CC BY
5831. Danesh J., Whincup P., WalkerM. et al. Low grade inflammation and coronary heart disease: prospective study and updated meta analysis // BMJ. 2000;N321:199-204.
32. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl.2013;3:1-150.
33. Kume S., Uzu T., Araki S. et al. Role of altered renal lipid metabolism in the development of renal injury induced by a high-fat diet // Journal of the American Society of Nephrology. 2007;18:2715-2723.
34. Mendall M.A., Strachman D.P., Butland B.K. et al. C-reactive protein: relation to total mortality, cardiovascular mortality and cardio vascular risk factors in man // Eur Heart J.2000;N2l: 1584-1590.
35. Shulkina S.G., Schekotov V.V., Smirnova E.N., Antipova A.A. Vascular endothelial growth factor and lipocalin-2 as markers of early nephron damage in patients with hypertension and obesity // Sovremen-nye tehnologii v medicine. 2016;8(1):148-152.
36. Bhowmik D., Tiwari S.C. Metabolic syndrome and chronic kidney disease // Indian J Neph-rol.2008;18(1):1-4.
РУБЕЦ НА МАТКЕ: ВОПРОСЫ ГИНЕКОЛОГА
Миннуллина Ф.Ф.
доцент кафедры хирургических болезней постдипломного образования КФУ, к.м.н., з/о отделения
гинекологии ГАУЗ РКБМЗ РТ, г. Казань, Россия
Мухаметзянова Л.М.
Младший научный сотрудник ГАУЗ РКБ МЗ РТ, врач акушер -гинеколог ГАУЗ РКБ МЗ РТ, г. Казань, Россия Ахметшина Л.Р.
Младший научный сотрудник ГАУЗ РКБ МЗ РТ, врач акушер -гинеколог ГАУЗ РКБ МЗ РТ, г. Казань, Россия
THE SCAR ON THE UTERUS: GYNECOLOGIST'S QUESTIONS
Minnullina F.
PhD, Head of the gynecological department of the Republican Clinical Hospital; Associate Professor at the Department of Surgical Diseases ofInstitute of Fundamental Medicine and Biology Kazan Federal University,
Russia
Mukhametzyanova L.
Research Assistant of the Republican Clinical Hospital, Obstetrician-gynecologist of Republican Clinical
Hospital, Kazan, Russia Ahmetshina L.
Research Assistant of the Republican Clinical Hospital, Obstetrician-gynecologist of Republican Clinical
Hospital, Kazan, Russia
Аннотация
За последние 15-20 лет произошло 3-5-кратное возрастание частоты абдоминальных родоразрешений. Согласно мировой литературе каждая четвертая женщина родоразрешается путем кесарево сечения, и у каждой 5-ой из них послеоперационный период протекает с осложнениями. (Баев О.Р., 2002; Гуртовой Б.Л., 2004; Орджоникидзе Н.В., 2004). Наличие рубца на матке во время беременности может приводить к таким осложнениям как низкое расположение или предлежание плаценты, истинное ее вращение, расположение эмбриона в области рубца. Во время родов может привести к неправильному положению плода, неполному или полному разрыву матки по рубцу.
Abstract
The rate of the caesarean section has been increase in 3-5 times more in over the last 15-20 years. Every fourth woman is delivered by caesarean section, and every 5th of them has a postoperative complication. (Baev O.R., 2002; Gurtovoy B.L., 2004; Ordzhonikidze N.V., 2004). In pregnancy time the scar on the uterus can lead to complications such as placenta accrete, placenta increte, the scar pregnancy. During childbirth, it can lead to incorrect position of the fetus, complete rupture of the uterus along the scar.
Ключевые слова: рубец на матке, рубцовая беременность, кесарево сечение.
Keywords: scar on the uterus, scar pregnancy, caesarean section.
