CC BY
51
Хирургия
новый способ хирургического лечения послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур шеи
У.А. Курбанов, А.А. Давлатов, С.М. Джанобилова, Д.Д. Джононов
Республиканский научный центр сердечно-сосудистой и грудной хирургии МЗ РТ; кафедра хирургических болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино
В работе приводится новый способ несвободного перемещения окололопаточного кожно-фасциального лоскута на переднюю поверхность шеи и грудной клетки при устранении послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур у 6 больных. Во всех случаях перемещённые лоскуты прижились, без развития осложнений, а рубцовые деформации устранены. Обобщая первые результаты операций, авторы рекомендуют его как альтернативу свободным микрохирургическим пересадкам лоскутов.
Ключевые слова: окололопаточный лоскут, послеожоговая рубцовая контрактура шеи
АКТУАЛЬНОСТЬ. Реабилитация больных с обширными послеожоговыми рубцовыми контрактурами шеи и деформирующими рубцами в области груди требует целый ряд оперативных вмешательств в связи с необходимостью восстановления функции и достижения приемлемого эстетического результата. Ввиду этого хирургическое лечение пострадавших является весьма сложной проблемой. Причём по данным разных авторов число таких контрактур составляет от 4 до 33,9% всех локализаций [1-3].
На сегодняшний день в восстановительной хирургии послеожоговых рубцов и контрактур шеи используются всем известные виды пластических операций, такие как: способ кожной пластики расщеплённым или полнослойным кожным трансплантатом, различные способы Z-пластики, перемещение регионарных кожно-фасциальных лоскутов на широкой питающей ножке [1], пластика филатовским стеблем [4], способ экспандерной дермотензии [5-7], свободная микрохирургическая пересадка кожно-фасциальных лоскутов [8,9].
Следует отметить, что наряду с несомненными преимуществами, каждый из перечисленных способов имеет и ряд существенных недостатков. Так, к примеру, сморщивание и потеря эластичности пересаженных аутодермотрансплантатов в отдалённом послеоперационном периоде вызывают повторное стягивание шеи. Регионарные же кожно-жировые лоскуты передней поверхности шеи и грудной клетки имеют сегментарное кровообращение, в связи с чем
площадь их поднятия ограниченная. Что касается пластики филатовским стеблем, то на современном этапе развития хирургии этот способ имеет историческое значение, поскольку является многоэтапным, лечение длится месяцы, а в последующем формируется множество рубцов по ходу перемещения. В свою очередь способ экспандерной дермотензии также требует длительного периода (в среднем 2 месяца) растяжения кожи, в ходе которого экспанси-рованная кожа становится тонкой, теряет упругость и эластичность, при этом порой на ней образуются стрии. К тому же, зачастую, этот способ невозможно применить из-за распространённости рубцов, а, следовательно, и отсутствия подходящего участка кожи для растяжения. К недостаткам способа пересадки свободных микрохирургических кожно-фасциальных лоскутов (лучевой, паховый, лопаточный, торакодор-сальный) относят ограниченную их площадь, из-за чего проблема укрытия обширных дефектов решается лишь частично. Помимо того, аутотрансплантация микрохирургических лоскутов - это длительная операция с высоким риском послеоперационных осложнений, требующая высокой квалификации хирургов и выполнима только в специализированных учреждениях. Таким образом, каждый из перечисленных способов имеет свои преимущества и недостатки, что в определённой степени ограничивает их применение в клинической практике.
