CC BY
17
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.36-002.951.21-089
М. Б. Чапыев1, З. А. Туйбаев2
САНАЦИОННАЯ РЕЛАПАРОТОМИЯ У БОЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕННЫМ ЭХИНОКОККОЗОМ ПЕЧЕНИ
Национальный хирургический центр МЗ Кыргызской Республики, 2Ошская городская клиническая больница (Кыргызстан)
В работе изложены результаты объективизации эффекта санационной релапаротомии при послеоперационном перитоните у больных осложненным эхинококкозом печени по данным ретроспективных когортных исследований.
В экспонированной (п=11) и неэкспонированной (п=6) группах на основе главных факторов риска, каковыми являются, согласно М1Р, возраст >50 лет и наличие полиорганной недостаточности, были выделены 4 подгруппы (А, Б, В, Г).
Ретроспективные когортные исследования и ретроспективные сравнительные исследования показали, что шансы на благоприятный исход у больных экспонированной группы составляет 50%, а в не экспонированной группе - 35%. Между тем, шансы на неблагоприятный исход у них составляют соответственно 42% и 52%.
Результаты систематического анализа акцентируемых технологий доступа, ревизии, оперативного приема, санации и дренирования брюшной полости при санационной релапаротомии у больных с послеоперационным перитонитом, причиной которого был осложненный эхинококкоз печени. Анализ также включал в себя результаты целевого интервьюирования хирургов, привлеченных к санационной релапаротомии.
При осложненном эхинококкозе печени, независимо от исходной тяжести больных и сложности хирургической операции, послеоперационное восстановление больных, которых оперировали высококвалифицированные хирурги (категория А) происходит более быстрыми темпами, нежели у тех, кого оперировали квалифицированные хирургии (категория Б). Летальность в неэкспонированной группе выше, чем в экспонированной группе, в 1,8 раза.
Удельный вес послеоперационных осложнений в экспонированной группе составил 36,4%, в неэкспонированной группе - 33,3%. В неэкспонированной группе ранних осложнений не регистрировалось, тогда как в экспонированной группе удельный вес ранних осложнений составил 9,1%, поздних - 27,3%, то есть в 3 раза больше
Ключевые слова: санационная релапаротомия, послеоперационный перитонит, эхинококкоз печени, полиорганная недостаточность
Цель работы - изучение и анализ результатов лечения больных с осложненным эхинококкозом печени и выработка оптимальных показаний к санационной релапаротомии при данной патологии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В работе изложены результаты объективизации эффекта санационной релапаротомии (СРЛ) при послеоперационном перитоните (ПП) у больных осложненным эхинококкозом печени (ОЭП) (п=17) по данным ретроспективных когортных исследований (РКИ).
В срок >72 ч с момента лапаротомии и эхинкоккоэктомии 58,8% больных были подвергнуты СРЛ, 70% составили лица мужского пола.
После СРЛ у больных неэкспонируемой группы частота дыхательных движений (ЧДД) оставалась на прежнем уровне, несколько уменьшалась частота пульса, нормализовалось АД. В послеоперационный период сознание больных обеих групп нормализовалось, но перистальтика кишечника оставалась вялой, ре-
гистрировалась субфебрильная температура тела (р<0,05 и р<0,05 соответственно). После СРЛ у больных обеих групп суточный диурез снижался. Гипохромная анемия у больных обеих групп после СРЛ сохранялась, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) уменьшалась, но не достигала уровня нормы (р<0,05). После СРЛ показатель лейкоцитоза снижался, причем у больных экспонируемой группы в опережающем режиме (р<0,05). Это касается и нейтро-фильного сдвига крови, а также лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (р<0,05 и р<0,05 соответственно).
После СРЛ концентрация общего билирубина в крови, как и его фракций, снизилась, причем у больных экспонированной группы до верхних пределов нормы (р<0,05), тогда как у больных неэкспонируемой группы уровень билирубина и его фракций оставался повышенным (р<0,05).
