CC BY
39
УДК 616.316-008.811:616.33/,342-002.44-06
САЛИВАДИАГНОСТИКА В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
© 2006 г. Г. Ф. Коротько
«Массовый забор крови для биохимических анализов в наше время становится практически невозможным по разным причинам, включая особую настороженность населения к возможности заражения через иглу вирусными инфекциями (в том числе ВИЧ), что обрекает на безуспешность программ массовой профилактики традиционными способами» [1]. Альтернативными крови, получаемыми неинвазивно объектами стали кожа, моча, пот, сперма, слюна [1-3]. Число исследований диагностической информативности слюны нарастает высокими темпами в стоматологии, эндокринологии, невропатологии и психиатрии, токсикологии и в ряде других медицинских дисциплин, в том числе и гастроэнтерологии.
Одни содержащиеся в слюне вещества продуцируются самими слюнными железами, другие выделяются ими из крови, имея в ней различное происхождение. Слюнные железы обладают выраженной рек-реторной способностью, выделяя из крови в состав слюны многие эндогенные и экзогенные вещества, что зависит от их свойств, концентрации в крови и проницаемости гематосаливарного барьера. Интерпретация причин увеличения и уменьшения концентрации и дебитов выделения того или иного вещества в составе слюны или ротовой жидкости обычно связывается с изменением его содержания в крови и трансформацией проницаемости названного барьера, реже - с состоянием учитываемого вещества в крови, его аффинностью с выполняющими транспортную роль белками плазмы крови, ибо для комплекса с ними проницаемость гематосаливарного барьера ниже, чем для несвязного с белками учитываемого в слюне вещества [4-6]. Что касается проницаемости гематосаливарного барьера [7], то это понятие в какой-то мере условно, так как предполагает (или должно учитывать) транспорт веществ в состав слюны посредством нескольких механизмов - от пассивного параце-люлярного транспорта по концентрационному (электрохимическому, осмотическому) градиенту до активного. Примером последнего выступает рекреция слюнными железами высокомолекулярных веществ типа ферментов и пептидных гормонов [8-10]. Видимо, ферменто- и гормоносаливадиагностика представляет наибольший интерес для современной гастроэнтерологии. Это не отрицает возможность саливадиаг-ностики в характеристике мальдигестии и кишечной мальабсорбции путем постпрандиального определения в слюне всасывания в кровь нутриентов (например, глюкозы, меченых аминокислот). Перспективен и учет в слюне введенных лекарств с целью учета их фармакокинетики [11].
Определение в составе слюны ферментов, которые не синтезируются слюнными железами, заслуживает особого внимания, так как может характеризовать ферментный потенциал органов, продуцирущих соответствующие ферменты, в том числе пищеварительных гидролаз.
До определения конкретных результатов экспериментальных и клинических исследований, видимо, следует оговорить некоторые методические вопросы. Что касается экспериментов на крупных лабораторных животных, то получение слюны разных слюнных желез не представляет технических сложностей и может составлять специальный интерес в исследовании рекреторной деятельности этих желез. Раздельное получение слюны крупных слюнных желез путем катетеризации их протоков или наложения специальных вакуумных капсул оправдано в исследованиях особенностей выделения в составе слюны разных веществ разными железами, или, например, изучении латерализованности саливации [9, 12, 13]. В гастроэнтерологическом диагностическом определении в составе слюны ферментов и гормонов пищеварительного тракта упомянутые выше задачи не ставятся, а потому можно ограничиться их определением в составе смешанной слюны - ротовой жидкости. Из-за мобильности количества и состава слюны в зависимости от вида стимуляции саливации рациональна стандартизация методики получения слюны у человека, согласно существующим рекомендациям [14]. Это первое замечание.
Второе методическое замечание. Для характеристики саливации недостаточно только саливометрии или определения в слюне (ротовой жидкости) концентрации или активности актуальных в данном исследовании компонентов. Необходимо сочетанное определение этих параметров саливации с последующим вычислением их дебитов, т.е. абсолютного количества определяемых в слюне веществ, которые выделяются в единицу времени (произведение концентрации вещества в слюне на ее объем за фиксированное время сбора, в том числе и при динамическом исследовании).
