CC BY
36
6. Patel. A. Transurethral electrovaporization and Vapour-resection of the prostate / A. Patel, G. Fuchs // Brit. Journ. Urol. Int. - 2000. -Vol. 85. - P. 202-210.
7. Ткачук, И.Н. Осложнения трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и пути их профилактики: автореф. дис. ... канд. мед. наук - СПб., 2010. - 17 с.
8. Гаджиева, З.К. Особенности подхода к диагностике и лечению рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей // Урология. - 2013. - №3. - С. 84-91.
УДК 616.62-008.228 © А.С. Греченков, Т.М. Жарикова, 2015
А.С. Греченков, Т.М. Жарикова САХАРНЫЙ ДИАБЕТ КАК ОДИН ИЗ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ СТРИКТУР УРЕТРЫ ПОСЛЕ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРОСТАТЫ
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва
При сахарном диабете происходит нарушение пенильной микроциркуляции, поражаются нервные окончания полового члена. Системные микроциркуляторные нарушения наряду с сосудистыми заболеваниями, такими как атеросклероз и артериальная гипертензия, являющимися частыми спутниками сахарного диабета, усугубляют нарушения микроциркуляции и снижают артериальный приток к половому члену. Это приводит к расстройству обмена веществ, микроангиопатии, повышению восприимчивости к инфекции, что в свою очередь ведет к нарушению процесса раневого заживления и возможного развития рубцово-склеротических изменений уретры в позднем послеоперационном периоде. Возникновение стриктур уретры остается одним из сложных и актуальных вопросов современной урологии. Рубцово-склеротические изменения мочеиспускательного канала, возникающие после трансуретральной резекции (ТУР) простаты, существенно снижают качество жизни пациентов и негативно влияют на состояние всей мочеполовой системы мужчины. По результатам исследования сахарный диабет можно отнести к возможным факторам риска развития стриктур уретры в позднем послеоперационном периоде наряду с такими факторами, как длительность ТУР простаты более 60 мин, объем предстательной железы более 70 см3, а также хроническое воспаление предстательной железы.
Ключевые слова: стриктура, уретра, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, трансуретральная резекция гиперплазии простаты, сахарный диабет, факторы риска.
A.S. Grechenkov, T.M. Zharikova DIABETES MELLITUS AS ONE OF THE RISK FACTORS FOR URETHRAL STRICTURES AFTER TURP
In diabetes there is an infringement of penile microcirculation, affecting the nerve endings of the penis. Systemic microcircula-tory disturbances, along with vascular disease, atherosclerosis and hypertension, which are frequent companions of diabetes, aggravate microcirculation disturbances and reduction in blood flow to the penis. It leads to metabolic disorders, microangiopathy, increased susceptibility to infection, which in turn leads to disruption of wound healing, and the possible development of scar-sclerotic changes of the urethra in the late postoperative period. The emergence of urethral strictures remains one of the most difficult and pressing issues of modern urology. Scar-sclerotic changes of the urethra that occur after TURP significantly reduce the quality of life of patients and adversely affect the condition of the entire male urogenital system. The study revealed that diabetes mellitus can be attributed to the possible risk factors in the development of urethral strictures of late postoperative period, along with other factors such as duration of TURP over 60 min, prostate volume of more than 70 cm3, and chronic inflammation of the prostate.
Key words: stricture; urethra; benign prostatic hyperplasia (BPH), transurethral resection of the prostate (TURP), diabetes mellitus, risk factors.
Основным радикальным методом лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (Д111Ж) является оперативный. В настоящее время трансуретральная резекция (ТУР) по всему миру является методом выбора для хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы и остается «золотым стандартом» [1,2,3].
Среди всех послеоперационных осложнений значительная их часть приводит к рецидиву инфравезикальной обструкции (ИВО). Причинами рецидивной ИВО являются: стриктуры задней уретры, облитерации задней уретры и шейки мочевого пузыря, стриктуры передней уретры, «клапаны» задней уретры, обструкция уретры фрагментами аде-номатозной ткани [5,6].
При сахарном диабете (СД) происходит нарушение пенильной микроциркуляции, поражаются нервные окончания полового члена. Системные микроциркуляторные нарушения наряду с сосудистыми заболеваниями, такими как атеросклероз и артериальная гипертензия, которые являются частыми спутниками сахарного диабета, усугубляют нарушения микроциркуляции и снижение артериального притока к половому члену [7], что приводит к расстройству обмена веществ, микроангиопа-тии, повышению восприимчивости к инфекции, а это в свою очередь ведет к нарушению процесса раневого заживления.
Возникновение стриктур уретры остается одним из сложных и актуальных вопросов современной урологии.