У больных обеих групп активность АЛТ и АСТ оставалась умеренно повышенной на уровне исходных цифр. Содержание амилазы в
крови после СРЛ незначительно уменьшилось (р<0,05). Показатель общего белка в сыворотке крови, будучи сниженным до СРЛ, снова незначительно уменьшился (р<0,05).
У больных обеих групп после СРЛ функциональные показатели печени имели тенденцию к снижению до исходного уровня (р<0,05). Такая же динамика отмечалась и по отношению к содержанию остаточного азота и мочевины в крови (р<0,05 и р<0,05 соответственно). Снижение уровня креатинина регистрировалось лишь у больных экспонируемой группы
У больных обеих групп гипернатриемия, наблюдаемая до СРЛ, сменилась гипонатрие-мией после. Обратное регистрировалось в отношении концентрации ионов калия - гипока-лиемия до СРЛ сменилась гиперкалиемией (р<0,05).
Удельный вес послеоперационных осложнений в экспонированной группе составил 36,4%, тогда как в неэкспонированной -33,3%. В неэкспонированной группе ранних осложнений не отмечалось, тогда как в экспонированной группе удельный вес ранних осложнений составил 9,1%, поздних - 27,3%, то есть в 3 раза больше.
Анализ послеоперационной смертности показал, что в разные сроки после СРЛ умерли 2 из 17 больных с ОЭП, что составляет 11,8%. В экспонированной группе умер 1 (9,1%) из 11 больных, в неэкспонированной группе погиб 1 (16,7%) из 6 больных. Таким образом, летальность в неэкспонированной группе была выше, чем в экспонированной группе в 1,8 раза.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Проведена оценка результативности СРЛ у больных с ОЭП по данным ретроспективного сравнительного исследования (РСИ) в ракурсе основных факторов риска. В экспонированной (п=11) и неэкспонированной (п=6) группах на основе главных факторов риска, каковыми являются, согласно М1Р, возраст >50 лет и наличие полиорганной недостаточности (ПОН), были выделены 4 подгруппы (А, Б, В, Г). Преобладали больные в возрасте <50 лет, также в обеих группах преобладали больные с проявлениями ПОН, составляя 70,6%.
У всех больных в возрасте >50 лет сознание оставалось заторможенным, моторика кишечника - вялой. У больных обеих групп после СРЛ сохранялась анемия и гипохромия, причем у больных в возрасте <50 лет она была более выраженной, нежели у больных в возрасте >50 лет (р<0,05). Уровень СОЭ после СРЛ уменьшился незначительно, причем у
больных в возрасте <50 лет был более выражен, нежели у больных в возрасте >50 лет (р<0,05).
Количество лейкоцитов у больных экспонированной группы было меньше, чем у больных неэкспонируемой группы. Необходимо отметить, что у больных в возрасте <50 лет количество периферических лейкоцитов после СРЛ снизилось больше, чем у больных в возрасте >50 лет (р<0,05). Такая динамика была характерна и для процентного соотношения палочкоядерных и сегментоядерных нейтро-филов (р<0,05).
После СРЛ уровень ЛИИ в обеих группах превышал 4,1±0,2 расч. ед. (р<0,05). У больных в возрасте >50 лет ЛИИ был выше, чем у больных в возрасте <50 лет (р<0,05). После СРЛ содержание общего билирубина у больных обеих групп незначительно снизилось. Более того, продолжала регистрироваться прямая фракция билирубина, составляя в среднем 10,8±2,6 мкмоль/л в экспонируемой группе и в среднем 12,2±2,2 мкмоль/л в неэкспонируемой (р<0,05 и р<0,05 соответственно).
После СРЛ у больных обеих подгрупп активность АСТ и АЛТ осталась либо на уровне исходных цифр, либо незначительно повысилась, что было более заметно в подгруппах Б, то есть у больных в возрасте >50 лет (р<0,05). Такую динамику можно было проследить и в отношении содержания амилазы и остаточного азота в крови (р<0,05 и р<0,05 соответственно).
Показатель тимоловой пробы у больных обеих групп в возрасте >50 лет превышал показатели больных в возрасте <50 лет. Сулемовая проба, а также содержание креатинина в крови у больных экспонированной группы были выше, чем в неэкспонированной (р<0,05 и р<0,05 соответственно).
