CC BY
26
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Рост эпидемии артериальной гипертонии среди детей и подростков: впереди нелегкий путь
Ф. Ассади
Кафедра педиатрии, отделение нефрологии Медицинского центра, Университет Раша, Чикаго, Иллинойс, США
$
В настоящее время очевиден тот факт, что первичная артериальная гипертония (АГ) начинается в детском возрасте и вносит свой вклад в раннее развитие хронических болезней почек (ХБП). АГ повышает также риск развития сердечнососудистых осложнений и увеличивает летальность, а сам риск повышается с ростом артериального давления. Среди детей и подростков с первичной АГ, как и среди взрослых пациентов, растет частота развития ожирения и избыточной массы тела. Возможно также повреждение органов-мишеней, включая гипертрофию левого желудочка. Повышенный уровень ^реактивного белка и микроальбуминурия являются ранними проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний и ХБП у пациентов, страдающих АГ. Изменение образа жизни рекомендуется всем детям, страдающим АГ. Фармакотерапию следует назначать детям, имеющим симптоматику, а также пациентам с АГ II степени и детям с предгипертонией и АГ I степени, у которых наблюдается недостаточный ответ на изменение образа жизни. Несмотря на то что рекомендации относительно выбора
лекарственных средств у детей и взрослых в целом сходны, дозы для детей должны быть ниже, их необходимо рассчитывать исходя из массы тела и корректировать очень осторожно. Эффективными и безопасными для детей и подростков препаратами являются тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблока-торы и блокаторы медленных кальциевых каналов. Для возможности адекватного снижения частоты осложнений и летальности на фоне проводимой терапии необходима своевременная диагностика АГ, что очень редко наблюдается у детей. Должны быть приняты меры для того, чтобы не только медицинские работники, но и население в целом знало о серьезности АГ у детей и подростков. В данном обзоре внимание сфокусировано на принципах, которые обосновывают значимость комплексного подхода к лечению АГ, особенно, когда он включает использование современных технологий для получения информации о состоянии здоровья, способствующей раннему выявлению патологии и своевременному вмешательству.
Ключевые слова:
сердечнососудистые осложнения, дети, подростки, хроническая болезнь почек, эпидемия артериальной гипертонии, комплексный подход
The growing epidemic of hypertension among children and adolescents: a challenging road ahead
F. Assadi
Department of Pediatrics, Section of Nephrology, Rush University Medical Center, Chicago, Illinois, USA
Currently, it is clear that primary hypertension begins in childhood and that it contributes to the early development of chronic kidney disease (CKD). Hypertension also increases the risk of cardiovascular morbidity and mortality, and that risk rises as blood pressure levels escalate. As among adult patients, overweight and obesity rates are on the rise among children and adolescents with primary hypertension and can develop target organ damage
including left ventricular hypertrophy. An elevated level of C-reactive protein (CRP) and microalbuminuria are early manifestations of cardiovascular disease and CKD in hypertensive patients. Lifestyle interventions are recommended for all children with hypertension. Pharmacologic therapy should be added for symptomatic children, those with stage 2 hypertension, and children with prehypertension and stage 1 hypertension who exhibit an insuffi-
Key words:
cardiovascular events, children, adolescents, chronic kidney disease, epidemic hypertension, team approach
26
нми_кардиология_1_2и13_переверстка.1паа 26 W U6.U9.2U13 1'/:22:U2
cient response to Lifestyle modifications. Although the recommendations for choice of drugs generally are similar for children and adults, dosages for children should be lower, based on weight, and adjusted very carefully. Medications that are effective and safe for children and adolescents include thiazide diuretics, angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, beta-blockers, and calcium channel-blockers. Hypertension is not being detected early enough for initiation of a
treatment regimen to reduce death and disability. Initiatives should be undertaken to make health care providers and the general population more aware of the seriousness of hypertension in children and adolescents. This review focuses on the principles underlying the importance of a team approach for hypertension control, especially one that incorporates increased data sharing using enhanced health information technology for early detection and intervention.
Pediatr. Cardiol. - 2012. - Vol. 33. - P. 1013-1020.
Артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее важных факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), инсульта и хронических болезней почек ХБП [8, 23]. Согласно оценкам, распространенность АГ в детской возрастной группе составляет 1-5%, и она продолжает расти [20]. Факторы риска развития повышенного артериального давления (АД) у детей по достижению ими зрелого возраста включают ожирение, метаболический синдром, недоношенность и низкую массу тела при рождении (при наличии в анамнезе низкой массы тела при рождении имеется высокий риск развития ССЗ и АГ во взрослом возрасте) [10, 11].
