CC BY
128
О.В. Скляренко, В.А. Сороковиков
РУБЦОВО-СПАЕЧНЫЙ ЭПИДУРИТ В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА (КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ)
ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск)
Цель исследования — изучить клинические проявления и провести оценку эффективности лечения пациентов с рубцово-спаечным эпидуритом в поясничном отделе позвоночника, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении клиники НЦРВХ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Изучены ближайшие и отдалённые результаты обследования и лечения 44 больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикулитами, поступившими на повторное оперативное лечение за 2000 — 2007 гг. Методы исследования включали клиническо-неврологическое обследование, локальный статус, рентгенологическое обследование, МРТ поясничного отдела позвоночника, ЭНМГ, тепловидение, иммунологические методы исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Женщин было 27 (61,4 %), мужчин — 17 (38,6 %). Возраст больных был от 21 до 66 лет. 74 % больных были в возрасте от 31 до 50 лет. У всех пациентов при поступлении имелся болевой синдром разной степени выраженности. По данным МРТ у всех пациентов имелись грыжи диска от 6 до 11 мм или признаки эпидурального фиброза. По локализации процесса в большинстве случаев грыжа диска располагалась в сегменте LIV — Ly). Рубцово-спаечные изменения располагались на этих же уровнях. Неврологический дефицит у пациентов оценивали по классификации Иргера. 1 фазу (локальная боль) имели 24 (54,5 %) пациента, 2 фазу (корешковая боль) — 21 (47,7 %) больной, 3 фазу (моторные и сенсорные нарушения) — 30 (68,2 %) больных, 4 фазу (паралич, анестезия) — 8 пациентов (18,2 %). Выраженный неврологический дефицит наблюдали у 7 (15,9 %) человек (3 и 4 фазы). У всех больных были положительными симптомы натяжения, а в 58 % случаев — резко выраженные. Нами анализировались сроки повторного поступления больных в стационар после удаления грыжи диска в связи с выраженными болевыми проявлениями и сопутствующим неврологическим дефицитом. В среднем больные обращались за помощью через 2,5 года.
Абсолютными показаниями для проведения повторной операции считали нарастающий неврологический дефицит, синдром компрессии конского хвоста, явления миелорадикулоишемии, некупиру-емый болевой синдром. Относительные показания включали: недостаточный эффект от консервативной терапии, повторные эпизоды ишиалгии, неврологический дефицит. Хирургическое лечение больных проводилось на фоне уже имеющихся спаечных изменений. Трансламинарный доступ былприме-нену7 (15,9 %) больных, гемиламинэктомийвыполнено 18 (40,9 %),ламинэктомиивыполнены 19 (43,2 %) пациентам.
В консервативной терапии послеоперационного рубцово-спаечного процесса мы использовали в/в введение вазоактивных препаратов (Трентал, Актовегин), витамины группы В, алоэ, НПВП, физиолечение (ДАТ, амплипульс, электрофорез с димексидом, новокаином), иглорефлексотерапию, массаж. Пациенты в течение 2 — 3 недель носили ортопедический пояс, спали на жёстком матрасе и получали эпидуральные блокады с новокаином, лидазой и дипроспаном. Оценку ближайших результатов производили по следующей схеме:
1) хорошие результаты — отсутствие болей в пояснице и ногах, полное или почти полное восстановление движений и чувствительности, хороший тонус и сила мышц нижних конечностей, восстановление нарушенных функций тазовых органов, трудоспособность сохранена полностью;
2) удовлетворительные результаты — значительный регресс болевого синдрома, неполное восстановление движений и чувствительности, хороший тонус мышц ног, значительное улучшение функций тазовых органов, трудоспособность сохранена почти полностью или снижена;
3) неудовлетворительные результаты — неполный регресс болевого синдрома, двигательные и чувствительные нарушения сохраняются, тонус и сила мышц нижних конечностей снижены, функции тазовых органов не восстановлены, трудоспособность снижена или инвалидность не восстановлена.
В результате исследования выявлено, что при консервативном лечении чаще (в 40,9 % случаев) встречаются неудовлетворительные результаты, что является показанием для проведения повторных оперативных вмешательств.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, учитывая недостаточно высокий процент хороших и удовлетворительных результатов лечения рубцово-спаечного эпидурита оперативными и консервативными методами, мы пришли к выводу, что для предотвращения рубцовых изменений в области патологических изменений при пер-
вичных операциях следует применять хирургические методы профилактики, а в раннем послеоперационном периоде применять терапию, предотвращающую образование рубцов (возможно, различные иммунокорригирующие методики).