Введение
Рубец на матке возникает после кесарева сечения, различных инвазивных вмешательствах (консервативная миомэктомия, инструментальные аборты, раздельное диагностическое выскабливание), разрывах матки при осложненных родах и
вследствие аномалий развития матки, когда нарушается кровоснабжение отдельных участков органа [3]. В некоторых случаях мышечные волокна восстанавливаются полностью и обладают эластичностью, что позволяет матке полноценно «растягиваться» во время беременности и сокращаться во время родов. В других случаях область рубца почти
полностью состоит из соединительной ткани, что приводит к различным осложнениям во время беременности: это и разрыв матки по ходу рубца, беременность в области рубца [7, 11]. Данные состояния могут привести к массивному кровотечению и другим сопровождающим осложнениям. Оценку состояния рубца необходимо проводить непосредственно в послеоперационном периоде, через 6-9 месяцев после вмешательства и во время последующей беременности.
Обзор литературы
По данным ВОЗ частота кесарева сечения колеблется в пределах 10-15% в экономически развитых странах [1]. В связи с этим возрастает и частота возникновения беременности в рубце на матки. Это одна из редких форм эктопической беременности, когда плодное яйцо имплантируется в рубец на матке после кесарево сечения в нижнем сегменте. Несвоевременная диагностика рубцовой беременности часто приводят к таким осложнениям как приращение плаценты, предлежание плаценты, массивное кровоточение [1,2]. При прогрессирова-нии такой беременности возникают разрывы матки по рубцу, жизнеугрожающие кровотечения. Среди причин материнской смертности в РФ по данным Минздрава РФ внематочные формы беременности занимают 2,6% от всех случаев. Этиология рубцовой беременности не ясна, однако считается, что имплантация бластоцисты в мышечный слой стенки матки происходит через микроскопические трубчатые ходы, соединяющие толщу рубца с полостью матки. В рубце со стороны полости матки могут быть и более крупные дефекты - «ниши» в которых первоначально может развиваться плодное яйцо [4, 9].
По мере прогрессирования беременности в области рубца и увеличения плодного яйца в размерах, оно может расти в сторону полости матки и приводить к формированию истинного приращения или прорастания плаценты, или может расти в сторону мочевого пузыря и брюшной полости, приводя в гистеопатическому разрыву матки. Клиника неосложненной формы такого вида эктопической беременности не патогномонична, часть случаев протекают бессимптомно; около 40% обращаются с жалобами на безболезненные кровянистые выделения из половых путей; 25% отмечают боли в животе [2, 6]. Около 15% боли внизу живота сочетанные с кровянистыми выделениями, появляется на сроках от 5 до 16 недель гестации. Диагностика проводится с помощью трансвагинального УЗИ, чувствительность метода составляет 84,6%. В некоторых случаях определенную пользу имеет цветное до-пплерометрическое картирование, а также современное трехмерное УЗИ. Однако УЗИ не во всех случаях позволяет уточнить локализацию плодного яйца. В этих случаях целесообразно проведение МРТ. Требуется дифференцировать рубцовую беременность от другой сходной по клинике патологии: от выкидыша в ходу, от шеечно-перешеечной беременности, от инвазивной формы пузырного заноса и хорионэпителиомы, от других опухолей матки.
Протоколов ведения и оптимального метода лечения рубцовой беременности в настоящее время не существует. учитывая, что нередко у пациенток возникает клиника массивного кровотечения, сопровождающаяся состоянием геморрагического шока. В таких случаях единственно правильным решением является операция гистерэктомии. Методы лечения условно можно разделить на хирургический и медикаментозный [10]. Медикаментозное лечение - системное введение метотрексата - требует больше времени для восстановления и может сопровождаться в будущем неблагоприятными последствиями, в том числе несостоятельностью рубца при последующих беременностях, а также рецидивом рубцовой беременности, поскольку неоперативные методы не устраняют этиологические факторы и вторичные изменения в рубце после рассасывания элементов плодного яйца в ходе консервативного лечения. К хирургическим методам лечения относятся кюретаж матки, лапаросокпическая или лапаротомическая резекция нижнего сегмента матки. К малоинвазивным хирургическим методам относится ЭМА. Также в литературе описывается самый необычный и новый метод лечения - воздействие на плодное яйцо мощным фокусированным ультразвуком, направляемым обычным УЗИ [4,5]. Протокол лечения рубцовой беременности в зависимости от данных УЗ-исследования в совокупности с уровнем ХГЧ в сыворотке крови беременной. В зависимости от этих применяются различные схемы сочетания ЭМА, введения метотрексата, выскабливание полости матки. Во всех случаях необходимо длительное амбулаторное наблюдение: контроль УЗИ до полного рассасывания плодного яйца и контроль уровня ХГЧ до минимальных значений [4,12,13].
