CC BY
587
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У КОШЕК:
КАК УПРОСТИТЬ ЗАДАЧУ?
DIABETES MELLITUS IN CATS: HOW TO SIMPLIFY THE PROBLEM?
УДК 616.379-008.64:636.8.045
Н.А. Игнатенко
к.в.н., член Европейского общества дерматологов и Европейского общества эндокринологов,
г. Киев, Украина
N. Ignatenko
Member of ESVD and of ESVE,
Kiev, Ukraine
ключевые слова
key words
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У КОШЕК • РЕМИССИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА • ГИПЕРГЛИКЕМИЯ • ГИПОГЛИКЕМИЯ • ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ • ДИЕТА • ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ
DIABETES MELLITUS IN CATS • REMISSION OF DIABETES MELLITUS • HYPERGLYCEMIA • HYPOGLYCEMIA • INSULIN •
DIET • EXERCISE
аннотация
Сахарный диабет у кошек является частым эндокринным нарушением. Сложность восприятия тяжелого эндокринного расстройства приводит к частым ошибкам в домашней терапии кошек-диабетиков. Пять коротких этапов позволяют последовательно разобраться в вопросах этиологии, клинических проявлений, диагностики, в важных моментах терапии и прогноза сахарного диабета, а также облегчают путь достижения ремиссии, что является самой желаемой целью терапии у кошек-диабетиков.
summary
Diabetes in cats is a common endocrine disorder. The complexity of perception of severe endocrine disorder resulting in frequent errors in home therapy cats diabetics. Five short stages allow consistently deal with issues of etiology, clinical manifestations, diagnosis, therapy and the important points of the forecast of diabetes. And also make it easier way to achieve remission, which is the most desirable goal in cats with diabetes.
Сахарный диабет у кошек - заболевание, которое характеризуется относительной или абсолютной недостаточностью инсулина и приводит к развитию устойчивой гипергликемии. Принято считать, что сахарный диабет - это в первую очередь проблема старых пожилых котов, поскольку коты до года в 50 раз реже заболевают сахарным диабетом, чем коты старше 10 лет. Коты чаще, чем кошки, страдают от этой болезни, но, тем не менее, в рутинной практике ветеринар-
ного врача она встречается все чаще (если более ранняя зарубежная статистика говорила об одном случае заболевания на 1000 кошек, то современная свидетельствует о том, что сахарной диабет может встречаться у одной на 200 кошек, попавших на прием). Поэтому мы можем столкнуться с этим заболеванием в любой возрастной группе любого пола и породы и должны быть готовы распознать его по характерным клиническим признакам.
50
помни о жизни | memento vivere
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Фото 1 Кошка-диабетик Маруша, 12 лет, страдающая от избыточного веса
1. Клиническая картина (Что происходит с моим котом?)
Клинические признаки сахарного диабета, в отличие от многих эндокринных патологий, достаточно характерны, и мы также можем пересчитать их на пальцах одной руки:
• полидипсия;
• полиурия;
• полифагия;
• колебания в весе;
• в более редких случаях с длительным течением сахарного диабета - периферическая нейропатия, проявляющаяся в странной плантиградной походке. Катаракта, которая часто наблюдается у собак-диа-
бетиков, не характерна для кошек, заболевших сахарным диабетом. Однако следует помнить о том, что подобные клинические признаки могут наблюдаться не только при сахарном диабете, поэтому обязательно проводить дифференциальную диагностику тревожащих симптомов. На ней мы детально останавливались
Фото 2 Кошка-диабетик Маруся, 10 месяцев, чей вес на момент обращения составлял 2700 кг
в №4 журнала VetPharma-2013, поэтому хотелось бы лишь напомнить о гипертиреозе и хронической почечной недостаточности, которые являются не менее редкими находками у пожилых кошек.
Развитие сахарного диабета у кошек связано с двумя механизмами:
1. нарушением функционального состояния бета-клеток поджелудочной железы, вследствие чего нарушается синтез и высвобождение инсулина и анилина;
2. возникновением резистентности к инсулину, которое приводит к нарушению утилизации питательных веществ в тканях, чувствительных к нему.