В настоящее время известно, что АГ начинается в детском и подростковом возрасте, а это вносит свой вклад в раннее развитие ССЗ и ХБП [10]. Дети и подростки с АГ, как и взрослые, могут иметь повреждение органов-мишеней и ранние маркеры ССЗ, включая гипертрофию левого желудочка, увеличение толщины слоя интима-медиа, снижение эластичности сосудистой стенки, атеросклероз и диастолическую дисфункцию [16, 33]. Основываясь на недавно выполненном исследовании с участием 27 тыс. подростков, также можно утверждать, что отношение рисков развития АГ у подростков постепенно увеличивается без выраженного порогового эффекта к возрасту 17 лет у детей с нормальными показателями АД [24].
К сожалению, для адекватного снижения летальности и частоты осложнений на фоне проводимого лечения необходима своевременная диагностика АГ. Многие опубликованные за последние 10 лет исследования посвящены возможностям достижения более эффективного контроля АД. Однако эксперты единодушны во мнении, что требуется прилагать больше усилий для раннего выявления детей с АГ, имеющих риск развития ССЗ и ХБП.
Важным для улучшения исходов у пациентов является привлечение внимания общества и проведение скринин-говых программ, также большое значение имеет обучение пациентов и медицинских работников первичного звена. Нефрологи имеют долгосрочную цель: в мировых масштабах сделать так, чтобы каждый пациент, особенно страдающий метаболическим синдромом и сахарным диабетом, был осведомлен о необходимости проведения своевременного лечения в случае повышения АД. Кроме того, нефрологи считают важным требовать от руководителей здравоохранения поддержку усилий по снижению заболева-
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013
емости АГ, ХБП, снижению летальности и частоты развития осложнений ССЗ.
В данной статье представлен обзор по изучению возможностей улучшения стратегии комплексного подхода к лечению АГ с использованием современных технологий получения информации для раннего выявления патологии и своевременного вмешательства. Определена важная роль врачей и медицинских сестер первичного звена, социальных работников и диетологов. Если данный подход будет осуществлен в глобальном масштабе, значительно улучшится прогноз для пациентов с АГ.
Определение артериальной гипертонии
Затрудняющим фактором в выявлении патологии является сложность самого определения АГ у детей в сравнении со взрослыми. АГ в данной группе пациентов определяется как повышение систолического или диастолического АД до 95-го перцентиля или выше при 3 или более последовательных измерений АД. Таблицы АД для детей и подростков получены в National Heart, Lung, and Blood Institute [23]. Однако большинство медицинских работников редко используют в своей работе данные таблицы при контроле АД во время плановых осмотров. Поэтому неудивительно, что хотя около 1 млн детей в США могут иметь высокое АД, диагностируется данное состояние только в 1 из 4 случаев [17].
Поскольку у детей АД зависит от возраста, пола и перцентиля роста, врачам, вероятно, бывает сложно запомнить данные параметры таблиц. Однако они легко запоминают нормальные показатели АД у детей, которых наблюдают в своей клинической практике. Например, 95-й перцентиль АД для 15-летней девочки, относящейся к 75-му перцентилю роста, составляет 129/84 мм рт.ст., однако 95-й перцентиль АД для 8-летнего мальчика, относящегося к 10-му перцентилю роста, составляет 112/76 мм рт.ст.
Обновленные таблицы в настоящее время включают 50-й, 90-й, 95-й и 99-й перцентили для АД по полу, возрасту и росту. 50-й перцентиль добавлен в таблицы для того, чтобы дать информацию врачам о среднем диапазоне нормальных значений АД. Нормальное АД определяется как систолическое и диастолическое АД ниже 90-го перцентиля. Состояние пациентов относят к предгипертонии в том случае, если АД у них выше нормального (АД >90-го перцентиля, но
27
Таблица 1. Классификация артериального давления у детей и подростков
I Классификация АД I Систолическое АД 1 Диастолическое АД 1
Нормальное <90-го перцентиля <95-го перцентиля
Предгипертония 90-94-й перцентиль или>120 мм рт.ст. >90-го перцентиля, но <95-го перцентиля или >80 мм рт.ст.
АГ I степени 95-99-й перцентиль+5 мм рт.ст. 95-99-й перцентиль +5 мм рт.ст.
АГ II степени >99-го перцентиля+5 мм рт.ст. >99-го перцентиля + 5 мм рт.ст.
Примечание. АД в зависимости от пола, возраста и перцентиля роста, измеренное, как минимум, трижды в разные осмотры [23].
$
<95-го перцентиля) или если АД превышает 120/80 мм рт.ст., даже если АД ниже 90-го перцентиля. АГ I степени определяется как систолическое или диастолическое АД 95-го перцентиля плюс 5 мм рт.ст., а II степень АГ - как систолическое или диастолическое АД на 5 мм рт.ст. выше 99-го перцентиля (табл. 1).
