CC BY
82
П1СЛЯДИПЛОМНА ОСВ1ТА
ПОСЛЕДИПЛОМНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
АРТЕРИАЛЬНАЯ
I ГИПЕРТЕНЗИЯ
СИМПОЗИУМ «АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ»
Проводят: Ассоциация кардиологов Украины, Всеукраинское общественное объединение против гипертензии, ННЦ «Институт кардиологии имени акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины.
Рекомендован: кардиологам, семейным врачам, педиатрам. МИЩЕНКО Л.А.
ННЦ «Институт кардиологии имени акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Эссенциальная (первичная) артериальная гипер-тензия (АГ) у детей встречается намного реже, чем у взрослых; ее распространенность несколько увеличивается с возрастом и составляет, по данным эпидемиологических исследований, от 1 до 5 % [2]. На долю эссенциальной гипертензии (ЭГ) приходится 10 % детей с АГ в возрасте до 10 лет (по данным J. Hanna, 1991), вторичной (симптоматической) — 90 %, тогда как среди подростков количество больных ЭГ увеличивается до 35 %. В последние годы отмечается тенденция к росту распространенности АГ среди школьников, что является результатом увеличения доли детей и подростков с ожирением [3].
В процессе взросления детей артериальное давление (АД) постепенно повышается, что обусловлено увеличением роста и массы тела. Поэтому не существует единого норматива АД у детей и подростков. Критерием для постановки диагноза АГ служит уровень систолического АД (САД) и/или ди-астолического АД (ДАД), равный 95-му перцентилю или превышающий его, для данного возраста, пола и роста. Нормальный уровень АД соответствует показателям ниже 90-го перцентиля; показатели САД или ДАД между 90-м и 95-м перцентилями расцениваются как высокое нормальное АД, и такой ребенок требует дальнейшего наблюдения. Таблицы перцентилей АД широко используются в практике врачей-педиатров. Для того чтобы ориентироваться
в нормативах АД у детей и подростков, следует помнить: у детей до 10 лет врача должен насторожить уровень АД больше 110/70 мм рт.ст., старше 10 лет — свыше 120/80 мм рт.ст.
Например, у мальчика 10 лет невысокого роста 90-й перцентиль САД составляет 113 мм рт.ст., ДАД — 74 мм рт.ст.; 95-й перцентиль — соответственно 117 и 79 мм рт.ст. Зарегистрировано АД 120/76 мм рт.ст., что свидетельствует о повышенном САД.
В соответствии с IV отчетом по диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления у детей и подростков, опубликованного в США в 2004 году [4], у подростков, как и у взрослых, уровень АД ^ 120/80 мм рт.ст., но ниже 95-го пер-центиля следует расценивать как предгипертензию (табл. 1). В Рекомендациях Европейского общества гипертензии по лечению высокого АД у детей и подростков (2009) [3] термин «предгипертензия» был изменен на «высокое нормальное АД».
Детям рекомендуется измерять АД в ходе регулярных профилактических визитов к врачу, начиная с трехлетнего возраста; в случае если ребенок заболел, измерение АД должно проводиться в любом возрасте.
Для измерения АД у ребенка необходимо использовать манжетку соответствующей ширины (40 % окружности руки) и длины (4 х 8, 6 х 12, 9 х 18, 10 х 24 см для покрытия 80—100 % окружности руки).
Таблица 1. Классификация АГ у детей и подростков по уровню АД
Перцентили САД или ДАД
Нормальное АД Ниже 90-го перцентиля
Предгипертензия (высокое нормальное АД) 90-95-й перцентили; для подростков АД выше 120/80 мм рт.ст.
1-я степень АГ (мягкая) 95-99-й перцентили плюс 5 мм рт.ст.
2-я степень АГ (умеренная) Выше 99-го перцентиля плюс 5 мм рт.ст.
Для установления диагноза АГ повышенный уровень АД должен быть подтвержден как минимум двумя дополнительными обследованиями. Необходимо помнить, что у детей, так же как и у взрослых, встречается гипертензия «белого халата»: уровень АД во время приема у врача — около 95-го перцен-тиля, в домашних условиях — в пределах нормы. В таких случаях для уточнения диагноза рекомендовано амбулаторное суточное мониторирование АД. Результаты исследования I. Sorof и соавт. свидетельствуют о выявлении гипертензии «белого халата» у 35 % всех обследованных детей и у 22 % детей с диагностированной АГ [5].
