CC BY
154
Рис. 8, 9. Окклюзия зубных рядов справа и слева.
в боковых участках верхней челюсти (больше справа).
I. Вестибулярное положение 13,23 зубов, тортанома-
лия и отрицательная ангуляция 32 и 42, ретрузия резцов верхней и нижней челюстей, вторичная адентия 36 и 46.
При определении плана лечения воздействие направлено на
структуры зубочелюстной системы, исправление ко-
торых в конечном
Рис. 10. Окклюзия во фронтальном участке.
итоге приводит к нормализации окклюзии. Поэтому коррекция окклюзии не внесена в план лечения.
Предварительный план лечения:
1. нормализация размеров верхней челюсти, ее зубного ряда и положения зубов;
2. нормализация размеров зубного ряда и положения зубов нижней челюсти;
3. смещение нижней челюсти в центральное положение;
4. управление ростом и ротацией нижней челюсти.
Примечание: окончательный диагноз,
объем и предел ортодонтического воздействия на пациента определяются дополнительными методами обследования (проведением функциональных проб, измерением диагностических моделей челюстей, рентгенографическими исследованиями и др.). Результаты дополнительных исследований могут подтверждать предварительный диагноз и план лечения или дополнять его.
На внутриротовых фотографиях (рис. 6-10) представлен результат лечения.
Представленный алгоритм постановки диагноза и последующего определения плана лечения зубочелюстно-лицевой аномалии позволяет систематизировать патологию, и логически обосновать план ее ортодонтической коррекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. Ортодонтия: Учебное пособие. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 424 с.
2. Арсенина О.И. Комплексная диагностика и лечение дистальной окклюзии зубных рядов несъемной ортодонтической техникой. — М., 2009. — 224 с.
3. Саблина Г.И., Ковтонюк П.А., Стародубцева А.Е., Татаринова Е.Н. Диагностика и клинико-морфологическая характеристика фронтального перекрестного прикуса // Ортодонтия. — 2006. — №1. — С. 59.
4. Саблина Г.И., Ковтонюк П.А., Стародубцева А.Е. и др. Оценка гармоничности лица при ортодонтическом лечении
// Сб. мат. науч.-практ. конф. 70 лет стом. образованию в Иркутске. — Иркутск, 2006. — С.78-82.
5. Хорошилкина Ф.Я. Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункциональные нарушения в челюстно-лицевой области и их комплексное лечение. — М.: МИА, 2006. — 544 с.
6. ПерсинЛ.С. Ортодонтия. Диагностика, виды зубочелюстных аномалий. Учебник для вузов / М.: Инженер, 1996. — 270 с.
7. Фадеев Р.А., Кузакова А.В. Клиническая цефалометрия: Учебное пособие по диагностике в ортодонтии / Под ред. Р.А.Фадеева. — СПб.: МЕДИ, 2009. — 64 с.
Адрес для переписки: 664079, Иркутск, м/р Юбилейный, 100, ИГИУВ, Саблина Галина Иннокентьевна — доцент
© ПЕРЛОВСКАЯ В.В., СТАЛЬМАХОВИЧ В.Н. — 2009
РУБЦОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ У ДЕТЕЙ
В.В. Перловская1,2, В.Н. Стальмахович1 ^Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор —д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра детской хирургии, зав. — д.м.н., проф. В.Н. Стальмахович;
2Иркутская государственная областная детская клиническая больница, гл. врач — В.М. Селиверстов)
Резюме. В лекции отражены характеристики рубцов кожи и основные методы консервативного и оперативного лечения рубцовых поражений кожи у детей.
Ключевые слова: рубцы кожи, пластика кожи, рубцовая контрактура, дети.
CHILDREN'S SKIN CICATRICIAL AFFECTIONS
V.V. Perlovskaya1'2, V.N. Stalmakhovich1 (Irkutsk State Institute of Advanced Medical Studies; 2Irkutsk State Regional Children’s Hospital)
Summary. tte skin scars descriptions and basic methods of the conservative and operative treatment of children’s skin affections are shown in the lecture.
Key words: children, skin scar, treatment, affection.