В связи с вышеизложенным, можно заключить, что вопрос выбора хирургического способа лечения больных с последствиями ожогов шеи остаётся
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ» /СШь
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ШЙ
ИМЕНИ АБУАЛИИБНИСИНО ТЛ^
открытым, а разработка новых подходов к хирургической коррекции обширных рубцовых деформаций и контрактур шеи является актуальной проблемой, требующей дальнейших исследований
В поисках путей улучшения результатов лечения нам удалось разработать новый способ устранения послеожоговой рубцовой контрактуры шеи путём несвободного перемещения окололопаточного кожно-фасциального лоскута на дефект покровных тканей передней поверхности шеи. Как известно, окололопаточный кожно-фасциальный лоскут в виде свободного микрохирургического аутотран-сплантата используется уже в течение трёх десятилетий. Однако, изучая современную литературу по реконструктивно-пластической микрохирургии, мы не нашли сообщений о несвободном перемещении окололопаточного лоскута на дефекты передней поверхности шеи и грудной клетки.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Совершенствование хирургического лечения рубцовых деформаций и контрактур передней поверхности шеи и грудной клетки путём разработки нового способа несвободного перемещения окололопаточного лоскута.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В отделении реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии в 19 случаях у больных с дефектами покровных тканей различных локализаций был использован кожно-фасциальный окололопаточный лоскут. Возраст пациентов колебался от 14 до 46 лет. Мужчин было 13, женщин - 6. Окололопаточный кожно-фасциальный лоскут пересажен на дефект покровных тканей кисти (5), костно-мягкотканный дефект стопы (5), костно-мягкотканный дефект нижней челюсти (3), на дефект покровных тканей передней поверхности шеи (4) и передней поверхности грудной клетки (2). В 9 случаях окололопаточный лоскут использовался в несвободном виде. В том числе в трёх случаях окололопаточный костно-кожный лоскут поднят на поперечную артерию шеи для костно-мягкотканного дефекта нижней челюсти. В остальных 6-ти случаях (женщин - 4 и мужчин -2) окололопаточный кожно-фасциальный лоскут был использован для укрытия дефектов передней поверхности шеи и грудной клетки и поднят по разработанному нами способу на подлопаточной артерии с сопровождающимися венами (Заявка на изобретение №1000538 от 01.12.2010г.).
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ. Предварительно с помощью стационарного или портативного допплера в проекции foramen trilaterum определяется и маркируется место выхода a.circumflexia scapulae. Далее чертится схема лоскута parascapularis овальной формы в продольном направлении, максимальная площадь лоскута может достигать 21-25 см в длину и 9-10 см в ширину.
Под общим эндотрахеальным наркозом в положении больного на боку первоначально выполняется инфильтрация мягких тканей вокруг линии чертежа лоскута 1% раствором лидокаина с адреналином (1:200000). Разрез кожи лучше начать с латерального края лоскута. Шаг за шагом выполняется мобилизация лоскута в медиальном направлении. Следует отметить, что 70% площади лоскута с каудальной и 15% с краниальной стороны мобилизовать безопасно, поскольку ножка выкраиваемого лоскута соответствует середине лопатки и расположена между m. teres minor и m. teres mayor. При мобилизации краниальный конец лоскута отделяется от фасции широчайшей мышцы спины и чуть выше - от фасции подостной мышцы. У входа в foramen trilaterum необходимо идентифицировать и мобилизовать а.circumflexia scapulae вместе с сопровождающимися одноимёнными венами. Далее мобилизуется медиальный край лоскута. После отхождения кожной ветви (ramus cutaneus) а.circumflexia scapulae пересекается и перевязывается. Артериальная ножка лоскута, началом которой является a.subscapularis, продолжением - a. circumflexia scapulae и концом -r.cutaneus parascapularis, выделяется длиной до 12 см. По ходу выделения сосудистой ножки пересекается и перевязывается a. toracodorsalis. Поперечным разрезом в подмышечной ямке находится a.subscapularis и мобилизуется до места его отхождения от a.axillaris. Мобилизованный лоскут через foramen trilaterum выводится в рану подмышечной области. Затем через мягкие ткани подмышечной области сквозь m. pectoralis major в направлении рубцов передней поверхности грудной клетки формируется тоннель, через который лоскут выводится на дефект передней поверхности грудной клетки или шеи. Уложить лоскут можно как поперечно, так и продольно, в зависимости от формы дефекта покровных тканей. Края лоскута фиксируются атравматической нитью нейлон 3/0. Таким образом, вся рубцово-изменённая поверхность передней поверхности грудной клетки или шеи замещается кожно-фасциальным несвободным окололопаточным лоскутом (рис. 1).
б
Caputlongus m.Triceps
r.Cutaneus parascapularis
r.Cutaneus scapu iaris
r.Descendens a.Circumflexia scapulae
m.Infraspinatus
m.Teres minor
m.Teres major
m.Latissimus dorsi
РИС. 1. СХЕМА ЛОСКУТА И ПИТАЮщИХ ЕГО СОСУДОВ: А - ПРОЕКЦИЯ КРОВОСНАБЖАЕМыХ СОСУДОВ И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛОСКУТА НА ПОВЕРХНОСТИ КОЖИ; Б - ВЬ1КРОЕННЬ1й ЛОСКУТ ДО ЕГО ПЕРЕНОСА В ПОДМЫШЕЧНУЮ ОБЛАСТЬ; В - СХЕМА СОСУДИСТОЙ АРХИТЕКТОНИКИ ЛОСКУТА
Ниже приводим клинические наблюдения.