Амбулаторное суточное мониторирование АД у детей и подростков в соответствии с Рекомендациями Европейского общества гипертензии (2009) [3] может использоваться:
1. Для выявления АГ:
— при подтверждении диагноза гипертензии перед началом антигипертензивной медикаментозной терапии;
— при сахарном диабете I типа;
— хронических заболеваниях почек;
— после трансплантации почек, печени, сердца.
2. В процессе антигипертензивной медикаментозной терапии:
— для выявления рефрактерной АГ;
— при оценке эффективности антигипертензив-ной терапии у детей и подростков с поражением органов-мишеней;
— при симптомах гипотензии.
3. В клинических исследованиях.
4. В особых клинических ситуациях:
— при дисфункции автономной нервной системы;
— подозрении на катехоламинпродуцирующие опухоли надпочечников.
В качестве нормативных значений амбулаторного суточного мониторирования у детей и подростков Европейское общество гипертензии рекомендует использовать величины, разработанные немецкой группой по детской гипертензии под руководством Е. 1№иЫ [3] (табл. 2).
Данные домашнего мониторирования АД у детей и подростков ограничены. Воспроизводимость домашнего измерения АД выше, чем офисного, и сопоставима с таковой амбулаторного суточного мониторирования АД. Домашний мониторинг рекомендуется проводить в течение 6—7 дней с двукратными (утренними и вечерними) измерениями АД.
Уровень АД в домашних условиях у детей и подростков ниже, чем дневного амбулаторного АД, что, вероятно, является результатом высокой дневной физической активности. Основой для разработки предварительных нормативов домашнего монито-
рирования АД У детей и подростков явились результаты исследования Arsakeion School study, включившего 778 школьников [6] (табл. 3).
Вторичная артериальная гипертензия
В детском и подростковом возрасте особое значение имеет степень повышения АД. Когда АД на 8—10 мм рт.ст. превышает уровень, соответствующий 95-му перцентилю, т.е. норму, это расценивается как умеренная гипертензия, а более чем на 15 мм рт.ст. — как тяжелая. В случае если у ребенка установлена умеренная или тяжелая артериальная гипертензия, его необходимо обследовать для выявления ее причины.
В зависимости от возраста детей выделяют некоторые типичные причины развития вторичной гипертензии.
Артериальная гипертензия у новорожденных — достаточно редкое явление. Однако в группу риска ее развития входят новорожденные, которым проводилась катетеризация пупочной артерии, что сопряжено с вероятностью тромбоэмболических осложнений, вызывающих нарушение почечного кровотока, а иногда и острую почечную недостаточность и, как следствие, повышение АД. Применение гормональной терапии для ускорения созревания сурфактанта у недоношенных детей также может способствовать развитию у них АГ. В целом наиболее частой причиной неонатальной АГ являются стеноз или тромбоз почечной артерии, врожденная мальформация почек, коарктация аорты и бронхопульмональная дисплазия.
Артериальная гипертензия у детей в возрасте до 10 лет. Паренхиматозные заболевания почек, коар-ктация аорты и стеноз почечной артерии — наиболее частые причины вторичной АГ в этом возрасте. Причинами повышения диастолического АД в возрасте от 6 до 10 лет, как правило, являются паренхиматозные заболевания почек и стеноз почечных артерий. Резкое повышение АД у детей этой возрастной группы может быть вызвано такими заболеваниями почек, как острый пиелонефрит и гемолитический уремический синдром, который может стать причиной развития хронической почечной недостаточности и хронической АГ.
Следует уделять внимание диагностике коаркта-ции аорты, так как своевременное ее выявление и коррекция значительно улучшают долгосрочный прогноз. По данным F. Ing (1996), у большинства детей с этой патологией отмечается повышение АД (оно несколько превышает значения, установленные для 95-го перцентиля). Наиболее характерным симптомом коарктации аорты, который диагностируется при физикальном исследовании, является
Таблица 2. Значения амбулаторного АД (САД/ДАД) для клинического использования, мм рт.ст.
