CC BY
68
С АМОКОНТРОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОМ: СООТВЕТСТВУЕТ ЛИ РЕАЛЬНАЯ ПРАКТИКА СТАНДАРТАМ?
Ю.В. КОТОВСКАЯ, Ж.Д. КОБАЛАВА, С.С. ВЯЛОВ, И.С. ВЯЛОВ,
Н.Х. БАГМАНОВА
Кафедра пропедевтики внутренних болезней РУДН, Москва, 117292, г. Москва,
ул. Вавшова, 61, ГКБ № 64
Проведено анкетирование 137 пациентов с АГ, находившихся на стационарном лечении. В ходе контрольного измерения АД с использованием аппарата, аналогичного домашнему, оценивалось соблюдение пациентами правил измерения АД. Самоконтроль артериального давления (СКАД) проводился по инициативе пациента в 67,2% случаев. В 66,4% случаев источником правил измерения АД являлась инструкция к прибору. Большинство пациентов (85.1%) пользовались электронными приборами для измерения АД в домашних условиях. Наиболее частыми ошибками выполнения измерения являлись отсутствие достаточного отдыха перед измерением (96,8%) и поддержки спины (83,5%). Неправильное положение руки отмечено в 42,9%, наложение манжеты поверх одежды - в 31,2%. У всех пациентов с окружностью плеча более 35 см использовалась стандартная манжетка. Среди 19 пациентов, пользующихся аускультативным способом измерения АД, в 42,1% случаев отмечено неправильное определение уровня АД.
Проведенное исследование выявило высокую готовность пациентов выполнять СКАД Для повышения качества и информативности СКАД целесообразно обучение пациентов методике измерения АД медицинским персоналом.
Последние годы ознаменовались существенным изменением взглядов на значение самоконтроля артериального давления (СКАД) в домашних условиях [1-5]. Выполнение СКАД позволяют получить дополнительную информацию об уровне АД вне врачебного кабинета, что может быть важным как на этапе диагностики АГ, так и при оценке эффективности антигипертензивной терапии. Пациенты, выполняющие СКАД, как правило, являются более приверженными к лечению.
Расширению использования СКАД послужило создание электронных достаточно точных приборов, значительно упрощающих регистрацию АД в домашних условиях. Однако технический прогресс не может решить проблему объективной информации об уровне АД, если пациенты выполняют измерения неправильно, не соблюдая общие правила или используя приборы, не соответствующие стандартам точности. С этой точки зрения значительно повышается роль врачей и среднего медицинского персонала, а также «школ гипертоников» для обучения пациентов правильной регистрации АД.
Целью данной работы явилась оценка реальной практики выполнения СКАД пациентами.
Материалы и методы исследования.
Было проведено анкетирование 137 пациентов с АГ (40,1 % мужчин) в возрасте от 25 до 80 лет, находившихся на лечении в кардиологическом и терапевтических отделениях ГКБ № 64 г. Москвы. Включение в исследование производилось независимо от повода госпитализации. Не включали пациентов в тяжелом состоянии и злоупотребляющих алкоголем. Средний возраст опрошенных составил 58,1± 10,7 лет, 47,4% были> 60 лет, 58,4% работали. Большинство - 70,8 %- имели высшее образование.
Исследование состояло из двух частей: 1) анкетирование по единой специально разработанной анкете и 2) контрольного наблюдения за самостоятельным измерением АД пациентом.
Анкета включала 3 группы вопросов: 1) общие сведения о пациенте (возраст, образование, длительность АГ, информированность о своих факторах риска, перенесенные осложнения АГ); 2) сведения о выполнении СКАД, информированности о факторах, влияющих на АД, и правилах измерения АД; 3) сведения о лечении АГ (информированность о принципах лечения АГ, регулярность лечения, материальные затраты на приобретение антигипертензивных препаратов).
