Самооценка качества жизни и комплаенс больных уролитиазом Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 616.62-003.7-052:330.59

САМООЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И КОМПЛАЕНС БОЛЬНЫХ УРОЛИТИАЗОМ

В. И. Давыдкин, А. П. Цыбусов

Установлена значимость социально-поведенческих факторов в самооценке уровня здоровья, качества жизни и комплаенса. Доказана тесная связь большинства поведенческих факторов с социальными условиями, не всегда контролируемая самими пациентами. Показана низкая значимость медицинской составляющей в самооценке качества жизни. Несмотря на высокий комплаенс, востребованность услуг первичного звена остается незначительной из-за недостатков в организации труда первичного звена. Сделан вывод о необходимости координации работы не только медицинских учреждений, но и общественных и социальных институтов. Принятие управленческих решений для повышения эффективности первичного звена здравоохранения необходимо осуществлять с учетом общественного мнения и должно носить комплексный характер, затрагивающий не только медицинскую составляющую качества жизни, но и зависимые аспекты социальной жизни общества.

Оценка качества жизни (КЖ) стала актуальной проблемой, имеющей высокую общественную и государственную значимость, являющейся одним из приоритетных направлений современной медицины, неотъемлемой частью комплексного анализа новых методов диагностики, лечения и профилактики [13].

Что такое «качество жизни»? По определению ВОЗ, «качество жизни» — это восприятие людьми своего положения в зависимости от культуральных особенностей и системы ценностей и в связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами. В этом определении уделяется внимание субъективной составляющей качества жизни.

Стоит подчеркнуть, что для каждой конкретной нозологии качество жизни оценивается по двум базовым составляющим: субъективной оценке пациентом своего благополучия и объективным (клиническим, лабораторным, инструментальным) результатам обследования [3]. Ослабление выраженности симптомов, повышение удовлетворенности, ощущение благополучия и комфорта — одни из важнейших результатов медицинской помощи с точки зрения как пациента, так и врача.

В исследованиях, посвященных поиску оптимальной стратегии лечения, особенно хронических заболеваний, КЖ применяется как надежный индикатор при оценке результатов лечения.

Результативность медицинского обслуживания во многом зависит и от уровня ком-плаенса, являющегося «терапевтическим ин-

струментом», обеспечивающим заинтересованность пациента в процессе лечения, что способствует точному выполнению врачебных рекомендаций и позволяет объективно судить об эффективности терапии. Компла-ентность пациентов может значительно варьировать и влиять на эффективность фармакотерапии.

Традиционное медицинское заключение, сделанное врачом, не дает полной и объективной характеристики состояния больного, так как остается неизученным вопрос о влиянии на течение болезни условий труда, обстановки в семье, характера питания и, наконец, приверженности пациента к лечению, а также многих других социальных и поведенческих факторов [7; 12].

Эффективность диспансеризации напрямую зависит от отношения пациента к здоровью и самооценки уровня здоровья, качества жизни, медицинской информированности и других факторов [13]. Принятие эффективных программ оздоровления населения невозможно без соответствующих социологических исследований. Особое внимание придается значению поведенческих и социальных факторов в оценке состояния здоровья для принятия соответствующих решений и эффективности профилактических мероприятий и диспансеризации.

Показатель КЖ может быть использован в качестве основного при сравнении различных методов лечения и определении оптимальных лечебных программ с точки зрения их эффективности и стоимости. Объек-

© Давыдкин В. И., Цыбусов А. П., 2013 ВЕСТНИК Мордовского университета | 2013 | № 1—2

тивная информация о КЖ дает реальную возможность для повышения эффективности лечения [2].

Цель данного исследования — изучение субъективной оценки качества жизни и комплаенса больных уролитиазом.

Материал и методы. В группу наблюдения вошли 100 пациентов, находившихся на стационарном лечении в урологических отделениях медицинских организаций г. Саранска. Все больные были разделены на 2 группы: в I группу вошли пациенты, поступившие в стационар с впервые выявленным уро-литиазом и почечной коликой, во II группу — пациенты с обострением хронических осложнений мочекаменной болезни и рецидивирующим уролитиазом. В группы наблюдения были включены пациенты без тяжелой сопутствующей патологии. Кроме того, результаты оценивали по гендерному (женщины и мужчины) и возрастному (до 45 лет, 45 — 60 лет, свыше 60 лет) признакам.

