CC BY
12
ОЦЕНКА КОМПЛАЕНСА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
М.Г. Москвичева1, И.П. Савищева2
Южноуральский государственный медицинский университет, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области, г. Челябинск
Представлены результаты исследования комплаенса при оказании медицинской помощи пациентам Челябинской области в амбулаторных и стационарных условиях. Выявлен недостаточный уровень комплаенса, достигнутый в ходе взаимодействия врач-пациент. Разработаны предложения по повышению комплаенса.
Ключевые слова: комплаенс, отношение к болезни, коммуникативный потенциал
В настоящее время отечественными и зарубежными исследователями показано, что результат лечения во многом определяется отношением пациентов к рекомендациям по профилактике, образу жизни, режиму, назначенной терапии, т.е. комплаенсом пациентов. Под термином комплаенс понимают согласие пациентов следовать рекомендациям врача [1]. Под комп-лаентностью понимают степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача [2]. Уровень восприятия полученной информации и следования (соблюдения) назначенному лечению определяется комплаенсом. Употребляя термин нонкомплаенс, понимают под ним
1 Москвичева Марина Геннадьевна — д-р мед. наук, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, проректор по дополнительному профессиональному образованию и взаимодействию с учебно-производственными базами; 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64; тел.: 8 (351) 260-77-55; e-mail: [email protected].
2 Савищева Ирина Петровна — главный специалист Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области; тел.: 8-951-807-68-50; 454080, Челябинск, ул. Труда, 156; e-mail: [email protected].
противоположное — несогласие пациентов следовать рекомендациям врача.
Положения Федерального закона № 323-ф3 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (ст. 20, 21, 22) изменяют модель взаимоотношений врача и пациента. Расширяются права пациентов в отношении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства, на выбор врача и медицинской организации, на получение информации о состоянии здоровья, о факторах, влияющих на здоровье.
Цель исследования — провести анализ комплаенса пациентов Челябинской области с учетом личностной и ситуационной тревожности с последующим определением факторов, влияющих на формирование комплаенса и разработкой мероприятий по повышению его уровня.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено социологическое исследование. Для оценки личностной и ситуационной тревожности пациентов использовали тест Спилбергера—Ханина. Оценка правовой адаптации врачей проводилась с использованием анкетирования лечащих врачей.
Использовали выборочный метод исследования. Выборки получали путем серийного (гнездного) отбора. В муниципальных районах, городских округах и областном центре Челябинской области методом
конвертов (с помощью таблицы случайных чисел) отбирали медицинские организации (МО), в которых проводили сплошное анкетирование пациентов. Объем выборки составил 1845 пациентов (0,06% численности взрослого населения Челябинской области) и 217 врачей (1,4% общей численности врачей Челябинской области).
Качественные признаки, характеризующие комп-лаенс, классифицировали на два класса: характеризующие комплаенс со стороны врача и со стороны пациента.
Признаки, характеризующие комплаенс со стороны врача: недоверие пациента врачу; неверие пациента в успех лечения; отношение врача к пациенту; отношение среднего медицинского персонала к пациенту; информационное обеспечение пациента; результат оказания медицинской помощи.
Признаки комплаенса со стороны пациента: выполнение рекомендаций врача пациентом по лечению и обследованию; выполнение рекомендаций врача пациентом по дозам и порядку приема лекарственных средств и назначенных лечебных процедур; знание последствий самостоятельного приема лекарственных препаратов; доверие пациента к информации о здоровом образе жизни, полученном
от врача; недооценка пациентом тяжести своего состояния; отношение к здоровому образу жизни.
Различали уровни комплаенса: низкий, средний и достаточный.