Таблица 1
Характеристика пациентов, принявших участие в анкетировании (п=137)
Показатели N %
Средний возраст 58,1
Мужчины 55 40,1
Длительность АГ< 1 года 11 8,0
1-5 лет 32 23,3
6-10 лет 28 21,4
>10 лет 63 45,9
Курение 52 37,9
Избыточная масса тела/ожирение 57 41,6
Сахарный диабет 9 6,5
Общий холестерин сыворотки > 6,5 ммоль/л 37 27,0
У потребление алкоголя (не реже 1 раза в неделю) 42 30,6
Анамнез гипертонических кризов 52 37,9
Анамнез инфаркта миокарда 8 5,8
Стенокардия 31 22,6
Хроническая сердечная недостаточность 15 10,9
Хроническая почечная недостаточность (СКФ<60 мл/мин) 4 2,9
Для выполнения самостоятельного измерения АД пациенту предоставлялся прибор, аналогичный используемому дома. Всем пациентам выполнялось измерение окружности плеча на уровне средней трети.
Вопросы задавались в устной форме, одной и той же формулировке. Ответы регистрировались проводящим опрос.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Excel
7.0.
Результаты исследования.
Среди опрошенных 128 пациентов (93,4%) измеряли АД в домашних условиях, большинство- 67,2 %- приняли решение самостоятельно, остальные выполняли СКАД по рекомендации врача. Среди опрошенных 85,1% пациентов для измерения АД дома пользуются электронными приборами, остальные - анероидными. Наиболее часто используемыми аппаратами являются различные модели AND и Ошгоп. В 80,2% используются приборы для измерения АД на плече, в 19,8%-- для измерения АД на запястье.
Все аппараты были оснащены стандартной манжетой, при этом у 27 (21,1%) окружность плеча превышала 35 см.
Пользоваться приборами (как анероидными, так и электронными) и измерять АД научились сами 85 (66,4%) пациентов с помощью инструкции к прибору, 43 пациента (33,6%) получили информацию от врача или медсестры.
Большая часть пациентов не соблюдает ряд условий, влияющих на величину АД. Перед измерением АД не отдыхают 82 (64,0%) пациентов, у 42 (32.8%) отдых составляет 2-3 минуты, 4 (3,2%) перед измерением АД сидят 5 минут. Пьют кофе или курят за I час до измерения АД - 24 (18,7%), разговаривают во время измерения АД - 48
17,1% 14,8%
□Аускультативные
приборы
□ Электронные, для измерения на плече
□ Электронные, для измерения на запястье
Рис.1 Типы приборов, используемых пациентами
(37,5%). При этом абсолютное большинство пациентов- 118 (86,1%)- знают, что прием кофе повышает уровень АД, но не знают или неверно представляют влияние на АД таких факторов, как курение, употребление алкоголя, физиологические потребности, раз-
□ Не отдыхают
□ Отыхают 2-3 мин
□ Отдыхают более 5 мин.
Рис.2 Количество измерений, проводимых Рис.З Время отдыха перед измерением
пациентами.
При контрольном измерении накладывали манжету поверх одежды 40 (31,2%), накладывают манжету очень плотно 79 (61,7%), выбирали неправильное расположение руки (без поддержки и/или манжета не на уровне сердца) во время регистрации АД - 55 (42,9%>), не было поддержки спины при измерении АД у 107 (83,5%), были скрещены ноги у 29 (22,6%).
говор.
□ 1 измерение
□ 2 измерения подряд
□ 2 измерения с перерывом
3,1%
100%
Поддержка спины Положение ног Поддержка руки
Рис.4 Частота ошибок при измерении АД
□ Соблюдается
□ Не соблюдается
Анероидными тонометрами пользовались 19 (14,9%) опрошенных. При контрольном измерении у 12 (63,5%) человек слишком быстро стравливали воздух из манжетки, 14 (73,7%) подкачивали воздух в манжету. Значения АД по колебаниям стрелки прибора или ощущению пульсации определяли 8 (42,1%) пациентов.
При проведении корреляционного анализа была обнаружена слабая связь между уровнем образования и правильным измерением АД (г = 0,28, р < 0,05).
Большинство опрошенных пациентов - 94 (73,4%) - отметили, что проводят контроль АД по самочувствию, тогда как 27 (21,0%) человек контролирует АД ежедневно по нескольку раз, 7 (5,4%)- несколько раз в неделю не чаще одного раза в день.
В 64,8% (83) случаев пациенты производят однократное измерение АД только, 24 (18,7%) пациента всегда выполняют два измерения подряд практически без перерыва, 21 (16,4%) человек выполняют два измерения с интервалом около 2 минут меду измерениям.