Результаты наших ранних экспериментальных работ показали [12], что снижение пептического потенциала желудка путем его резекции и эктомии сокращает или исключает выделение пепсиногена, и вызванная им гиперпепсиногемия вызывает разное повышение секреции пепсиногена в составе слюны околоушных, поднижнечелюстных и подъязычных желез. У больных атрофическим гастритом выделение пепсиногена слюнными железами существенно снижено. У больных язвенной болезнью 12-перстной кишки с гиперсекрецией желудка выделение пепсиногена слюнными железами повышено. Надо полагать, что саливадиагностика пеп-тического потенциала желудка заслуживает внимания гастроэнтерологов. Это заключение правомочно потому, что кислото- и ферментовыделение желудочных желез имеют прямую зависимость, а начальный желудочный гидролиз пищевых белков пепсинами важен не только для системной дигестии пищевых белков, но и участвует в механизмах регуляции секреторной деятельности желудка и поджелудочной железы, эвакуа-торной деятельности гидродуоденального комплекса,
холекинеза; адекватной реализации всего пищеварительного конвейера [13, 15].
Показана перспективность саливадиагностики в характеристике экзосекреторного ферментного потенциала поджелудочной железы и «уклонения» из нее ферментов. У человека амилолитическая активность сыворотки крови обеспечивается а-амилазами поджелудочной и слюнных желез [13, 16] (соответственно р- и s-а-амилаз), распределяемыми в активности примерно поровну. Эти разноорганные амилоли-тические активности могут быть дифференцированы разными методами. Нами применялся для этой цели высокоселективный ингибитор а-амилазы слюны человека, что позволило определить общую амилолити-ческую активность сыворотки крови и слюны разных желез человека (и ротовой жидкости), их р- и s-амилолитические активности. Результаты исследования свидетельствуют о том, что у больных острым панкреатитом многократно увеличена амилолитиче-ская активность сыворотки крови не только за счет ра-амилазы, но и s-а-амилазы (хотя и в меньшей мере). При этом многократно была повышена активность р-и s-а-амилаз слюны и ротовой жидкости. Увеличение в сыворотке крови и слюне при остром панкреатите не только панкреатической (р-), но и слюнной (s-) амилазы находит объяснение в индуцирующем влиянии р-амилазы на синтез слюнными железами s-амилазы, а также кишечной у-амилазы [12, 13]. Это общее правило межорганных отношений не только инкретируемый карбогидраз, но и протеиназ: пепси-ноген крови усиливает экзосекрецию панкреатических протеиназ, а трипсиноген крови - желудочных пепсиногенов [12, 13].
При экспериментальном гепатите, вызванном у крыс введением CCl4, наблюдалось снижение амило-литической и щелочнофосфатазной активностей и содержания пепсиногена в крови [17] и гомогенатах ткани слюнных желез [7]. Общеизвестна высокая информативность аминотрансперазы в характеристике функционального состояния печени. АЛТ и АСТ присутствуют в слюне, и нами в свое время было применено их определение в ротовой жидкости грудных детей, госпитализированных с диагнозом вирусный гепатит. Сбор ротовой жидкости производился стерильными, предварительно взвешенными марлевыми тампонами, которые взвешивались после 2-минутной инкубации в полости рта младенца, что позволило вычислять и дебит трансаминаз, а не только их активность в растворе, в котором экстрагировались ферменты из тампонов.
Перспективно определение в ротовой жидкости секреторного иммуноглобулина А (sIgA) для косвенной характеристики иммуногенеза (в основном, кишечного). Этот аспект саливадиагностики может составить предмет специальной публикации.
Системные и межсистемные изменения в организме человека под влиянием хеликобактерной контаминации [18-20] отражаются и на саливации. По нашим данным, у клинически здоровых Нр-позитивных испытуемых существенно выше амилолитическая активность слюны (13,5±2,8 ед/мл), чем у Нр-негативных лиц (10,4±1,1 ед/мл), соответственно различны и деби-ты амилазы (56,7±0,3 и 41,7±4,3 ед/мин). У здоровых и
больных осложненной язвенной болезнью 12-перстной кишки отмечена прямая зависимость между выраженностью Нр-контаминации и объемом саливации (г=0,63 и г = 0,70-0,71 соответственно). Прямая связь с Нр-контаминированностью желудка активности и дебита амилазы слюны с меньшими коэффициентами корреляции (г = 0,52-0,44) также была отмечена нами. Это, конечно, не означает, что параметры саливации специфичны в характеристике Нр-контаминации и последующей Нр-эрадикации, но прямая связь между ними имеет место.