Для обработки полученных результатов применяли следующие методы исследовании: социологический, аналитический и статистический.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В медицине и психологии по-разному рассматривают взаимоотношения врача и пациента. Различия определяются предметом исследования. Взаимоотношения врача и пациента можно рассматривать с позиций различных их качеств (критериев, уровней отношений). В медицине их взаимоотношения рассматриваются на уровне адекватного выполнения предписаний врача пациентом, которое связано с результатом лечения (выздоровлением). В психологии взаимоотношения рассматриваются с этических позиций в виде моделей взаимоотношений, которые также определяют результат лечения.
В табл. 1—3 представлена оценка признака «выполнение рекомендаций врача по лечению
Таблица 1
Оценка градации качественного признака «Выполнение рекомендаций врача по лечению или обследованию» при значении градации «да, всегда», «нет» в Челябинской области при оказании стационарной медицинской помощи в зависимости от территории и специальности врача
Группы опрошенных из числа пациентов, пролеченных в стационарных условиях, в зависимости от уровня медицинских организаций Челябинской области Выполнение рекомендаций врача по лечению или обследованию со значением градации:
да нет
число опрошенных 95% ДИ число опрошенных 95% ДИ
абс. % абс. %
Челябинская область в целом, в т.ч. 878 64,3 61,8—66,9 77 5,6 4,4—6,9
терапевтического профиля 323 66,2 62,0—70,4 28 5,7 3,7—7,8
акушерско-гинекологического профиля 326 68,2 64,0—72,4 23 4,8 2,9—6,7
хирургического профиля 229 57,4 52,5—62,2 26 6,5 4,1—8,9
Городские округа в целом, в т.ч. 253 68,4 63,6—73,1 15 4,1 2,0—6,1
терапевтического профиля 94 71,2 63,5—78,9 4 3,0 0,1—6,0
акушерско-гинекологического профиля 96 68,6 60,9—76,3 8 5,7 1,9—9,6
хирургического профиля 63 64,3 54,8—73,8 3 3,1 0—6,5
Муниципальные районы в целом, в т.ч. 280 61,5 57,1—66,0 31 6,8 4,5—9,1
терапевтического профиля 153 61,9 55,9—68,0 21 8,5 5,0—12,0
акушерско-гинекологического профиля 62 60,8 51,3—70,3 8 7,8 2,6—13,1
хирургического профиля 65 61,3 52,0—70,6 2 1,9 0—4,5
Город Челябинск в целом, в т.ч. 345 63,9 59,8—67,9 31 5,7 3,8—7,7
терапевтического профиля 76 69,7 61,1—78,4 3 2,8 0—5,8
акушерско-гинекологического профиля 168 71,2 65,4—77,0 7 3,0 0,8—5,1
хирургического профиля 101 51,8 44,8—58,8 21 10,8 6,4—15,1
или обследованию» при различных градациях при оказании стационарной медицинской помощи в зависимости от территории и специальности врача.
Результаты исследования показали, что в Челябинской области более половины пациентов, получающих медицинскую помощь в условиях стационара МО, выполняют рекомендации врача по лечению или обследованию (64,3%), незначительная часть пациентов не выполняет данные рекомендации (5,6%). Эта тенденция сохраняется и при анализе показателей в зависимости от места расположения МО (городские округа — 68,4 и 4,1%, муниципальные районы — 61,5 и 6,8%, областной центр — 63,9 и 5,7% соответственно), а также в терапевтических и акушерс-ко-гинекологических отделениях МО (в терапевтических стационарах по области в целом — 66,2 и 5,7%, по городским округам — 71,2 и 3,0%, по муниципальным районам — 61,9 и 8,5%, в областном центре — 69,7 и 2,8%; по акушерско-ги-
некологическим стационарам в целом по области — 68,3 и 4,8%, по городским округам — 68,6 и 5,7%, по муниципальным районам — 60,8 и 7,8%, в областном центре — 71,2 и 3% соответственно) (табл. 1).