Лечение детей с рубцовыми поражениями кожи является актуальной проблемой детской хирургии, что обусловлено увеличением числа выживших больных, перенесших обширные ожоги, среди которых 20-40%,
по неполным статистическим данным, нуждается в восстановительном хирургическом лечении. Помимо этого, значимость своевременного устранения рубцовых деформаций в детском возрасте определяется развити-
ем вторичных изменений в опорно-двигательной сфере, нередко приводящих к уродствам.
Последствия разного рода травм, приведших к потере участка кожных покровов, достаточно многообразны и индивидуальны, но все объединены формированием в зоне повреждения рубцовой ткани. Сформировавшиеся рубцы имеют различные характеристики, и выбор правильной тактики лечения зависит от степени зрелости, вида, дефицита поверхности рубцов, а также выраженности функциональных нарушений и эстетического несоответствия [1]. При глубоком поражении тканей, образующиеся рубцы часто оказываются спаянными с подлежащими структурами. У детей наличие подобных сращений в процессе роста приводит к прогрессирующему ухудшению функции мышц и сухожилий, спаянных с рубцами, а в ряде случаев, может приводить к ограничению движений в суставах и контрактурам.
Общая характеристика рубцов.
Структура рубцовой ткани претерпевает изменения во времени, что понимается как зрелость рубца. Если клинически свежие рубцы отличаются богатой сосудистой сетью с обильным кровоснабжением, плотно связаны с подлежащими тканями, то зрелый рубец выглядит более бледным и тонким, на ощупь мягче, более смещаем. Это объясняется перестройкой глубокого слоя рубцовой ткани, при которой происходит облитерация сосудов, проникающих в рубцы из подлежащих тканей и формирование рыхлого соединительнотканного слоя, крайне бедного капиллярами.
Практическое значение имеет подразделение рубцов на следующие клинические виды: атрофический, нормотрофический плоскостной, гипертрофический, патологический [7, 8]. К числу атрофических относят мягкие втянутые рубцы, не отличающиеся по цвету от окружающей кожи, либо немного бледнее ее, не вызывающие специфических субъективных ощущений.
Нормотрофическими плоскостными рубцами считают рубцы, имеющие сложную форму (не прямолинейные), не возвышающиеся или незначительно возвышающиеся (до 0,3 см.) над окружающей кожей, не имеющие выраженных отличий от окружающей кожи по цвету, не вызывающие зуда и боли. Чувствительность в области такого рубца может быть несколько изменена. Рубец умеренно плотный, обычно эластичный, подвижный относительно нижележащих тканей, собирается в складку.
Гипертрофические рубцы отличаются выстоянием рубца над окружающей кожей (не менее 0.3 см.), выраженной плотностью (на ощупь), матовой, часто морщинистой или шелушащейся поверхностью, приуроченностью рубца к зонам механической нагрузки, цветом рубца (имеют буроватый, серый или коричневый цвет разных тонов, а также могут быть местами диспигмен-тированы или иметь ячеистый, мраморный рисунок). У гипертрофических рубцов, существующих длительно (в течение нескольких лет), цвет может постепенно приближаться к телесному [8]. По данным литературы, частота гипертрофического рубцевания после оперативных вмешательств колеблется от 36 до 68%, а после ожоговой травмы — от 33 до 91% в зависимости от глубины повреждений [4, 5, 14].
Келоидные рубцы характеризуются инфильтрирующим ростом, за счёт чего не только выступают за пределы зоны повреждения, но и превращают в келоид рядом расположенную здоровую кожу. Келоиды (от греческого kele — клешня и oides — похожий) относятся к группе псевдоопухолевых фиброматозов и являются результатом дегенерации соединительной ткани дермы [6]. Из-за этой особенности даже линейные рубцы превращаются в широкие полосы или даже зоны багрового или розового цвета, возвышающиеся над поверхностью кожи не менее, чем на 0,5 см., при пальпации плотной, бугристой структуры, мало смещаемые и болезненные, часто сопровождающиеся мучительным зудом и болью. По данным A.J. Nemeth (1993), при рубцовых поражениях кожи келоиды могут составлять до 16%.