Новые рекомендации описывают АГ и предгипертонию как значимые вопросы для здоровья детей ввиду выраженного увеличения распространенности избыточной массы тела [23, 24]. Пациенты с предгипертонией имеют риск развития АГ в течение своей жизни, поэтому врачи и больные должны знать о данном риске и сделать все возможное для профилактики данного заболевания [19].
Избыточная масса тела и АГ являются компонентами синдрома инсулинорезистентности - сочетания множественных факторов риска развития ССЗ и сахарного диабета типа 2. Рекомендации призывают к всесторонней оценке факторов сердечно-сосудистого риска. Также новые рекомендации отмечают взаимосвязь между высоким АД, избыточной массой тела и наличием апноэ во сне, дополнительно обращая внимание врачей на выяснение характера сна при сборе анамнеза у детей с АГ [23].
Причины развития артериальной гипертонии
Первичная АГ
Первичная АГ часто сочетается с избыточной массой тела, наличием в семейном анамнезе АГ или сочетанием обоих факторов. Как и у взрослых пациентов, частота развития ожирения и избыточной массы тела увеличивается среди детей и подростков, сопровождаясь различными состояниями и заболеваниями, которые раньше наблюдались исключительно у взрослых [24, 30]. Анализ данных National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES, Национальный опрос по состоянию здоровья и питанию) 2007-2008 гг. (опубликован в июне 2010 г.) показал, что с 1976-1980 гг. распространенность ожирения увеличилась с 5,0 до 10,4% среди детей дошкольного возраста (2-5 лет), с 6,5 до 19,6% среди детей в возрасте 6-11 лет и с 5,0 до 18,1% среди подростков 12-19 лет [30]. Как и у взрослых, ожирение увеличивает риск развития АГ в этой популяции, приводя к поражению органов-мишеней у детей и подростков [24].
Вторичная АГ
Несмотря на то что первичная АГ все чаще встречается у подростков, вторичные формы АГ более распространены среди детей. Заболевания, которые могут вызывать вторичные артериальные гипертензии:
1. Поражения паренхимы почек или структурные поражения почек (гломерулонефрит, кистозная дисплазия почек и гидронефроз).
2. Ренин-опосредованные АГ (реноваскулярная АГ и ко-арктация аорты).
3 Минералокортикоид-индуцированная АГ (гиперальдо-стеронизм и синдром Лиддля).
4. Катехоламин-индуцированная АГ (феохромоцитома и послеоперационная АГ).
Помимо заболеваний, вызывающих АГ, повышать АД способны многие лекарственные средства, в том числе рецептурные, безрецептурные или запрещенные препараты. Важным фактором является прием пищевых добавок, особенно предназначенных для улучшения физической формы, так называемых энергетических напитков, многие из которых содержат кофеин, а также кофе и прохладительных напитков.
Патогенез
У большинства больных с АГ чрезмерная активность ренин-ангиотензиновой системы (РАС) является одной из причин повышения АД [8, 23]. РАС реализовывает свои эффекты на сердце, почки, центральную нервную систему, сосуды. Чрезмерная активность РАС способствует задержке жидкости и солей, что может приводить к гипертрофии миокарда. Повышение синтеза ангиотензина II в почках приводит к гипертензии в капиллярах почечных клубочков и протеинурии главным образом посредством АТ-П-опосредованной вазо-констрикции выносящих артериол клубочков. В кровеносных сосудах повышенное образование ангиотензина II вызывает не только вазоконстрикцию, но и фиброзное утолщение сосудистой стенки, что в дальнейшем может приводить к развитию ишемической болезни сердца (ИБС), инсульту. Чрезмерная активность РАС у пациентов с АГ объясняет тот факт, что у больных, страдающих хроническими заболеваниями почек и АГ, с большей долей вероятности развиваются ССЗ, инсульты и почечная недостаточность. В целом повышение систолического АД на каждые 20 мм рт.ст. или диастоличе-ского на 10 мм рт.ст. может вдвое увеличивать летальность от сердечно-сосудистых причин.
Методы диагностики
Существенным начальным шагом в ведении детей с АГ является проведение дифференциально-диагностического процесса между эссенциальной и вторичной АГ. Вероятность установления диагноза напрямую связана со степенью АГ и обратно пропорциональна возрасту ребенка. Дети препу-бертатного возраста обычно страдают какой-либо формой
28
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Ф.Ассади
вторичной АГ, тогда как подростки и дети постпубертатного возраста обычно (в 75% случаев) страдают эссенциаль-ной АГ [23]. Например, тромбоз почечной артерии, врожденная мальформация почечной артерии, коарктация аорты и бронхолегочная дисплазия являются наиболее частыми причинами АГ у новорожденных. Напротив, эссенциальная АГ является причиной 60-80% случаев АГ у подростков.