В хирургических отделениях МО Челябинской области выполнение рекомендаций врача пациентами осуществляется в меньшей степени — лишь в 57,4 и 6,5% случаев соответственно. Эта тенденция также сохраняется при анализе показателей в зависимости от места расположения МО (городские округа — 64,3 и 3,1%, муниципальные районы — 61,3 и 1,9%, областной центр — 51,8 и 10,8%). В хирургических отделениях МО г. Челябинска выполнение рекомендаций врача пациентами составило 51,8%.
Необходимо отметить, что значительное число пациентов медицинских организаций Челябинской области (12,9%) не выполняют рекомендации врача в полном объеме (табл. 2).
Группы опрошенных из числа пациентов, пролеченных в стационарных условиях в зависимости от уровня медицинских организаций Челябинской области Выполнение рекомендаций врача по лечению и обследованию
«выполняю, когда есть деньги на приобретение назначенного лекарства» «выполняю, когда считаю это необходимым»
число опрошенных 95% ДИ число опрошенных 95% ДИ
абс. % абс. %
Челябинская область в целом, в т.ч. 234 17,1 15,1 — 19,1 176 12,9 11,1 — 14,7
терапевтического профиля 100 20,5 16,9—24,1 37 7,6 5,2—9,9
акушерско-гинекологического профиля 58 12,1 9,2—15,1 71 14,9 11,7—18,0
хирургического профиля 76 19,0 15,2—22,9 68 17,0 13,4—20,7
Городские округа в целом, в т.ч. 69 18,6 14,7—22,6 33 8,9 6,0—11,8
терапевтического профиля 30 22,7 15,6—29,9 4 3,0 0,1—6,0
акушерско-гинекологического профиля 15 10,7 5,6—15,8 21 15,0 9,1—20,9
хирургического профиля 24 24,5 16,0—33,0 8 8,2 2,7—13,6
Муниципальные районы в целом, в т.ч. 90 19,8 16,1—23,4 54 11,9 8,9—14,8
терапевтического профиля 45 18,2 13,4—23,0 28 11,3 7,4—15,3
акушерско-гинекологического профиля 18 17,6 10,2—25,0 14 13,7 7,0—20,4
хирургического профиля 27 25,5 17,2—33,8 12 11,3 5,3—17,4
Город Челябинск в целом, в т.ч. 75 13,9 11,0—16,8 89 16,5 13,4—19,6
терапевтического профиля 25 22,9 15,0—30,8 5 4,6 0,7—8,5
акушерско-гинекологического профиля 25 10,6 6,7—14,5 36 15,3 10,7—19,8
хирургического профиля 25 12,8 8,1—17,5 48 24,6 18,6—30,7
Таблица 2
Оценка градации качественного признака «Выполнение рекомендаций врача по лечению или обследованию» при значении градации «Выполняю, когда есть деньги на приобретение назначенного лекарства», «Выполняю, когда считаю это необходимым» и в Челябинской области при оказании стационарной медицинской помощи в зависимости от территории и специальности врача
Установлено, что у пациентов, находящихся на лечении в стационарных подразделениях МО Челябинской области, отмечается высокое доверие к врачу (92,1%). Данная тенденция сохраняется независимо от места расположения МО (городские округа — 93%, муниципальные районы — 89,7%, областной центр — 93,5%). Наиболее высокий уровень доверия к врачу отмечается у пациентов терапевтических и акушерско-гинекологических стационарных подразделений МО (по области в целом: терапия — 94,1%, акушерство-гинекология — 93,7%; по городским округам: терапия — 89,8%, акушерство-гинекология — 91,7%; по муниципальным районам: терапия — 93,5%, акушерство-гинекология — 89,2%; в областном центре: терапия — 98,2%, акушерство-гинекология — 94,1%).
Пациенты хирургических стационарных подразделений МО имеют более низкий уровень доверия к врачу (87,7%), что наиболее выражено в муниципальных районах (81,1%) и областном центре (90,3%) (табл. 3).