Возраст (годы) Мальчики
День Ночь
75-й 90-й 95-й 75-й 90-й 95-й
5 116/77 120/79 123/81 99/59 103/62 106/65
6 116/76 121/79 124/81 100/59 105/63 108/66
7 117/76 122/80 125/82 101/60 106/64 110/67
8 117/76 122/80 125/82 102/60 108/64 111/67
9 118/76 123/80 126/82 103/60 109/64 112/67
10 119/76 124/80 127/82 104/60 110/64 113/67
11 121/76 126/80 129/82 105/60 111/64 115/67
12 123/76 128/80 132/82 107/60 113/64 116/67
13 126/76 131/80 135/82 109/60 115/64 119/67
14 129/77 134/80 138/82 112/61 118/64 121/67
15 132/77 137/80 141/83 114/61 120/64 123/66
16 135/78 140/81 144/84 117/61 123/64 126/66
Девочки
День Ночь
75-й 90-й 95-й 75-й 90-й 95-й
5 114/77 118/80 121/82 100/61 105/66 108/69
6 115/77 120/80 122/82 101/61 106/65 110/68
7 116/77 121/80 123/82 102/60 107/65 111/67
8 117/76 122/80 124/82 103/60 108/64 112/67
9 118/76 122/80 125/82 103/59 109/64 112/67
10 119/76 123/79 126/81 104/59 110/64 113/67
11 120/76 124/79 127/81 105/59 110/63 114/66
12 121/76 125/80 128/82 105/59 110/63 114/66
13 122/77 126/80 129/82 106/59 111/63 114/66
14 123/77 127/80 130/82 106/59 111/63 114/65
15 123/77 128/80 130/82 107/59 111/63 114/65
16 124/77 129/80 131/81 107/59 111/63 114/65
Таблица 3. Значения домашнего АД (САД/ДАД) для клинического использования, мм рт.ст.
Рост, см Мальчики Девочки
П 50-й 95-й п 50-й 95-й
120-129 23 105/64 119/76 36 101/64 119/74
130-139 51 108/64 121/77 51 103/64 120/76
140-149 39 110/65 125/77 61 105/65 122/77
150-159 41 112/65 126/78 71 108/66 123/77
160-169 45 115/65 128/78 148 110/66 124/78
170-179 91 117/66 132/78 46 112/66 125/79
180-189 57 121/67 134/79 7 114/67 128/80
Таблица 4. Причины возникновения вторичной артериальной гипертензии у детей и подростков
Хроническая гипертензия Острая гипертензия
Заболевания почек Заболевания почек
Хронический гломерулонефрит Постинфекционный гломерулонефрит
Сегментарный гломерулосклероз Болезнь Шенлейна — Геноха
^-нефропатия Гемолитический уремический синдром
Интерстициальный нефрит Острая почечная недостаточность
Системные васкулиты Травма почки или почечной артерии
Синдром Альпорта Заболевания нервной системы
Рефлюкс-нефропатия Повышение внутричерепного давления
Поликистоз почек Синдром Гийена — Барре
Гидронефроз Применение лекарственных средств:
Гипоплазия/дисплазия почек кокаина, фенциклидина, амфетамина
Заболевания почечных артерий Другие причины
Стеноз почечной артерии Ожоги
Болезнь Такаясу Ортопедические операции
Эндокринные заболевания Урологические операции
Тиреотоксикоз
Феохромоцитома
Первичный гиперальдостеронизм
Сердечно-сосудистые заболевания
Коарктация аорты
Открытый артериальный проток
Гипоплазия брюшной аорты
Заболевания нервной системы
Инфекции
Опухоли головного мозга
Дизавтономия (синдром Райли — Дея)
Применение лекарственных средств:
нестероидных противовоспалительных препаратов,
кортикостероидов, средств, угнетающих аппетит,
анаболических стероидов, оральных контрацептивов
Другие причины
Отравление тяжелыми металлами (свинец, ртуть)
Употребление алкоголя
Курение
уменьшение градиента АД, измеренного на руках и ногах (в норме на ногах АД на 10—20 мм рт.ст. выше, чем на руках). Если АД на ногах ниже, чем на руках, и/или пульс на a.femoralis ослаблен или отсутствует, можно заподозрить коарктацию аорты [7].
В этом возрасте мягким повышением АД начинает проявляться ЭГ.
Артериальная гипертензия у подростков. Ведущей причиной вторичной АГ в этом возрасте также являются паренхиматозные заболевания почек; на второе место выходит ЭГ. В подростковом периоде к причинам повышения АД относятся хронический пиелонефрит, рефлюкс-нефропатия, фокальный сегментарный гломерулосклероз, патология почек на фоне системных заболеваний (системная красная волчанка).
Необходимо помнить, что курение, употребление алкоголя, кокаина и амфетамина, а также прием анаболических стероидов для наращивания мышечной массы могут привести к повышению АД [8]. Кроме того, применение препаратов для снижения массы тела и оральных контрацептивов также может способствовать повышению АД.