Переход в патологические рубцы совершается в отдалённые сроки, после естественного процесса обратного развития. «Старый», ни чем не отличающийся рубец, после какого-нибудь механического воздействия на него, а иногда без видимых причин, начинает краснеть, становится плотным, выступающим, болезненным. Местами на таком изменяющемся рубце гибнет эпителий и появляются поверхностные ранки, переходящие в трофические язвы. Внешне патологические рубцы напоминают свежие гипертрофические или келоидные (плотные, возвышающиеся, с гладкой поверхностью). Эти признаки отражают не избыточный рост, а воспалительно-деструктивный процесс, связанный иногда с присоединением микробной флоры. В этой связи следует различать трещины свежих рубцов, заживающие при создании покоя тканям и трофические язвы патологических рубцов, в лечении которых рационален один подход — радикальное удаление вширь и вглубь [7].
К рубцам с дефицитом поверхности относятся рубцы, вызывающие стяжение мягких тканей и, как следствие, приводящие к контрактурам в зоне суставов и вне суставов. Чем больше выражен дефицит рубцовой поверхности, тем резче выражена контрактура. Значение определения дефицита рубцов состоит в том, что после иссечения рубцов и выведения конечности из контрактуры, площадь раневого дефекта увеличивается, и может значительно превышать размеры иссечённого рубца. Адекватная коррекция дефекта требует полного восполнения недостатка поверхности, образующейся при устранении рубцовой контрактуры.
Степень функциональных нарушений определить весьма сложно, поскольку различны критерии оценки. Например, о выраженности выворота век можно судить по тому, насколько остается открытым глазное яблоко во время сна, тяжесть рубцовой синдактилии определяют по длине межпальцевой складки, степень контрактуры сустава определяется по тому, на сколько градусов ограничено его разгибание или сгибание [7].
До настоящего времени не потеряла своей значимости классификация рубцовых контрактур, предложенная в 1946 г. Б.В. Париным, в которой автор делил рубцовые «обезображивания и сведения», исходя из характера рубцов и тяжести нарушения функции, на четыре степени, отмечая при этом, что такое деление является сугубо условным, поскольку точные грани между отдельными степенями установить нельзя.
Классификация рубцовых контрактур по Б.В. Парину (1946):
Первая степень характеризуется наличием ограниченных рубцовых тяжей, напрягающихся при предельных движениях конечности и лишь в незначительной степени затрудняющих функции сустава.
Вторая степень сопровождается значительным распространением рубцов в окружности сустава. При сгибательном типе контрактуры рубец обычно приобретает форму, так называемой «плавательной перепонки», которая сильно натягивается при попытках к разгибанию. Имеется значительное ограничение движений, сказывающееся при попытках к разгибанию. Имеется значительное ограничение движений (амплитуда движений ограничена почти вдвое).
При контрактурах третьей степени массивные рубцы простираются далеко в сторону от сустава и вызывают резкое ограничение движений и нарушения функции. Объем движений уменьшен более, чем наполовину.
Наиболее тяжелые рубцовые контрактуры четвертой степени сопровождаются полным или почти полным отсутствием движений в пораженном суставе. Они вызываются плоскостным срастанием двух смежных поверхностей или циркулярным замуровыванием сустава в плотный рубцовый панцирь.
В.М. Гришкевич (1986) выделяет три диапазона рубцовых контрактур и четыре основных вида.
А. По диапазону движений.
Слабая контрактура составляет недоразгибание или недосгибание на 30°, т.е. находится в пределах 150-180°.
Умеренная контрактура — 120-150°.
Резкая контрактура — ограничение больше 60°.
Б. По виду.
I. Краевая контрактура — максимум рубцового стяжения или укорочения падает на край рубца, по линии перехода его в здоровую кожу. Край рубца по мере укорочения приподнимается над поверхностью тела, увлекая за собой здоровую кожу.
II. Срединная контрактура. Максимум стяжения или укорочения рубца соответствует середине рубцового поля, или сгибательной поверхности, где формируется выступающий тяж, в стороны от которого отходят скаты.