Данные табл. 3 показывают, что более половины пациентов амбулаторно-поликлинических подразделений МО выполняют рекомендации врача по лечению или обследованию (64,6%), что соответствует аналогичному показателю стационарных подразделений (64,3%). При этом уровень выполнения рекомендаций врача при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях несколько ниже (50,2%) по сравнению со стационарными условиями в терапевтических отделениях (66,2%).
Уровень выполнения рекомендаций врача-терапевта при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях находится на более высоком уровне (50,2%), чем при оказании медицинской помощи по другим профилям.
Особое внимание заслуживает тот факт, что 6,3% пациентов амбулаторно-поликлинических подразделений не выполняют рекомендаций врача (табл. 4).
Учитывая, что одной из причин невыполнения назначений врача является невозможность при-
Таблица 3
Оценка градации качественного признака «Доверие врачу» при значении градации «Да», «Уверенность пациента в успехе лечения» при значении градации «Да» в Челябинской области при оказании стационарной медицинской помощи в зависимости от территории и специальности врача
Группы опрошенных из числа пациентов, пролеченных в стационарных условиях в зависимости от уровня медицинских организаций Челябинской области «Доверие врачу» при значении градации «Да» «Уверенность пациента в успехе лечения» при значении градации «Да»
число опрошенных 95% ДИ число опрошенных 95% ДИ
абс. % абс. %
Челябинская область в целом, в т.ч. 1257 92,1 90,7—93,5 1139 83,4 81,5—85,4
терапевтического профиля 459 94,1 92,0—96,2 411 84,2 81,0—87,5
акушерско-гинекологического профиля 448 93,7 91,5—95,9 413 86,4 83,3—89,5
хирургического профиля 350 87,7 84,5—90,9 315 78,9 74,9—82,9
Городские округа в целом, в т.ч. 344 93,0 90,4—95,6 311 84,1 80,3—87,8
терапевтического профиля 121 91,7 87,0—96,4 107 81,1 74,4—87,7
акушерско-гинекологического профиля 135 96,4 93,4—99,5 124 88,6 83,3—93,8
хирургического профиля 88 89,8 83,8—95,8 80 81,6 74,0—89,3
Муниципальные районы в целом, в т.ч. 408 89,7 86,9—92,5 377 82,9 79,4—86,3
терапевтического профиля 231 93,5 90,5—96,6 214 86,6 82,4—90,9
акушерско-гинекологического профиля 91 89,2 83,2—95,2 87 85,3 78,4—92,2
хирургического профиля 86 81,1 73,7—88,6 76 71,7 63,1—80,3
Город Челябинск в целом, в т.ч. 505 93,5 91,4—95,6 451 83,5 80,4—86,6
терапевтического профиля 107 98,2 95,6—100 90 82,6 75,4—89,7
акушерско-гинекологического профиля 222 94,1 91,1—97,1 202 85,6 81,1—90,1
хирургического профиля 176 90,3 86,1—94,4 159 81,5 76,1—87,0
обретения лекарственных препаратов исходя из финансовых возможностей пациентов, проанализированы анкеты с целью определения удельного веса пациентов, выполнение которыми рекомендаций врача зависит от наличия финансо-
вых средств либо от их мнения о необходимости выполнения рекомендаций (табл. 5).
