CC BY
28
Индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов считается независимым фактором риска тяжелого COVID-19, формула расчета: индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов = нейтрофилы/лимфоциты. Выявлено повышение индекса соотношения нейтрофилов и лимфоцитов у умерших по сравнению с выздоровевшими пациентами, различия статистически достоверны (см. таблицу).
Индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов определяется как прогностический параметр специфического сердечно-сосудистого риска для тяжелых форм COVID-19, формула расчета: индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов = лимфоциты/моноциты. Вероятность летального исхода достоверно ассоциирована со снижением данного показателя, однако также отмечена статистическая достоверность различий между группами выздоровевших пациентов с СД и без него (см. таблицу). Следовательно, индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов не может использоваться в качестве предиктора неблагоприятного исхода COVID-19 у пациентов с СД.
Заключение
Повышенный риск летального исхода при COVID-19 ассоциирован с наличием сопутствующих патологий: ИБС, ХСН, церебро-васкулярных заболеваний, анемии и нарушений сердечного ритма, которые достоверно чаще отмечались у умерших пациентов. Выявлены значимо более высокие уровни ферритина в группах пациентов с неблагоприятным исходом, что может служить предиктором смерти при новой коронавирусной инфекции. С целью оценки риска летального исхода при COVID-19 вне зависимости от метаболического фона могут быть использованы такие гематологические индексы, как лимфоцитарный и индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов. У пациентов с СД индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов не может служить надежным предиктором неблагоприятного исхода новой коронавирусной инфекции.
Сведения об авторах
Ходарина Юлия Валерьевна (Yulia V. Khodarina)* - врач-ординатор кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, Воронеж, Российская Федерация E-mail: hodarina@List.ru https://orcid.org/0000-0001-6513-7735
Казакова Полина Игоревна (Polina I. Kazakova) - врач-ординатор кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, Воронеж, Российская Федерация E-mail: polina.kazakova.2018@mail.ru https://orcid.org/0009-0009-4807-6286
Волынкина Екатерина Аркадьевна (Ekaterina A. Volynkina) - студент III курса лечебного факультета ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, Воронеж, Российская Федерация E-mail: Volynkina.k@mail.ru https://orcid.org/0009-0005-4006-4177
Научный руководитель
Волынкина Анна Петровна (Anna P. Volynkina) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, Воронеж, Российская Федерация E-mail: anna-voLynkina@maiL.ru https://orcid.org/0000-0001-8942-6224
Сахарный диабет в исходе хронического калькулезного панкреатита (клинический случай)
Гаджиев В.Р._
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
Diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis (clinical case) Gadzhiev V.R.
Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Ministry of Health of the Russian Federation, 125993, Moscow, Russian Federation
Среди больных сахарным диабетом (СД) подавляющее большинство составляют пациенты с сахарным диабетом 1-го (СД1) и 2-го типа (СД2). Однако существуют и другие формы этого заболевания, среди которых отдельное место занимает СД, вызванный первичным повреждением паренхимы поджелудочной железы, или СД в исходе заболеваний экзокринной части поджелудочной
* Автор для корреспонденции.
железы. К ним относятся СД в исходе гемохроматоза, муковисцидоза, опухолей или оперативных вмешательств на поджелудочной железе, однако наиболее частой причиной бывает панкреатит, как острый, так и хронический.
На сегодняшний день отсутствуют четкие диагностические критерии этого особого типа СД. Данное обстоятельство приводит к тому, что пациентам ошибочно выставляется диагноз «сахарный диабет 1-го типа» или «сахарный диабет 2-го типа», в результате чего назначаемое лечение не всегда адекватно и безопасно.
В данной статье приведен клинический случай пациентки с СД в исходе хронического панкреатита, в котором подобрана са-хароснижающая терапия с учетом особенностей течения заболевания.