Л.В. Сорокина, И.Б. Голуб, A.C. Воробьев, Б.С. Нетесин, Б.С. Паршукова
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Росздрава (Иркутск)
МУЗ КБ № 1 (Иркутск)
Цель исследования — разработать новый вариант общей анестезии, направленный на достижение всех необходимых ее компонентов на центральном, сегментарном и периферическом уровне.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проспективное рандомизированное («метод конвертов») контролируемое исследование проведено с января 2003 г. по декабрь 2006 г. у 60 больных с острой кишечной непроходимостью. Критерии включения: верифицированный диагноз острой кишечной непроходимости, возраст 38 — 90 лет, определение концентрации кортизола, пролактина, диеновых конъюгатов (ДК), малонового диальдегида (МДА), антиокислительной активности (АОА), отсутствие у больного инкурабельного сопутствующего заболевания. Критерии исключения — гипотензия, непереносимость местных анестетиков. В зависимости от способа проводимого анестезиологического пособия больные с ОКН были распределены на 2 группы. Группу клинического сравнения-1 составили 30 (50 %) больных, которым проводилась многокомпонентная НЛА (МНЛА). Группа клинического наблюдения состояла из 30 (50 %) пациентов, оперированных в условиях МНЛА в сочетании с эпидуральной анестезией (МНЛА + ЭА). Методика анестезии: больные всех групп получали стандартную премедикацию. У больных группы клинического срав-нения-1 при проведении МНЛА общая доза фентанила составила 4,5 ± 0,6 мкг/кгч., дроперидола — 0,12 ± 0,02 мкг/кгч., ГОМКа — 65,0 ± 12,0 мг/кг, дипривана — 4,3 ± 0,6 мг/кгхч., кетамина — 5,7 ±1,2 мг/кг, ардуана — 0,04 ± 0,003 мкг/кгхч. У больных группы клинического наблюдения (МНЛА + ЭА) общая доза фентанила составила 2,1 ± 0,01 мкг/кгхч., дроперидола — 0,09 ± 0,001 мкг/кгхч., ГОМКа — 44,0 ± 8,4 мг/кг, дипривана — 2,9 ± 0,9 мг/кгхч., кетамина — 4,7 ± 1,2 мг/кг, ардуана — 0,02 ± 0,004 мкг/кгхч., наропина (10 мг/мл) — 1,4 ± 0,9 мг/кг. Изучали показатели гемодинамики, концентрацию кортизола, пролактина, продуктов ПОЛ, АОА за 40 мин. до операции, в травматичный период операции, после окончания операции и наркоза, через 24 часа. У больных группы клинического сравнения-1 послеоперационное обезболивание проводили наркотическими анальгетиками в общепринятых дозах. В группе клинического наблюдения послеоперационное обезболивание осуществляли введением наропина инфузионно в перидуральное пространство (2 мг/мл) 50 мг/час в сочетании с фентанилом 0,1 мг. Значимость различий количественных показателей между группами и этапами исследования определяли по критерию Крускала-Уоллиса, различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты наших исследований показали, что при сравнительном анализе МНЛА + ЭА и МНЛА у пациентов второй группы в травматичный этап операции отмечается значимое снижение АДс на 18,8 % (р < 0,001), АДд — на 15,8 % (р < 0,001), частоты сердечных сокращений — на 5,3 % (р = 0,002), АДср — на 18,9 % (р< 0,001), УО увеличился на 12,5 % (р< 0,001), МОК — на 6,0 % (р< 0,001), СИ — на 9,5 % (р = 0,009), ОПСС снизилось на 21,4 % (р < 0,001).
После операции и наркоза показатели гемодинамики были в пределах нормальных значений. Отмечалось дальнейшее значимое повышение ударного объема на 21,8 % (р < 0,001), минутного объема кровообращения — на 10,6 % (р = 0,003), СИ — на 10,7 % (р = 0,030), ОПСС значимо снизилось на 19,2 % (р < 0,001).
В раннем послеоперационном периоде через 24 часа систолическое, диастолическое, среднее артериальное давление и частота сердечных сокращений были в пределах нормальных значений. Ударный объем повысился на 24,1 % (р < 0,001), МОК — на 22,3 % (р = 0,003), СИ — на 29,8 % (р = 0,011), ОПСС снизилось на 24,5 % (р < 0,001).
В травматичный этап операции при проведении МНЛА + ЭА по сравнению с МНЛА отмечалось значимое снижение концентрации кортизола на 8,8 % (р = 0,015), пролактина — на 63,5 % (р < 0,001), после операции и окончания наркоза уровень кортизола и пролактина снизился, соответственно, на 33,0 % (р < 0,001) и 63,1 % (р < 0,001). Через 24 часа после операции концентрация кортизола снизилась на 45,5 % (рг < 0,001), пролактина — на 63,5 % (рг < 0,001).