В табл. 5 приведены основные клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования детей и подростков с АГ, направленные на выявление вторичного характера гипертензии, а также ассоциированных факторов риска и поражения органов-мишеней.
Эссенциальная гипертензия
ЭГ у взрослых в ряде случаев берет свое начало в детском возрасте. В связи с этим важным аспектом оценки повышенного АД У детей является выяснение вопроса: ЭГ — следствие вторичной гипертензии или раннее проявление первичной (эссенциаль-ной) гипертензии?
Дети и подростки с ЭГ отличаются некоторыми клиническими особенностями и наличием ассоциированных факторов риска. У них, как правило, наблюдается мягкая гипертензия (АГ 1-й степени), которая выражается в незначительном повышении АД: его уровень приблизительно соответствует 95-му перцентилю. Клинические данные указывают на повышенную реактивность сердечно-сосудистой системы, проявляющуюся чрезмерным увеличени-
Таблица 5. Обследование детей и подростков с артериальной гипертензией
Процедуры исследования Цель исследования Целевая популяция
Оценка с целью установления причины
Анамнез, включая наследственность, факторы риска, сон, курение, алкоголь, объективный осмотр Анамнез и объективный осмотр позволяют спланировать последующую оценку состояния Все дети с АД > 95-го перцентиля
Креатинин, азот мочевины, электролиты, общий анализ мочи, бакпосев мочи Исключение заболеваний почек и хронического пиелонефрита Все дети с АД > 95-го перцентиля
Общий анализ крови Исключение анемии, которая сопутствует хроническим заболеваниям почек Все дети с АД > 95-го перцентиля
УЗИ почек Исключение травмы почки, врожденных аномалий или несоответствия размеров почек Все дети с АД > 95-го перцентиля
Оценка с целью выявления сопутствующих состояний
Липидный спектр крови, глюкоза в крови натощак Выявление гиперлипидемии, метаболических расстройств Пациенты с избыточным весом и АД на уровне 90-94-го перцентиля; все дети с АД > 95-го перцентиля; отягощенный семейный анамнез по АГ или сердечно-сосудистым заболеваниям; дети с хроническими заболеваниями почек
Исследование на присутствие в организме наркотиков Выявление субстанций, которые могут быть причиной АГ Подозрение на употребление наркотиков и стимуляторов
Полисомнография Выявление расстройств сна в сочетании с гипертензией Частый храп и беспокойный сон в анамнезе
Оценка с целью выявления поражения органов-мишеней
Эхокардиография Выявление гипертрофии левого желудочка или других признаков поражения сердца Пациенты с сопутствующими факторами риска и АД на уровне 90-94-го перцентиля; все дети с АД > 95-го перцентиля
Ретиноскопия Выявление поражения сосудов сетчатки Пациенты с сопутствующими факторами риска и АД на уровне 90-94-го перцентиля; все дети с АД > 95-го перцентиля
Последующее обследование при необходимости
Амбулаторное мониторирование АД Выявление гипертензии «белого халата», нарушений суточного ритма АД Пациенты с подозрением на гипер-тензию «белого халата», случаи, когда необходима оценка суточного ритма АД
Определение активности ренина в плазме (АРП) Выявление низкой АРП, подтверждающей минералокортикоидные заболевания Маленькие дети с АГ 1-й степени, дети и подростки с АГ 2-й степени; тяжелая гипертензия в семейном анамнезе
Исследование почечного кровотока и визуализация сосудов почек: — изотопная реносцинтиграфия; — магнитно-резонансная ангиография; — дуплексное сканирование; — 3-мерная компьютерная томография; — артериография Выявление реноваскулярных заболеваний Маленькие дети с АГ 1-й степени, дети и подростки с АГ 2-й степени
Содержание стероидных гормонов в плазме крови и моче Выявление стероид-опосредованной АГ Маленькие дети с АГ 1-й степени, дети и подростки с АГ 2-й степени
Содержание катехоламинов в крови и моче Выявление катехоламин-опосредо-ванной АГ Маленькие дети с АГ 1-й степени, дети и подростки с АГ 2-й степени
ем частоты сердечных сокращений и АД в ответ на стресс или другие стимулы [9]. У большинства детей с мягкой ЭГ — отягощенная наследственность, достаточно часто наблюдается ожирение [1]. Данные эпидемиологических исследований показывают, что распространенность АГ среди подростков возрастает соответственно увеличению индекса массы тела, а ее распространенность у детей с избыточным весом достигает 30 % [2]. Кроме того, у детей и подростков с повышенным АД чаще, чем у их сверстников с нормальным АД, диагностируется ряд факторов сердечно-сосудистого риска: гиперинсулинемия, центральное ожирение, повышенный уровень три-глицеридов и пониженный уровень липопротеидов высокой плотности [10].