Через неделю после СРЛ водно-электролитный баланс у больных обеих групп остался нарушенным. В той и другой группе была зарегистрирована тенденция к гипоосмо-лярному синдрому (р<0,05 и р<0,05 соответственно).
После СРЛ у больных обеих групп сравнения в подгруппах (В, Г) сохранялись тахикардия, тахипноэ и гиповолемия. Причем в подгруппах Г значение соответствующих показателей (частота дыхательных движений, частота сердечных сокращений, артериальное давление) были более выражены, чем в подгруппах В (р<0,05). У больных подгрупп Г сознание оставалось заторможенным, перистальтика кишечника - вялой, температура тела -субфебрильной.
После СРЛ в обеих подгруппах (В, Г) количество эритроцитов, а также Hb и ЦП оставались ниже нормы (р<0,05). Причем гипо-хромия и анемия была четче выражена у больных с ПОН. СОЭ оставалось достаточно высоким у больных всех подгрупп.
Лейкоцитоз, как и нейтрофилез, незначительно снизился после СРЛ, но оставался все еще высоким, составляя в среднем 12,2±1,1х109/л у больных экспонированной группы и 13,2±2,0х109/л - в неэкспонированной группе. Эти показатели были менее выражены у больных с функциональными расстройствами по сравнению с больными с ПОН (р<0,05 и р<0,05 соответственно). Кроме того, у больных подгруппы Г обеих групп ЛИИ был выше, чем у больных подгруппы В (р<0,05).
После СРЛ у больных подгруппы Г экспонированной и неэкспонированной групп концентрация всех фракций билирубина была выше, чем в подгруппе В (р<0,05). Аналогичную закономерность можно было отметить и в отношении активности АСТ и АЛТ (р<0,05). У больных с ПОН активность АЛТ достоверно превышала таковую у больных без ПОН (р<0,05).
После СРЛ содержание общего белка оставалось пониженным. Можно отметить, что диспротеинемия за счет глобулярной фракции была более характерной для больных подгруппы Г неэкспонированной группы (р<0,05).
После СРЛ показатели тимоловой и сулемовой проб имели тенденцию к повышению у больных с ПОН, причем в обеих группах сравнения (р<0,05). Важно отметить, что ряд показателей, в числе которых содержание амилазы, остаточного азота, мочевины, креа-тинина в крови после СРЛ увеличивались. Причем у больных экспонированной группы такая тенденция носила опережающих характер. Кроме того, в той и другой группе в подгруппах Г такая тенденция была более выражена, чем в подгруппах В (р<0,05).
После СРЛ отмечался дисбланс водно-электролитного обмена. В частности, у больных экспонированной группы сохранялась ги-пернатриемия и гипокалиемия, а у больных неэкспонированной группы - выраженная ги-понатриемия (р<0,05).
РКИ и РСИ показали, что у больных преклонного возраста RR равнялся 0,62, OR -0,28. Иначе говоря, при привлечении к СРЛ хирургов категории А шансы на благоприятный исход операции возрастают на 62%, уровень риска возникновения неблагоприятного исхода возрастает на 28%.
Несколько иначе складывается отношение шансов в группе больных, которых оперировали хирурги категории Б: RR - 0,55 и OR -0,31. То есть шансы на благоприятный исход операции возрастали на 55%, а уровень риска возникновения неблагоприятного исхода увеличился на 31%.
У пациентов с ПОН в обеих группах параметры шансов изменялись в определенной последовательности. В частности, в экспонированной группе RR равнялся 0,5, OR - 0,42. В неэкспонированной группе RR и OR составляли 0,35 и 0,52 соответственно.
Таким образом, шансы на благоприятный исход у больных экспонированной группы составляли 50%, неэкспонированной - 35%. Между тем, шансы на неблагоприятный исход у них составляли 42 и 52% соответственно.
Итак, независимо от факторов риска шансы на благоприятный исход СРЛ у больных, которых оперировали хирургии категории Б, были в 1,3 раза выше, чем у больных, которых оперировали хирургии категории Б. Наоборот, шансы на неблагоприятный исход в последней группе больных были выше, чем в первой (экспонированной) группе.