Эссенциальная АГ, характеризуемая как легкая или АГ I степени, сопровождается наличием в семейном анамнезе как АГ, так и ожирения, в то время как АГ II степени обычно обусловлена вторичной АГ. АГ является первичной в том случае, когда сопровождается ожирением, наличием эссен-циальной гипертонии в семейном анамнезе у пациентов с нормальной структурой и функцией почек [3].
Начальные диагностические исследования включают проведение общего анализа крови и мочи, определение уровней электролитов, мочевины и креатинина в сыворотке крови, исследование липидного спектра крови, ультразвукового исследования (УЗИ) почек и эхокардиографии (ЭхоКГ) (рис. 1). Если АГ сопровождается протеинурией, гематурией или нарушением функций почек, рекомендуется исследование сывороточного комплемента (C3 и C4), антинуклеарных антител (ANA) и титра антител к двухцепочечной ДНК. Если у пациента выявляется гидронефроз, следует рассмотреть необходимость проведения сцинтиграфии почек с диэти-лентриаминпентауксусной кислотой, а также цистоуретро-графии во время мочеиспускания. Если АГ сопровождается метаболическим алкалозом и гипокалиемией, необходимо определить концентрацию альдостерона в сыворотке крови и активность ренина плазмы (АРП). Если АГ носит тяжелый характер, а АРП не повышена, следует рассмотреть необходимость определения концентрации катехоламинов в крови и моче, магнитно-резонансной томографии (МРТ) надпочечников и метайодобензилгуанидинсцинтиграфию.
У пациентов с тяжелой АГ, повышенной АРП и высоким уровнем альдостерона показано проведение внутриарте-риальной цифровой субтракционнной ангиографии в том случае, если анамнез с высокой степенью вероятности указывает на наличие реноваскулярной АГ. Проведение спиральной компьютерной томографии или МРТ-ангиогра-фии с использованием контрастного препарата на основе галидония также обеспечивает минимально инвазивный и в большинстве случаев точный альтернативный метод диагностики (рис. 1).
Одним их самых важных моментов в обследовании детей с АГ является оценка сердечно-сосудистого риска. В 7-м издании Доклада Объединенного национального комитета по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипер-тензии (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High BP, JNC 7) указывается, что «взаимоотношения между АД и риском развития сердечнососудистых осложнений являются постоянными и не зависимыми от других факторов риска» [8]; «чем выше уровень АД, тем выше риск развития инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, инсульта и заболеваний почек» [16].
Повышенный уровень C-реактивного белка ^РБ) (>3,0 мг/дл) является маркером сердечно-сосудистого риска как у пациентов с АГ, так и у населения в целом [5]. Наличие
микроальбуминурии (отношение микроальбуминурия/креа-тинин >30) также является ранним проявлением нефро-патии при эссенциальной АГ и может сопровождаться более частым развитием ССЗ [3, 6].
Суточное мониторирование артериального давления
Дети, подобно взрослым, при амбулаторной АГ или гипертонии белого халата имеют повышенный риск поражения органов-мишеней и развития ССЗ [21]. Поражение органов-мишеней отмечается у 30% детей с гипертонией белого халата, что сопоставимо с данными, обнаруживаемыми у больных АГ с аналогичным индексом массы тела, существенно более низким средним АД и положительной тенденцией к снижению АД [21].
В случае необходимости амбулаторное суточное мони-торирование АД (СМАД) может способствовать получению очень важной информации об уровне АД в течение дневной активности и ночного сна, а также более эффективно как метод диагностики, чем однократное измерение АД в клинических условиях. Мониторинг АД в течение суток дает более полную картину показателей АД у пациентов с учетом нормального характера повышения АД при пробуждении и активности, а также снижения в покое и во сне вместе с его повышением в ранние утренние часы [15].