Последствием этих факторов является аккумуляция
амилоида в островках Лангерганса, подобный механизм развития сахарного диабета II типа описан у людей. Так же, как у людей, можно различать условно инсулинозависимый, или I тип сахарного диабета, и инсулинонезависимый, или II тип сахарного диабета. А также тран-зиторный сахарный диабет, который может возникнуть на фоне другого заболевания, например панкреатита, и
помни о жизни | memento vivere
51
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
пройти при эффективно проведенном лечении. У большинства кошек наблюдается II тип сахарного диабета, однако инсулинотерапия будет являться обязательным компонентом лечения, о чем мы будем говорить позже.
2. Причины (Почему мой питомец заболел?)
Нет одного безусловного фактора, который можно было бы назвать первопричиной сахарного диабета у кошек, но «пятерку лидеров» среди способствующих факторов вам будет несложно назвать владельцам:
• наличие избыточного веса;
• панкреатит;
• медикаментозная терапия с использованием прогес-тагенов и глюкокортикоидов;
• сопутствующие заболевания: гиперлипидемия, заболевания печени, болезни сердечнососудистой системы, хроническая почечная недостаточность, инфекционная патология и др.;
• конкурентные эндокринные нарушения (гипертиреоз, акромегалия).
Спорным остается вопрос важности генетической предрасположенности к сахарному диабету у кошек. Последняя играет ключевую роль в развитии I типа сахарного диабета у людей, однако ее значимость не доказана у кошек.
3. Диагностика (Как быть уверенным, что у моего четвероногого члена семьи сахарный диабет?)
Сахарный диабет является редкой эндокринной патологией, диагностика которой не представляет затруднений: для этого нам достаточно триады:
• характерных клинических признаков;
• гипергликемии (повышенного уровня глюкозы в крови);
• глюкозурии (появления глюкозы в моче).
Однако у кошек, в отличие от собак и людей, может наблюдаться стрессовая гипергликемия на фоне взятия крови или других заболеваний, уровень глюкозы при нормальных показателях до 6,2 ммоль/л может повышаться до 20 ммоль/л. Если стрессовая гипергликемия
настолько высока, то глюкоза также может появляться и в моче (что, нехарактерно для людей и собак), поскольку при глюкозе свыше 10-13 ммоль/л в крови, она будет проходить через почечный барьер и появляться в моче. Поэтому иногда, кроме перечисленных трех компонентов, которых в большинстве случаев достаточно, иногда может понадобиться еще два: определение гликозилированного гемоглобина и фруктозамина.
Гликозилированный гемоглобин и фруктозамин образуются в результате необратимого неспецифического связывания глюкозы аминокислотными остатками. Уровень их концентрации в крови прямо пропорционален средней концентрации глюкозы в крови за определенный период времени, и их содержание определяется общим уровнем рециркуляции соответствующих белков, который короче для сывороточных белков, чем для гемоглобина.
Фруктозамин - комплекс гликозилированных сывороточных белков, концентрацию которых можно определить с помощью колориметрического анализа, который служит маркером, отражающим среднюю концентрацию уровня глюкозы кошек за последние 10-14 дней. Гликозилированный гемоглобин - продукт взаимодействия гемоглобина и глюкозы, его концентрацию определяют с помощью хроматографии - концентрация в крови отражает средний уровень содержания глюкозы в крови за 60-70 дней у кошек, в отличие от собак и людей, у которых принято считать отражением уровня глюкозы за 110-120 дней. Анемия (Ht< 35), гипопротеинемия будут приводить к занижению этих показателей, а хранение проб крови при комнатной температуре - к завышению. Об этом необходимо помнить при интерпретации показателей. Стоит обратить внимание на то, что показатели гликозилированного гемоглобина у кошек значительно ниже, чем у людей (Табл. 1). Причина более низкого гликозилированного гемоглобина у кошек неизвестна. Предполагают, что это следствие более короткой продолжительности жизни эритроцитов у кошек, разной
Таблица 1
Показатели фруктозамина и гликозилированного гемоглобина у кошек
Мониторинг состояния больных диабетом кошек Концентрация фруктозамина (мкмоль/л) кошки Концентрация гликозилированного гемоглобина кошки, %
Физиологически нормальный уровень 190-365 (в среднем 240) 0,9-2,5 (в среднем 1,7)
Отличный контроль концентрации глюкозы в крови 350-400 1,0-2,0
Хороший контроль 400-450 2,0-2,5
Умеренный контроль 450-500 2,5-3,0
Плохой контроль > 500 > 3,0
Продолжительная гипогликемия < 300 < 1,0
52
помни о жизни | memento vivere
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
ПЯТЬ ВАЖНЫХ ШАГОВ
Наталия Игнатенко
КОЛОНКА НАУЧНОГО РЕДАКТОРА
Все должно быть изложено так просто, как только возможно, но не проще.