Летальность после СРЛ в экспонированной и неэкспонированной группах составила 9,1 и 16,7% соответственно. В экспонированной группе летальности в подгруппе Б не было зарегистрировано, тогда как в подгруппе А погиб 1 (11,1%) больной. В неэкспонированной группе в подгруппе Б также умер 1 (16,7%) больной. Таким образом, летальность в неэкспонированной группе была выше, чем в экспонированной группе, в 1,8 раза.
После СРЛ в экспонированной группе погиб 1 (12,5%) больной подгруппы Г. В не экспонированной группе также погиб 1 больной подгруппы Г, что составило для этой категории больных 25%.
Таким образом, летальность в группах сравнения наблюдалась лишь у больных с ПОН. Летальность в подгруппе Г неэкспонированной группы была в 2 раза выше, чем в подгруппе Г экспонированной группы.
При СРЛ после эхинококкоэктомии, как правило, выявляли нагноившиеся остаточные полости (10 случаев), одиночные абсцессы в поддиаффрагмальном (3 случая) или подпече-ночном (2 случая) пространстве, реже - случаи спаечной кишечной непроходимости (1 случай) или прогрессирования перитонита (1 случай). У этих пациентов показания к РЛ основывались больше на локальных симптомах со стороны живота, которые преобладали над общей реакцией организма.
В зависимости от характера осложнений их признаки у одних больных выражались местным напряжением мышц с раздражением или без раздражения брюшины, у других -вздутием и асимметрией живота либо наличием пальпируемого инфильтрата без четких границ с местной болевой реакцией.
Объем абсцессов составлял 100-500 мл. После эвакуации гнойного содержимого полость санировали растворами антисептиков, после чего доступ в нее расширяли, проводили детальную ревизию, выявляя и вскрывая в ряде наблюдений дополнительные затеки. Некротические ткани тупо и остро удаляли, далее осуществляли повторную санацию полости абсцесса. Дренирование гнойника осуществляли через отдельную контрапертуру. Формирование плотного инфильтрата с участием петель кишечника и невозможность его атравматичного разделения регистрировались в 4 наблюдениях.
Вскрытие, дренирование и послеоперационное ведение больных с гнойниками брюшной полости не отличалось от общепринятых методик. Однако у пациентов с множественными внутрибрюшинными абсцессами в сочетании с динамической или спаечной кишечной непроходимостью санирование гнойных полостей завершали интубацией тонкой кишки.
При СРЛ у больных с ОЭП прямой доступ к патологическому очагу все же предпочтителен. Поперечные разрезы, которые выбрали 4 из 6 хирургов, легко продлить в ширину по типу «мерседес», обеспечив дополнительный доступ. По их мнению, при необходимости этот разрез под правой реберной дугой можно продолжить и на левую сторону (шевро-нообразно), обеспечивая достаточный обзор всего верхнего отдела брюшной полости.
Срединный разрез, который выбрали 2 из 6 хирургов, обеспечивает возможность более тщательной ревизии. Это связано с тем, что сложные гнойники с вовлечением кишечных петель, желудка, печени требуют более широкого доступа и обзора. Этот доступ обеспечивает в таких случаях более полную и тщательную санацию гнойников.
Традиционно режимы санаций брюшной полости включают в себя временную или постоянную ликвидацию источника перитонита. Во всех случаях СРЛ завершается дренированием брюшной полости однопросветными силиконовыми трубками, устанавливаемыми по стандартной технике (рис. 1). Нужно отметить, что концепция «сложного» абсцесса клинически оправдана. Как правило, при таких слож-
Рисунок 1 - Вариант дренирования брюшной полости при перитоните в результате осложнения постэхинококкоэктомических гнойников
ных абсцессах методом выбора остается лишь тампонада с параллельным проведением санирующего дренажа.
Множественные остаточные полости с явлениями нагноения, многоочаговые абсцессы, локализованные в поддиафрагмальном пространстве, связанные с тканевым некрозом, кишечным или желчным свищом, квалифицируются как сложные. У пациентов со сложными абсцессами, находящимися в тяжелом состоянии, возможна отсроченная СРЛ. Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы могут быть дренированы внебрюшинно разрезом в правом подреберье или (при задней локализации) через ложе XII ребра.