Клинические случаи
Пациентка Я., 38лет, в анамнезе самостоятельные роды 1 в срок, 2я беременность - кесарево сечение в 37 недель из-за начавшейся внутриутробной гипоксии плода, мед.аборты - 2. Пациентка поступает в клинику на 9е сутки после экстренного кесарево сечения с лихорадкой - подъемы темпера-тупы до 39С, клиника острого живота - положительный симптом Щеткина-Блюмберга, болезненность при пальпации по всей поверхности живота. АД 100/65мм рт ст, пульс 100 уд/мин, частота дыхания 19 в мин. При вагинальном исследовании тело матки резко болезненное, неравномерно размягченное, увеличено до 16 недель за счет послеродовой матки. По лабораторным данным: маркеры воспаления - в общем анализ крови лейкоциты 20,1 *109/л, СРБ 12 мг/л. По данным ультразвукового исследования тело матки увеличено до 16 недель ге-стации, в малом тазу и боковых карманах гомогенная жидкость в умеренном количестве, в области рубца на матке пузырьки воздуха. Выставлен диагноз: «Послеродовый эндометрит. Пельвиоперито-нит. Несостоятельный рубец на матке после кесарево сечения. 16е сутки после экстренного кесарево сечения на сроке беременности 37 недель». Пациентка в экстренном порядке взята в операционную на лапаротомию. В брюшной полости и малом тазу
серозный выпот в умеренном количестве, взят на бактериологическое исследование. Матка мягкая, увеличена до 15 недель гестации, визуализируются очаги тромбозов. Шов на матке несостоятельный, при малейшем касании рубец на матке проваливается. Учитывая наличие септического очага -матка, принято консилиумное решение об удалении органа. Произведена простая экстирпация матки с маточными трубами, санация, дренирование малого таза, ревизия органов брюшной полости. Гистологическое исследование макропрепарата подтвердил диагноз эндометрита и микротромбофлебита. В постоперационном периоде пациентке
проводилась антибактериальная, антикоагулянт-ная, инфузионная терапия. После удаления очага клиника воспаления пошла на убыль, пациентка выписана домой на 8е сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача акушер-гинеколога по м/ж. На рисунке 1 изображены матка во время операции и макропрепарат после удаления. Отчетливо видно, что ткани рыхлые, «рвутся» при накладывании инструментов. Рубец на матке после кесарево сечения несостоятельный, содержимое полости матки выделяется в брюшную полость.
Рисунок 1.
Что являлось первичным: несостоятельный шов на матке или эндометрит, сказать сложно. Учитывая начавшуюся внутриутробную гипоксию плода, нельзя исключить внутриматочную инфекцию еще во время беременности.
Следующий клинический случай уникальный в нашем отделении. Пациентка К., 19лет, поступает в клинику на 6е сутки после оперативного родораз-решения на сроке 41-42 недели по поводу преждевременного излития околоплодных вод, отсутствия родовой деятельности, отсутствия эффекта от стимуляции родовой деятельности с жалобами на боли внизу живота, подъемы температуры тела до 38С,
на гноевидные выделения из п/п с запахом. По лабораторным данным лейкоцитоз до 22,3*109/л, гемоглобин 101 г/л, С-реактивный белок 89 мг/л. По ультразвуковым данным контуры матки неровные, область рубца отечная, определяется образовании 2*3см в области рубца, негомогенная, в малом тазу негомогенная жидкость в умеренном количестве. При влагалищном исследовании тело матки резко болезненное, тракции за шейку матки болезненные, выделения из половых путей в умеренном количестве гноевидные. Проведено рентген-контрастное исследование, где на боковой проекции четко видно, что полость матки сообщается с предпу-зырно-маточным пространством (рисунок 2).