Наличие метаболических расстройств у детей и подростков с ЭГ ведет к потенциальному увеличению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому выявление ассоциированных факторов риска и их оценка у детей с ЭГ являются одними из важных компонентов правильной тактики ведения таких пациентов (табл. 5).
Поражение органов-мишеней у детей и подростков с АГ
У детей и подростков с тяжелой АГ существенно увеличивается риск неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений: острой гипертензивной энцефалопатии, судорог и даже цереброваскулярных осложнений, а также сердечной недостаточности. Мягкая и умеренная АГ у детей может привести к поражению органов-мишеней, особенно в случае сочетания с другими хроническими заболеваниями, например заболеваниями почек.
Поражение сердца является наиболее изученной проблемой у детей и подростков с АГ. По данным различных авторов, у 34—38 % детей и подростков с АГ диагностируется гипертрофия левого желудочка по данным эхокардиографии [11, 12]. По данным перекрестных исследований, основными факторами, влияющими на увеличение массы миокарда левого желудочка у детей и подростков, являются размер тела, пол и уровень АД [13]. Оценка состояния миокарда ЛЖ является важным этапом в обследовании ребенка с АГ. Проведение эхокардиографии рекомендовано всем детям с АГ, предгипертензией, а также с сахарным диабетом и заболеваниями почек [3].
Данные клинических исследований свидетельствуют в пользу того, что уровень АД играет важную роль в прогрессировании заболевания почек не только у взрослых, но и у детей. В рандомизированном многоцентровом исследовании у детей с хронической почечной недостаточностью отмечена зависимость между уровнем АД и снижением скорости клубочковой фильтра-
ции (СКФ): систолическое АД выше 120 мм рт.ст. ассоциировалось с более выраженным снижением СКФ [3]. Прямая корреляция между снижением клиренса креатинина и АД прослеживалась даже в случае, когда его уровень находился в общепринятых пределах нормальных значений. Эти данные подтверждают целесообразность снижения АД ниже общепринятых норм у пациентов с поражением почек [14, 15].
Оценка структурного и функционального состояния крупнъх артерий играет важную роль в обследовании взрослого пациента с АГ, так как поражение сонных артерий является субстратом развития тяжелых церебральных осложнений. Некоторые клинические исследования установили у подростков прямую взаимосвязь между уровнем АД и толщиной комплекса интима-медиа каротидных артерий [16, 17]. Однако подходы к оценке этого показателя у детей и подростков на сегодняшний момент не до конца согласованы, и исследование толщины комплекса интима-медиа не рекомендовано в качестве рутинного метода обследования детей и подростков с АГ [3].
Лечение
Нелекарственная терапия показана детям и подросткам с мягким повышением АД при отсутствии поражения органов-мишеней (сердце, головной мозг и почки) или в случае ранней ЭГ. Она заключается в модификации образа жизни:
— снижении массы тела (при ожирении или избыточной массе тела);
— увеличении физической активности;
— изменении характера и режима питания.
Ожирение у детей и подростков часто сопровождается мягкой гипертензией [18]. Несомненно, снижение массы тела — трудная задача не только для ребенка, но и для взрослого. Поэтому для ее решения необходима сбалансированная и приемлемая для ребенка программа, включающая в себя правильный подход к питанию, физические упражнения, моральную поддержку со стороны окружающих, прежде всего семьи.
Если у ребенка повышено АД, то ему следует отдавать предпочтение динамическим видам спорта (плавание, легкая атлетика, езда на велосипеде, теннис и т.д.). Таким детям противопоказана только тяжелая атлетика. Занятия спортом разрешены детям и подросткам с АГ после тщательного обследования, направленного на исключение патологии сердца, и при условии адекватного контроля АД [9]. Результаты метаанализа, основанного на 12 рандомизированных исследованиях и включившего 1266 детей и подростков, показали, что физическая активность способствует небольшому, статистически недостоверному снижению АД [19]. Однако регу-
лярная физическая активность в сочетании с уменьшением пассивного времяпрепровождения является важнейшим компонентом профилактики и лечения избыточного веса и ожирения у детей и подростков. Поэтому особое внимание необходимо уделить проведению ребенком досуга. Время, отведенное для просмотра телепередач или компьютерных игр, необходимо сократить до 2 часов в день, а регулярные аэробные физические нагрузки должны длиться не менее 30 мин, желательно 60 мин, ежедневно.