Таким образом, при ОЭП, независимо от исходной тяжести больных и сложности хирургической операции, послеоперационное восстановление больных, которых оперировали высококвалифицированные хирурги (категория А), происходит более быстрыми темпами, нежели у тех пациентов, кого оперировали квалифицированные хирургии (категория Б).
Процесс постепенной нормализации послеоперационного общего состояния больных напрямую зависит от наличия у них ПОН. Более быстрое восстановление происходит у
больных, не имеющих ПОН. Послеоперационная летальность наблюдалась лишь у оперированных больных с ПОН. Летальность в подгруппе Г неэкспонированной группы была в 2 раза выше, чем в подгруппе Г экспонированной группы. Шансы на благоприятный исход СРЛ у больных, которых оперировали хирургии категории А, в 1,3 раза выше, чем у больных, которых оперировали хирургии категории Б. Наоборот, шансы на неблагоприятный исход в последней группе больных выше, чем в первой (экспонированной)группе.
Удельный вес послеоперационных осложнений в экспонированной группе составил 36,4%, тогда как в не экспонированной группе - 33,3%. В неэкспонированной группе ранних осложнений не отмечалось, тогда как в экспонированной группе удельный вес ранних осложнений составил 9,1%, а поздних -27,3%, то есть в 3 раза больше.
ЛИТЕРАТУРА
1 Борисов А. Е. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости /А. Е. Борисов, А. В. Федоров, В. П. Земляной. - СПб: ЭФА, 2000. - 162 с.
2 Бояринцев Н. И. Повторные операции в экстренной и плановой абдоминальной хирургии /Н. И. Бояринцев, Е. В. Николаев, Н. В. Ташкинов //Дальневосточный медицинский журнал. - 2005. - №1. - С. 18-21.
3 Глабай В. П. Релапаротомии после неотложных операций на органах брюшной полости /В. П. Глабай, А. И. Шаров, А. А. Абрамов //Медицинский академический журнал. -2003. - Т. 3, №2. - С. 28-29.
4 Ильхамов Ф. А. Совершенствование традиционных и разработка новых методов хирургического лечения эхинококкоза печени: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - Ташкент, 2005. - 45 с.
5 Кенжаев М. Г. Оптимизация диагностики, хирургического лечения эхинококкоза и меры профилактики его рецидива: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. - Бишкек, 2002. - 46 с.
REFERENCES
1 Borisov A. E. Errors, complications and mortality in patients with acute surgical diseases of the abdominal cavity /A. E. Borisov, A. V. Fe-dorov, V. P. Zemlyanoy. - St. Petersburg: EFA, 2000. - 162 p.
2 Boyarintsev N. I. The repeated operations in emergency and planned abdominal surgery /H. I. Boyarintsev, E. V. Nikolaev, N. V. Tashkinov //Far East Medical Journal. - 2005. -№1. - P. 18-21.
3 Glabay V. P. Relaparotomy after emergency operations in the abdominal cavity /B. P. Glabay, A. I. Sharov, A. A. Abramov //Academic Medical Journal. - 2003. - Volume 3, №2. - P. 28 -29.
4 Ilkhamov F. A. Improvement of traditional and development of new methods of hydatid liver disease surgical treatment: Author's abstract...^. of med. sciences. - Tashkent, 2005. -45 p.
5 Kenjaev M. G. Optimization of diagnostics and surgical treatment of echinococcosis and prevention of its recurrence: Author's abstract.... dr. of med. sciences. - Bishkek, 2002. - 46 p.
Поступила 19.05.2015 г.
M. B. Chapyev, Z A. Tuibayev
SANITATION RELAPAROTOMY IN PATIENTS WITH COMPLICATED HEPATIC ECHINOCOCCOSIS
The article describes the effect of objectification sanation relaparotomy at postoperative peritonitis in patients with hepatic echinococcosis complicated by retrospective cohort studies. The exposed (n = 11) and unexposed (n = 6) groups based on the principal risk factors, which are the under MIP age> 50 years, and the presence of multiple organ failure, were isolated four subgroups (A, B, C, D).