Периодически точность прибора проверяли 10 (7,2%) пациентов, из них 7 человек сравнивали показания своего аппарата с тонометром врача или знакомых, 3 обращались в «Медтехнику».
Таблица 2
Наиболее частые ошибки пациентов при выполнении самоконтроля АД____________
Показатели п %
Общие ошибки при использовании электронных и аускультативных прибо зов (п= 128)
Отсутствие 5 мин. отдыха перед измерением АД 124 96,8
Отсутствие регулярной проверки точности приборов 118 92,8
Отсутствие поддержки спины во время измерения АД 107 83,5
Очень плотное наложение манжеты 79 61,7
Неправильное положение руки во время регистрации АД 55 42,9
Разговор во время измерения АД 48 37,5
Наложение манжеты поверх одежды 40 31,2
Скрещивание ног во время измерения АД 29 22,6
Несоответствие размера плеча и манжеты 27 21,1
Ошибки при аускультативном измерении АД (п=19)
Подкачивание воздуха в манжету 14 73,7
Слишком быстрое стравливание воздуха их манжеты 9 47,4
Неправильное определение уровня АД 8 42,1
Обсуждение.
Самоконтролю АД в домашних условиях придается все большее значение как методике, позволяющей не только получить более полную информацию АД, но и потенциально повышающей приверженность пациентов к лечению, что, в конечном счете, может благоприятно сказаться на показателях контроля АГ. Залогом информативности СКАД является использование адекватной техники и соблюдение правил измерения АД пациентами. Коренному пересмотру места СКАД в немалой степени послужило как накопление данных о прогностическом значении домашнего АД для риска развития сердечнососудистых осложнений, так и создание доступных по цене, удобных для применения и достаточно точных электронных приборов, использование которых не требует от пациента навыков аускультации [6,9].
Проведенный нами опрос показал, что СКАД является процедурой, часто выполняемой больными АГ, при этом в 2/3 случаев измерение АД дома является инициативой пациента.
Выбор прибора для СКАД важен с точки зрения получения надежной информации об уровне АД [5]. При этом к аппаратам для самоконтроля АД в домашних условиях предъявляются следующие требования.
1 Все приборы должны быть сертифицированы.
2 Аппараты должны пройти тестирование на соответствие стандартам точности по специальным протоколам.
3 Предпочтительно использование аппаратов для измерения АД на плече.
4. Не рекомендуется применение аппаратов для измерения АД на пальце.
5 Приборы для измерения АД на запястье могут быть неточными.
6 Для измерения АД должны использоваться манжеты, соответствующие размеру плеча пациента.
7, Предпочтительно оснащение аппаратов с «самонастраивающейся» манжетой.
Основные методические требования к проведению самоконтроля АД следующие.
1. СКАД должно проводиться под контролем врача.
2. Измерению АД должен предшествовать 5-минутный отдых.
3. Необходимо соблюдать положение манжеты на уровне сердца.
4. Измерение АД должно выполняться на руке с более его высоким уровнем.
5. Выполняется два последовательных измерения с интервалом в 1 мин.
6. Данные дневниковых записей могут быть неточными, поэтому предпочтительно использование приборов с возможностью запоминания.
С точки зрения врача, наиболее важными критериями для выбора являют соответствие стандартам точности, регулярность калибровки, измерение АД на плече с использованием манжеты соответствующего размера. Для пациентов, по-видимому, наиболее важными моментами являются удобство использования и доступность по цене. Таким образом, для того, чтобы удовлетворять запросам и врача и пациента, прибор должен обладать оптимальным соотношением «удобство/точность» при желательно небольшой цене.
По данным нашего опроса, наиболее часто используемыми приборами оказались электронные аппараты, при этом в 80% случаев используют приборы для измерения АД на плече. Принимая во внимание, что большинство пациентов имели в своем распоряжении аппараты таких фирм производителей, как AND и Ошгоп, модели которых регулярно тестируются на соответствие международным стандартам точности (BHS, AAMI/ANSI, Международный протокол), можно констатировать, что «техническое обеспечение» позволяет надеяться на получение адекватной информации об уровне АД в домашних условиях.