Установлено, что большая часть пациентов МО не выполняет рекомендации врача вследствие дефицита финансовых средств (17,1%),
Таблица 4
Оценка градации качественного признака «Выполнение рекомендаций врача по лечению и обследованию» при значении градации «да, всегда», «нет» в Челябинской области при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в зависимости от территории и специальности врача
Группы опрошенных из числа пациентов, пролеченных в амбулаторно-поликлинических условиях, в зависимости от уровня медицинских организаций Челябинской области «Выполнение рекомендаций врача по лечению или обследованию» при значении градации «да, всегда» «Выполнение рекомендаций врача по лечению или обследованию» при значении градации «нет»
число опрошенных 95% ДИ число опрошенных 95% ДИ
абс. % абс. %
Челябинская область в целом, в т.ч. 310 64,6 60,3—68,9 30 6,3 4,1—8,4
терапевтического профиля 241 50,2 45,7—54,7 19 4,0 2,2—5,7
другие 69 14,4 11,2—17,5 11 2,3 1,0—3,6
Городские округа в целом, в т.ч. 82 17,1 13,7—20,5 5 1,0 0,1 — 1,9
терапевтического профиля 56 11,7 8,8—14,5 5 1,0 0,1 — 1,9
другие 26 5,4 3,4—7,4 0 0 0
Муниципальные районы в целом, в т.ч. 119 24,8 20,9—28,7 8 1,7 0,5—2,8
терапевтического профиля 102 21,3 17,6—24,9 6 1,3 0,3—2,2
другие 17 3,5 1,9—5,2 2 0,4 0—1,0
Город Челябинск, в целом, в т.ч. 109 22,7 19,0—26,5 17 3,5 1,9—5,2
терапевтического профиля 83 17,3 13,9—20,7 8 1,7 0,5—2,8
другие 26 5,4 3,4—7,4 9 1,9 0,7—3,1
Таблица 5
Оценка градации качественного признака «Выполнение рекомендаций врача по лечению и обследованию» при значении градации «выполняю, когда есть деньги на приобретение назначенного лекарства» и выполняю, когда считаю это необходимым» в Челябинской области при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в зависимости от территории и специальности врача
Группы опрошенных из числа пациентов, пролеченных в амбулаторно-поликлинических условиях, в зависимости от уровня медицинских организаций Челябинской области «Выполнение рекомендаций врача по лечению и обследованию» при значении градации «выполняю, когда есть деньгина приобретение назначенного лекарства» «Выполнение рекомендаций врача по лечению и обследованию» при значении градации «выполняю, когда считаю это необходимым»
число опрошенных 95% ДИ число опрошенных 95% ДИ
абс. % абс. %
Челябинская область в целом, в т.ч. 82 17,1 13,7—20,5 57 11,9 9,0—14,8
терапевтического профиля 68 14,2 11,0—17,3 44 9,2 6,6—11,7
другие 14 2,9 1,4—4,4 13 2,7 1,3—4,2
Городские округа в целом, в т.ч. 18 3,8 2,1—5,4 11 2,3 1,0—3,6
терапевтического профиля 13 2,7 1,3—4,2 5 1,0 0,1 — 1,9
другие 5 1,0 0,1 — 1,9 6 1,3 0,3—2,2
Муниципальные районы в целом, в т.ч. 30 6,3 4,1—8,4 16 3,3 1,7—4,9
терапевтического профиля 26 5,4 3,4—7,4 14 2,9 1,4—4,4
другие 4 0,8 0—1,6 2 0,4 0—1,0
Город Челябинск в целом, в т.ч. 34 7,1 4,8—9,4 30 6,3 4,1—8,4
терапевтического профиля 29 6,0 3,9—8,2 25 5,2 3,2—7,2
другие 5 1,0 0,1 — 1,9 5 1,0 0,1 — 1,9
тогда как отсутствие приверженности к лечению явилось причиной невыполнения рекомендаций врача в 11,9%.
В современной психологии выделяется информационная, интерпретационная, совещательная и патерналистская модели взаимоотношений врача и пациента.
В информационной модели врач выступает как объективный профессионал-эксперт. Он анализирует все аспекты состояния пациента и полностью раскрывает ему информацию о болезни и возможностях ее лечения. По сути, врач принимает минимальное участие в решении о способе лечения, предоставляя больному самому сделать выбор, т.е. это модель беспристрастного врача и полностью независимого пациента. Такая модель широко применяется на Западе.
Интерпретационная модель отличается более тесным сотрудничеством больного и врача, который терпеливо разъясняет метод лечения, по его мнению, наилучший в данном случае. Это модель убеждающего врача.