Недостаточно изученными остаются вопросы диеты для детей и подростков с АГ. Возможно, что, как и среди взрослых, среди детей с ЭГ есть группа лиц, чувствительных к соли. Однако данные по влиянию поваренной соли на уровень АД у детей достаточно неопределенные. В целом в исследованиях не обнаружено взаимосвязи между потреблением соли и уровнем АД у детей и подростков, хотя при наличии ожирения у подростков отмечается прямая зависимость между количеством потребляемой соли и уровнем АД [20]. Вероятно, поваренная соль не является самостоятельным агентом, а ее действие проявляется в комбинации с другими факторами, воздействующими на уровень АД. Несмотря на это, целесообразным является ограничение потребления соли за счет уменьшения в рационе закусок (чипсы, соленые сухарики и орешки) и пищи быстрого приготовления и недопустимым — досаливание готовых продуктов [21].
На сегодняшний день диетические рекомендации включают в себя регулярный характер питания на основе ограничения количества потребляемой пищи (контроль размера порций), уменьшения употребления сахаросодержащих продуктов и энергетически емких снеков, увеличения в рационе овощей и фруктов [4].
Лекарственная терапия. В случае если изменение образа жизни не привело к снижению АД или же обнаружено поражение органов-мишеней либо симптоматическая тяжелая АГ, назначают лекарствен -ное лечение. Антигипертензивная терапия показана также детям с сахарным диабетом или хроническими заболеваниями почек, так как снижение АД ниже 90-го перцентиля оказывает ренопротекторный эффект. Подтверждением этому служат данные крупного интервенционного педиатрического клинического исследования ESCAPE (Effect of Strict Blood Pressure Control and ACE Inhibition on Progression of Chronic Renal Failure in Pediatric Patients), в котором применение рамиприла у детей с заболеваниями почек способствовало эффективному контролю АД и снижению протеинурии. Однако длительное наблюдение установило, что, несмотря на постоянный удовлетворительный контроль АД, отмечалось постепенное возобновление протеинурии [22].
Большинство препаратов, применяемых у взрослых, могут быть рекомендованы и детям с АГ (табл. 6). В отличие от взрослых у детей и подростков препараты и дозы для лечения АГ выбираются эмпирически, так как в настоящее время отсутствуют данные крупных многоцентровых исследований по лечению больных этой категории. Подход к назначению антигипертензивных средств является индивидуальным и зависит от возраста ребенка, причины развития АГ, степени повышения АД и сопутствующих заболеваний.
В большинстве случаев лечение начинают с монотерапии, титруя дозу препарата до достижения нормального уровня АД. Целевым считается уровень АД ниже 95-го перцентиля для данных возраста, пола и роста, однако необходимо стремиться к достижению АД ниже 90-го перцентиля. Если в результате применения одного препарата АД не нормализовалось, то возможно добавление второго препарата или в качестве альтернативы может быть выбран препарат из другой группы.
Как и среди взрослых, особую категорию составляют дети с АГ на фоне сахарного диабета и хронических заболеваний почек. Предварительные данные продолжающегося исследования ESCAPE свидетельствуют в пользу того, что строгий контроль АД (среднесуточное АД ниже 50-го перцентиля) с помощью добавления к ингибиторам АПФ других антигипертензивных препаратов приводит к улучшению функционального состояния почек, несмотря на возобновление протеинурии [3].
Метаанализ G.D. Simonetti и соавт. (2007), бази-ровшийся на 27 исследованиях (1647 пациентов), в которых изучалось влияние различных антигипер-тензивных препаратов на уровень АД и протеину-рию у детей (средний возраст 11,7 года), показал сопоставимую антигипертензивную эффективность при использовании ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов и антагонистов кальция (рис. 1). С точки зрения ренопротекции наиболее эффективными являются блокаторы ренин-ангиотензиновой системы: регресс протеинурии на 59 % отмечается при приеме ингибиторов блокаторов АТ1-рецепторов и на 49 % — АПФ [23].