Установлен диагноз: «Абсцедирование шва на матке. Предпузырно--маточный инфильтрат. Ин-фильрат оперативного рубца. Роды оперативные срочные на сроке 41-42 недель. Анемия 1ст». Учитывая первую беременность, отсутствие тяжелой соматической патологии решено провести пациентку консервативно. Проведена чрезвлагалищная пункция предпузырно-маточного инфильтрата под контролем УЗИ, получено гноевидное густое содержимое в объеме около 30мл, отправлено на бактериологическое исследование. По результатам бакпосева содержимого по чувствительно назначена антибактериальная терапия. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии на 10е сутки после вмешательства. Через год пациентке проведена плановая реконструктивная операция в виде пластики послеоперационного рубца. В настоящий момент пациентка планирует беременность. Уникальность же случая в том, что, несмотря на аб-сцедирование шва на матке и образования передпу-зырно-маточного инфильтрата, технически удалось эвакуировать содержимое и обойтись без радикального оперативного вмешательства.
В течении года в ГАУЗ РКБ МЗ РТ (клиника 3го уровня) пролечиваются в среднем около 60 пациенток с беременностью в области рубца. В самом большем проценте случаев проводится вакуум-аспирация или выскабливание полости матки под контролем УЗИ - 57%, 15% - ЭМА, 10% ЭМА с предварительным введением метотрексата, 5% пациентов проведена лапаротомия с удалением плодного яйца с последующей метропластикой, в 2х случаях проведена органоуносящая операция, в 2х
случаях органоуносящая операция с предварительным ЭМА (это случаи с вращением хориона в соседние органы), в 3% консервативное ведение пациентки, и лишь в 2% удалось обойтись с применением только метотрексата. В 97% случаев рубцовая беременность выявлена на малых сроках беременности, что позволяет избежать радикальных орга-ноуносящих операций. Один из многочисленных клинчисеких случаев, пациентка С., 40лет, в анамнезе 1 самостоятельные роды, 2 кесарево сечения (по поводу узкого таза), мед.аборты -2, пациентка состоит во втором браке, беременность желанная. Поступает в клинику после проведения планового УЗИ по подозрению на беременность малого срока, без клинических проявлений. По данным ультразвукового исследования плодное яйцо определяется в области послеоперационного рубца на матке, плодное яйцо треугольной формы, заполняет «нишу» рубца. Выставлен диагноз: «Беременность 6я, 4-5 недель, рубцовая. ОГА. Рубец на матке (2 кесарево сечения» пациентка взята на операцию для резекции области рубца с удалением плодного яйца. Вмешательство начало лапароскопическим доступом, но учитывая технические сложности, дальнейшие репродуктинвые планы пациентки, большую эффективность от наложения трехрядных швов на матку, произведена конверсия на лапаро-томный доступ. На рисунке 3 дан обзорный снимок области рубца на матке после проведенного лапароскопического висцеролиза. На рисунке 4 видно как плодное яйцо «выпирает» из области рубца, гранью является лишь истонченная серозная оболочка матки. Проведено иссечение области рубца, плодное яйцо удалено с помощью вакуум-отсоса.
После оперативного вмешательства проводился контроль ХГЧ до отрицательных значений, а также контроль УЗИ органов малого таза. Планирование
беременности рекомендовано через год после операции.
Рисунок 3.
Рисунок 4.
Выводы
1. Нет регламентирующих документов по тактике ведения и алгоритма лечения беременности в рубце после кесарево сечения, согласно 572 -н приказу не полностью разработан алгоритм ведения при различных клинических ситуациях.
2. Своевременная правильная тактика ведения данной группы пациентов позволяет сохранить орган и репродуктивную функцию, данный вид эктопической беременности является патологическим состоянием (вариант внематочной беременности, что в последующем может привести к жизнеугро-жающим состояниям).
3. Только стационар третьего уровня (достаточная оснащенность современным УЗИ оборудованием экспертного класса) позволяет своевременно заподозрить рубцовую беременность на ранних сроках гестации и, соответственно, предотвратить последующие осложнения.