Совещательная модель предусматривает доверительный диалог, в котором врач выступает как друг и учитель. Это модель доверия и согласия.
В патерналистской модели действия врача напоминают поведение отца (pater — отец, лат.)
или опекуна. Исходя из интересов больного, он выбирает средства и методы лечения, не посвящая пациента в свои планы. Эта модель была широко распространена в советское время. Она частично нарушает права и автономию больного, и поэтому, ее целесообразно применять только в случае острых и неотложных состояний.
Существуют и другие модели, акцентирующие внимание на тех или иных аспектах модели и окружающей ее внешней среды [3].
Особое значение в результате лечения (в выздоровлении) играет отношение пациента к болезни. Ученые Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева выделяют следующие 12 типов отношения к болезни: гармонический, эргопатический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический, а также разработана процедура объективизации этих типов в практической деятельности врачей и медицинских психологов при помощи психодиагностической методики ТОБОЛ (типу отношения к болезни) [4].
Одним из признаков, характеризующих комп-лаенс, является доверие к врачу и уверенность пациента в успехе лечения (табл. 6).
Таблица 6
Оценка градации качественного признака «Доверие врачу» при значении градации «Да», «Уверенность пациента в успехе лечения» при значении градации «Да» в Челябинской области при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в зависимости от территории и специальности врача
Группы опрошенных из числа пациентов, пролеченных в амбулаторно-поликлинических условиях, в зависимости от уровня медицинских организаций Челябинской области Признак «Доверие врачу» при значении градации «Да» «Уверенность пациента в успехе лечения» при значении градации «Да»
число опрошенных 95% ДИ число опрошенных 95% ДИ
абс. % абс. %
Челябинская область в целом, в т.ч. 444 92,5 90,1—94,9 381 79,4 75,8—83,0
терапевтического профиля 344 71,7 67,6—75,7 303 63,1 58,8—67,4
другие 100 20,8 17,2—24,5 78 16,3 12,9—19,6
Городские округа в целом, в т.ч. 95 19,8 16,2—23,4 89 12,5 15,1—22,0
терапевтического профиля 63 13,1 10,1 — 16,1 58 12,1 9,2—15,0
другие 32 6,7 4,4—8,9 31 6,5 4,3—8,7
Муниципальные районы в целом, в т.ч. 163 34,0 29,7—38,2 145 30,2 26,1—34,3
терапевтического профиля 139 29,0 24,9—33,0 127 26,5 22,5—30,4
другие 24 5,0 3,1—6,9 18 3,8 2,1—5,4
Город Челябинск в целом, в т.ч. 186 38,8 34,4—43,1 147 30,6 26,5—34,7
терапевтического профиля 142 29,6 25,5—33,7 118 24,6 20,7—28,4
другие 44 9,2 6,6—11,7 29 6,0 3,9—8,2
В результате анализа полученных данных отмечаются высокие уровни доверия к врачам и уверенности пациента в успехе лечения при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях (92,5 и 79,4% соответственно), что соответствует аналогичным показателям в стационарных условиях (92,1 и 83,4% соответственно). Однако при анализе показателей в зависимости от уровня МО, профиля специалистов уровень доверия резко снижается.
На основании анализа совокупности показателей, характеризующих комплаенс со стороны врача и пациента, рассчитан уровень комплаенса пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических и стационарных подразделениях МО (табл. 7).
Из табл. 7 следует, что удельный вес пациентов, имеющих высокий уровень комплаенса (достаточный и полный комплаенс), составляет 60,3% при лечении в условиях стационара и 58,9% — в амбулаторно-поликлинических условиях.
Удельный вес пациентов, имеющих средний и ниже среднего уровень комплаенса, составляет 39,2 и 41,2 % соответственно при лечении в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях, что свидетельствует о необходимой разработке мероприятий по повышению комп-лаенса с целью обеспечения медицинской результативности.