Исследования показывают, что результаты СМАД являются более точными предвестниками развития ССЗ по сравнению с измерением АД на приеме у врача. Данный факт обусловлен большей надежностью многократных измерений АД в стандартных условиях жизни пациента. Кроме того, данный метод исследования может выявлять характер ночного снижения АД у детей с риском развития ССЗ. Нормальное снижение АД определяется, как минимум, 10% снижением среднего систолического и диастоличе-ского АД в ночные часы по сравнению с дневными значениями. Уплощенное ночное снижение АД часто наблюдается
Выполнить исследование общего анализа мочи, биохимического анализа крови, УЗИ почек и ЭхоКГ
I
Нормальные результаты
Рассмотреть наличие первичной АГ
Протеинурия, гематурия
Рассмотреть наличие гломерулонефрита и выполнить исследование комплемента C3 и C4, антинуклеарных антител, определить антитела к двухцепочечной ДНК, антинейтрофильные цитоплазматические антитела
Гидронефроз, гипоплазия
Рассмотреть наличие мочеточниково-лоханочной обструкции, везикоуретрального рефлюкса и выполнить ренографию с введением диуретиков
Метаболический алкалоз
Рассмотреть наличие ренальной гипертензии, гиперальдостеронизма и определить активность ренина плазмы, уровень альдостерона в плазме крови, выполнить магнитно-резонансную ангиографию
Ф
Рис. 1. Алгоритм обследования
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013
29
$
при наличии нефропатии и сердечно-сосудистого риска. Пациенты с нарушениями сна часто не могут продемонстрировать ночное физиологическое снижение АД [25, 29]. Клинические ситуации, в которых СМАД может помочь спрогнозировать развитие ССЗ, включают подозрение на гипертонию белого халата у пациентов с АГ и отсутствием поражения органов-мишеней, наличием резистентности к проводимой медикаментозной терапии, подозрение на эпизодическую АГ и нарушение функций вегетативной нервной системы.
Результаты проведенных исследований показывают, что снижение систолического АД у взрослых с ССЗ ниже целевого уровня может увеличивать риск развития острых форм ИБС или инсульта [2]. Рекомендуется измерять АД на обеих верхних конечностях. Разница систолического АД в 10-15 мм рт.ст. или больше на разных руках может выявлять пациентов с высоким риском заболеваний периферических сосудов и риском летального исхода, которым требуется проведение дополнительного обследования [1, 13].
Лечение
Изменение образа жизни, включающее снижение массы тела, регулярные аэробные физические нагрузки, ограничение потребления соли рекомендуется всем детям с АГ [22].
Американская педиатрическая академия (American Academy of Pediatrics) недавно изучила вопрос участия в спортивных соревнованиях подростков с АГ. Рекомендовано не ограничивать участие в спортивных соревнованиях подростков с персистирующей АГ без поражения
Первоочередные меры
Изменение образа жизни Отсутствие эффекта Тиазидный диуретик в низкой дозе плюс калийсберегающий диуретик
Меры второй очереди
Подходят под абсолютные показания
Ингибиторы АПФ/БРА
Сердечная недостаточность Систолическая дисфункция Ишемическая болезнь сердца Протеинурия, ХБП, сахарный диабет типа 2
БМКК
Систолическая АГ Стенокардия напряжения Поражение периферических сосудов
р-адреноблокатор
Ишемическая болезнь сердца Сердечная недостаточность
Антагонисты альдостерона
Сердечная недостаточность Гиперальдостеронизм
Рис. 2. Алгоритм лечения
органов-мишеней или сопутствующих заболеваний сердца. Спортсменам с персистирующей АГ следует регулярно измерять АД (каждые 2 мес на приеме у врача) для наблюдения за влиянием физических нагрузок на уровень АД [22].
Врачи общей практики должны оказывать помощь молодым спортсменам с АГ, рекомендуя им придерживаться здорового образа жизни, включая отказ от приема экзогенных андрогенов, гормона роста, злоупотребления лекарственными средствами, алкоголя, курения и чрезмерного потребления соли. Кроме того, необходимо помнить, что прием диуретиков и р-адреноблокаторов запрещен в некоторых видах спорта. В данной ситуации необходимо рассмотреть возможность применения других антигипертен-зивных препаратов.
Фармакотерапия должна проводиться у детей, имеющих симптоматичную АГ II степени, а также у детей с предги-пертонией и АГ I степени, у которых наблюдается недостаточный ответ со стороны АД на изменение образа жизни через 4-6 мес. Многочисленные клинические исследования показывают, что антигипертензивная терапия снижает летальность от ССЗ и частоту развития сердечно-сосудистых осложнений [4, 31, 34]. Проведенное проспективное клиническое исследование показало, что при снижении среднего систолического АД на каждые 2 мм рт.ст. наблюдается 10%-ное снижение летальности от инсульта и 7%-ное снижение летальности от ИБС [36]. Несмотря на улучшение осведомленности населения и проводимую терапию, примерно у 2/3 пациентов АД не снижается до целевого уровня [23].
Несмотря на то что рекомендации по выбору лекарственного препарата аналогичны у детей и взрослых, дозы у детей должны быть ниже, рассчитываться на массу тела и корректироваться очень тщательно. Эффективные и безопасные для детей и подростков препараты включают тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), р-адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) (рис. 2) [12, 18, 28, 32].