Наиболее часто у детей и подростков используются ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. Наряду с выраженным антигипертензивным действием препараты этой группы обладают органопротектор-ными свойствами. Как уже отмечалось, они показаны детям с сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек, так как способны приостановить процесс развития и/или прогрессирования почечной недостаточности. Необходимо помнить о том, что ингибиторы АПФ оказывают сосудорасши-
Таблица 6. Антигипертензивные препараты для лечения детей со стойкой артериальной гипертензией
Суточная доза, мг/кг
Препарат Интервал приема, ч
начальная максимальная
Блокаторы адренорецепторов
Лабеталол (а- и Р-адреноблокатор) 1 3 6-12
Празозин(а-адреноблокатор) 0,05-0,1 0,5 6-8
Атенолол(Р-адреноблокатор) 1 8 12-24
Пропранолол (Р-адреноблокатор) 1 8 6-12
Бисопролол (Р-адреноблокатор) 2,5* 10** 24
Метопролол (Р-адреноблокатор) 1-2 6 до 200** 6-12
Антагонисты кальция
Нифедипин 0,25 3 4-6
Нифедипин ХL 0,25 3 12-24
Фелодипин 2,5* 10** 24
Исрадипин 0,15 0,8-20** 6-12
Амлодипин (дети от 6 до 17 лет) 2,5* 5** 24
Ингибиторы АПФ
Каптоприл:
— для детей; 1,5 6 8
— для новорожденных 0,03-0,15 2 8-24
Эналаприл 0,15 Не установлена 12-24
Фозиноприл (дети > 50 кг) 5* 40** 24
Лизиноприл 0,07-5* 0,6-40** 24
Квинаприл 5* 80** 24
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
Ирбесартан:
— 6-12 лет; 75* 150** 24
— > 13 лет 150* 300**
Лосартан 0,7-50* 1,4-100** 24
Диуретики
Буметанид 0,02-0,05 0,3 4-12
Фуросемид 1 12 4-12
Гидрохлортиазид 1 2-3 12
Метолазон 0,1 3 12-24
Спиронолактон 1 3 6-12
Триамтерен 2 3 6-12
Вазодилататоры
Гидралазин 0,75 7,5 6
Миноксидил 0,01-0,2 1 12
а-агонисты
Клонидин 0,05-0,1* 0,5-0,6** 6
Примечания: * — общая начальная доза (мг); ** — о
ряющее действие, в том числе и на эфферентные ар-териолы почечных клубочков, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации.
Поэтому их назначение пациентам со стенозом почечной артерии, с единственной или имплантированной почкой возможно при условии тщательного наблюдения. Применение ингибиторов АПФ у детей редко имеет побочные эффекты (кашель, сыпь, ней-тропения). В силу тератогенного действия (вызывают пороки развития легких, почек и мозга плода) ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности. Назначение препаратов этой группы девушкам-подросткам также требует особой осторожности.
цая дневная доза (мг).
Из группы антагонистов кальция в педиатрии наиболее широко используется нифедипин. Хотя применение короткодействующих форм нифедипина у взрослых часто приводит к развитию побочных эффектов, аналогичные данные в отношении детей отсутствуют. До получения более точной научной информации рекомендуется ограничить применение антагонистов кальция короткого действия у детей в случаях острого развития гипертензии, например на фоне острого гломерулонефрита. Для лечения детей старшего возраста и подростков с хронической АГ рекомендуется применять пролонгированные формы антагонистов кальция (наиболее часто исполь-
Рисунок 1. Влияние различных классов антигипертензивных препаратов на уровень АД у детей (по данным метаанализа G.D. Simonetti и соавт., 2007)
зуется амлодипин) в адекватных дозировках. По данным большого многоцентрового исследования с участием 268 детей и подростков в возрасте от 6 до 16 лет, амлодипин достоверно выраженно снижал САД в сравнении с плацебо [24].
К эффективным препаратам для лечения детей и подростков с АГ относятся тиазидные диуретики. Их применение, как правило, не вызывает метаболических расстройств. Тем не менее желательно контролировать содержание липидов, глюкозы и мочевой кислоты в крови. Р-адреноблокаторы также являются препаратами выбора для лечения детей без сопутствующих бронхообструктивных заболеваний легких.
Список литературы
1. Майданник В.Г., Коренев М.М., Хайтович М.В., Бо-гмат Л.Ф. Дiагностика та класифжащя первинноiapmepíañbHo'i гтертензи у дтей // Педiатрiя, акушерство та гтекологы. — 2006. — № 6. — 3-10.