Материал и методы
Данное исследование состоит из проспективной и ретроспективной частей. В клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с января 2009 года по февраль 2014 года было выполнено 1363 ТУР простаты по поводу ДГПЖ. Из вышеуказанного числа выполненных пособий проспективному анализу подверглись истории болезней 110 пациентов (отобраны из общего числа путем случайной выборки). Среди них, стриктура уретры в послеоперационном периоде развилась только у 4-х (3,6%), что коррелирует с мировыми данными [4,8].
Отбор пациентов, вошедших в эту группу (n=110), осуществлялся по следующим критериям: наличие ДГПЖ любой стадии, сопровождающейся дизурией; отсутствие острого воспалительного процесса в органах мочеполовой системы; уровень простатспецифическо-го антигена (ПСА) в сыворотке крови до 10 нг/мл. В случае выявления уровня ПСА выше 4,0 нг/мл выполнялась полифокальная трансректальная биопсия предстательной железы. При отсутствии рака простаты согласно результатам гистологического исследования пациент включался в исследование.
ТУР простаты выполнялась хирургами, имеющих опыт проведения более 100 операций. Оперативное пособие выполнялось по стандартной методике Nesbit с использованием резектоскопа с постоянной ирригацией и двойным тубусом № 27 СЬ. Особое внимание уделяли атравматичному проведению резек-тоскопа в мочевой пузырь: использовали визуальный контроль, оптический обтуратор, любрикант катеджель с лидокаином (водорастворимый прозрачный гель, обеспечивающий четкий оптический обзор и обладающий смазывающим эффектом). Наличие стриктуры уретры (в анамнезе или как случайная интра-операционная находка) являлось критерием исключения из данного исследования. Масса резецированной ткани определялась после получения сухого остатка. После ТУР простаты по уретре устанавливался 3-ходовой силиконовый катетер Foley диаметром 20 - 22 Ch. Время дренирования уретральным катетером составило в среднем три дня (от 1 до 6 дней). При выписке из стационара у всех пациентов отмечалось восстановление нормального мочеиспускания (Qmax - 22±8 мл/с). Динамическое наблюдение осуществлялось через 3, 6, 12 месяцев после операции (цель наблюдения - выявление образовавшихся стриктур уретры) и включало в себя: урофлоуметрию, ТРУЗИ, заполнение анкеты IPSS, выполнение
ретроградной и микционной цистоуретрогра-фии при Qmax <15 мл/с.
В ретроспективной части исследования произведен анализ 85 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 2009 по 2013 годы с диагнозом стриктура уретры различной этиологии. Среди данных пациентов были отобраны для дальнейшего анализа только те пациенты, у которых стриктура уретры возникла после ТУР по поводу гиперплазии простаты. Количество таких пациентов составило 29 человек. Остальные 56 пациентов со стриктурами уретры иной этиологии в данное исследование не вошли.
Пациенты из обеих частей исследования (проспективной (п=4) и ретроспективной (п=29)) были объединены в группу 2 (п=33), у пациентов которой развилась стриктура уретры после ТУР по поводу ДГПЖ. В группу 1 путем случайной выборки было включено 40 пациентов из проспективной части исследования, у которых стриктура уретры после ТУР по поводу ДГПЖ не возникала.
Результаты и обсуждение
Рубцово-склеротические изменения уретры являются одними из поздних осложнений ТУР простаты и могут встречаться, по данным различных авторов, у 3,2 - 11% больных [8]. В нашем исследовании при анализе проспективной части стриктуры мочеиспускательного канала отмечены у 3,6% пациентов (п=4). Средний возраст пациентов в двух группах составил 67±9,09 года и статистически не различался (р=0,34).
Наличие сахарного диабета (СД) выявлено в первой группе у 12,5% (п=5) пациентов, во второй группе у 30% (п=10). У пациентов, страдающих СД, отмечаются следующие изменения: расстройства обмена веществ, микроангиопатия, повышенная восприимчивость к инфекции, что ведет к нарушению процесса раневого заживления. При гипергликемии наблюдается нарушение способности полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) осуществлять эффективный фагоцитоз и внутриклеточный киллинг. Это увеличивает длительность первой фазы (воспалительной) регенераторного процесса, характеризующейся сосудистыми и клеточными реакциями, которые служат для отграничения области травмы и защиты раны от бактериальной инфекции. Для нормального протекания этой фазы необходимы адекватно функционирующие тромбоциты, ПЯЛ и моноциты [10,11,12].
Количество пациентов, наблюдавшихся ранее по поводу повышенного артериального
давления в группе, в которой не образовались стриктуры уретры, составило 37,5% (п=13), а в группе со стриктурами уретры - 60,6% (п=20), что может косвенно указывать на наличие взаимосвязи между этими заболеваниями. Наличие СД и (или) артериальной гипертензии может являться провоцирующим фактором развития рубцово-склеротических изменений уретры в позднем послеоперационном периоде.