Retrospective cohort studies and retrospective comparative studies have shown that the chances of a favorable outcome in patients exposed group was 50%, and in non-exposed group - 35%. Meanwhile, the chances of an adverse outcome from them are 42 and 52% respectively
The results of a systematic analysis accented access technologies, audit, operational administration, sanitation and drainage of the abdominal cavity sanation at relaparotomy in patients with postoperative peritonitis, the cause of which was complicated hydatid disease of the liver. The analysis also includes the results of the target interviewing surgeons involved in sanation relaparotomy.
In a complicated liver echinococcosis, irrespective of baseline severity of patients and the complexity of surgery, postoperative recovery of patients who were operated on highly skilled surgeons (category A) is more rapid than in those operated by qualified surgery (category b). Mortality in the group not exposed than in the exposed group, by 1.8 times.
The proportion of post-operative complications in the exposed group was 36.4% in the unexposed group -33.3%. In the unexposed group of early complications were recorded, whereas in the exposed group, the proportion of early complications was 9.1%, later - 27,3%, i.e. 3 times more
Key words: remediation relaparotomy, postoperative peritonitis, liver hydatid disease, multiple organ failure
М. Б. Чапыев, З. А. Туйбаев
БАУЫРДЫН К,РДЕЛ1 ЭХИНОКОККОЗЫМЕН НАУK^СТАРДАFЫ САНАЦИЯЛЫК РЕЛАПАРОТОМИЯ
Макалада ретроспектив^ когорттык зерттеулердщ мэлiметi бойынша бауырдык аскынFан эхинококкозымен наукастардаFы операциядан кейiнгi перитонит кез^де санациялык релапаротомиянык тшмдшпнН нэтижелерiн непздеу баяндалFан. Зерттелген (п=11) жэне зерттелмеген (п=6) топтарда И1Р-ка сэйкес жасы >50 жыл жэне полиоргандык жепспеуштк болFан тэуекелдщ басты факторлары болып табылатын негiздегi жаFдайда, 4 кш топтар (А, Б, В, Г) белвд.
Ретроспективтi когортты зерттеулер мен ретроспектив^ салыстырмалы зерттеулер нэтижелерi керсетл: зерттелген топтаFы жайсыз жаFдай - 50%, ал зерттелмеген топтаFы жайсыз жаFдай - 35%. Солай болFанымен, жайсыз аякталу жаFдайлары оларда транше 42% жэне 52% курайды.
Себебi аскынFан бауыр эхинококкозы болып табылFан перитонитпен операциядан кейiнгi наукастардаFы санациялык релапаротомия кезiнде карын куысы санациясынык жYЙелi талдауы мен тексерту^Н нэтижелерi берiлген. ТалдауFа сол сиякты санациялы релапаротомияFа тартылFан хирургтерден максатты сухбат алудык нэтижелерi кiрген.
Бауырдык аскынан эхинококкозы кезiнде наукастардык дертiнiк ауырлы^ы мен хирургиялык операциялардык кYPделiлiгiне карамастан, наукастардык операциядан кейiн калпына келуi жоFары бiлiктi хирургтар (А санаты) жасаFан операциялардан кейiн бiлiктi хирургтар (Б санаты) жасаFан операциялармен салысты^анда жылдамырак жYредi. Зерттелмеген топтаFы кайтыс болу керсеткiшi зерттелген топпен салысты^анда 1,8 есе жоFары.
Зерттелген топтаFы операциядан кейiнгi аскынулардык Yлес салмаFы 36,4%, зерттелмеген топта 33,3% курады. Зерттелмеген топта ерте аскынулар ^ркелген жок, ал зерттелген топта ерте аскынулардык Yлес салмаFы 9,1% кураса, кеш аскынулардык Yлес салмаFы - 27,3%, баскаша айтканда, 3 есе артык болды.
Клт сездер: санациялык релапаротомия, операциядан кешнп перитонит, бауыр эхинококкозы, полиоргандык жепспеуштк