III. Тотальная контрактура. Обусловлена обширными рубцовыми полями, охватывающими суставы (шею, конечности, туловище, лицо и т.д.) с трех сторон или циркулярно.
IV. Контрактура, вызванная узкой полоской рубцов. Локализуется на ограниченном пространстве, сужаясь по концам, или переходит в более широкие поля, занимающие половину окружности конечности и более.
Часто одним из основных показаний к хирургическому лечению является эстетическая несовершенность. Можно выделить легкие косметические дефекты, умеренные и тяжелые. Критерии оценки — субъективные, качественные. Имеет значение, является ли пораженная рубцовая зона открытой или закрытой. То, что вполне сносно для зон, скрытых одеждой, нетерпимо для стоп, голеней, лица, кистей и т.д. Поэтому при планировании лечения, выбирая способ хирургического вмешательства, следует исходить из двух позиций — функциональной и эстетической реабилитации. Какую из них ставить на первое место зависит от области деформации, открытости зоны поражения, пола и возраста пациента [7].
Лечение.
Клиническая оценка типа рубцового поражения кожных покровов, по указанным выше характеристикам, необходима для определения лечебной тактики. На этапе созревания рубцовой ткани показано консервативное лечение, которое включает в себя медикаментозную терапию, физиолечение, компрессионную терапию, букки-терапию, криотерапию, позиционирование, санаторно-курортное лечение. После созревания, при наличии небольших возвышений и неровностей на самом рубце или прилежащих участках, проводят физические методы лечения — лазерную шлифовку, дерма-бразию, микродермабразию.
Консервативная терапия основана на механизме заживления кожной раны. При «нормотрофическом» заживлении волокна коллагена имеют горизонтальное расположение, в гипертрофических рубцах направление коллагеновых волокон «вихреобразное». Поэтому применение препаратов, обладающих коллагенолити-ческой активностью, целесообразно для лечения рубцов в стадии созревания [19]. С этой целью назначают электрофорез с ферменколом, колализином, йодистым калием, ультразвук с гидрокортизоном, ируксолом, перорально — D-пенициламин.
У детей не получил широко распространения метод локального введения в рубцы кортикостероидов. Хотя, А.Г. Стенько (2006, 2007) указывает, что при тщательном отборе пациентов по клиническим признакам, соблюдение правил и техники выполнения процедуры, вну-триочаговые инъекции кортикостероидных (кеналог, дипроспан) препаратов могут успешно применяться в качестве терапии в детской клинической практике у пациентов с несформированными келоидами.
На сегодняшний день одним из самых действенных методов неоперативного лечения рубцов признана компрессионная терапия. В результате чисто механического давления в пределах 30 мм рт.ст., которое обеспечивается при ношении специальной компрессионной одежды, коллагеновые волокна располагаются преимуществен-
но параллельно, как в нормальной коже. Согласно результатам научных исследований, длительное применение направленной компрессии не только предотвращает дальнейшее скручивание коллагеновых волокон, но и обеспечивает разглаживание уже имеющихся, что придает коже гладкость и эластичность. С этой целью используется специальная медицинская компрессионная одежда фирмы «Джобст», которая изготавливается индивидуально из ткани «Спандекс» [2]. Пациенты носят одежду в течение 23 ч/сут, не менее 12-18 месяцев (до полного созревания рубца). Кроме того, успешно применяют локальную компрессию покрытиями с силиконовым гелем (отоформ, эластодерм и др.). По некоторым литературным данным в основе механизма их действия лежат гипоксия и окклюзия мелких сосудов в рубцово-измененной ткани, повышение температуры на поверхности рубца, что усиливает действие коллаге-назы, локальная гидротация [21].
Для профилактики развития контрактур осуществляют, так называемое, «позиционирование», т.е. обеспечение пациенту терапевтически выгодного положения анатомической зоны, конечности или ее сегмента путем иммобилизации.