Альберт Эйнштейн
Иногда, представляя, в отличие от владельца, тяжесть заболевания, мы стараемся подобрать простые слова для того, чтобы объяснить, что происходит с его питомцем. Нам нелегко сообщить о диагнозе и предоставить полную, но максимально понятную информацию для того, чтобы хозяину было проще принять правильное решение.
Именно по этой причине, если мы видим перед собой большую лестницу, нам кажется, что на нее никогда не подняться, не стоит и пытаться. Но если смотреть только на пролет или 3 ступеньки, то задача не кажется такой уж невыполнимой, тем более, если по этой лестнице мы идем не одни и нам есть на кого опереться. Постепенно, преодолевая пролеты один за другим, мы понимаем, что наша цель реальна.
В своей статье, посвященной диагностике и лечению сахарного диабета у кошек, я не буду долго останавливаться на теоретических аспектах этиологии и патогенеза. Мне важно разбить работу, которая предстоит врачу с пациентом и с его хозяином, на небольшие пролеты в 5 ступеней, легко считаемые, словно пальцы на руках, и быстро запоминаемые. Хотелось бы, чтобы на этой сложной «лестнице», с котом-диабети-ком на руках, хозяин с самого начала, как только он заподозрил что-то неладное, не оказался один. Пусть на телефонный звонок с тревожными вопросами ему ответит грамотный администратор, который не испугает его еще больше, а поддержит и мотивирует прийти в клинику как можно быстрее. Пусть в вестибюле
котейке-диабетику не придется ждать долгую очередь в «приятной» компании таксы и голден ретривера. Они могут быть очень душевными членами семьи, но от такого соседства даже у здоровой кошки уровень глюкозы может оказаться 15-20 ммль/л. Пусть ветеринарный специалист правильно поставит диагноз, а главное, подберет ключ, который позволит достичь взаимопонимания с владельцем. И, выйдя от врача, хозяин, вооруженный новыми знаниями, будет готов сам измерять глюкозу у своего четвероногого члена семьи и колоть ему инсулин. Цепь из пяти звеньев (администратора - ассистента - врача - владельца -кота) может содержать меньшее количество элементов, но они должны сложиться, для того чтобы лечение было максимально эффективным и страхи были преодолены.
Пять вопросов, ответы на которые хозяин захочет знать уже во время первого визита:
• Что происходит с моей кошкой (котом)?
• Почему это произошло?
• Как можно удостовериться в том, что у моего четвероногого члена семьи сахарный диабет?
• Как справиться с сахарным диабетом?
• Как долго будет жить мой питомец, после того как он заболел сахарным диабетом?
И мы должны дать на них ответы. Разбивая проблему на составляющие, мы стараемся последовательно упростить ее решение. Я надеюсь, что этот подход позволит сделать более доступной к пониманию проблему сахарного диабета у кошек, а значит, и облегчит работу с пациентами-диабетиками врачам, и их хозяевам болезнь больше не будет казаться нерешаемой задачей.
помни о жизни | memento vivere
53
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
проницаемости оболочек эритроцитов для глюкозы либо различий в аминокислотном составе гемоглобина у животных обоих видов, а также людей, которые определяют количество связывающих мест глюкозы.
