CC BY
69
-
щ т I _
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
15. LepSntalo M, Totterman KJ. Effect of long-term beta-adre-nergic-blockade on calf blood flow in hypertensive patients. Clin Physiol. 1983 Feb;3(l):35-42
16. Dichm C, Mori II, Schettler G. Effects of propranolol and metoprolol on peripheral circulation in intermittent claudication-Vasa. 1983; 12( 1 ):59—63.
17. Hiatt WR, Stoll S, Nies AS. Effect of beta-adrenergic blockers on the peripheral circulation in patients with peripheral vascular disease. Circulation. 1985 Dec;72(6): 1226-31
18. Svendsen TL, Jelncs R, Tmnnesen KH. The effects of acebutolol and metoprolol on walking distances and distal blood pressure in hypertensive patients with intermittent claudication. Acta Med Scand. 1986:219(2): 161 -5.
19. Roberts DH, Tsao Y, McLoughlin OA, Breckenridge A. Placebo-controlled comparison of captopril, atenolol, labctalol. and pindolol in hypertension complicated by intermittent claudication. Lancet. 1987 Sep 19;2(8560):650-3.
20. Solomon SA, Ramsay LE, Yeo WW, Parnell L, Morris-Jones W. beta blockade and intermittent claudication: placebo controlled trial of atenolol and nifedipine and their combination. BMJ. 1991 Nov 2:303(6810): 1100-1
21. Narins C.R, Zareba W., Moss A.J. Relationship between intermittent claudication, inflammation, thrombosis,and recurrent cardie events among survivors of myocardial infarction. Arch. Intern. Med.-2004-Vol.l64.P.440-446.
22. CirniHKOBa M.1().,LU.'ihxto E.B. 3ii;i<mviua.'ii,na>i npo-reKiuiii y oo.'ibiihix c Bi.ipaxeiinoii cep/teMiioii neyiociaTOMnocTi.io. Kjunni'iecKaH Me/tnniiHa.-2003.-T.34,N.7.-C44-47.
23. Терещенко С. 11., Демидова 11.В., Борисов II.Б., Моисеев B.C. Климико-гемодинаммческая эффективность карве-дилола у больных с застойной сердечной недостаточьностью. Кардиология.-1998.-T.-38,N.2-C.43-46. В.А.
24. Book W.M. Carvedilol: a nonselective beta-bloking agent with antioxidant properties. C.H.F.-2002.-Vol.8,N.3.-P.173-177.
25. BakrisG.L., FonsecaV., Katholi R.E. et.al. Metabolic effects of Carvedilol vs. metoprolol in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension: a randomised controlled trial. J.A.M.A.-2004.-Vol.292,N. 18.-P.2227-2236.
26. B.A. Алмазов, М.Ю. Снтникова, С.Г. Иванов. Карве-дилол в лечении больных хронической сердечной недостаточностью: клинические и метаболические эффекты. Журнал Сердечная недостаточиость.-200l.-T.2,N.2.-C.68-70.
27. Matsuda Y, Akita П. Terashima M, Shiga N, Kanazawa K, Yokoyama M. Carvedilol improves endothelium-dependent dilatation in patients with coronary artery disease. Am Heart J. 2000 Nov; 140(5):753-9
28. Nishioka K, Nakagawa K. Umennira T, Jitsuiki D, Ueda K, Goto C, Chavama K, Yoshizumi M, I ligashi Y. Carvedilol improves endothelium-dependent vasodilation in patients with dilated cardiomyopathy. Heart. 2007 Feb;93(2):247-8.
29. Арутюнов Г.П., Рылова A.K. Возможно ли усиление аитиатеросклеротическогодейс гвия статинов? 11овая ниша для старых препаратов. Сердце.-2002.-Т. 1,N.4.-C. 182-186.
30. Wiklund О.. Hu It he J. Effect of controlled Release/ Extended Release Metoprolol on carotid intima - media thickness in patients with hvpercholesteroleinia. a 3-vear randomized study. Stroke-2002-Vol.33.P.572-577.