У детей и подростков с АГ, как и у взрослых, врач подбирает соответствующую терапию на основании имеющихся сопутствующих заболеваний (рис. 2) [23]. Например, тиазидные диуретики следует назначать в качестве начальной терапии у большинства детей с эссенциальной АГ. Ингибиторы АПФ или БРА будут наилучшим методом лечения у детей с сахарным диабетом или заболеванием почек, тогда как р-адреноблокаторы или БМКК рекомендуются детям с мигре-нозной головной болью. Беременным женщинам с АГ ингибиторы АПФ назначать не следует. Ингибиторы АПФ следует использовать с крайней осторожностью у женщин фертиль-ного возраста ввиду установленных побочных эффектов в отношении плода. Данные препараты назначают только после консультации и в случае использования эффективных методов контрацепции. р-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, БРА и диуретики, включая антагонисты альдостерона, широко используются у пациентов с нарушением функций левого желудочка и сердечной недостаточностью (рис. 2).
При назначении антигипертензивных препаратов детям и подросткам часто используют пошаговый подход. Лечение
30
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Ф.Ассади
начинают с рекомендованной начальной дозы, а затем дозу титруют в сторону увеличения до тех пор, пока АД не будет снижено или не будет достигнута максимальная доза для монотерапии [23]. Если АД не снижается, к терапии добавляют второй препарат. Если отсутствует контроль АД при применении 2 антигипертензивных препаратов, можно добавить третий препарат или рассмотреть необходимость консультации специалистов смежных специальностей (рис. 2).
Резистентная артериальная гипертония
Резистентная АГ - персистирующее повышение АД выше целевого уровня, несмотря на одновременное применение 3 антигипертензивных препаратов разных групп, включая диуретики, в максимально переносимых дозах. АГ, контроль АД при которой достигается путем применения 4 или более лекарственных препаратов, также рассматривается как резистентная к лечению.
Пациенты с резистентной АГ должны быть обследованы на предмет выявления случаев вторичной АГ. С крайне высокой степенью настороженности в отношении первичного гиперальдостеронизма следует относиться к пациентам со следующим анамнезом: спонтанная или неспровоцированная гипокалиемия с потерей калия через почки; вызванная диуретиками тяжелая гипокалиемия, не купируемая отменой диуретиков в течение, как минимум, 4 нед и отсутствие эффекта на прием БРА; АГ с аденомой надпочечников и наличие в семейном анамнезе первичного гиперальдостеронизма [7, 14, 27].
Первичный альдостеронизм или гиперальдостеронизм в настоящее время считается наиболее частой причиной вторичной резистентной АГ [14, 27]. Он диагностируется примерно у 20% пациентов, страдающих резистентной АГ [7]. Добавление к терапии антагонистов минералокорти-коидных рецепторов продемонстрировало снижение АД при резистентной АГ у пациентов с первичным альдостеро-низмом. Эксперты рекомендуют проводить скрининг у пациентов с резистентной АГ, контролируя уровень альдостерона в плазме крови или суточный уровень альдостерона в моче, а также активность ренина плазмы, даже если концентрация калия в сыворотке крови в норме [27]. Проведенные исследования показывают, что концентрация калия в сыворотке крови часто находится в нормальных границах у пациентов с подтвержденным первичным альдостеронизмом [7]. Кроме того, пациенты с резистентной АГ должны быть обследованы на предмет наличия стеноза почечных артерий. В том случае, если результаты проведенного обследования отрицательны, будет разумным исключить у пациента феохромоцитому, если у него имеются типичные ее проявления, например, эпизодическая гипертония, сердцебиение и/или потливость, тремор.
Комплексный подход к ведению пациентов с артериальной гипертонией
Применение комплексного подхода, особенно включающего облегчение доступности информации с помощью совре-
менных технологий (например, использование электронной истории болезни и электронной передачи информации), является важным методом для улучшения эффективности лечения АГ [9]. Согласно анализу проведенных контролируемых клинических исследований, единственной стратегией, улучшающей эффективность проводимой терапии, является комплексный подход [35]. Важной стратегией для повышения эффективности лечения АГ является систематический обзор статей на основе стандартизованного анализа [26].
Наблюдаемое при использовании комплексного подхода улучшение контроля АД можно объяснить рядом факторов, но один из наиболее важных - это более строгое следование назначенной схеме терапии [26]. Врачи первичного звена остаются краеугольным камнем диагностики и лечения, а также координации действий всех людей, принимающих участие в лечении больного. При комплексной модели медицинские сестры могут принимать на себя роль руководителей процесса оказания помощи пациенту, помогая ему в обучении и выполнении указаний врача.