4. Терапия (Как справиться с сахарным диабетом?)
После того как диагноз установлен, очень важно объяснить хозяину кошки-диабетика, что успех терапии будет зависеть исключительно от совместных усилий врача и владельца, и стремиться достигнуть максимального взаимопонимания. Формулируя цели и задачи, которых мы ожидаем добиться, начиная терапию у котов-диабетиков, мы хотим не только элиминировать симптомы сахарного диабета, избежать кетоацидоза, а также других осложнений и поздних последствий сахарного диабета, но и достигнуть ремиссии.
Ремиссия - снижение потребности в инсулине, связанное с улучшением функции оставшихся бета-клеток. Частичная клиническая ремиссия - существенное снижение дозы инсулина (менее 0,4 Ед/кг в сутки). Полная клиническая ремиссия - отсутствие необходимости во введении экзогенного инсулина. Предполагается, что поврежденная поджелудочная железа у кошек, подобно печени, способна к регенерации в течение 8-12 недель. Гипергликемия временно подавляет секрецию инсулина + отложение амилоида приводит к разрушению бета-клеток. Начиная инсулинотерапию, мы убираем фактор токсического влияния глюкозы, давая возможность поджелудочной железе регенерировать. Эугликемия, достигнутая путем инсулинотерапии + низкоуглеводной диеты 24 часа в сутки, способствует регенерации поджелудочной железы, однако еще какое-то время сохраняется резистентность тканей к инсулину. Продолжение терапии приводит к снижению оксидативного стресса, снижению резистентности к инсулину и снижению дозы инсулина. Долгосрочная эуг-ликемия приводит к восстановлению поджелудочной железы. Высоки шансы достижения ремиссии у котов с впервые выявленным сахарным диабетом при быстро начатой терапии, пока сохранена остаточная секреция бета-клеток и отложения амилоида в поджелудочной железе не являются критическими.
Самыми важными компонентами лечения сахарного диабета у котов с целью достижения ремиссии являются:
• как можно раньше начатая инсулинотерапия;
• интенсивный мониторинг уровня глюкозы в период подбора дозы;
• высокобелковая диета;
• физические нагрузки;
• стабилизация других хронических заболеваний, ведущих к ухудшению состояния здоровья котов диабетиков.
На каждом из этих моментов хотелось бы остановиться немного подробнее.
Многие владельцы котов, услышав, что у их питомца II тип сахарного диабета, пытаются проводить аналогию с людьми, просят не назначать их животному инсулин, боясь, что таким образом они подавят секрецию собственного инсулина, и просто требуют сахароснижающих таблеток. Но они не понимают механизма действия этих препаратов, зачастую думая, что это другая форма выпуска, так называемый инсулин в таблетках. Поэтому на первом приеме очень важно объяснить владельцу, что сахароснижающие препараты всех 5 групп, которые применяются у людей (препараты сульфанилмочевины, тиазолидиндионы, меглитиниды, бигуаниды и ингибиторы альфа-глюкозидазы), не смогут улучшить работы поджелудочной железы, напротив, рано или поздно приведут к ее полному истощению. В то время, как правильно подобранный инсулин может помочь восстановиться поджелудочной железе, если процесс еще обратим.
Лучшими препаратами для лечения сахарного диабета у котов являются аналоги инсулина пролонгированного действия: лантус, который признан инсулином первого выбора для котов-диабетиков, и левемир, по его использованию для котов пока меньше опубликованных клинических исследований, но результаты также внушают оптимизм. Поэтому, если продолжительность действия лантуса слишком короткая, или есть контринсулярные заболевания, то тогда необходимо попробовать применение левемира. Дозирование лантуса начинается с 0,5 Ед на кг массы кота (кошки), но не более 2 Ед во время первого введения. Левемир стоит начинать использовать в более низких дозировках: с 0,1-0,2 Ед на кг.