Сахарный диабет и медико-социальные аспекты
И.С. Ишутина, И.И. Заболотных, H.A. Паскарь, Р.К. Кантемирова, Е.С. Черникова, E.H. Парижская
ФГУ «Федеральны]! центр сердца, крови п эндокринологии им В.А. Алмазова Росмедтехнологий»,
ФГУ «СПб НИЦ протезирования н реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Роездрава», г. Санкт-Петербург
Резюме
Целью исследования явился сравнительный анализ осложнений сахарного диабета при 1 и 2 типе, его течения у 124 инвалидов с оценкой степени ограничения жизнедеятельности. Представлены варианты степени ограничения жизнедеятельности у инвалидов при СД 1 и 2 типа со снижением их качества жизни. Значительное снижение качества жизни больных, тяжелейшие осложнения, связанные с поражением сердечно-сосудистой и нервной систем, развитием диабетической нефропатни с прогрессированием степени XIII1, приводит к ранней инвалидпзации и высокой смертности, что обуславливает медико-социальную проблему.
Ключевые слова: сахарный диабет, артериальная гинертензия, медико-социальные аспекты, инвалидность, качество жизни.
Введение
В России только по официальным данным зарегистрировано около 2,5 миллиона больных сахарным диабетом (СД), из них около 20000 детей и подростков. Это примерно в 4 раза ниже истинного уровня заболеваемости. Тяжесть сосудистых осложнений, их выраженность и скорость прогрессировать во многом зависит от присоединения артериальной гинертепзии (АГ). Последняя наблюдается у лиц, страдающих С/1 в 2 раза чаще по сравнению с другими популяциями 111. Именно
АГ является причиной смерти у 50% больных сахарным диабетом. Установлено, что лечение, направленное на достижение и поддержание жесткого целевого уровня АД у больных СД тип 2 и АГ, способствует снижению час тоты микроангиопатий па 37%, поражения головного мозга на 44 % и смертности на 32% [2|.
Сахарный диабет представляет собой классическую модель поражения микро- и макрососудистого русла, что проявляется в развитии типичных -осложнений этого заболевания: диабетической ретинопатии у 80-90%
АРТЕРИАЛЬНАЯ ПШКРТКПЗИЯ ТОМ 14 .NL« 1 2008
СБОРНИК СТАТЕЙ
■1
AT
бол ы I ых, л I ¡абети чес кой 11 сч|»ро1 гати 11 у 35-4 ()% б< >л ьи ы х, атеросклероза магистральных сосудов у 70%. Кроме того, мпкроангпоиатии сосудов миокарда, повышенная способность к тромбообразованию и гиперлппидемия значительно снижают перфузию гипертрофированного миокарда, приводя ее к гипоксии. При сочетании АГ м дислппидемии с диабетическими микро- и макро-ангиопатпямп, каждый из которого является самостоятельным фактором сердечно- сосудистого риска, значительно повышается риск сердечно- сосудистых осложнении и преждевременной смерти больных СД 2-го типа. Органы - мишени АГ у больных с диабетической микроангиопатией поражаются чаще и раньше, чем у больных гипертонией без сахарного диабета. Гораздо раньше формируется гипертрофия миокарда левого желудочка, а у лиц с ожирением формируется эксцентрическая гипертрофия, что может приводить к «диабетической кардионатии» п застойной сердечной недостаточности. Артериальная гипертензия усугубляет также прогрессировать диабетической нефропатин с исходом в развитие хронической почечной недостаточности. |3|. Столь масштабного поражения всего сосудистого русла не происходит ни при одном другом заболевании |4|.
Материал и методы
В исследование включено 124 больных,страдающих сахарным диабетом I и 2 типа, находившихся на обследовании в клинике 0161111,311 Р им Альбрехта за период 2003 - 2006 гг.
Первую группу составили инвалиды СД типа 1 ( 20 женщин и 20 мужчин) в возрасте от 17 до 59 лет. Длительность заболевания была о т I года до 30 лет ( у половины из них была <н 10 и более ле т, у ко торых СД в большинстве случаев выявили в детском возрасте). При этом, СД средней степени тяжести диагностирован у 90% больных, тяжелой -у 10% больных.
Вторую группу составили 84 больных СД типа 2 ( 50 женщин п 34 мужчин) в возрасте от 19 до 65 лет. Длительность заболевания была от 1 года до 10 лет п более. При этом СД легкой степени диагностирован у 32,1% больных, средней степени тяжести у 63,1% и СД тяжелой степени - у 4,8% больных.