Полученные нами результаты перекликаются, в частности, с исследованием Campbell et al (частота использования электронных приборов составляла 63,8%) как по спектру используемых в домашних условиях приборов, так и в том, что, как правило, источником информации о правилах измерения АД является инструкция к прибору [10].
По данным этого опроса, лишь пятая часть пациентов пользуется аппаратами для измерения АД на запястье, хотя считается, что именно эти приборы наиболее привлекательны с точки зрения компактности и удобства использования (табл.З). С точки зрения рекомендаций по СКАД, использование их ограничивается тем, что ни один из доступных на рынке приборов для измерения АД на запястье не прошел многоцентровых испытаний по тестированию на соответствие стандартам точности. Положительный опыт валидации такого аппарата (UB-401, AND, Япония) имеется у профессора В.Н. Хирма-нова и его сотрудников, которыми было продемонстрировано, что для получения наиболее точной информации об уровне АД необходимо строго соблюдать положение руки с манжетой относительно сердца [7].
Таблица 3
Особенности аппаратов для самоконтроля АД в зависимости от уровня _____________________________измерения АД. _________________________________
Тип прибора Особенности
Для измерения АД на пальце Не рекомендуются для использования в связи с неточностью получаемых данных вследствие периферической вазоконстрикции, зависимостью уровня АД от положения конечности.
Для измерения АД на запястье Популярны среди пациентов благодаря компактности и удобству применения. Точность результатов зависит от положения конечности. Некоторые аппараты оснащены встроенным индикатором правильного положения. Могут быть предпочтительны у некоторых категорий пациентов (с ожирением, пожилых).
Для измерения АД на плече Наиболее надежные аппараты с точки зрения точности. Широко используются пациентами и в клинических исследованиях. Важное значение имеет правильный подбор размера манжеты.
Не менее (а возможно и более) важным фактором для получения объективной информации об уровне АД наряду с техническими характеристиками является соблюдение правил измерения АД. При проведении контрольного измерения наиболее частыми ошибками пациентов оказались отсутствие достаточного отдыха перед измерением и отсутствие поддержки спины (табл.2, 5). У всех пациентов с большой окружностью плеча использовалась стандартная манжетка, треть опрошенных накладывали манжету поверх одежды.
Анкетирование продемонстрировало широкую вариабельность режимов СКАД среди пациентов. Частота выполнения СКАД зависит от этапа наблюдения за пациентом (табл. 4). Рекомендуется выполнять серии из 2 измерений с интервалом 1 мин. На этапе обследования рекомендуется двукратное измерение АД утром и вечером в течение 7 последовательных дней. После начала лечения семидневные СКАД проводятся 1 раз в 3 мес, при изменении терапии длительность регистрации увеличивается до 14 дней. На этих этапах для обеспечения максимально объективной информации об уровне АД перспективно применение приборов с памятью [5,7,11]. При длительном наблюдении, когда терапия подобрана и достигнут контроль АГ, СКАД рекомендуется выполнять 1 день в неделю.
Частое несоблюдение элементарных правил измерения и выполнение большинством пациентов СКАД «по самочувствию» является, по-видимому, следствием отсутствия информации и рекомендаций, исходящей от врача.
Таблица 4
Режимы самоконтроля АД пациентом в домашних условиях |5|_______________
Этап Режим самоконтроля
Обследование - По два измерения АД утром (в период с 6.00 до 9.00) и вечером (в периоде 18.00 до 21.00). - Результаты первого дня из анализа исключаются. - Данные этого этапа используются для оценки эффективности немедикаментозного и медикаментозного лечения АД.
Лечение - По два измерения АД утром (в период с 6.00 до 9.00) и вечером (в период с 18.00 до 21.00). - Утренние измерения производятся до очередного приема препаратов - Результаты первого дня из анализа исключаются. - При изменении терапии СКАД может быть продлен до 2 недель и более.
Наблюдение после подбора терапии - При контролируемой АГ СКАД проводится один день в неделю. - Частота СКАД может быть увеличена при плохом комплексе и подозрении на неконтролируемую АГ.