Возраст пациентов колебался от 18 до 65 лет. Среди анкетированных больных было 53 % мужчин и 47 % женщин; 86 % из них были трудоспособного возраста, а 43 % — молодого возраста, 89,0 % — городские жители. Считаем, что в связи с преобладанием лиц трудоспособного возраста весьма важно выявление закономерностей в оценке качества жизни, принятии эффективных решений в сфере диспансеризации.

Для изучения социальных, поведенческих факторов самооценки здоровья, качества жизни использован вид раздаточного

Становится закономерным уточнение причин плохой и крайне плохой оценки качества жизни пациентами. Причинами плохой оценки качества жизни как у мужчин, так и у женщин стали впервые выявленная мочекаменная болезнь с почечной коликой и

анкетирования. Место проведения анкетирования было определено содержанием анкеты (урологические стационары г. Саранска). Анкета разработана на кафедре общественного здоровья на основе опросников по качеству жизни ВОЗКЖ-100, SF-36 и др. Анкета включала паспортные данные, преамбульно-инструктивный раздел как средство мотивации респондента на заполнение анкеты, формирования его установки на искренность ответов. Кроме того, в преамбуле указывались необходимость проведения опроса и важность полученных данных для последующего улучшения качества медицинского обслуживания.

Ввод, компьютерная математическая обработка полученного массива данных, графическая презентация результатов проводились с помощью пакетов профессиональных статистических программ MS Excel ХР.

Результаты и их обсуждение. Самооценка качества жизни является ключевым показателем в оценке образа жизни и уровня своего здоровья. Установлено, что 16 % опрошенных качество жизни считают хорошим, а 67 % — удовлетворительным. Хорошее и удовлетворительное качество жизни отмечено у 90,1 % мужчин и 74,5 % женщин (табл. 1). Полученные данные согласуются со сведениями других авторов [4; 11], по которым установлено, что женщины склонны ниже оценивать свое здоровье, хотя и живут дольше. Мужчины же только в случае серьезных заболеваний принимают женскую модель поведения — начинают беспокоиться и заботиться о своем здоровье [5].

рецидивирующий уролитиаз с обострением хронических осложнений (вторичный или обострение хронического пиелонефрита, хронической почечной недостаточности). Постоянная или интермиттирующая боль различной интенсивности, почечная колика (острая

Таблица 1

Самооценка качества жизни в зависимости от пола и возраста, чел. (%)

Самооценка КЖ До 45 лет От 45 до 60 лет Свыше 60 лет Всего

мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины

Хорошее 5 (21,8) 3 (15,0) 5 (22,7) 2 (9,5) 1 (12,5) 0 16

Удовлетворительное 17 (73,9) 14 (70,0) 15 (68,2) 12 (57,2) 5 (62,5) 4(66,7) 67

Плохое 1 (4,3) 2 (10) 2 (9,1) 5 (23,8) 1 (12,5) 2 (33,3) 13

Очень плохое 0 1 (5,0) 0 2 (9,5) 1 (12,5) 0 4

Итого 23 20 22 21 8 6 100

боль в поясничной области или подреберье, возникающая после физического напряжения, ходьбы или обильного приема жидкости), сопровождающаяся тошнотой, рвотой, учащенным болезненным мочеиспусканием, парезом кишечника, задержкой стула, повышением АД, — эти проявления мочекаменной болезни не позволили пациентам оценить свое состояние как хорошее [9; 10].

Безусловно, заболевание, которое яви-

лось причиной госпитализации, не могло не сказаться на уровне самооценки качества жизни. В связи с этим проведен его анализ (табл. 2). Установлено, что в обеих группах женщины оценивают уровень качества жизни несколько ниже, чем мужчины. В целом хорошую оценку дали 20,7 % мужчин и 10,6 % женщин, плохую — соответственно 9,4 и 25,4 % (рис. 1) при практически равных социальных условиях.