Ключевые слова: панкреатогенный диабет; сахарный диабет; хронический панкреатит
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликтов интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Гаджиев В.Р. Сахарный диабет в исходе хронического калькулезного панкреатита (клинический случай) // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 12, № 2. C. 124-128. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2023-12-2-124-128
Статья поступила в редакцию 26.04.2023. Принята в печать 01.06.2023.
Among patients with diabetes meLLitus, the vast majority are patients with type 1 and type 2 diabetes meLLitus (DM). However, diabetes can also develop as a direct consequence of other diseases, including diseases of the exocrine pancreas. This type of diabetes includes diabetes meLLitus as a result of hemochromatosis, cystic fibrosis, tumors or surgical interventions on the pancreas, but the most common cause is pancreatitis, both acute and chronic.
There are no cLear diagnostic criteria for this speciaL type of diabetes. This circumstance Leads to the fact that patients are mistakenLy diagnosed with DM1 or DM2, So the management is not aLways adequate and safe.
This articLe presents a cLinicaL case of a patient with diabetes secondary to chronic pancreatitis. Therapy was seLected taking into account the particuLarities of the disease progression.
Keywords: pancreatogenous diabetes meLLitus; diabetes meLLitus; chronic pancreatitis
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The author decLares no confLict of interest.
For citation: Gadzhiev V.R. Diabetes meLLitus secondary to chronic pancreatitis (cLinicaL case). EndokrinoLogiya: novosti, mneniya, obuchenie [EndocrinoLogy: News, Opinions, Training]. 2023; 12 (2): 124-8.
DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2023-12-2-124-128 (in Russian)
Received 26.04.2023. Accepted 01.06.2023.
Сахарный диабет (СД) - достаточно частое осложнение хронического панкреатита. По данным разных источников, его частота варьирует от 10 до 80% и однозначно увеличивается по мере прогрессирования основного заболевания [1].
Клинический случай
Пациентка, 63 года, госпитализирована в эндокринологическое отделение ГКБ им. С.П. Боткина в связи с декомпенсацией углеводного обмена в апреле 2022 г. (табл. 1). Из анамнеза известно, что СД 2-го типа (СД2) установлен около 10 лет назад. С момента дебюта заболевания инициирована пероральная сахароснижающая терапия, длительное время представленная метформином и вилдаглиптином. 2 года назад терапия была модифицирована в связи с неконтролируемой гипергликемией: назначен метформин пролонгированного действия 750 мг утром и вечером, добавлен препарат группы ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа канаглифлозин 100 мг утром, а ингибитор дипептидилпептидазы-4 заменен на агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 дулаглутид 1,5 мг 1 раз в неделю. Семейный анамнез нарушением углеводного обмена не отягощен. При осмотре: рост 165 см, масса тела 64 кг, индекс массы тела 23,5 кг/м2.
Таблица 1. Результаты лабораторных исследований, апрель 2022 г.
Гликированный гемоглобин, % 8,7
^пептид, нг/мл 0,46
Общий белок, г/л 59
Альбумин, г/л 33
Креатинин, мкмоль/л 83,3
Скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI, мл/мин/1,73м2 64,4
Магний, ммоль/л 0,67
Кальций, ммоль/л 2,33
Витамин D, нг/мл 24
Витамин В пг/мл 146
Панкреатическая эластаза в кале, мкг/г 166
CKD-EPI (англ. Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Formula) - калькулятор скорости клубочковой фильтрации.
Компьютерная томография органов брюшной полости. Картина калькулезного панкреатита
Помимо этого, у пациентки имеется длительный стаж хронического панкреатита, обусловленного злоупотреблением алкоголя. По данным проведенной около 5 лет назад магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, отмечено наличие конкрементов в поджелудочной железе. Алкоголь последние 2 года не употребляет, поскольку каждый прием провоцирует интенсивные опоясывающие боли в животе. С целью возмещения недостаточности ферментов принимает препараты микронизированного панкреатина по 25 000 ЕД с каждым приемом пищи, однако сохраняется жидкий стул до 4 раз в день, плохая переносимость обильной жирной или белковой пищи, также отмечается прогрессирующая потеря массы тела.