А.Г. Стенько (2006) отмечает, что при клинической оценке результатов консервативной терапии следует учитывать следующие обстоятельства:
— кожный рубец фактически не устраняется, даже при успешном лечении остаются неизменными его конфигурация и величина площади основания;
— при гипертрофических рубцах со временем наступает спонтанное частичное регрессирование, поэтому нередко трудно определить насколько лучше или хуже стал бы его внешний вид после стабилизации рубцового процесса;
— чрезмерное натяжение тканей и расположение рубца по главному направлению мышечных сокращений способствует гипертрофическому рубцеванию, и необходима их хирургическая коррекция для достижения стойкого терапевтического эффекта;
— рациональное сочетание различных методов лечения способствует повышению эффективности коррекции рубцового поражения;
— конечный результат лечения устанавливается в отдаленные сроки (спустя не менее 24 мес.).
Планирование реконструктивно-
восстановительного лечения пациентов с рубцовыми поражениями кожи оправдано после полного созревания рубцов. Хирургическое вмешательство на незрелых рубцах в ранних сроках даёт толчок к их бурному росту или рецидиву. Мировой опыт пластической хирургии показывает, что оптимальные сроки оперирования такого рода рубцов составляют 1-2 года после заживления раны. За этот период рубцовая ткань претерпевает обратное развитие, при этом обеспечиваются лучшие условия иссечения рубца по межуточному слою с минимальной кровопотерей.
Однако, при наличии контрактур, приводящим к вывихах и подвывихам суставов, резко ограничивающих движение и затрудняющих функцию, а также ограничивающих самообслуживание и физическое развитие ребенка, выполнение корригирующих реконструктивновосстановительных оперативных вмешательств в более ранние сроки вполне обосновано.
В настоящее время существует большое количество методов кожно-пластических операций, в классификации ВОЗ они представлены следующим образом:
I. Несвободная кожная пластика.
1. Кожная пластика местными тканями.
1.1. Реплантация частично отторгнутого кожного лоскута;
1.2. Нанесение послабляющих разрезов в области раны (V — Y пластика по Диффенбаху);
1.3. С перемещением кожных лоскутов.
1.3.1. По Ю.К. Шимановскому (встречные прямоугольники);
1.3.2. По А.А. Лимбергу (встречные треугольники);
1.3.3. По В.М. Гришкевичу (трапециевидные лоскуты);
1.4. Способы ротации кожного лоскута относительно основания («индийская пластика» по Сушрута — пластика носа при помощи кожи лба).
1.5. Метод предварительной дермотензии.
2. Отдаленная кожная пластика — с перемещением лоскута.
2.1. Прямая пересадка лоскута («итальянский способ по Таллиакоцци, мостовидный лоскут);
Мигрирующий кожный лоскут — плоский, стебельчатый по В.П. Филатову;
Одномоментная пересадка лоскута на микрососуди-стых анастомозах.
II. Свободная кожная пластика
1. Полнослойным кожным транспалантатом.
1.1. По В.К. Красовитову — реплантация кожных лоскутов после их травматического отрыва;
1.2. Трансплантация лоскутов с отторгнутых или ампутированных частей;
1.3. Трансплантация кожи с пластикой донорской поверхности по Б.В. Парину — А.К.Тычинкиной;
1.4. Способ пластики перфорированным полнослойным трансплантатом с послабляющими разрезами по краям по Ю.Ю. Джанелидзе.
2. Расщепленным кожным трансплантатом
2.1. Цельным трансплантатом;
2.2. Перфорированным трансплантатом;
2.3. Марочным способом по (Ж. Ревердену — С.М. Янович — Чайнскому)
Сочетание нескольких методов называют комбинированной кожной пластикой.
Пластико-хирургические способы лечения рубцов весьма разнообразны. Из всего широкого диапазона оперативных методов хирург должен уметь правильно остановить свой выбор на оптимальном, начиная с простого иссечения, Z-образной пластики, использования лоскута на ножке, пересадки кожи и вплоть до сложных перемещений стеблей с отдаленных участков тела.
С целью рассредоточения стягивающих рубцов наиболее популярным является способ встречного перемещения треугольных лоскутов, предложенный А.А. Лимбергом в 1947 г, который автор теоретический обосновал на основании математических расчетов. Для устранения рубцовых контрактур в области суставов используют различные варианты пластики трапециевидным лоскутом, анатомическое обоснование которой представлено в монографии В.М. Гришкевича (1996). При необходимости выполняют многолоскутную пластику.