Таблица 2

Зависимость оценки уровня качества жизни от остроты заболевания, чел. (%)

Самооценка КЖ I группа II группа Всего Итого

мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины

Хорошее 7 (20,0) 5 (18,5) 4 (22,2) 0 11 (20, 8) 5 ( 10, 6) 16

Удовлетворительное 26 (74,3) 17 (70,0) 11 (61,1) 1 3 ( 65,0) 37 (69,8) 30 (63,8) 67

Плохое 2(5,7) 4 (14,8) 2 (11,1) 5 (25,0) 4 (7,5) 9 (19,1) 13

Очень плохое 0 1 (3,7) 1 (5,6) 2 (10,0) 1 (1,9) 3 (6,4) 4

Итого 35 27 18 20 53 47 100

хорошее удовлетворительное плохое очень плохое

Ш мужчины □ женщины

Рис. 1. Оценка уровня собственного здоровья больными мочекаменной болезнью, %

Образование, несомненно, важный фактор, связанный с культурой поведения в отношении к здоровью и стилю жизни [1]. Наличие высшего и/или среднего профессионального (технического) образования не показало ожидаемого эффекта (скорее всего, он должен был проявиться в общей выборке). Регрессионный анализ на основании полученных данных показал зависимость здоровья от образования в возрастной группе 45 лет и старше. Многие исследования под-

тверждают связь между образовательным уровнем и здоровьем. Он является устойчивым фактором при самооценке здоровья и в отношении проблем со здоровьем при контроле экономическими переменными (но не может устоять при контроле поведенческими), а также мощным стимулом в поддержании психического здоровья и косвенно влияет на здоровье физическое.

Оценка комплаенса пациентов с уроли-тиазом. Несмотря на невысокий, по данным

анкетирования, уровень значимости медицинского обслуживания в самооценке здоровья и качества жизни, нам представилось интересным изучить комплаенс пациентов урологического профиля. Важность изучения данной составляющей заключается в росте значимости профилактических медицинских мероприятий в повышении уровня жизни и улучшении здоровья пациентов, которым придается большое значение национальным проектом «Здоровье». Для медицинских учреждений основными профилактическими

мероприятиями в укреплении здоровья граждан являются диспансеризация и работа первичной амбулаторно-поликлинической сети [6]. От степени доверительного отношения пациентов зависит эффективность работы, проводимой поликлиническими учреждениями.

В этой связи для принятия соответствующих управленческих решений, программ оздоровления населения важно изучение отношения пациентов к врачам амбулаторной сети (табл. 3).

Таблица 3

Уровень доверительного отношения пациентов в зависимости от возраста, чел. (%)

Доверяют ли амбулаторному врачу До 45 лет От 45 до 60 лет Свыше 60 лет Всего

мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины

Да 9 (39,1) 11 (55,0) 15 (68,2) 15 (71,5) 7 (87,5) 4 (66,7) 61

Нет 3 (13,0) 4 (20,0) 1 (4,5) 0 1 (12,5) 2 (33,3) 11

Не всегда 11 (47,8) 5 (25,0) 6 (27,3) 6 (28,5) 0 0 28

Итого 23(100) 20 (100) 22 (100) 21 (100) 8(100) 6(100) 100

Установлено, что 61 % пациентов урологического профиля доверяют врачам поликлиники, причем с увеличением возраста степень доверительного отношения возрастает. Женщины чаще доверяют врачам, чем мужчины. Однако 60,8 % мужчин в возрасте до 45 лет не всегда доверяют поликлинической сети или не доверяют ей совсем. В связи с этим они крайне редко обращаются за медицинской помощью в поликлинику. Еще большая доля пациентов в возрасте от 45 до 60 лет обращаются в поликлинику лишь при тяжелом состоянии. По данным интернет-опроса, довольны работой поликлиники 0 %, «скорее да, чем нет» — 5,95 %, «скорее нет, чем да» — 33,33 %, не довольны — 42,85 % и не посещают поликлинику — 17,85 % (http://socio.rin.ru/cgi-bin/artide.pl?id=567).