Инсулины - не антибиотики, и их время действия индивидуально: есть пациенты, у которых препарат работает 12 часов, есть те, у которых он работает 1824 часа. Реже встречаются кошки, у которых аналоги инсулина работают 8 часов, и в таком случае необходимо либо колоть инсулин каждые 8 часов, либо подобрать инсулин, который будет работать дольше. Менее эффективными с меньшей продолжительностью действия у кошек оказываются НПХ-инсулины со средней продолжительностью действия или микс-инсулины, сочетающие в себе инсулин короткой и средней продолжительности действия. С этими инсулинами значительно сложнее добиться стабильного течения сахарного диабета, а значит, и достигнуть ремиссии.
Владельцу впервые выявленного пациента-диабети-ка очень сложно за один прием усвоить такие большие объемы информации, поэтому он нуждается в постоянной поддержке со стороны врачебного персонала,
54
помни о жизни | memento vivere
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Фото з Различные виды инсулиновых шприцов
пока он не научится самостоятельно улавливать закономерности частоты введения и дозировки инсулина.
Более простым и предпочтительным вариантом, на первый взгляд, было бы оставить впервые выявленного кота-диабетика в клинике для определения дозы инсулина и продолжительности его действия. Однако кошки в клинике испытывают большой стресс, что может усилить стрессовую гликемию, а также многие из них не хотят есть в клинике, что также затрудняет подбор дозы. Поэтому, если клинически кошка себя чувствует удовлетворительно, у нее сохранен аппетит, нет клинических и лабораторных признаков кетоацидоза или надвигающейся гиперосмолярной комы, то лучше подбирать дозу инсулина в домашних условиях.
Прежде, чем владелец кошки-диабетика взял самостоятельно в руки шприц, вы должны быть уверены, что хозяин знает о том, какой ему нужен инсулиновый шприц, и позже, при покупке в аптеке, выберет правильный. Аналоги инсулинов пролонгированного действия, такие как лантус и левемир, выпускаются в шприц-ручках, 1 шаг в них является 1 Ед, и это очень удобно для дозирования за исключением тех случаев, когда доза инсулина составляет 1,5-2,5 и т.д. Ед. В этом случае более полезным будет использование инсулиновых шприцов на 0,5 или 0,3 Ед U100 (в 1 мл -100 единиц активного действия).
Следует помнить также, что есть различные места для введения инсулина кошкам, и кожа в области холки толще, чем кожа в области паховой складки. Важно предупредить хозяина и попросить его потренироваться под контролем врача самостоятельно набирать инсулин (так удастся минимизировать вероятность пе-
Фото 4 Шприц-ручка с лантусом и инсулиновый шприц на U40 (1 мл - 40 ЕД инсулина), которым нельзя колоть лантус
редозировки инсулина) и вводить его (важно научить колоть подкожно, а не внутрикожно, поскольку в этом случае будет неадекватная резорбция инсулина, и не внутримышечно, иначе инсулин будет работать как инсулин короткого действия).
После проведенной манипуляции (измерения глюкозы или введения инсулина) стоит поощрять животное за его хорошее поведение (Фото 5-9).
Однако, уходя с приема, хозяин должен научиться сначала под контролем специалиста, а потом и самостоятельно измерять уровень глюкозы. Оптимальными местами взятия у котов являются уши и подушечки лап. Последние, правда, нельзя назвать идеальным местом для взятия крови из-за потенциальной угрозы инфицирования у тех котов, которые загребают за собой в туалете. Необходимо, чтобы владельцы самостоятельно в клинике освоили несложные процедуры по взятию крови, соблюдая некоторые маленькие тонкости (согревание уха, нанесение предварительно капельки вазелинового масла, использование только специальных ланцетов для взятия крови, а также выдавливание капли, объемом не менее 5 мкл для полного заполнения капилляра тест-полоски), они смогут дома без труда контролировать показатели глюкозы и, исходя из результатов, подбирать дозу и время введения.
Важно предупредить хозяина о том, что необходимо подкладывать между ухом и собственным пальцем ватный диск, чтобы не проколоть свой палец, и плотно прижимать ланцет к уху.