В настоящее время идентифицировано порядка 250 факторов, обусловливающих отношение больных к соблюдению режима терапии [5].
По нашим данным, на уровень комплаенса влияют многие факторы (табл. 8), среди кото-
рых по силе влияния выделяются следующие факторы: материально-техническое оснащение МО, материально-бытовое оснащение МО, санитарно-гигиеническое состояние МО. При оказании медицинской помощи в условиях стационара это подтверждается, а при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях — санитарно-гигиеническое состояние занимает первое место. Указанные факторы оказывают наибольшее влияние на комплаенс пациентов в Челябинской области независимо от условий оказания медицинской помощи.
Уровень МО и место ее расположения находятся на 9-м месте по влиянию при оказании медицинской помощи в условиях стационара, а при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях — на 5-м месте. Специальность врача занимает 4-е место при стационарных условиях, а при амбулаторно-поликли-нических — данный показатель на комплаенс не влияет. Уровень здоровья по самооценке пациента, жилищно-бытовые условия пациента, материальное положение пациента, пол, уровень физической активности пациента оказывают влияние на комплаенс при оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в то время как при амбулаторно-поликлинических условиях — оказывают влияние только жилищно-быто-вые условия пациента, отношения с коллегами, социальная категория, состав семьи, возраст.
Высокая личностная и ситуационная тревожность у пациентов при лечении в стационарных условиях и амбулаторно-поликлинических условиях не позволяет статистически оценить влияние ее на комплаенс (табл. 9).
Таблица 7
Распределение больных по уровню комплаенса в Челябинской области при амбулаторно-поликлиническом и стационарном лечении
Уровень комплаенса Стационарное лечение Амбулаторно-поликлиническое лечение
число опрошенных 95% ДИ число опрошенных 95% ДИ
абс. % абс. %
Равный нулю (отвергают лечение) 13 1,0 0,4—1,5 1 0,2 0—0,6
Низкий 88 6,4 5,1—7,7 15 3,1 1,6—4,7
Средний 440 32,2 29,8—34,7 182 37,9 33,6—42,3
Достаточный 635 46,5 43,9—49,2 243 50,6 46,2—55,1
Равный единице (полный) 189 13,8 12,0—15,7 39 8,1 5,7—10,6
При оценке комплаенса в зависимости от уровня МО и специальности врача показано, что у пациентов, получающих лечение у акушеров-гинекологов в сравнении с хирургами, комп-лаенс достоверно более высокий (атрибутивный
риск = 0,18; отношение шансов = 2,1; хи-квад-рат = 27,7). На втором месте находится достоверный комплаенс участковых терапевтов в сравнении с другими врачами в поликлинике (атрибутивный риск = 0,16; отношение шансов = 1,9;
Таблица 8
Оценка взаимосвязи факторов, влияющих на комплаенс
Фактор Уровень комплаенса при стационарном лечении Уровень комплаенса при амбула-торно-поликлиническом лечении
ф-коэффициент значимость (р) ф - коэффициент значимость (р)
Материально-техническое оснащение МО 0,275 0,000 0,397 0,000
Материально-бытовое оснащение МО 0,269 0,000 0,314 0,000
Санитарно-гигиеническое состояние МО 0,229 0,000 0,236 0,000
Специальность врача 0,219 0,000 0,196 0,000
Самолечение пациента 0,194 0,000 0,180 0,004
Уровень профилактической работы в МО 0,181 0,000 0,155 0,003
по предупреждению дислипидемий
Уровень профилактической работы 0,161 0,000 0,153 0,004
по контролю за артериальной гипертензии
Употребление алкоголя 0,138 0,000 0,153 0,004
Территория 0,125 0,000 0,144 0,007
Уровень здоровья по самооценке пациента 0,117 0,000 0,142 0,008
Курение 0,116 0,000 0,133 0,015
Жилищно-бытовые условия пациента 0,103 0,001 0,120 0,031
Материальное положение пациента 0,076 0,02 0,03 0,810
Пол 0,07 0,036 0,098 0,100
Уровень физической активности 0,067 0,048 0,086 0,168
Состав семьи 0,059 0,094 0,070 0,306
Отношения с коллегами 0,052 0,156 0,061 0,414
Социальная категория 0,045 0,247 0,016 0,943
Условия труда пациента 0,041 0,311 0,091 0,136
Таблица 9
Ситуационная и личностная тревожность
Показатель Ситуационная тревожность Личностная тревожность
низкая умеренная высокая низкая умеренная высокая
Амбулаторно-поликлинические условия
Число опрошенных
абс. 19 43 418 16 50 414
% 4,0 9,0 87,0 3,3 10,4 86,3
95% ДИ 2,2—5,7 6,4—11,5 84,1—90,1 1,7—4,9 7,7—13,1 83,2—89,3
Стационарные условия
Число опрошенных 0 0 1365 63 130 1174
абс.