Результаты и их обсуждение
Характерным для первой группы инвалидов было преобладание СД средней тяжести (90,0%), еубкомпен-енрованного диабета (77,5%). его лабильного течения (57,5%) с пшогликемическими комами (65,2%), то есть с выраженным нарушением функции углеводного обмена. В основном у пациентов данной группы имелось сочетание факторов риска: курение, избыточный вес, неблагоприятная наследственность по СД и сердечно-сосудистым заболеваниям (42,5%). У 27,5",>отсутствовали факторы риска. Большинство пациентов (87,5%) имели нормальный вес с ИМТ в пределах ог 18,5-25, в 10% случаев отмечался избыток массы тела п только один пациент имел ожирение I степени.
Систематическую терапию по поводу осложнений сахарного диабета и с хорошим эффектом получали 50% обследованных, из них 30% лечились в специализированных зндокршшых отделениях, остальные лечилисьзпи-
зодически в связи с тем, что заболевание у них протекало без выраженной клинической симптоматики и не меняло физической и психической работоспособности.
11з осложнений диабета обследованной группы пивал 11дов 11реобладал11 следующие:
- неиролиферативиая (47,5%), нрепролиферативная ( 12,5%). пролиферативная ( 12.5%) стадии ретинопатии;
- диабетическая нефропатия с ХИН I и XIIH ПА ( cot л ветствеи 11о 75% );
- чувствительная (70,0%), двигательная (5,0%) п трофическая (20,0%) иейропатия
-диабетическая энцефалопатия lull стадии (42,5% и 27.5"о соответственно), Шстадпп -2,5%;
- диабетическая кардиомиопатня у большинства (80,0%)
-диабетическая ангиопатня сосудов нижних конечностей у 80% обследованных.
Макроангпопагическпе осложнения в системе центрального кровообращения не были характерны для инвалидов с СД1. Признаки ИБС в виде стенокардии напряжения 1ФК., II п III ФК. выявлены лишь у 5°.. , 7,5% и 2,5% инвалидов старшей возрастной группы. 11н-фаркт м и о карда i lepenec оди и 11ацпент(2,5% ). 11 ( >раже! 11 ie сердца в виде диеметаболической миокардиодистрофии отмечено у 80,0%. У 57.5% обследуемых выявлены весьма умеренные нарушения ритма, мягкая (37,5%) Ii умеренная (17,5%) гипертензия. Недостаточность кровообращения I стадии диагностирована у 90%.II -А стадии - у 2,5%.
Ведущим нарушением Для обследуемой группы инвалидов СД 1 типа было умеренное н выраженное нарушение углеводного обмена (60%), что в основном и обусловило снижение уровня физических выносливости (75%- МФК. и 10%-III ФК.) и выявленные у данной категории инвалидов ограничения жизнедеятельности.
Вторая группа обследуемых (СД тип2) состояла из инвалидов мужского (41,7%) и женского пола (58,3%), преимущественно в возрасте старше 40 лет (в половине всех случаев от 50 до 59лет).Характерным для этой группы инвалидов было преобладание диабета средней тяжести (63.1%,), субкомпенснрованного диабета (63,1 %) с наличием осложнений основного заболевания и имеющие 2 группу инвалидности(47,6%).У каждого восьмого инвалида отмечено усиление группы инвалидности в динамике наблюдения с момента ее установления, положительная динамика была у 12 человек из наблюдаемой группы.
В основном у пациентов данной группы имелось сочетание факторов риска для развития ранних и поздних осложнений сахарного диабета, таких как курение, избыточный вес, употребление алкоголя, неблагоприятная наследственность по СД и сердечно-сосудистым заболевай и я м (95,2% ).
В группе обследованных с СД тин2 преобладали пациенты с ожирением 1 степени ( ИМТЗО-34,9) - 36,9%, с нормальным весом было всего лишь 19%, в 19%случаев отмечался избыток массы тела.
Большинство пациентов принимало сахароспижа-ющие препараты - 53,6%, у 8% обследованных диабет
ЛРТК1Ч1 АЛ 1>11ЛЯ
РТКН.ШЯ ТОМ M № I 2008
89
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
m
корригировался инсулином, а 36,2% пациентов находились на диете.
Систематическую терапию по поводу осложнении сахарного диабета и с хорошим эффектом получали 45,2% обследованных, из них 7.1% лечились в специализированных эндокринных отделениях, остальные лечились эпизодически или только при ухудшении в самочувствия. Из осложнений чаще наблюдали ангнопатию верхних и нижних конечностей(56%), чувствительную иол инейронатию (48.8%). нефропатию с XIII1 1 стадии (42,9%), нспролиферативную ретинопатию (28,6%).Почти у всех инвалидов с СД2 (87.5%) выявлено поражение ЦНС. ДЭ I степени - почти у трети пациентов(40,5%),ДЭ 11 степени - в 35,7% и ДЭ III степени - у 2 обследованных.