Гормонодиагностика в гастроэнтерологии получает все большее применение. Это касается определений в сыворотке крови гастроинтестинальных регуля-торных пептидов чаще других: гастринов, холицисто-кинина, субстанции Р, инсулина и пептида С, сомато-статина, гастроингибирующего пептида. В числе более 30 гормонов в слюне человека есть и гастроинте-стинальные [6, 21].
Нами проведено определение радиоиммунным методом гастрина-17 в сыворотке крови, слюне и ротовой жидкости [21]. Результаты исследования показали наличие данной изоформы гастрина в сыворотке крови и слюне, ее содержание выше в смешанной слюне поднижнечелюстной и подъязычной, чем в слюне околоушных желез. В ночное время суток выделение гастрина со слюной ниже, чем днем. Прием пищи кратковременно (30 мин) повышал концентрацию гастрина и его дебиты примерно в два раза одновременно с увеличением концентрации гастрина в сыворотке крови. Эмоциональное напряжение (экзамен, пациенты перед экстракцией зуба и пункцией вены, первая фаза родов - особенно первородок) многократно повышало концентрацию и дебит гастрина в составе слюны (особенно поднижнечелюстной и подъязычной желез) и ротовой жидкости.
Эффект повышения рилизинга гастрина антраль-ными О-клетками можно объяснить тем, что эмоциональные и ноцицептивные воздействия (даже услов-норефлекторные) снижают солянокислую секрецию желудочных желез и повышают рН содержимого полости желудка, что вызывает увеличение рилизинга гастрина. Как показали наши саливадиагностические исследования, такие пробы могут характеризовать возможности гастринового механизма в саморегуляции секреции желудочных желез. Дальнейшее изучение данного аспекта представляется перспективным.
Прием пищи вызывает ответную реакцию всего организма, в том числе и специфическое динамическое действие. В его реализации принимают участие дуоденальные гормоны и гормоны гипотоламо-гипофизо-тиреоидной оси [22, 23]. Поэтому при гаст-родуоденальной недостаточности снижается пост-прандиальный метаболический и лейкоцитарный эффекты [24]. Нами параллельно исследованы гормоны сыворотки крови и слюны околоушных и поднижне-челюстных подъязычных желез у здоровых мужчин 18-20 лет натощак, сразу же после тестового завтрака и спустя 1 и 3 ч после него. По результатам этого исследования сделано заключение, что о постпранди-альных гормональных сдвигах более информативны гормоны слюны, чем гормоны сыворотки крови [4]: наиболее выражено (полуторократно) повышались
дебиты тиреотропного гормона и тироксина в составе слюны околушных желез. В принципе аналогичные данные нами были получены радиоиммунным методом [25].
Завершая эту часть статьи, нельзя не отметить, что гормоносаливадиагностика сдерживается ограниченным числом видов тест-наборов для иммунофермент-ного определения гормонов в слюне. Исключение в этом отношении составляют наборы для определения в слюне стероидных гормонов [5].
Что касается продуктов собственной секреторной активности слюнных желез человека, т.е. диагностической информативности синтезируемых их гланду-лоцитами веществ, то успехи в этом плане в гастроэнтерологии представляются пока малопродуктивными. Это объясняется, во-первых, тем, что эндокринная деятельность слюнных желез человека существенно менее выражена, чем, например, у лабораторных грызунов - основного объекта экспериментальных исследований эндокринной деятельности слюнных желез [26]. Но несомненный интерес в диагностическом плане и в гастроэнтерологии (онкологии, прежде всего) вызывают выделяющиеся в составе слюны факторы роста некоторых тканей [26]. Во-вторых, трансформации секреции собственно саливарных продуктов (амилазы, мукоидов), как правило, не выступают в роли специфических маркеров патологического процесса. Особый интерес в этом плане представляет секреция слюнными железами (в первую очередь, околоушными) амилазы, которая, как и объем саливации, в большой мере зависит от эмоционального состояния человека. Так, в состоянии предоперационного стресса объем слюноотделения снижается, но резко повышается амилолитическая активность слюны и дебит амилазы, будучи связанными с уровнем тревожности, а в послеоперационный период сдвиги параметров саливации обусловлены показателями качества жизни пациентов [19]. Впрочем, этот аспект информативности саливадиагностики имеет уже не только гастроэнтерологический ракурс и не в полной мере соответствует предмету настоящей статьи.
Литература
1. Лопухин Ю.М., Парфенов А. С. Неинвазивные методы в диагностике социально-значимых заболеваний // Неинвазивные физико-химические методы диагностики: 4-й симп. М., 2000. С. 43-49.