4. Следует учитывать, что в данном случае приоритетом является жизнь матери.
5. Все сроки, закончившиеся гистерэктомией, связаны с поздним направлением на госпитализацию на больших сроках беременности.
6. Процент гистерэктомии в нашем учреждении очень мал. По данным литературы, такие клинические случаи по статистике заканчиваются в 71% случае гистерэктомией.
7. Только совместно врач акушер-гинеколог и врач функциональной диагностики на оборудовании экспертного класса владеют знаниями о данной патологии, что позволяет безопасно прервать руб-цовую беременность, а также подготовить пациенток к последующим беременностям.
8. Необходимо дальнейшее изучение проблемы с последующей разработкой алгоритма ведения данной группы пациенток.
Список литературы
1. Баев, О.Р. Инфекционные осложнения операции кесарева сечения. Современные принципы диагностики и лечебной тактики / О.Р.Баев,
О.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов // Мать и дитя : материалы IX Всероссийского научного форума.- М., 2007. - С.17-18.
2. Глухов Е.Ю., современные аспекты диагностики, лечения, профилактики и организации медицинской помощи при тяжелых инфекционно-воспалительных и геморрагических осложнениях позднего послеродового периода, Екатеринбург 2016г
3. Глухов Е.Ю., «Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения. Причины, диагностика, лапароскопическая коррекция в интервальном периоде»
4. Методические рекомендации Диагностика и лечение нового вида эктопической беременности - беременности в рубце на матке после кесарево сечения в нижнем сегменте Казань, 2018г
5. Annappa M., Tripathi L., Mahendran M. Cae-sarean section scar ectopic pregnancy presenting as a fibroid. J Obstet Gynecol. 2009; 29 (8): 774
6. Ash A., Smith A., Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG Int J Obstet Gynecol. 2007; 114 (3): 253-63.
7. Huanxiao Z., Shuqin C., Hongye J. et al. Transvaginal hysterotomy for cesarean scar pregnancy in 40 consecutive cases. Gynecol Surg. 2015; 12 (1): 45-51.
8. Lee S.R., Park S.Y., Park M.H. Cesarean scar pregnancy associated with an impending uterine rupture diagnosed with 3-dimensional ultrasonography. Am J Obstet Gynecol. 2017; 216: 531.
9. Rotas MA, Haberman S, Levgur M (2006) Ce-sarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol 107: 1373-1381.
10. Siedhoff M.T., Schiff L.D., Moulder J.K. et al. Robotic-assisted laparoscopic removal of cesarean scar ectopic and hysterotomy revision. Am J Obstet Gyne-col. 2015; 212 (5): 681. e1-4. 53.
11. Timor-Tritsch I.E., Monteagudo A., Cali G. et al. Cesarean scar pregnancy and early placenta accreta share common histology. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014; 43 (4): 383-95.
12. Wang G., Liu X., Bi F. et al. Evaluation of the efficacy of laparoscopic resection for the management of exogenous cesarean scar pregnancy. Fertil Steril. 2014; 101 (5): 1501-7. 52.
13. Yela DA, Marchiani N (2013) Conservative management of ectopic pregnancy in cesarean scar: case report. Rev Bras Ginecol Obstet 35: 233-237.
МОЖЛИВ1СТЬ УЛЬТРАЗВУКОВО! Д1АГНОСТИКИ ОБСТРУКТИВНИХ ПАТОСПЕРМ1Й
Панасовський М.Л.
кандидат медичних наук, доцент кафедри урологИ] нефрологи та андрологИ 1мет проф. А.Г. Подреза, Харювський нацюнальний медичний унгверситет
POSSIBILITY OF ULTRASOUND DIAGNOSIS OF OBSTRUCTIVE PATHOSPERMIA
Panasovskyi M.
candidate of medical science, associate professor of the department of urology, nephrology and andrology n. a. prof. A.G. Podrez, Kharkiv National Medical University
Анотащя
3i6paHi та проаналiзованi дан ультразвукового обстеження 54 чоловЫв 3i зниженими параметрами спермограми (I група). №piBHHHHa проведено з аналопчними ульразвуковими даними пащенпв з дiaгно-стованою набутою обструктивною азооспермieю - 47 (II група) i здоровими чоловшами - 33 (контроль). Ультразвукове дослвдження розмiрiв ам'яних пухирщв до i пiсля еякуляцп може мати певну скринiнгову шформатившсть у пацieнтiв зi зниженою яшстю спермограми, а в деяких випадках виявити ознаки одно-бiчноi непрохвдносл сiм'явивiдних проток, що важливо для визначення подальшого дiагностичного та ль кувального пiдходу.