клинический ПРИМЕР №1. Больная Н., 22 года. Поступила с диагнозом обширные послеожоговые стягивающие рубцы передней поверхности шеи и грудной клетки. Согласно анамнезу она получила ожог в результате возгорания одежды 3 года назад. При поступлении отмечаются обширные, грубые, стягивающие рубцы передней поверхности шеи, подбородочной и подчелюстной области, подмышечных областей и правого плеча. Опрокидывание головы назад резко ограниченно из-за обширного стягивающего рубца передней поверхности шеи, продолжающегося на передней поверхности грудной клетки. После полного обследования больной в плановом порядке под общим эндотрахеальным наркозом произведено перемещение несвободного окололопаточного лоскута слева размерами 21х9 см на переднюю поверхность шеи с иссечением стягивающих рубцов соответствующей площади. Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением, перемещённый
лоскут с компенсированным кровообращением, прижился полностью. Больная на 13-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное долечивание (рис. 2).
клинический ПРИМЕР №2. Больной Ш., 39 лет, поступил с послеожоговой рубцовой сгибательной контрактурой шеи. Со слов больного 2 года назад в результате возгорания бензина получил ожог обеих кистей, передней поверхности шеи и грудной клетки. Лечился в хирургическом стационаре по месту жительства. После заживления ожоговых ран образовались обширные гипертрофические стягивающие рубцы передней поверхности шеи и грудной клетки. При поступлении у больного отмечаются обширные гипертрофические стягивающие рубцы передней поверхности шеи и грудной клетки общей площадью 504 кв см. Рубцы красного цвета, пальпа-торно плотные, смещаемые по отношению подлежащих тканей. Рубцы начинаются от подбородка, далее по передней поверхности шеи спускаются вниз и доходят до уровня IV ребра. Опрокидывание головы
РИС. 2. перемещение ЛОСКУТА НА ПЕРЕДНЮЮ ПОВЕРХНОСТЬ ШЕИ: А - СОСТОЯНИЕ ПЕРЕДНЕй ПОВЕРХНОСТИ ШЕИ ДО ОПЕРАЦИИ; Б - выкроенный ОКОЛОЛОПАТОЧНый ЛОСКУТ (ДОНОРСКАЯ РАНА ЧАСТИЧНО УШИТА); В - ЛОСКУТ ПЕРЕНЕСЁН НА ПЕРЕДНЮЮ ПОВЕРХНОСТЬ ШЕИ; Г - ОТДАЛЁННЫй РЕЗУЛЬТАТ ЧЕРЕЗ 8 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.
назад резко ограниченное. После соответствующего обследования и подготовки больному в плановом порядке под эндотрахеальным наркозом произведено устранение стягивающего рубца передней поверхности шеи и грудной клетки несвободным перемещением окололопаточного кожно-фасциального лоскута на подлопаточной артерии с сопровождающимися венами. Замещена рубцовая
кожа общей площадью 220 кв. см с устранением сгибательной контрактуры шеи. Течение послеоперационного периода без осложнений, заживление ран первичным натяжением, перемещённый лоскут прижился полностью. По снятию швов на 12-е сутки после операции больной выписан на амбулаторное долечивание (рис.3).
РИС. 3. УСТРАНЕНИЕ СТЯГИВАЮЩИХ РУБЦОВ ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ШЕИ И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ НЕСВОБОДНЫМ ОКОЛОЛОПАТОЧНЫМ ЛОСКУТОМ: А, Б, В - СТЯГИВАЮЩИЙ РУБЕЦ ШЕИ И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ; Г - КОНТУРЫ ПРЕДПОЛАГАЕМОГО ЛОСКУТА; Д - УШИТАЯ ДОНОРСКАЯ РАНА ПОСЛЕ ЗАБОРА ЛОСКУТА; Е - ВЫВЕДЕНИЕ ЛОСКУТА В РАНУ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ; Ж - СОЗДАНИЕ ПОДКОЖНОГО ТОННЕЛЯ ИЗ РАНЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ ДО ДЕФЕКТА ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ШЕИ И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ; З - ЛОСКУТ УЛОЖЕН НА ДЕФЕКТ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ШЕИ И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Послеоперационный период во всех случаях протекал гладко, раны зажили первичным натяжением. Осложнения местного или общего характера не отмечены ни в одном случае после перемещения разработанным способом. Во всех случаях пересаженные лоскуты прижились.