Капля крови получена, теперь необходимо поднести к ней глюкометр с тест-полоской, чтобы получить результат (Фото 10-14).
помни о жизни | memento vivere
55
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
Фото 5-8 Области подкожного введения инсулина кошкам
На первую неделю, чтобы хозяин чувствовал себя более уверенно, можно набирать инсулин в шприцы в клинике, а хозяин дома будет только вводить, тогда вероятность ошибки будет ниже. Очень важно, чтобы начиная инсулинотерапию, хозяин понимал, что 1 Ед и 0,1 мл не являются словами синонимами! И дозировка инсулина никогда не осуществляется в мл, только в единицах активного действия! Начиная интенсивный мониторинг кота-диабетика, мы стремимся к восстановлению его поджелудочной железы и достижению ремиссии, а это означает, что по мере восстановления бета-клеток потребность в экзогенном введении будет уменьшаться, и дозу инсулина необходимо понижать. Цель - достигнуть показателей 6-10 (до 12) у котов-диабетиков. В связи с этим владельцы могут сталкиваться с эпизодами гипогликемии и должны уметь их распознавать и правильно реагировать на них. Если владелец животного не перепутает дозу инсулина, если кот адекватно кушает, то эпизоды тяжелой гипогликемии при использовании аналогов инсулинов пролонгированного действия встречаются редко. Но важный посыл: если кот-диабетик ведет себя неадекватно:
слишком активен или, напротив, пассивен, у него повышен аппетит или нарушена реакция, его пошатывает или он не реагирует на раздражители, первым делом важно измерить сахар и убедиться, что у животного нет гипогликемии. Если уровень глюкозы упал ниже 4 ммоль/л, то необходимо срочно покормить животное и повторить измерение глюкозы через 30 минут. Если же уровень глюкозы ниже 3 ммоль/л, и у кошки есть клинические признаки гипогликемии, то ей следует немедленно смазать десны медом или сиропом глюкозы (пока животное глотает) и как можно скорее привести в клинику. Если у кошки нет клинических признаков гипогликемии, а медицинский глюкометр показывает меньше 2 ммоль/л, то это может быть связано с тем, что у человека и животных разное распределение глюкозы. У людей содержание глюкозы в эритроцитах составляет 42%, то время как 58% глюкозы находится в плазме.
У кошек (меньшее количество эритроцитов, отличающихся маленьким размером) содержание глюкозы в эритроцитах составляет около 7%, а 93% глюкозы находится в плазме крови, поэтому медицинский глюко-
56
помни о жизни | memento vivere
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
метр показывает более низкий показатель, чем есть в действительности. Если у кошки нет клинических симптомов гипогликемии, и ветеринарный глюкометр показывает уровень глюкозы меньше 2 ммоль, то важно убедиться, что капилляр тест-полоски был полностью заполнен кровью. Неполное заполнение капилляра вследствие маленькой капли может привести к занижению результата. В таком случае измерение глюкозы стоит повторить.
Если одна и та же доза инсулина со временем начинает работать дольше и снижает уровень глюкозы ниже 4 ммоль/л, то это - один из признаков приближающейся ремиссии. Важно его не пропустить и все время снижать дозу и увеличивать интервал. Если глюкоза измеряется только 1 раз в сутки перед введением инсулина, то есть вероятность пропустить эпизод постгипогликемической гипергликемии и увеличить дозу тогда, когда ее необходимо снижать. В этом случае хроническое увеличение дозы может привести к развитию инсулинорезистентности - синдрому Сомоджи. Характерными клиническими признаками синдрома Сомоджи являются устойчивая гипергликемия при показателях некомпенсированного сахарного диабета на фоне инсулинотерапии, сохраняющихся полидипсии, полиурии, полифагии и отсутствия потери веса, а иногда и дальнейшего наборе веса. Очень важно своевременно выявить это состояние (путем последовательных измерений уровня глюкозы каждые 4 часа) и подобрать правильную дозу инсулина.