Учитывая декомпенсацию углеводного обмена, а также низкую собственную секрецию инсулина и снижение массы тела, к текущей терапии метформином, канаглифлозином и дулаглутидом добавлен базальный инсулин гларгин, доза которого при титрации доведена до 16 ЕД. На фоне данной терапии отмечена стабилизация показателей гликемии на уровне индивидуальных целевых значений, ликвидированы гипергликемия натощак и эпизоды постпрандиальной гипергликемии.
Наличие поливитаминно-минерально-белковой недостаточности, остатков непереваренной пищи в кале, а также снижение уровня панкреатической эластазы в кале свидетельствуют о недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. На основании этих данных доза микронизированного панкреатина увеличена до 50 000 ЕД на основной прием пищи и до 25 000 ЕД на перекус, а также назначен прием витаминов.
По результатам компьютерной томографии (КТ) отмечена атрофия паренхимы поджелудочной железы, неоднородность ее структуры за счет множества кальцинатов. Вирсунгов проток расширен до 8 мм, в его просвете в области головки и перешейка отмечаются конкременты размерами до 6 мм (см. рисунок). Пациентка осмотрена хирургом, в связи с отсутствием показаний для проведения оперативного вмешательства рекомендовано динамическое наблюдение.
На амбулаторном этапе сохраняется стойкая компенсация углеводного обмена. При контрольном наблюдении в марте 2023 г. пациентка отметила улучшение самочувствия, наличие оформленного стула, прибавку массы тела до 68 кг (индекс массы тела 25,0 кг/м2). По результатам лабораторных исследований выявлена нормализация не только углеводного обмена, но и уровня общего белка, витаминов и минералов (табл. 2).
Таблица 2. Результаты лабораторных исследований, март 2023 г.
Гликированный гемоглобин, % 6,6
Общий белок, г/л 74,5
Альбумин, г/л 46
Креатинин, мкмоль/л 84
Скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI, мл/мин/1,73м2 63,3
Магний, ммоль/л 0,83
Кальций, ммоль/л 2,43
Витамин D, нг/мл 51,6
Витамин В12, пг/мл 330
Обсуждение
Сахарный диабет в исходе хронического панкреатита имеет черты СД1 и СД2, а также особенности, присущие только этому особому типу заболевания. В основе его развития лежит прогрессирующее воспаление с исходом в атрофию и фиброз ткани поджелудочной железы, при этом в процесс вовлекаются одновременно ацинарные и островковые клетки [2].
Повреждение островкового аппарата ведет не только к снижению уровня инсулина, но и к дефициту глюкагона, соматоста-тина и панкреатического полипептида. При этом пул островков Лангерганса частично сохраняется, однако уровня гормонов недостаточно для регуляции гликемии. В итоге у данной группы пациентов более высок риск гипогликемий, а риск кетоацидоза ниже [3, 4]. Кроме того, в результате дефицита панкреатического полипептида у данной группы пациентов отмечена повышенная продукция глюкозы печенью [5].
Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы с развитием мальдигестии и мальабсорбции приводит к нарушению секреции инкретинов. Отмечено, что на фоне заместительной ферментной терапии уровень инкретинов повышается, что способствует улучшению показателей гликемии [6, 7]. Отсутствие адекватной заместительной терапии ферментами ведет к развитию поливитаминно-минерально-белкового дефицита, требующего коррекции.
Рассмотрим описанный клинический случай в свете данных представлений о патогенезе сахарного диабета в исходе заболеваний экзокринной части поджелудочной железы.
■ Отмечена характерная для СД в исходе заболеваний экзокринной части поджелудочной железы сохранная, но низкая собственная секреция инсулина, что потребовало добавления базального инсулина.