Широкие рубцы корригируют путем иссечений и местного смещения кожи с одной или нескольких прилежащих сторон. Ткань смещается в одной плоскости с раневым ложем дефекта, образовавшегося после иссечения рубца. При рубцах небольших размеров достаточно простого перемещения кожи. В тех случаях, когда в один этап не удается произвести иссечения широкого рубца и возникает опасность, что шов будет испытывать сильное натяжение, целесообразно произвести последовательное частичное иссечение. Новые рубцы следует обязательно располагать по ходу естественных складок кожи, уделяя большое внимание наложению швов.
Втянутые рубцы, возникшие в результате неправильной адаптации подлежащих слоев, требуют следующей коррекции. Производят иссечение рубца, подкожную клетчатку освобождают и отворачивают, нанося тонкие насечки, после чего производят точную адаптацию соответствующих слоев.
Гипертрофические рубцы, не уплощающиеся даже спустя длительное время после образования, а также рубцы, имеющие неприятный внешний вид, следует иссекать полностью.
Нередко проведению местнопластических операций препятствует дефицит местных тканей. Экспандерная дермотензия, приводящая к предварительному растя-
жению смежных с дефектом тканей, позволяет решить эту задачу.
Впервые в 1957 году C.G. Neuman в непосредственной близости от дефекта кожи имплантировал резиновый баллон в подкожную клетчатку и, постепенно вводя в него жидкость, добился растяжения тканей и закрыл кожный дефект. В последующем метод экспан-дерной дермотензии совершенствовался и нашел широкое применение в реконстуктивно-восстановительной хирургии как в нашей стране, так и зарубежом. По свидетельству M.R. Masser (1990), предварительное растяжение тканей в реконструктивной хирургии носило революционный характер.
При постоянном «стрессовом» состоянии растягиваемого лоскута включаются компенсаторные механизмы, которые приводят к улучшению трофики тканей. Соединительнотканная (перифокальная) капсула, образующаяся вокруг экспандера, отграничивает процесс, создавая буфер между расширителем и подлежащими тканями, формирует мощную сеть перфорантных сосудов, улучшая кровоснабжение растягиваемой ткани, а соответственно и приживление лоскута.
При лечении рубцовой алопеции тканевое растяжение стало методом выбора. Оно также находит применение при лечении рубцовых деформаций шеи, конечностей, туловища. С целью усовершенствования данного метода в клинике детской хирургии Иркутской государственной областной детской больницы был разработан и внедрен способ эндоскопической имплантации эндоэкспандеров (решение о выдаче патента от 28.01.2009 г. на изобретение «Способ пластики обширных дефектов кожи» по заявке №2008114690/14 с приоритетом от 14.04.2008 г.). Суть которого заключается в том, что эндоэкспандер имплантируют эндоскопически под визуальным контролем через доступ, отдаленный от ложа его будущего стояния и растяжения тканей. Это позволяет начать дилатацию на следующие сутки после операции и сократить срок лечения на 10 дней. Обычно используют латексные отечественные эндоэкспандеры с внутренним расположением приемного порта и импортные силиконовые с наружным приемным портом. Объем баллонов подбирают индивидуально в зависимости от потребностей пластического материала. При необходимости применяют несколько эндоэкспандеров, вводимых в разные полости вокруг рубцов, что позволяет увеличить запас донорской кожи в несколько раз и, соответственно, площадь замещаемых дефектов также пропорционально увеличивается.
Если после иссечения рубцов закрыть дефект местными тканями не возможно, применяется свободная пересадка кожи. При этом используются полнослойные и расщепленные кожные трансплантаты. Исходя из многочисленных данных литературы [16, 17, 18, 3], преимущества свободного кожного трансплантата перед расщепленным очевидны: меньшая ретракция, устойчивость к механической нагрузке, малый риск рубцового перерождения, сохранение и функционирование всех придатков кожи, более полное восстановление чувствительности, большая смещаемость ткани за счет образующегося собственного подкожно-жирового слоя, устойчивость к трофическим нарушениям, лучшая косметичность. Кроме того, согласно исследованиям Д.Г. Дмитриева (1998), полнослойные трансплантаты приживаются не хуже, чем толстые расщепленные. Однако использование данной методики у детей несколько ограничено. При наличии обширных рубцовых деформаций, при дефиците донорских зон и малом возрасте ребенка не всегда возможно получить свободный полнослойный трансплантат [3].