В связи с низким уровнем комплаенса пациентов молодого возраста требуется изменение работы поликлиники по усилению мотивации работающих молодых граждан с целью повышения эффективности диспансеризации [8]. В возрасте от 45 до 60 лет большинство больных, хотя и доверяют работе поликлиники, тем не менее редко обращаются за медицинской помощью (табл. 4). Это можно объяснить крайней загруженностью данной категории граждан на работе или в семье, а обращаемость в поликлинику связана лишь с крайней необходимостью. Эти данные указывают на тот факт, что эффективность диспансеризации и своевременной диагностики не может быть достигнута лишь желанием медицинского учреждения.

Таблица 4

Уровень обращаемости пациентов в зависимости от возраста, чел. (%)

Обращаются ли к врачу при ухудшении состояния До 45 лет От 45 до 60 лет Свыше 60 лет Всего

мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины

Да 4 (17,4) 5 (25,0) 3 (13,6) 5 (23,8) 6 (75,0) 3(50,0) 26

Крайне редко 12 (52,2) 6 (30,0) 8 (36,4) 3 (14,3) 1 (12,5) 0 30

Когда тяжелое состояния 7 (30,4) 9 (45,0) 11 (50,0) 13 (61,9) 1 (12,5) 3 (50,0) 44

Итого 23(100) 20 (100) 22 (100) 21 (100) 8(100) 6(100) 100

Причина редкого обращения или обращения за помощью в крайней ситуации связана с определенными организационными неудобствами работы поликлиники (загруженность врачей, очереди на обследование, слабая материально-техническая база и т. д.). Именно с наличием определенных организа-

ционных причин связана низкая частота посещений врача: 31 % анкетированных болеют редко, 43 % хотя и часто болеют, но редко обращаются, а 10 % больных вообще не обращаются за помощью в амбулаторное звено (табл. 5).

Таблица 5

Причины амбулаторных обращений больных уролитиазом в зависимости от возраста, чел. (%)

Причина амбулаторного обращения До 45 лет От 45 до 60 лет Свыше 60 лет Всего

мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины

Когда заболеваю (случается часто) 5 (21,7) 9 (45,0) 8 (36,4) 13(61,9) 5 (62,5) 3 (50) 43

Когда заболеваю (случается редко) 11 (47,8) 8 (40,0) 6 (27,3) 2 (9,5) 1 (12,5) 3 (50) 31

Профилактический осмотр или нужна медицинская справка 7 (30,4) 2 (10,0) 4 (18,2) 2(9,5) 1 (12,5) — 16

Давно уже не ходил к врачу — 1 (5,0) 4(18,1) 4(19,1) 1 (12,5) — 10

Итого 23 (100) 20 (100) 22 (100) 21 (100) 8(100) 6 ( 100) 100

Тот факт, что 83 % пациентов принимают лекарственные препараты по совету или назначениям врача, но не обращаются в поликлинику, может свидетельствовать о том, что они прибегают к услугам других учреж-

дений (стационара) или смежных специалистов (табл. 6). При этом контроль за эффективностью медикаментозной терапии при отсутствии должного врачебного наблюдения снижает эффективность лечения.

Таблица 6

Источник медицинской информации об обоснованности приема лекарственных средств больными уролитиазом в зависимости от пола и возраста, чел. (%)

Принимают лекарства До 45 лет От 45 до 60 лет Свыше 60 лет Всего

мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины

По назначению врача 18 (78,3) 14 (70,0) 20 (91,0) 17 (81,0) 8(100 ) 6(100 ) 83

По совету друзей 1 (4,8 ) 1

По рекомендации работника аптеки 3 (13) 2 (10,0) 1(4,8 ) 6

По своему усмотрению 2 (8,7 ) 4 (20,0) 2 (9,0 ) 2(2,4) 10

Итого 23 (100) 20 (100) 22 (100) 21 (100) 8(100) 6 ( 100) 100

Строго выполняют все назначения врача 53 % опрошенных (56,1 % мужчин и 43,9 % женщин), причем приверженность к лечению увеличивается с возрастом (в возрасте до 45 лет — 39,2 % мужчин и 45,0 % жен-

щин, а после 60 лет — 75,0 и 66,7 % соответственно). Стремятся частично следовать рекомендациям врача 33,0 % больных, а 12,0 % не всегда прислушиваются к советам и назначениям врача (табл. 7).