Поскольку для пациентов с АГ диета является важным изменением образа жизни, в комплексном подходе важно участие диетологов. Данные специалисты помогают пациентам составить индивидуальный план здорового питания. Консультация диетолога особенно важна для пациента, которому трудно придерживаться правильного питания и снижать массу тела, что также важно для страдающих метаболическим синдромом или сахарным диабетом.
Применение правильного амбулаторного мониторинга АД, особенно с помощью устройств, позволяющих в электронном виде передавать данные для изучения и оценки врачу, способствует контролю АГ и снижает частоту посещений врача.
Больные с АГ заинтересованы в обучении умению контролировать состояние своего здоровья, а в дальнейшем с большей вероятностью поймут рекомендации врача и будут следовать назначенной схеме лечения.
Заключение
Рост эпидемии артериальной гипертонии среди детей и подростков является проблемой здравоохранения во всем мире. В настоящее время диагностика и лечение АГ проводятся не совсем адекватно. Дети с повышенным АД имеют высокий риск развития ССЗ. Данный контингент необходимо обследовать, согласно установленным критериям. Педиатры и другие медицинские работники первичного звена являются специалистами, которые играют важную роль в ранней диагностике, лечении и обучении пациентов. Антигипертен-зивная терапия с использованием ингибиторов АПФ или БРА замедляет прогрессирование ССЗ, что доказано в ходе проведенных исследований. Контроль АД, регулярные аэробные физические нагрузки, ограничение употребления соли и отказ от употребления алкоголя и курения также помогают замедлить прогрессирование ССЗ. У детей с повышенным АД, имеющих высокий риск развития ССЗ, необходимо контролировать уровень СРБ в сыворотке крови и соотношение микроальбуминурия/креатинин во время медицинских осмотров.
Ф
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013
31
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Фарахнак Ассади (Farahnak Assadi) - профессор кафедры педиатрии отделения нефрологии Медицинского центра, университет Раша, Чикаго, Иллинойс, США E-mail: fassadi@rush.edu
ЛИТЕРАТУРА
$
1. AgrawalR., BunayeZ., BekerD.M. Prognostic significance of between arm blood pressure differences // Hypertension. -2008. - Vol. 51. - P. 657-662.
2. Amin A.P., SalisburyA.C., McCullough P.A. et al. Trends in the incidence of acute kidney injury in patients hospitalized with acute myocardial infarction // Arch. Intern. Med. -2012. - Vol. 172. - P. 246-253.
3. Assadi F. Quantitation of microalbuminuria using random urine samples // Pediatr. Nephrol. - 2002. - Vol. 17. -P. 107-110.
4. Assadi F. Effect of microalbuminuria lowering on regression of left ventricular hypertrophy in children and adolescents with essential hypertension // Pediatr. Cardiol. -
2007. - Vol. 28. - P. 27-33.
5. Assadi F. Relation of left ventricular hypertrophy to microalbuminuria and C-reactive protein in children and adolescents with essential hypertension // Pediatr. Cardiol. -
2008. - Vol. 29. - P. 580-584.
6. Bianchi S., Bigazzi R., Campese V.M. Microalbuminuria in essential hypertension: significance, pathophysiology, and therapeutic implications // Am. J. Kidney Dis. - 1999. -Vol. 34. - P. 973-995.
7. Calhoun D.A., Jones D., Textor S. et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research // Hypertension. - 2008. - Vol. 51. - P. 1403-1419.
8. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. The 7th report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 Report // JAMA. - 2003. - Vol. 289. - P. 2560.
9. Cutler D.M., Everett W. Thinking outside the pillboxmedication adherence as a priority for health care reform // N. Engl. J. Med. - 2010. - Vol. 362. - P. 1553-1555.
10. Daniels S.R., Loggia J.M., Hoary P., Kimball T.R. Left ventricular geometry and severe left ventricular hypertrophy in children and adolescents with essential hypertension // Circulation. - 1998. - Vol. 97. - P. 1907-1911.
11. Falkner B., Kushner H., Onesti G., Angelakos E.T. Cardiovascular characteristics in adolescents who develop essential hypertension // Acta Paediatr. - 1981. - Vol. 3. -P. 521-527.
12. Flynn J.T., Newburger J.W., Daniels S.R. A randomized, placebo-controlled trial of amlodipine in children with hypertension // J. Pediatr. - 2004. - Vol. 145. - P. 353-539.
13. Fonarow G., O'Neill W. Blood pressure differences between arms could signal heart risk. 30 January 2012 // Lancet online edition. - 2012. - Vol. 4. - P. 24.