Объем предстательной железы измерялся на догоспитальном этапе во время трансректального и трансабдоминального ультразвуковых исследований, выполняемых по общепринятой методике. Определялся объем, симметричность и эхоструктура простаты, форма и ее контуры. Объем предстательной железы достоверно отличался в обеих группах. Если в группе 1 объем предстательной железы составлял в среднем 60±23 см3, то для группы 2 размер ПЖ равнялся в среднем 80±24 см3 (р<0,05). Это свидетельствует о том, что пациенты с большим объемом предстательной железы относятся к группе риска развития стриктур уретры после ТУР простаты. Эта причина может быть связана с увеличением времени выполнения ТУР предстательной железы. Данное предположение нашло подтверждение при анализе длительности операций. Длительность оперативного пособия оценивалась интервалами до 60 и более 60 мин. Так, в первой группе результаты разделились на 75% (п=30) и 25% (п=10) соответственно. Во второй группе эти значения составили 24,2 % (п=8) и 75,8 % (п=25). В то же время масса резецированной ткани во второй группе выше, чем в первой, и составила для группы 1 32,8±24,5 г и для группы 2 38,2±18,3 г. Объем резецированной ткани достоверно не отличался в обеих группах (р=0,28).
При анализе длительности дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в послеоперационном периоде получены следующие данные: в группе 1 в среднем уретральный катетер удалялся на 3-й день±2 дня, в группе 2 на 4-й день±2 дня (различия недостоверны). Таким образом, мы пришли к выводу, что сроки дренирования мочевого пузыря уретральным катетером после ТУР простаты до 5 дней существенно не оказывают влияния на риск образования стриктур уретры.
Не последнее место в развитии рубцо-во-склеротических изменений уретры, по нашему мнению, занимает хроническое воспаление простаты. Наличие хронического простатита, которое было подтверждено при последующем морфологическом исследовании резецированной ткани, было выявлено в первой группе у 32,5% (п=13) пациентов и в группе 2 у 66,6% (п=22) пациентов. Эти различия достоверны (р<0,05).
Выводы
Одним из осложнений ТУР по поводу гиперплазии предстательной железы в позднем послеоперационном периоде является развитие стриктуры уретры, приводящей к возникновению инфравезикальной обструкции, которая существенно снижает качество жизни пациентов и требует повторных оперативных вмешательств.
Наличие сахарного диабета можно отнести к возможным факторам риска развития рубцово-склеротических изменений уретры в позднем послеоперационном периоде наряду с такими факторами, как длительность ТУР простаты более 60 мин, объем предстательной железы более 70 см3, а также хроническое воспаление предстательной железы.
9.
10.
Сведения об авторах статьи:
Греченков Антон Сергеевич - аспирант кафедры урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр.1. E-mail: anton_grechenkov@mail.ru. Жарикова Татьяна Михайловна - аспирант кафедры урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр.1. E-mail: Tanyushaz@mail.ru.
ЛИТЕРАТУРА
Complications of transurethral resection of the prostate (TURP)--incidence, management, and prevention / J. Rassweiler [et al.]// Eur Urol. - 2006. - Vol. 50(5). - P. 969-79/
Мартов, А. Г. Руководство по трансуретральной электрохирургии доброкачественной гиперплазии простаты / А. Г. Мартов, Н.А. Лопаткин. - М.: Триада Х, 1997. - 103 с.
Мартов А. Г. Трансуретральная резекция (ТУР) в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы / под ред. Н. А. Лопаткина. - М., 1999. - С. 193-209.
Бегаев А. И. Трансуретральная резекция предстательной железы при гиперплазии (ошибки, опасности, осложнения): дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 147 с.
Lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction--Triumph: the role of general practice databases / J.W. Logie [et al.] //Eur Urol. - 2001. - Vol.39, Suppl 3. - P. 42-47.
Трапезникова М.Ф. Патогенез рецидивной инфравезикальной обструкции у больных после аденомэктомии и ТУР простаты / М.Ф. Трапезникова, В.В. Базаев, А.С. Тибилов // материалы 2-ой всероссийской конференции «Мужское здоровье». - М., 2005. - С. 134. Калинченко С.Ю., Козлов Г.И. Эректильная дисфункция у больных с сахарным диабетом. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение / Пособие для врачей. — М., 2003. - 21 с.
Мартов, А.Г. Послеоперационные урологические осложнения трансуретральных электрохирургических вмешательств на предстательной железе по поводу аденомы / А.Г. Мартов, Д.С. Меринов, С.И. Корниенко // Урология. - 2006. - № 2. - С. 25-32. Лечение облитераций задней уретры у мужчин / М.Ф. Трапезникова [и др.] // Урология и нефрология. - 1997. - N° 6. - С. 34-38. Абаев Ю.К. Раневое заживление и сахарный диабет // Медицинские новости. - 2005. - N°5. - С. 5-10.