Таблица 7

Комплаенс по врачебным рекомендациям при уролитиазе в зависимости от пола и возраста, чел. (%)

Выполнение рекомендаций врача До 45 лет От 45 до 60 лет Свыше 60 лет Всего

мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины

Строго следуют 9 (39,1) 9 (45,0) 17 (77,3) 8 (38,1) 6 (75,0) 4 (66,7) 53

Стараются выполнить хотя бы половину рекомендаций 7 (30,4) 9 (45,0) 3(13,6) 10 (47,6) 2 (25,0) 2 (33,3) 33

Не всегда следуют рекомендациям врача 6 (26,1) 2 (10,0) 1 (4,5) 3 (14,3) 12

Никогда не выполняют назначения врача 1 (4,4) 1 (4,5) 2

Итого 23 (100) 20 (100) 22 (100) 21 (100) 8 ( 100) 6 ( 100) 100

Поступили в стационар в порядке самообращения в связи с почечной коликой или обострением хронического пиелонефрита 22 % больных, бригадой скорой помощи достав-

лены 39 %, такое же количество госпитализировано по направлению из поликлиники (табл. 8).

Таблица 8

Порядок госпитализации пациентов в зависимости от возраста, чел. (%)

Госпитализация в стационар До 45 лет От 45 до 60 лет Свыше 60 лет Всего

мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины

Обратились сами 17,4 30,0 22,7 14,3 25,0 33,3 22

Поступили по скорой помощи 21,7 45,0 31,8 47,6 50,0 66,7 39

Направлены поликлиникой 60,9 25,0 45,5 38,1 25,0 39

Анализируя сроки поступления пациентов в стационар, мы установили, что преобладающее число (71,7 %) больных уроли-тиазом мужчин госпитализируются в более поздние сроки, чем женщины (59,6 %) (рис. 2). Причина поздней доставки пациентов объясняется нежеланием ухудшения отношений с работодателями, невозможностью

своевременного обращения за медицинской помощью ввиду крайней занятости на работе, а также некоторыми психологическими особенностями, присущими больным мужчинам (преувеличение уровня своего здоровья, нежелание обращаться в поликлинику и низкий комплаенс лиц до 45 лет).

мужчины женщины

□ в течение нескольких часов И 1 сут Ш от 1 до 7 сут ■ больше недели Рис. 2. Сроки поступления в стационар пациентов с уролитиазом

Лиц женского пола отличает большее внимание к состоянию своего здоровья, своевременность обращения за квалифицированной помощью (40,4 %), а также большая частота обращения в поликлинику при ухудшении здоровья. Однако случаи поздней доставки на стационарное лечение (59,6 %) приходятся на трудоспособный возраст, что объясняется заботой о семье, занятостью на работе.

Подтверждением достаточного уровня комплаенса является то, что необходимость обращения в поликлинику при заболевании

признаются 62,3 % мужчин и 66,0 % женщин (рис. 3). Однако 28,3 % мужчин и 25,5 % женщин считают возможным обратиться за медицинской помощью исключительно к знакомому врачу или в аптеку либо вообще никуда не обращаются. Причину негативного отношения к обращению в медицинское учреждение респонденты уточнять не стали. Следует предположить, что данная категория пациентов не желает сталкиваться с организационными неудобствами в работе амбулаторных учреждений.

И мужчины

□ женщины

5 4

4 5 3 3

1 1

поликлиника больница

знакомый врач

аптека

не

обращаются

Рис. 3. Выбор варианта медицинской помощи пациентами, чел.