Таким образом, проведенное исследование показало, что абсолютное большинство пациентов готово выполнять и выполняют измерение АД в домашних условиях. Повышению качества и информативности СКАД реально может способствовать его выполнение по рекомендации врача с подробным его объяснением целей и методики, обучение пациентов в «Школе для больных АГ», обсуждение результатов СКАД с пациентом в ходе наблюдения. СКАД может стать важным связующим звеном, обеспечивающим взаимопонимание между участниками процесса лечения АГ.
Литература
I Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертонии. Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно- сосудистым заболеваниям. // Клин. фарм. и терапия. - 2000. - № 3 - С. 5 - 30.
2 Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Артериальная гипертензия. - 2001. - Т. 7 - № I(приложение). - С. 4-16.
3. Chobanian A; Bnkris G.L., Black H.R.et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. // JAMA. - 2003. - Vol. 289(19).-P. 2560-2572.
4 Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003. - Vol.21. - P. 1011-1053
5 O'Brien £', Asmar R, Beilin L, Imni Y, et al. On behalf of the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. // Journal of Hypertension. - 2003. - Vol. 21. - P. 821-848.
6. hnai Y. Ohkubo T. Tsuji I. et al. Prognostic value of home and ambulatory blood pressure measurements in comparison to screening blood pressure measurements: a pilot study in Ohasama. // Blood Press Monit. - 1996. -Vol. I (suppl 2). - P. S51-S58.
7 Тюрина ТВ.. Хирманов B.H., Емельянов ИВ. и др. Самостоятельная регистрация артериального давления больными Использование в амбулаторно-поликлинической и дистанционно-консультативной практике Пособие для врачей // СПб. - 2001 - 34 с
8. Aylen М., Marples G.. Jones К. Home blood pressure monitoring: its effect on the management of hypertension in general practice // Brit J Gen Pract. - 1999. - Vol. 49. - P. 725-728.
9. Hanon О . Mounier-Vehier C.. Fauvel J.P. et el. Self measurement of blood pressure contributes to improve the education of hypertensive subjects. // J Hypertens. - 2001. - Vol. 19 (Suppl. 2). - P. S190.
10. Campbell N.R.C., Milkovich L.. Burgess E.. McKay D.W. Self measurement of blood pressure: accuracy, patient preparation for readings, technique and equipment. Blood Press Monit 2001. - № 6 - P. 133-138
11. Mengden Т.. Hernandez Medina R.M., Beltran В et al. Reliability of reporting self-measured blood pressure values by hypertensive patients//Amer. J. Hypertens.-1998,- №11,12,- P. 1413-14П.
SELF-MEASUREMENT OF BLOOD PRESSURE BY THE PATIENT: IS REAL PRACTICE ACCORDING
TO STANDARDS?
U.V. KOTOVSKAYA, Z.D. KOBALAVA, S.S. VIALOV, I.S. VIALOV,
N.H. BAGMANOVA
Department of Clinical Examination and Clinical Pharmacology of RPFU. 117292, Moscow,
Vavilova str, 61, Hospital 64
The purpose of the research is to evaluate the conformity between fulfillment of self-measurement of blood pressure by the patients and the requirements of the modem guidelines.
Materials and methods. A questiqnnaire of 137 hypertensive patients being in stationary treatment has been realized. The observation of the rules of blood pressure measurement was estimated during a control measuring of blood pressure using a device similar to domestic.
Results. Self-measuring of blood pressure is fulfilled under the initiative of the patients in 67,2% and the instruction of device is source of the rules of blood pressure measurement in 66,4%. The majority of the patients (81,5°/o) use electronic devices for blood pressure measurement in domestic conditions. The most frequent errors of measurement are absence of necessary relaxation before measurement (96,8%) and support of back (83,5%), incorrect position of arm (42,9%), imposing of the cuff over clothes (31,2%). The standard cuff was used for all patients with a circumference of a shoulder more than 35 cm. Incorrect characterization of the level of blood pressure is marked among 19 patients using auscultatory method of blood pressure measurement.
Conclusion. The realized research has detected high readiness of the patients to fulfill self-measurement of blood pressure. The teaching of the patients to the practical skills of self-measurement of blood pressure by medical staff is expedient for improvement of the quality and self-descriptiveness of self-measurement of blood pressure.