Поражение сердца в виде диеметаболической миокардиодистрофин отмечено у 97.6%. ИБС - в 72,6%: стенокардия 1 ФК у каждого пятого (19,1 %), II ФК - у половины инвалидов (46,4%), III фк - 7,1%, перенесенный острый инфаркт миокарда - у 7.1%. Нарушения ритма выявлены у большинства инвалидов (73,9%) в виде умеренных и реже (6%) гемодинамически значимых и жнзнеопасных. Артериальная гипертензия II и III степени имела место у большинства (82,2%), первая степень отмечена у 10.7% обследованных. Iк'достаточность кровообращения I стадии диагностирована у 67,9%, 11 А стадии у 32,1% инвалидов с СД2.
Таким образом, ведущими нарушениями для группы инвалидов с СД2 были умеренные п реже - выраженные нарушения функции системы кровообращения, умеренные и незначительные нарушения углеводного обмена, в основном незначительные, реже умеренные нарушения стато-динампческой функции, преимущественно незначительные функции зрения и почек. Указанные нарушения обусловили снижение физической выносливости у большинства этой категории инвалидов до уровня II ФК (90,5%)
Ограничения жизнедеятельности у инвалидов вследствие СД2 прежде всею касались ограничения способности к трудовой деятельности у всех обследованных с почти равным соотношением по количеству лип с первой (60,7%) н второй (34,5%) степенью ограничений. Подавляющее число инвалидов с С/12 имели ограничения в способности самостоятельного передвижения, в основном (82,1"..) -первой степени, значительно меньше (8.3%) -второй степени. У большинства инвалидов (73.8%) отмечено ограничение к самообслуживанию и обученпю(65,5). У менее половины обследованных определяли ограничение первой степени к ориентации, общению и контролю за своим поведением.
Таким образом, у пациентов СД 1 типа выявленные нарушения функций углеводного обмена (наиболее значимые, умеренно выраженной и выраженной степени), системы кровообращения, опорно-двигательного аппарата. IШС (умеренной степени). зрения (незначительной степени) обусловили ограничение всех видов жизнедеятельности I и 2 степени: в способности к самообслуживанию у подавляющего числа инвалидов (75%) с 1 и 2 степенью; способности к передвижению 1 и 2 степени (85.0%). способности
Степень ограничении трудовой деятельности у инвалидов
с СД1 и СД2
к обучению (62,5 "»); способности к трудовой деятельности (100%) с преобладанием 1-ой степени (52,5%); и контролю за своим поведением 1 степени у 45% инвалидов.
При сопоставлении данных об ограничении жизнедеятельности к труду у инвалидов с сахарным диабетом 1 il 2 типов мы видим, что данные ограничения более весомые у больных с СД тип 1. (рис).
Выводы
Значительное снижение качества жизни больных, тяжелейшие осложнения, связанные с поражением сердечно-сосудистой и нервной систем, ранняя пивали-дизация и высокая смертность обусловленная в первую очередь, сосудистыми осложнениями, поражением органов-мншений, и развитием диабетической нефро-патин с прогресспрованием степени ХИН приводит к значимости медико-социальной проблемы во всем мире.
В связи с этим, вопросы профилактики, обучения пациен тов с СД необходимо всеми возможными средствами повышать мотивацию данного контингента к сохранению и укреплению здоровья, на ведение здорового образа жизни, своевременное обращен не к специалистам. 11еобходпмо проводить информационно-пропаганднет-кую работу медперсоналу в ДНУ. Активно приглашать пациентов посещать школы сахарного диабета, школы метаболического синдрома, кабинеты профилактики артериальной гпнертензпи.
Литература
1. Делон И.II. Сахарный диабет в Российской Федерации: проблемы и пути решения.2004
2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) G roup. Tight blood pressure coin rol and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. В M J 1998; 317: 703-713.
3. Hiegclsen H.S., Loscalzo J. Hndotclium ip normal end patologic state. Coron. Artery Dis*. 10, 241-256. 1999.
4. 11.11. Дедов Дисфункция шдотелия и развитии сосудистых осложнении сахарного диабета. Российский физиологический журнал им. II.М. Сеченона.87 №8 2001 с 1073-1084.
90
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ТОМ 14 V 1 2008