1
2
3.
4
5
6
7
8
11. Prakash A., Pandit P.N., Sharma L.K. // Intern. Surg. - 1974. - V.59. - P.25-31.
12. Relation of strength to composition in diabetic wounds / S. Rosenthal [et al.] // Surg. Gynecol. Obstet. - 1962. - V.115. - P.437-445.
УДК 616.61-007:616.61-002.3-053.2-078-097 © А.А. Гумеров, Р.З. Ахметшин Ш.С. Смаков, С.А. Коновалов,
Л.В. Коновалова, А.В. Абдуллина, Р.А. Байбурин, Р.Р. Яниахметов, Р.М. Шигапов, 2015
А.А. Гумеров1, Р.З. Ахметшин2 Ш.С. Смаков2, С.А. Коновалов2,
3 2 2 2 2
Л.В. Коновалова , А.В. Абдуллина , Р.А. Байбурин , Р.Р. Яниахметов , Р.М. Шигапов ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ АНТИГЕНОВ HLA-СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», г. Уфа 3МБУЗ «Детская поликлиника № 4», г. Уфа
Обследовано 30 детей с пороками развития мочевых путей, сопровождающимися нарушением пассажа мочи и осложненным рецидивирующим течением хронического пиелонефрита. Определялась частота встречаемости антигенов HLA-системы в зависимости от характера течения пиелонефрита и хронической болезни почек. Риск рецидивирующего течения пиелонефрита связан с действием антигена Bw6. Латентное течение пиелонефрита наблюдалось у детей при наличии антигенов А3 и В27. Высокий риск развития почечной недостаточности связан с антигеном А9(23,24).
Ключевые слова: HLA-антиген, порок развития почки, хронический пиелонефрит, хроническая болезнь почек.
A.A.Gumerov, R.Z. Akhmetshin, Sh.S. Smakov, S.A. Konovalov, L.V. Konovalova, A.V. Abdullina, R.A. Baiburin, R.R. Yaniakhmetov, R.M. Shigapov THE INCIDENCE OF HLA ANTIGENS IN CHILDREN WITH URINARY TRACT MALFORMATIONS
A total of 30 children with malformations of the urinary tract, accompanied by disturbances of urine passage, complicated by recurrent pyelonephritis have been examined. The incidence of HLA-system antigens has been determined, depending on the nature of the flow of pyelonephritis and chronic renal disease. The risk of recurrent pyelonephritis flow is associated with the action of antigen Vw6. Latent pyelonephritis in children was noted in the presence of antigens A3 and B27, a high risk of renal failure is associated with antigen A9 (23,24).
Key words: HLA antigen, kidney malformation, chronic pyelonephritis, chronic kidney disease.
С открытием генетического комплекса ИЬЛ возникло представление об антигенах ИЬЛ как об антигенах гистосовместимости, а в дальнейшем как о центральном элементе иммунологического надзора, играющего роль в иммунопатологических феноменах. Широкое внедрение иммуногенетических методов исследования в детскую нефрологию раскрыло новые возможности изучения иммуногене-тических основ предрасположенности, причин возникновения, развития и хронизации заболеваний почек.
Цель работы заключалась в выявлении факторов, влияющих на течение инфекцион-но-воспалительного процесса, хронической болезни почек, улучшение результатов диспансерного наблюдения и лечения больных с пороками развития мочевых путей, сопровождающимися нарушением пассажа мочи и осложненным рецидивирующим течением хронического пиелонефрита.
Материал и методы
В урологическом отделении ГБУЗ РДКБ, в Республиканской детской консультативной поликлинике, МБУЗ «Городская детская поли-
клиника № 4» проведено ИЬЛ-типирование 30 пациентов с пороками развития мочевых путей, сопровождающимися нарушением пассажа мочи и осложненным рецидивирующим течением хронического пиелонефрита. В качестве контроля была взята однородная с обследуемой по популяционному составу группа детей (N=40).
Определение ИЬЛ-фенотипа проводилось микролимфоцитотоксическим тестом, разработанным Национальным институтом здоровья Bethesda (США). Типирование проводилось по антигенам первого класса: 30 антигенам типа А и 70 антигенам типа В.
Для выявления влияния антигенов на течение компенсаторно-приспособительных реакций все дети были разделены на 3 группы в зависимости от состояния функции почки.
Функциональное состояние почки оценивалось по колебанию удельного веса при проведении пробы Зимницкого, по изменениям в биохимическом анализе крови и по пробе Реберга-Тареева.
Максимальный удельный вес в пробе Зимницкого ниже 1010 был у 10 (33,3%) детей, 1012 - 1020 у 15 (50%) детей. У 6 (20%) детей