■ Назначение метформина обосновано с позиции снижения повышенной продукции глюкозы печенью, а также доказанной в ряде исследований кардиопротекцией. При отсутствии противопоказаний метформин следует назначать пациентам с СД в исходе заболеваний экзокринной части поджелудочной железы [8, 9].
■ Небольшая собственная секреция инсулина свидетельствует о сохранности пула островков Лангерганса. Учитывая данное обстоятельство, а также наличие мальдигестии, обосновано назначение агонистов рецепторов глюкагоноподобного пепти-да-1 для стимуляции глюкозозависимой секреции инсулина в сочетании с увеличением дозы полиферментных препаратов. Большинство исследователей сходятся во мнении, что при отсутствие частых обострений хронического панкреатита и необходимости плейотропных эффектов препаратов, таких как контроль массы тела и кардиопротекция, допустимо применение препаратов групп ингибиторов дипептидилпептидазы 4 и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 [8, 9].
■ Добавление базального инсулина позволяет оставить назначенный ранее препарат группы ингибиторов натрий-глюкоз-ного котранспортера 2-го типа. Эта группа препаратов представляет особый интерес в свете их противовоспалительных эффектов и возможных положительных эффектов в отношении процесса фиброзирования поджелудочной железы. Несомненно, у пациентов с низкой и низконормальной массой тела назначение препаратов этой группы возможно только в комбинации с инсулином [9, 10].
■ Доза микронизированного панкреатина у пациентки была недостаточной, что сопровождалось явлениями мальабсорб-ции/мальдигестии и клинически проявлялось нарушением пищеварения, снижением массы тела, дефицитом белка и витаминов. На фоне увеличения дозы ферментов до адекватных значений отмечена прибавка массы тела на 4 кг, нормализация показателей биохимического анализа крови и, главное, существенное улучшение самочувствия.
Заключение
На сегодняшний день, очевидно, что распространенность СД в исходе хронического панкреатита недооценена. Ввиду отсутствия четких диагностических критериев пациенты зачастую могут попасть в когорту больных СД1 и СД2. Также зачастую возникают сложности с выбором терапии, и пациенты в большинстве случаев находятся на инсулинотерапии, хотя добавление современных препаратов с кардионефропротективным действием абсолютно оправдано и безопасно, особенно в сочетании с инсулинотерапией.
Сведения об авторе
Гаджиев Вугар Рамазанович (Vugar R. Gadzhiev) - врач-ординатор кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: gadzhiev96@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-8804-0036
Научные руководители
Аметов Александр Сергеевич (Alexander S. Ametov) - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема» ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: alexander.ametov@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-7936-7619
Пашкова Евгения Юрьевна (Evgeniya Yu. Pashkova) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, заведующий отделением эндокринологии ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина, Москва, Российская Федерация E-mail: parlodel@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-1949-914X
Литература/References
1. Hart P.A., Bellin M.D., Andersen D.K., et al. Type 3c (pancreatogenic) diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016; 1 (3): 226-37.
2. Schrader H., Menge B.A., Schneider S., et al. Reduced pancreatic volume and beta-cell area in patients with chronic pancreatitis. Gastroenterology. 2009; 136 (2): 513-22.
3. Ewald N. Diagnosis and treatment of diabetes mellitus in chronic pancreatitis. World J Gastroenterol. 2013; 19 (42): 7276.
4. Czako L., Hegyi P., Rakonczay Z., et al. Interactions between the Endocrine and exocrine pancreas and their clinical relevance. Pancreatology. 2009; 9 (4): 351-9.
5. Brunicardi F.C., Chaiken R.L., Ryan A.S., et al. Pancreatic polypeptide administration improves abnormal glucose metabolism in patients with chronic pancreatitis. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81 (10): 3566-72.