Кошки являются облигатными хищниками, поэтому для стабильного течения сахарного диабета и достижения ремиссии важно выбирать животному высокобелковую диету, в которой содержание белка будет не менее 45%. Предпочтительнее использовать влажные корма. Поскольку большинство кошек-диабетиков страдают от избыточного веса, то диета должна быть направлена на его уменьшение и профилактику. Содержание аргинина, увеличивающего секрецию эндогенного инсулина, является дополнительным плюсом в сторону высокобелкового питания.
Исследования, проводившиеся с целью изучения влияния высокобелкового питания на работу почек, показали, что оно не ухудшает показатели почечной функции (мочевину, креатинин, фосфор) у кошек и не ухудшает состояние пациентов с начальной стадией хронической почечной недостаточности. Но его нельзя использовать у пациентов с уже выраженной почечной недостаточностью. Желательно кормить кошек, которые больны сахарным диабетом, дважды в сутки, вместе с инсулином или после его введения. Однако есть животные, например в пожилом возрасте, которых очень
Фото 9 Поощрение после инъекции инсулина
Фото 10 Подготовительный этап
сложно переучивать переходить на другой тип питания. В этом случае стоит попробовать основные порции еды давать с инсулином, а на перекусы оставлять меньшее количество суточного рациона. Очень важно не перекармливать кота-диабетика, что в самом начале, при выраженных симптомах полифагии, очень непросто. Но избыточный вес - это фактор, не только способствующий развитию сахарного диабета, но и провоцирующий инсулинорезистентность, поэтому владельцам кошек, страдающих от сахарного диабета, очень важно донести мысли о необходимости снижения избыточного веса у их питомцев.
«Что делать, если инсулин не работает?», - часто спрашивают владельцы. Самая главная причина неэффективного действия инсулина - это хозяин животного, поэтому в первую очередь необходимо проконтролировать точность набора дозы, правильность введения и условия хранения инсулина. Если все сделано корректно, то постараться изменить дозу. Если кот или кошка получают более 2 Ед на кг массы лантуса или левемира, и показатели глюкозы остаются высокими, то мы говорим об инсулинорезистентности и должны пос-
помни о жизни | memento vivere
57
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
Фото 11-13
тараться выяснить ее причины. Из эндокринных нарушений антагонистическими заболеваниями могут быть в первую очередь гипертиреоз и акромегалия, очень редко у кошек встречается гиперадренокортицизм. Но даже такие рутинные болезни, как бессимптомный хронический цистит, могут быть причиной инсулинорезистентности, поэтому на этапе первых клинических исследований важно составить максимально полную общую картину состояния здоровья кошки, страдающей от сахарного диабета.
Кроме корректного подбора дозы аналогов инсулина пролонгированного действия и высокобелкового питания очень важно заставить кошку двигаться. Двигательная активность также является нужным моментом в повышении чувствительности тканей к инсулину. Поэтому важно обсудить с владельцами все возможности того, как заставить кошку двигаться больше: можно ставить корм понемногу в различных участках кухни, покупать игрушки, внутрь которых можно насыпать корм, и коту потребуются физические усилия, для того чтобы его добыть, от бега за лазерной указкой до ловли виртуальных рыбок на планшете - все средства хороши.
5. Прогноз (Как долго будет жить мой питомец, после того как он заболел сахарным диабетом?)
Прогноз в отношении каждого животного-диабе-тика непредсказуем. Многое зависит от владельца (степени привязанности, готовности отдавать свое время лечению и мониторингу питомца), наличия и тяжести сопутствующего заболевания. Согласно статистике зарубежных авторов, 50% кошек, которым поставлен диагноз «сахарный диабет», погибают в течение 12-17 месяцев после постановки диагноза (включая отягощающие заболевания). Нельсон пишет: « ... у кошек, выживших в течение первых 6 месяцев после выявления сахарного диабета, хорошее качество жизни сохраняется более 5 лет, не смотря на заболевание.».