2. Chiolero A., Cachat F. et al. Prevalence of hypertension in schoolchildren based on repeated measurements and association with overweight// J. ofHypertens. — 2007. — 25. — 2209-2217.
3. Lurbe E, Cifkova R. et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: Recommendations of the European Society of Hypertension //J. ofHypertens. — 2009. — 27. — 1719-1742.
4. National High Blood Pressure Educational Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents//Pediatrics. — 2004. — 114. — 555-576.
5. Sorof I.M., Portman R.J. White coat hypertension in children with elevated casual blood pressure // J. Pediatr. — 2000. — 137. — 493-497.
6. Stergiou G.S., Yiannes N.G. et al. Home blood pressure nor-macy in children and adolescents: the Arsakeion School Study // J.Hypertens. — 2007. — 25. — 1375-1379.
7. Flynn J.T. Evaluation and management of hypertension in childhood// Prog. Pediatr. Cardiol. — 2001. — 12. — 177-188.
8. Williams C.I, Hayman L.L., Daniels S.R. et al. Cardiovascular health in childhood: a statement for health professionals from
the Committee on Atherosclerosis? Hypertension and Obesity in the Young of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association // Circulation. — 2002. — 106. — 143-160.
9. Committee on Sports Medicine and Fitness: Athletic participation by children and adolescents who have systemic hypertension // Pediatrics. — 1997. — 99. — 637-638.
10. Sinaiko A.R., Steinberger J., Moran A. et al. Relation of insuline resistance to blood pressure in childhood // J. Hypertens. — 2002. — 20. — 509-517.
11. Litwin M, Niemirska A., Sladovska J. et al. Left ventricular hypertrophy and arterial wall thickening in children with essential hypertension // Pediatr. Nephrol. — 2006. — 21. — 811-819.
12. Sorof J.M, Alexandrov A.V. et al. Carotid artery intimal-medial thickness and left ventricular hypertrophy in children with elevated blood pressure // Pediatrics. — 2003. — 111. — 61-66.
13. Hanevold C, Walller J., Daniels S. et al. The effects of obesity, gender and ethnic group on left ventricular hypertrophy and geometry in hypertensive children: a collaborative study of the International Pediatric Hypertension Association // Pediatrics. — 2004. — 113. — 328-333.
14. Toto R.D. Treatment of hypertension in chronic kidney disease // Semin. Nephrol. — 2005. — 25. — 435-439.
15. Sarnak M.J, Greene T., Wang X., Beck J. et al. The effect of a lower target blood pressure on the progression of kidney disease: long-term follow-up of the modification of diet in renal disease study// Ann. Intern. Med. — 2005. — 142. — 342-351.
16. Davis P.H., Dawson J.D., Riley W.A., Lauer R.M. Carotid intima-media thickness is related to cardiovascular risk factors measured from childhood through middle age: the Muscatine Study// Circulation. — 2001. — 104. — 2815-2819.
17. Knoflach M, Kiechl S, Kind M. et al. Cardiovascular risk factors and atherosclerosis in young males: ARMY study // Circulation. — 2003. — 108. — 1064-1069.
18. SorofJ, Daniels S. Obesity hypertension in children: a problem of epidemic proportions// Hypertension. — 2002. — 40. — 441-447.
19. Kelley G.A., Kelley K.S., Tran Z.V. The effects of exercise on resting blood pressure in children and adolescents: a meta-analysis of randomized controlled trials// Prev. Cardiol. — 2003. — 6. — 8-16.
20. Sinaiko A.R., Gomez-Marin O, Prineas R.J. Effect of low sodium diet or potassium supplementation on adolescent blood pressure // Hypertension. — 1993. — 21. — 989-994.
21. Falkner B, Sherif K. et al. Dietary nutrients and blood pressure in urban minority adolescents at risk for hypertension // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2000. — 154. — 918-922.
22. Wuhl E, Trivelli A., Picca S. et al. Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children // N. Eng. J. Med. — 2009. — 361. — 1639.
23. Simonetti G.D., Rizzi M, Donaldini R., Bianchetti M.G. Effects of antihypertensive drugs on blood pressure and proteinuria in childhood//J. ofHypertens. — 2007. — 25. — 2370-2375.
24. Flynn J.T., Newburger J.W. et al. A randomized, placebo-controlled trial of amlodipine in children with hypertension // J. Pediatr. — 2004. — 145. — 353-359.
Получено 05.12.11 □
