкреатит болып табытран перитонитпен операциядан кейшп наукастардары санациялык релапаротомия кезшде карын куысы санацияшныщ жYЙeлi талдауы мен тексертушщ нэтижeлeрi бертген. Талдаура санациялык релапаротомияра тартылран хирургтерден максатты сухбат алудыщ нэтижeлeрi юрдк Полиоргандык жеткпеуштктщ болуына байланысты eKi клиникалык топ белшдк А тобы, оран полиоргандык жеткпеуштказ наукастар юрд^ Б тобы, оран полиоргандык жеткпеушткпен наукастар юрдк
Наукастардыщ операциядан кейшп жалпы жардайышыщ калпына кeлуi оларда полиорганды жеткпеуштктщ болуына немесе болмауына ткелей байланысты екен аныкталды. Полиорганды жеткпеуштИ жок наукастардыщ тез калпына кeлулeрi байкалды. Операциядан кейш кайтыс болу тек полиорганды жеткпеушткпен операция жасалран наукастарда байкалды. Салыстыру топтарындары кайтыс болу тек полиорганды жеткпеушткпен наукастарда байкалды. Б шарын тобындары кайтыс болу керсеткш осындай топтарыдан 33,3% жорары болды.
Патологияныщ оцтайлы аякталуына хирургтщ кэаби бткттИнщ мацызы жорары емес, ал колайсыз аякталуына полиоргандык жеткпеуштктщ мацызы улкен.
Клт сездер: санациялык релапаротомия, операциядан кейшп перитонит, етюр панкреатит, полиоргандык жетктказдк