2. Григорьев И.В., Чиркин А.А. Роль биохимического исследования в диагностике заболеваний // Клин. лабор. диагностика. 1996. № 6. С. 18-20.
3. Нетаха Ж.Н., Лятун С.Н. Изучение саливации у человека в норме и патологии // Клин. мед. 1972. № 9. С. 15-22.
4. Коротько Г.Ф., Готовцева Л.П., Булгакова В.А. Постпрандиальные трансформации ферментных и гормональных свойств слюны // РФЖ. 2002. Т. 88. № 3. С. 396-405.
5. Определение гормонов в слюне. М., 2004.
6. Vining R.E., McGinled R.A. Hormones in saliva // Critical Rav. in Clin. Labor. Sei. 1986. Vol. 23. № 2. P. 95-146.
7. Каримов А. Ферментовыделительная деятельность слюнных желез при различных функциональных состояниях печени: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1998.
8. Коротько Г.Ф. Рекреция ферментов и гормонов экзокринными железами // Успехи физиол. наук. 2003. Т. 34. № 2. С. 21-32.
9. Коротько Г.Ф., Готовцева Л.П., Еричев И.В. Рекреторная деятельность слюнных желез в неинва-зивной гормоно- и ферментодиагностике // Вестн. интенсивной терапии. 2005. № 5. С. 225-229.
10.Коротько Г.Ф., Кадиров Ш.К. Роль слюнных желез в обеспечении отностительного постоянства гидролитической активности крови // РФЖ. 1994. Т. 80. № 8. С. 108-117.
11.Лапин К.М., Зорян Е.В., Кац М.М. и др. Определение содержания лекарственных веществ в слюне в клинических и экспериментальных исследованиях фармококинетики // Фармокология и токсикология. 1987. Т. 50. № 4. С. 93-100.
12.Коротько Г.Ф. Ферменты пищеварительных желез в крови (очерки о ферментном гомеостазе). Ташкент, 1983.
13.Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. Краснодар, 2005.
14. Слюна: ее значение для сохранения здоровья и роль при заболеваниях (FDI, CORE раб. группа № 29) // Internat. Dental J. 1992. Vol. 42. № 4 (Suppl. 2). P. 291-303.
15.Коротько Г.Ф. Желудочное пищеварение, его функциональная организация и роль в пищеварительном конвейере. Ташкент, 1980.
16. Булгакова В.А. Саливадиагностика уровня эндогенных и экзогенных компонентов крови: Автореф дис. ... канд. биол. наук. Краснодар, 1999.
17.Курзанов А.Н. Происхождение амилазы и липазы в составе желчи и роль печени в поддержании относительного постоянства их уровня в периферической крови: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Краснодар, 1978.
18.Исаков В.А., Домарский И.В. Хеликобактериоз. М., 2003.
19.Коротько Г.Ф., Чен Н.А. Соотношение психо-метрическихпараметров качества жизни и тревожности с показателями саливации здорового человека // Южн.-Рос. мед. журн. 2003. № 5-6. С. 24-27.
20.Корочанская Н.В., Коротько Г.Ф., Чен Н.А. Са-ливадиагностика в объективизации показателей качества жизни после органосохраняющих операций у больных осложненной язвенной болезнью 12-перстной кишки // Южн.-Рос. мед. журн. 2002. № 4. С. 18-21.
21.Коротько Г.Ф., Кадиров Ш.К. Гастрин в слюне // Физиол. человека. 1993. Т. 20. № 3. С. 161-164.
22.Вахрушев Я.М. Специфическое динамическое действие пищи. Ижевск, 1996.
23.Вахрушев Я.М., Лабушева М.А., Уголев А.М. Кишечная гормональная система и механизм специфического динамического действия пищи // ДАН СССР. 1983. Т. 286. № 6. С. 1509-1512.
24. Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Рогаль М.Л., Ярошевская Ю. Ю. Постпрандиальные метаболические и лейкоцитарные реакции при дуоденальной не-
достаточности // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., 26. Сукманский О.И. Биологически активные веще-колопроктологии. 1997. Т. 7. № 2. С. 50-55. ства слюнных желез. Киев, 1991.
25.Коротько Г.Ф., Кадиров Ш.К. Тиреотропин и тиреоидные гормоны в слюне человека до и после приема пищи // Вопр. питания. 1996. № 6. С. 7-8.
Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии, г. Краснодар_17 февраля 2006 г.