Комплаенс пациентов во многом оценивается по эффективности диспансеризации, ведущим показателем которой (в исследуемом контингенте) считается охват ежегодными осмотрами. Для оценки полноты охвата диспансеризацией респондентов проанализирована частота прохождения ежегодного флюорографического и электрокардиографического обследований (входящих в обязательный минимум диспансеризации). Установлено, что один раз в год флюорографию и ЭКГ проходят 84 и 61 %, а реже одного раза в год — 16 и 39 % обследуемых мужчин и женщин соответственно. Тем не менее, несмотря на достаточно хороший уровень диспансеризации, лишь 26 % опрошенных при ухудшении самочувствия сразу обращаются к врачу, 30 % так поступают редко, а 44 % — лишь в крайне тяжелых случаях. Можно выделить два основных социально-поведенческих фактора: неявка на повторный прием и отказ пациента от проведения диагностических исследований. Это происходит из-за несовершенства системы работы в поликлиниках (многочасовые очереди к врачам-специалистам и многодневные очереди на отдельные диагностические методы исследования, неудобный график работы и др.). Полученные данные свидетельствуют также о том, что хотя большинство больных проходят диспансеризацию в установленные сроки, но обращаемость за амбулаторной меди-

цинской помощью в связи с имеющимся заболеванием низкая. Об этом говорят сроки госпитализации пациентов с уролитиазом.

Такие результаты могут быть обусловлены и тем, что большинство из опрошенных больных МКБ не считают медицинское обслуживание фактором, существенно влияющим на их здоровье. Однако, несмотря на мнение о низкой зависимости уровня здоровья от медицинского обслуживания, абсолютное большинство больных (68 %) доверяют научно обоснованным методам лечения, народные методы предпочитают 29 %, у восточной медицины 2 % сторонников, а 1 % не доверяют никаким методам оздоровления организма.

Таким образом, полученные по итогам анкетирования результаты показывают, что медицинскому обслуживанию в сохранении уровня здоровья и качества жизни респондентами отводится небольшое место. Установлено, что низкая степень доверия населения амбулаторному обслуживанию в большей степени зависит не от качества работы медицинского персонала, а в целом от недостаточно эффективной организации труда первичного звена. Этот факт указывает на необходимость принятия соответствующих управленческих решений с целью повышения эффективности деятельности амбулатор-но-поликлинических медицинских организаций.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Назарова И. Б. Здоровье российского населения: факторы и характеристики (90-е годы) / И. Б. Назарова // Здравоохранение. 2003. № 5. С. 59 71.

2. Назарова И. Б. Стили поведения пациентов во время заболевания / И. Б. Назарова // Здравоохранение. 1999. № 12. С. 159 167.

3. Назарова И. Б. Субъективные и объективные оценки здоровья населения / И. Б. Назарова // Социол. журн. 1998. № 3/4. С. 246 249.

4. Неравенство и смертность в России / под ред. В. Школьникова, Е. Андреева, Т. Малеевой. М. : Миг, 2000. С. 76 83.

5. Нефрология : рук. для врачей / под ред. И. Е. Тареевой. М. : Мысль, 2000. С. 167

185.

6. Панкратьева Н. В. Здоровье социальная ценность: Вопросы и ответы / Н. В. Панкратьева, В. Ф. Попов, Ю. В. Шиленко. М. : Мысль, 1989. С. 236.

7. Решетников А. В. Социология медицины (введение в научную дисциплину) : руководство /

A. В. Решетников. М. : Медицина, 2002. С. 101 567.

8. Серенко А. Ф. Основы организации поликлинической помощи населению / А. Ф. Серенко,

B. В. Ермаков, Б. Д. Петраков. М. : Книга, 1982. С. 17 25.

9. Тареев Е. М. Клиническая нефрология / Е. М Тареев. М. : Медицина, 1983. Т. 1.

C. 123 149.

10. Тиктинский О. Л. Уролитиаз / О. Л. Тиктинский. Л. : Медицина. Ленингр. отд-ние, 1980. С. 180 192.

11. Хорни К. Женская психология / К. Хорни. СПб. : Вост.-Европ. ин-т психоанализа, 1993. С. 24 33.

12. Adda J. Socio-economic Status and Health Causality / J. Adda, T. Chandola, M. Marmot / / J. of Econometrics Pathways. 2002.

13. Sguier R.W. A Model of Empathic Understanding and Adherence to Treatment Regimen in Practitioner Patient Relationship / R. W. Sguier // Soc. Set. Med. 1990. Vol. 30 P. 325 339.

Поступила 07.12.2012.