6. Makuc J. Management of pancreatogenic diabetes: challenges and solutions. Diabetes Metab Syndr Obes. 2016; 9: 311-5.
7. Knop F.K., Vilsb0ll T., H0jberg P.V., et al. The insulinotropic effect of GIP is impaired in patients with chronic pancreatitis and secondary diabetes mellitus as compared to patients with chronic pancreatitis and normal glucose tolerance. Regul Pept. 2007; 144 (1-3): 123-30.
8. Cui Y., Andersen D.K. Pancreatogenic diabetes: special considerations for management. Pancreatology. 2011; 11 (3): 279-94.
9. Lin Y.K., Johnston P.C., Arce K., Hatipoglu B.A. Chronic pancreatitis and diabetes mellitus. Curr Treat Options Gastroenterol. 2015; 13 (3): 319-31. 10. Grotta R. La, Candia P. de, Olivieri F., et al. Anti-inflammatory effect of SGLT-2 inhibitors via uric acid and insulin. Cell Mol Life Sci. 2022; 79 (5): 273.
Ведение остеопоротических переломов в реальной клинической практике Чернышева И.С., Молова Э.А._
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация
Management of osteoporotic fractures in real clinical practice Chernyscheva I.S., Molova E.A.
Pirogov Russian NationaL Research MedicaL University, Moscow, Russian Federation
Цель исследования - изучение частоты назначения патогенетического лечения пациентам с остеопоротическими переломами.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 282 пациентов с низкотравматическими переломами шейки бедра, позвоночника или множественными переломами в возрасте от 50 лет. Оценили выявляемость остеопороза, назначение лечения и консультации профильных специалистов у пациентов с низкотравматическими переломами в условиях отделения травмы. Для выявления различий в исходных характеристиках использовали х2 Пирсона и критерий Манна-Уитни.
Результаты. Частота низкотравматических переломов оказалась выше у женщин (79%). Диагноз «остеопороз» был поставлен только в 0,4% случаев, назначена консультация эндокринолога или ревматолога в 3% случаев. Прием препаратов для лечения остеопороза, как и препаратов кальция и витамина D, не был рекомендован ни одному пациенту.
Заключение. Таким образом, в условиях стационара не выставляется диагноз «остеопороз» после перенесенного патологического перелома и не назначается соответствующее лечение.
Ключевые слова: остеопороз; остеопоротический перелом; тяжелый остеопороз; лечение остеопороза Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Чернышева И.С., Молова Э.А. Ведение остеопоротических переломов в реальной клинической практике // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 12, № 2. C. 128-130. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2023-12-2-128-130
Статья поступила в редакцию 26.04.2023. Принята в печать 01.06.2023.
The aim of the study was to investigate the frequency of prescribing treatment for patients with osteoporosis. Material and methods. This retrospective triaL incLuded 282 patients diagnosed with Low-traumatic of femoraL neck, spine or muLtipLe fractures, 50+ years. We assessed the detectabiLity of osteoporosis and the frequency of prescribing treatment in patients with Low-traumatic fractures in the trauma department. Between-group differences were assessed using Pearson chi-square and Mann-Whitney U-test.
Results. The frequency of Low-traumatic fractures was higher in women (79%). Osteoporosis was diagnosed onLy in 0,4 percent of cases. There were not recommended appointment of anti-osteoporotic drugs, caLcium and vitamin D.
Conclusion. Doctors did not diagnose osteoporosis after a pathoLogicaL fracture and did not prescribe appropriate treatment in the trauma department.
Keywords: osteoporosis; osteoporotic fracture; severe osteoporosis; treatment of osteoporosis
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors decLare no confLict of interest.
For citation: Chernyscheva I.S., MoLova E.A. Management of osteoporotic fractures in reaL cLinicaL practice. EndokrinoLogiya: novosti, mneniya, obuchenie [EndocrinoLogy: News, Opinions, Training]. 2023; 12 (2): 128-30. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2023-12-2-128-130 (in Russian) Received 26.04.2023. Accepted 01.06.2023.