% 0 0 100 4,5 9,5 86,0
95% ДИ — — — 3,5—5,7 8,0—11,1 84,2—87,8
хи-квадрат = 7,6). На третьем месте — достоверный комплаенс у терапевтов стационаров в сравнении с хирургами (атрибутивный риск = 0,13; отношение шансов = 1,7; хи-квадрат = 15,4). В зависимости от территории уровень комплаенса не различается.
Вопрос повышения эффективности лечения, достижения медицинской результативности проведенного лечения зависит от уровня комплаен-са, достигнутого в процессе взаимодействия врача и пациента. Полученные результаты исследования позволяют определить факторы и группы риска низкого комплаенса и соответственно разработать мероприятия по повышению уровня комплаенса.
ВЫВОДЫ
1. При оказании медицинской помощи в стационарных условиях наиболее сильное влияние на комплаенс оказывают специальность врача, уровень профилактической работы в МО.
2. При оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях наиболее сильное влияние на комплаенс оказывают материально-техническое и материально-бытовое оснащение МО, санитарно-гигиеническое состояние МО, а также такие факторы и условия жизни, как употребление алкоголя, жилищно-бытовые условия.
3. При оказании медицинской помощи в ам-булаторно-поликлинических и стационарных условиях статистически достоверное влияние на комплаенс оказывают материально-техническое оснащение МО и жилищно-бытовые условия пациентов.
4. При оказании медицинской помощи в стационарных условиях статистически достоверное
влияние оказывают материальное положение пациентов, уровень физической активности, что не отмечается при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.
5. Группами риска низкого комплаенса при оказании медицинской помощи в стационарных условиях являются пациенты хирургических отделений и пациенты врачей-специалистов при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости постоянного повышения и поддержания достаточного уровня коммуникативных навыков врачей, для чего нами разработаны предложения по повышению уровня коммуникативного потенциала медицинских работников, включающие: проведение в МО тематических семинаров с привлечением медицинских психологов, врачей-психотерапевтов; разработка методических рекомендаций по вопросам формирования коммуникативного потенциала медицинских работников, комплаенса пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ефименко С.А. Социология пациента // Автореф. дисс. ... д-ра соц. наук. Москва, 2007. С. 30—31.
2. Конради А.О. Повышение приверженности терапии — путь к успеху в лечении кардиологических больных // Справочник поликлинического врача. 2010. № 7. С. 20—24.
3. Лапин И.П. Личность и лекарство. Введение в психологию фармакотерапии. СПб., 2001. С. 175—184.
4. Мягков И.В., Боков С.Н. Медицинская психология: основы патопсихологии и психопатологии. Москва, 1999. С. 100—101.
5. Незнанов Н.Г., Вид В.Д. Проблема комплаенса в клинической психиатрии // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. Т. 6. № 4. С. 63—68.