До настоящего времени при лечении глубоких обширных дефектов покровных тканей остается актуальным метод Филатовского стебля, суть которого заключается в предварительной подготовке длинного стебельчатого кожного лоскута, имеющего две питающих ножки, который после заживления раны и соответствующей тренировки подшивают одним концом к месту дефекта
кожи. Сам автор указывал на возможность образования «мигрирующего» стебля, который «шагая», то одним, то другим концом по направлению места дефекта, может покрыть последний, будучи распластан по своей длине или же принеся с собой лоскут кожи. Н.А. Богораз еще в 1936 году так писал о филатовском круглом стебле: «Главным достоинством его является его цепкость — способность приживать на самой неблагоприятной почве, далее его пластичность — способность поддаваться любой обработке для любой цели, затем его выносливость — оставаться живым при самых скудных условиях питания» [9]. Недостатком данного способа является значительная продолжительность лечения, длительное вынужденное положение тела, что вызывает определенный дискомфорт у пациента и необходимость проведения несколько этапов оперативного вмешательства. Несмотря на это, в ряде случаев именно этот способ является операцией выбора.
Для ликвидации дефекта, образующегося после иссечения деформирующих рубцов на ладонной поверхности кисти, где для защиты сухожилий необходим кожно-жировой лоскут, применяют итальянский метод кожной пластики. Сущность которого заключается в замещении дефекта лоскутом на питающей ножке, выкроенного из отдаленной части тела. Для этой цели, чаще всего мы используют паховую область. Длительное положение больного в вынужденной неудобной позе, необходимость нескольких операций, также как и в случае филатовского стебля, являются недостатками итальянской кожной пластики.
В случае длительно существующих контрактур у пациентов, не получавших квалифицированного лечения и реабилитации, устранение последних вызывает определенные сложности. В таких ситуациях проводят
этапное лечение в дистракционных аппаратах внешней фиксации с целью постепенного устранения контрактуры без нарушения трофики связочного аппарата, а также при необходимости осуществляют пластику (удлинение) сухожилий.
Перспективным является внедрение в детскую хирургию технологии свободной и несвободной аутопластики с помощью микрохирургической техники, которая позволяет выполнять пересадки кровоснабжаемых лоскутов в самые различные области, с обеспечением последующего роста, что значительно сокращает сроки лечения, одномоментно ликвидирует имеющиеся дефекты с хорошими отдаленными косметическими и функциональными результатами [4, 11, 13, 12]. Однако, топографическая нестабильность сосудов, их малый диаметр и компроментация сосудистой стенки после перенесенной ожоговой болезни, сложность оперативной техники и необходимость применения специального оборудования затрудняют более широкое использование данной методики при лечении детей с рубцовыми поражениями покровных тканей [3].
Нельзя не отметить, что успешное лечение данной категории больных, в равной степени зависит как от удачно проведенной операции, так и от грамотной послеоперационной реабилитации, которая аналогична консервативному лечению на этапе созревания рубцовой ткани и главной целью которой является максимально быстрое функциональное восстановление поврежденных тканей с минимально выраженными рубцовыми изменениями.
Для того, чтобы адекватно оценить этапный и окончательный результат лечения, большую помощь врачу может оказать фотоархив, кроме того, так можно оградить себя от претензий пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеев А.Е. Пластика рубцовых поражений кожных покровов методом эндоэкспандерной дермотензии у детей: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1997. — 221 с.
2. Аюпов. Лечение детей с послеожоговыми рубцовыми деформациями // Детская хирургия. — 2000. — №4. — С. 21-25.
3. Бархударова Н.Р., Бурков И.В., Трусов А.В. и др. Новые технологии в лечении детей с последствиями ожоговой травмы // Детская хирургия. — 2008. — №3. — С.24-27.
4. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. — СПб., 1998. — 743 с.
5. Белоусов А.Е. Очерки пластической хирургии. Т.1. Рубцы и их коррекция. — СПб., 2005. — С. 23.
6. Богомолец О.Р., Чернова И.Г Особенности лечения кело-идных рубцов // Косметолог. — 2005. — №4. — С. 34-38.
7. Гришкевич В.М., Мороз В.Ю. Хирургическое лечение последствий ожогов нижних конечностей. — М., 1996. — 296 с.
8. Гуллер А.Е. Структурная композиция рубцов кожи человека // Сб. науч. тр. 10 Всероссийской научно-практической конференции. — Молодые ученые в медицине. — Казань,
2005. — С. 217-218.
9. Дейнека И.Я. История возникновения и развития круглого стебля академика В.П. Филатова // Сб. науч. тр. Гос. Мед. Издательство. УССР. — Киев,1963. — С. 5-15.
10. Дмитриев Д.Г. Значение метода дистракции рубцов в системе реабилитации пострадавших с глубокими ожогами области плечевого сустава: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Н. Новгород, 1998. — 23 с.
11. Дьяконов И.Н. Анатомо-хирургическое обоснование использования донорских ресурсов в реконструктивно — восстановительной хирургии: Дис. ... канд. мед. наук. — Саратов, 2003. — 21 с.
12. Зеленин В.Н. Замещение дефектов тканей лоскутами с осевым кровотоком. Непосредственные и отдаленные результаты лечения: Дис. .д-ра мед. наук. — Иркутск, 2004. — 217 с.
13. Комарова В.И. Закрытие дефектов мягких тканей с использованием метода промежуточной реваскуляризации свободных микрохирургических аутотрансплантатов: Автореф. дис. .канд. мед. наук. — М., 1999. — 19 с.
14. Коновальская С.Б. Клинико-морфологическая дифференциальная диагностика келоидных и гипертрофических рубцов и методы их лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2003. — 23 с.
15. Лимберг А.А. Планирование местнопластических операций на поверхности тела, теория и практика. Руководство для хирургов. — Ленинград: Медгиз, 1963. — 595 с.
16. Ли А.Г. Сравнительная оценка результатов микрохирургической аутотрансплантации тканей у детей и взрослых: Дис. .канд. мед. наук. — М., 2003. — 205 с.
17. Мадазимов М.М. Материалы Международной конф., посвящ. 60-летию Ожогового центра НИИ скорой помощи им. И,И. Джанелидзе. — СПб., 2006. — С. 237.
18. Орешков А.Б. Использование торакодорзального лоскута в детской ортопедии: Автореф. дис. .канд. мед. наук. — СПб., 2000. — С. 23.
19. Парамонов Б.А. Применение ферментного средства ферменкол для профилактики и коррекции рубцов кожи. Методические рекомендации практикующим косметологам. — СПб., 2007. — 23 с.
20. Парин Б.В. Оперативное лечение рубцовых контрактур. — Молотов: ОГИЗ, Молотовское обл. изд-во, 1946. — 71 с.
21. Стенько А.Г., Ананян С.Г. Локальная компрессионная терапия при патологических рубцах//Детская хирургия. —
2006. — №6. — С. 35-38.
22. Стенько А.Г., Ананян С.Г. Особенности локальной гормональной терапии при рубцовых поражениях // Детская хирургия. — 2007. — №3. — С.37-40.
23. Тихилов Р.М., Кочиш А.Ю., Родомонова Л.А. и др. Современные тенденции пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения на нижней конечности // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2007. — №2. — С. 71-75.
24. MasserM.R. Tisser exspansion: a reconstructive revolution or a cornucopia comhlications // Br. J. Past. Surg. — 1990. — Vol. 43. — P. 344-348.
25. Nemeth A.J. Keloids and hypertropik skars. // J. Dermatol Surg. Oncol. — 1993. — Vol. 19. — P. 738-746.
Адрес для переписки: Перловская Валентина Вадимовна — ассистент кафедры детской хирургии, к.м.н. Тел.: 8 914 885 8833. Адрес электронной почты: Stal.irk.@mail.ru.