Abstract
Collected and analyzed ultrasound data of 54 men with reduced sperm parameters (group I). The comparison was performed with similar ultrasound data of patients diagnosed with acquired obstructive azoospermia - 47 (group II) and healthy men - 33 (control). Ultrasound examination of the size of seminal vesicles before and after ejaculation may have some screening informativeness in patients with reduced sperm quality, and in some cases reveal signs of unilateral obstruction of the vas deferens, which is important to determine further diagnostic and therapeutic approach.
Ключовi слова: обструкция ам'вивщних проток, обтурацшне безплвддя, ультразвуковий скриншг.
Keywords: obstruction of the vas deferens, obstructive infertility, ultrasound screening.
Актуальность.
Серед захворювань, яш знижують фертиль-нють i потребують хiрургiчного лiкування, одним з провщних мiсць е обструкцiя ам'яних шляхiв - об-турaцiйнa азооспермгя [1,2]. Обструкцiя сiм'яних шляхiв займае 3-7,4% в структурi чоловiчого без-плiддя, в тому числi, досягае 20-31% серед вах чо-ловшв з aзооспермiею [4]. Обструкцiя може бути локaлiзовaнa в будь-якiй обласп, вiд еферентних проток яечок до еякуляторних проток [3,5].
При цьому однобiчнa обструкцiя сiм'яних проток може супроводжуватися зниженими параметрами еякуляту i негативно впливати на фертиль-нють. Ддагностика дуже складна i багато в чому випадкова [8]. Lotti F. та спiвaвт. за допомогою Medline провели системний огляд aнaтомiчних по-кaзникiв i соногрaфiчних характеристик чоловiчих статевих оргaнiв в лтгератур^ доступнiй на 2014 рiк. Автори переконливо довели, що об'ем яечка тюно пов'язаний як з показниками еякуляту, так i з гормональними показниками [9].
Ультразвукове дослвдження мошонки разом з трансректальним ультразвуковим обстеженням, бе-зумовно, необхiдне при виявленш вродженоi одно-або двосторонньо].' вiдсутностi сiм'яноi протоки, яка може бути пов'язана з захворюваннями яечка,
ам'яними мiхурцями або порушеннями нирок [5]. Трансректальне УЗД вiдiграe ключову роль в оцiнцi обструктивно! азоосперми та виявленнi аномалiй, пов'язаних з обструкщею еякуляторно! протоки [4,6].
Mieusset R. ретроспективно дослiджував (з 1998 по 2018 рш) репродуктивнi та клшчш данi чо-ловiкiв у безплщних парах. Ддагноз вроджена одно-стороння ввдсутшсть еякуляторно! протоки базу-вався на трансректальному УЗД: повна або част-кова вщсутшсть еякуляторно! протоки на тлi здорового контралатерального протоку була пiдтверджена у 63 чоловЫв. У 39,7% хворих була азооспермiя, у 27% - олiгозооспермiя i 33,3% - нор-мозооспермiя; 42% чоловшв, якi не страждають на азооспермш (16/38), ранiше мали природну вагiтнiсть. Результати, отриманi авторами, дово-дять, що чоловiки з вродженою однобiчною вщсут-нiстю сiм'яноi протоки в основному мають олтэзо-оспермш або нормозооспермiю, i що рашше вони були фертильними [10].
Мета. Вивчення можливостей ультразвуково! дiагностики односторонньо! обструкцii сiм'яних проток у чоловЫв.
Матерiали i методи. Проаналiзовано данi УЗД 54 чоловшв зi зниженими показниками еякуляту, у