Отдалённые результаты изучены в сроки от 6 месяцев до одного года после операции. Следует отметить, что разработанный лоскут является самым оптимальным для устранения рубцовой контрактуры шеи (рис. 4).
Наш опыт в использовании данного лоскута показал высокую эффективность способа также при устранении дефектов покровных тканей передней поверхности грудной клетки. Приводим клиническое наблюдение.
клинический ПРИМЕР №3. Больная Р., 17 лет, поступила с диагнозом обширный - пигментирован-
ный рубец передней поверхности грудной клетки. Из анамнеза - в трёхлетнем возрасте в результате гнойно-некротического процесса на коже передней поверхности грудной клетки образовался обширный дефект покровных тканей. После очищения раны и заполнения грануляционной тканью произведено укрытие дефекта кожи расщеплённым кожным трансплантатом, взятым из передней поверхности бедра. В отдалённом периоде пересаженная кожа огрубела и пигментировала, став эстетически неприемлемой. По обращению в клинику больная обследована в амбулаторных условиях и госпитализирована. При поступлении в клинику в правой половине передней поверхности грудной клетки отмечается обширный участок с грубыми и пигментированными покровными тканями размерами 8 х 18 см, начинающийся на 1 см влево от срединной линии и доходящий до правой дельтопекторальной борозды. Этот участок гиперпиг-ментирован и местами депигментирован. Пальпатор-но ткани данной области плотноватой консистенции, малоподвижные. После соответствующей подготовки больной в плановом порядке под эндотрахеальным
РИС. 4. ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УСТРАНЕНИЯ СТЯГИВАЮЩИХ РУБЦОВ ПЕРЕДНЕй ПОВЕРХНОСТИ ШЕИ И ГРУДНОй КЛЕТКИ НЕСВОБОДНЫМ ОКОЛОЛОПАТОЧНЫМ ЛОСКУТОМ: А - ДОНОРСКАЯ РАНА В ОТДАЛЁННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ; Б, В, Г - ОТДАЛЁННЫй РЕЗУЛЬТАТ ЧЕРЕЗ 10 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.
наркозом произведена операция - замещение грубого пигментированного рубца передней поверхности грудной клетки несвободным кожно-фасциальным окололопаточным лоскутом. Течение послеоперационного периода гладкое, заживление ран первичным натяжением, швы сняты на 12-е сутки. Перемещённый лоскут прижился полностью. Ближайший результат операции хороший. Больная в удовлетворительном состоянии выписана домой (рис.5).
Изучение результатов пластики шеи трансплантатами расщеплённой кожи, показало, что хороший функциональный и эстетический эффект получен лишь у 10%, из них удовлетворительный функциональный — у 62,5%, эстетический — у 35%, неудовлетворительный функциональный — у 26,5%, и неудовлетворительный эстетический эффект — у 55% больных [1]. Справедливо упоминают большинство авторов, что пересаженная кожа сокращается, сморщивается, образуя складки, морщины или полностью подвергается рубцовому перерождению, вызывая рецидив контрактуры шеи. Кроме того, возникает диспигмен-тация трансплантатов, а по их краям растут келоиды. В целом свободная кожная пластика лишь улучшает движение головы примерно у 3/4 больных, в то же время крайне редко таким способом можно достичь хороших эстетических результатов.
Микрохирургическая аутотрансплантация свободных лоскутов выполняется приблизительно у одной трети больных с рубцовой деформацией и контрактурой шеи в связи с субтотальным или тотальным рубцовым поражением передней грудной стенки и считается единственно возможным методом пластики [9-11].
Как известно, окололопаточный кожно-фасциальный лоскут в свободном виде с наложением микрохирургических анастомозов для укрытия дефектов покровных тканей различных участков тела используется давно [8,11]. Вариантов использования окололопаточного лоскута на несвободной сосудистой ножке для укрытия дефектов передней поверхности шеи и груди в доступной литературе мы не нашли.