Владелец должен помнить, что снижение веса способствует удлинению продолжительности жизни. Современные источники более оптимистичны в отношении продолжительности жизни кошек-диабетиков: медиана - 516 дней. И, на мой взгляд, эти показатели по мере улучшения интенсивного домашнего мониторинга и терапии аналогами инсулинов пролонгированного действия будут улучшаться. Раннее начало инсулинотерапии способствует достижению ремиссии у 70-80% кошек с впервые выявленным сахарным диабетом. Ухудшают прогноз хроническая почечная недостаточность, а также перенесенные ранее кетоацидотическая или гиперосолярная комы. Но об этом - в следующих номерах журнала. ■
58
помни о жизни | memento vivere
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
5 ключевых моментов терапии:
1 введение инсулина
2 домашний мониторинг уровня глюкозы
3 правильное кормление
4 физические нагрузки
5 снижение избыточного веса
Литература
1. Кирк Р, Бонагура Д. Современный курс ветеринарной медицины Кирка. - М.: Аквариум-Принт, 2005, - 1370.
2. Пибо П., Бьюрж В., Эллиотт Д. Энциклопедия клинического питания кошек. - М.: Медиа-Лайн, 2009, -518 с.
3. Торранс Э.Д., Муни К.Т. Руководство по эндокринологии мелких домашних животных. - М.: Аквариум-Принт, 2006, - 312 с.
Фото 14 Взятие крови из подушечки лапы
4. Фелдмен Э., Нельсон Р Эндокринология и репродукция собак и кошек / под ред. А.В. Ткачева-Кузьмина и др. - М.: Софион, 2008 - 1242 с.
5. Astrid Wehner. Diabetus meltus bei Hunde und Katze. EndokrinoLogie SS 2009 лекции для студентов МТК LMU, Muenchen.
6. Connally H.E. Clin Tech Small Anim Pract. 2002 May; 17(2):73-8. Critical care monitoring considerations for the diabetic patient.
7. Diabetic emergencies in small animals. O'Brien MA. Source Department of Veterinary Clinical Medicine, University of Illinois at Urbana-Champaign, 1008 West Hazelwood Drive, Urbana, IL 61802, USA. [email protected]
8. Evaluation of detemir in diabetic cats managed with a protocol for intensive blood glucose control. Roomp K., Rand J. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/22553309.
9. Gilor C., Graves T.K. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2010 Mar; 40(2):297-307. doi: 10.1016/j. cvsm.2009.11.001. Synthetic insulin analogs and their use in dogs and cats.
10. J Diabetes Sci Technol. 2012 May 1; 6(3):491-5. Monitoring methods for dogs and cats with diabetes mellitus.
11. Laflamme DP J Anim Sci. 2012 May; 90(5):1653-62. doi: 10.2527/jas.2011-4571. Epub 2011 Oct 7. Companion Animals Symposium: Obesity in dogs and cats: What is wrong with being fat?
12. Plotnick A.N., Greco D.S. Home management of cats and dogs with diabetes mellitus. Common questions asked by veterinarians and clients Nichols R. Semin Vet Med Surg (Small Anim). 1997 Nov; 12(4):263-7.
13. Predictors of clinical remission in cats with diabetes mellitus. Zini E., Hafner M., Osto M., Franchini M., Ackermann M., Lutz T.A., Reusch C.E. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/20840299
14. Rock M., Babinec P. Diabetes in people, cats, and dogs: biomedicine and manifold ontologies. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1995 May; 25(3):753.
15. Wiedmeyer C.E., DeClue A.E. Clin Lab Med. 2011 Mar; 31(1):41-50. doi: 10.1016/j.cll.2010.10.010. Epub 2010 Nov 24. Glucose monitoring in diabetic dogs and cats: adapting new technology for home and hospital care. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2010 Mar; 40(2):317-33. doi: 10.1016/j.cvsm.2009.10.003.
16. Zini E., Osto M., Franchini M., Guscetti F., Donath M.Y, Perren A., Heller R.S., Linscheid P, Bouwman M., Ackermann M., Lutz T.A., Reusch C.E. Hyperglycaemia but not hyperlipidaemia causes beta cell dysfunction and beta cell loss in the domestic cat. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19034421.
помни о жизни j memento vivere
59