14. Gaddam K.K., Nishizaka M.K., Pratt-Ubunama M.N. et al. Characterization of resistant hypertension: association between resistant hypertension, aldosterone, and persistent intravascular volume expansion // Arch. Intern. Med. -2008. - Vol. 168. - P. 1159-1164.
15. Graves J.W., Althaf M.M. Utility of ambulatory blood pressure monitoring in children and adolescents // Pediatr. Nephrol. - 2006. - Vol. 21. - P. 1640-1652.
16. Greenlund K.J., Croft J.B., Mensah G.A. Prevalence of heart disease and stroke risk factors in persons with prehy-pertension in the United States, 1999-2000 // Arch. Intern. Med. - 2004. - Vol. 164. - P. 2113-2118.
17. Hansen M.L., Gunn P.W., Kaelber D.C. Underdiagnosis of hypertension in children and adolescents // JAMA. - 2007. -Vol. 298. - P. 874-879.
18. Hilgers K.F., Dotsch J., Rascher W., Mann J.F. Treatment strategies in patients with chronic renal disease: ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists, or both? // Pediatr. Nephrol. - 2004. - Vol. 19. - P. 956-961.
19. James P., Oparil S., Carter B.L. et al. The Eighth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure // JNC. -2012. - Vol. 8 (in press). Retrieved at http://www.nhlbi.nih. gov/guidelines/hypertension/jnc8/index.htm
20. Lauer R.M., Clarke W.R. Childhood risk factors for high adult blood pressure: the Muscatine study // Pediatrics. -1989. - Vol. 84. - P. 633-641.
21. Litwin M., Niemirska A., Ruzicka M. et al. White-coat hypertension in children: not rare and not benign? // J. Am. Soc. Hypertens. - 2009. - Vol. 3. - P. 416-423.
22. McCambridge T.M., Benjamin H.J., Brenner J.S. et al. Athletic participation by children and adolescents who have systemic hypertension. Council on sports and fitness // Pediatrics. - 2010. - Vol. 125. - P. 1287-1294.
23. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents // Pediatrics. - 2004. - Vol. 114. - P. 555-576.
24. Ogden C.L., Carroll M.D., Kit B.K. et al. Prevalence of obesity and trends in body mass index among U.S. children and adolescents, 1999-2010 // JAMA. - 2012. - Vol. 307. -P. 483-490.
25. Ohkubo T., Kikuya M., Asayama K. et al. Prognostic significance of nighttime, early morning, and daytime blood pressures on the risk of cerebrovascular and cardiovascular mortality: the Ohasama Study // J. Hypertens. - 2006. -Vol. 24. - P. 1841-1844.
32
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Ф. Ассади
26. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to medication // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 353. - P. 487.
27. Pimenta E., Calhoun D.A. Resistant hypertension and aldosteronism // Curr. Hypertens. Rep. - 2007. - Vol. 29. -P. 353-359.
28. Sakarcan A., Tenney F., Wilson J.T. et al. The pharmacokinetics of irbesartan in hypertensive children and adolescents // J. Clin. Pharmacol. - 2001. - Vol. 41. - P. 742-749.
29. Sica D.O.A., White W. Chronotherapeutics and its role in the treatment of hypertension and cardiovascular disease // Am. J. Hypertens. - 1999. - Vol. 12. - P. 159-165.
30. Sorof J., Daniels S.R. Obesity hypertension in children: a problem of epidemic proportions // Hypertension. - 2002. -Vol. 40. - P. 44-447
31. Sorof J.M., Cargo P., Graepel J. Beta-blocker/thia-zide combination for treatment of hypertensive children: a randomized double-blind, placebo-controlled trial // Pediatr. Nephrol. - 2002. - Vol. 17. - P. 345-350.
32. Soffer B., Zhang Z., Miller K. A double-blind, placebo-controlled, dose-response study of the effectiveness and safety
of LinsinopriL for children with hypertension // Am. J. Hypertens. - 2003. - Vol. 16. - P. 795-800.
33. Tirosh A., Afek A., Rudich A. et al. Progression of normotensive adolescents to hypertensive adults: a study of 26,980 teenagers // Hypertension. - 2010. - Vol. 56. -P. 203-209.
34. Walsh J.M., McDonald K.M., Shojania K.G. et al. Quality improvement strategies for hypertension management: a systematic review // Med. Care. - 2006. - Vol. 44. -P. 646.
35. Wells T., Frame V., Soffer B. et al. A double-blind, place-bocontrolled, dose-response study of the effectiveness of enal-epril for children with hypertension // J. Clin. Pharmacol. -2002. - Vol. 42(8). - P. 870-880.
36. The ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. - 2002. - Vol. 288. - P. 2981-2997.
#
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013
33