В связи с этим, новый разработанный способ несвободного перемещения кожно-фасциального окололопаточного лоскута на переднюю поверхность шеи и грудной клетки расширяет арсенал существующих ранее способов и увеличивает возможности хирургического лечения послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур шеи. Первые успешные результаты применения данного способа позволяют рекомендовать его использование как альтернативу свободным микрохирургическим пересадкам лоскутов.
РИС. 5. ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ЛОСКУТА НА ПЕРЕДНЮЮ ПОВЕРХНОСТЬ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: А - ВИД ОБШИРНОГО ГРУБОГО ПИГМЕНТИРОВАННОГО РУБЦА ДО ОПЕРАЦИИ; Б - СХЕМА ВЫКРАИВАЕМОГО ЛОСКУТА РАЗМЕРАМИ 21Х8 СМ; В - БЛИЖАЙШИЙ РЕЗУЛЬТАТ ЗАМЕЩЕНИЯ РУБЦА НЕСВОБОДНЫМ ОКОЛОЛОПАТОЧНЫМ ЛОСКУТОМ (ЧЕРЕЗ 2 НЕДЕЛИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ); Г - ОТДАЛЁННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ЧЕРЕЗ 11 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
ЛИТЕРАТУРА
1. Юденич В.В. Руководство по реабилитации обожжённых / В.В. Юденич, В.М. Гришкевич. - М.-1986. - 368 с.
2. Пахомов С.П. Хирургия ожогов у детей / С.П. Пахомов. Н.- Новгород, 1997. - 207 с.
3. Тюрников Ю.И., Евтеев А.А. Организация раннего хирургического лечения ожогов в условиях ожогового центра / Ю.И.Тюрников, А.А.Евтеев // Городская научно-практическая конференция «Новые медицинские технологии в лечении тяже-лообожжённых»: Тез. докл. М., 1997. - С. 16
4. Атлас пластической хирургии лица и шеи / Под ред. Ф.М.Хитрова.- М.: Медицина.- 1984. - 208 с.
5. Krupp S. Plastische Chirurgie: Klinik und Praxis / S. Krup // Ecomed, Landsberg. - 1997
6. Пластическая и эстетическая хирургия. Последние достижения / Под ред. М.Эйзенманн-
Кляйн, К. Нейханн-Лоренц; пер.с англ. под ред. А.М.Боровикова. - М.: Практическая медицина, 2011. - 448с.
7. LoGiudice J. Pediatric tissue expansion: indications and complications / J. LoGiudice, A.K. Gosain // J.Craniofac.Surg.- 2003. - Vol.14. - P. 866-872
8. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. / А.Е. Белоусов. Гиппократ, 1998г. - 743с.
9. Tsai F.C. The classification and treatment algorithm for post-burn cervical contractures reconstructed with free flaps / F.C. Tsai, S. Mardini, D.J.Chen, J.Y.Yang, M.S.Hsieh // Burn. - 2006. - Vol.32. - P.626-633
10. Mathes S.J. Reconstructive surgery: principles, anatomy, and technique / S.J. Mathes, F. Nahai -Churchill Livingstone Inc.- 1997. -Vol. 1. - 832p.
11. Strauch B. Atlas of microvascular surgery: anatomy and operative technique / B. Strauch, H.L. Yu - 2nd ed. - Thieme. - 2006. - 686 p.
АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
У.А. Курбанов - ректор ТГМУ им. Абуали ибни Сино, главный редактор журнала «Вестник Авиценны»; Таджикистан, Душанбе, пр. Рудаки, 139, Тел: +992 (37) 224-45-83, 224-36-87 E-mail: kurbonovua@mail.ru
Summary
New method of surgical treatment of postburn scar deformities and contracture of the neck
U.A. Kurbanov, A.A. Davlatov, S.M. Dzhanobilova, J.D. Dzhononov
In this paper is present a new method of non-free transposition parascapular fasciocutaneus flap on the front of the neck and chest while eliminating postburns scar deformities and contractures at 6 patients. In all cases the transposited flaps have got accustomed. Summarizing the first results of its operations, the authors recommend it as an alternative to microsurgical free flap transplants.
Key words: parascapular flap, postburn scar contracture of the neck
