CC BY
54
УДК 61:316
Е. Е. Воробьева
РОССИЙСКАЯ СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНА: ПРОБЛЕМЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ И СОЦИАЛЬНОЙ ЛЕГИТИМИЗАЦИИ
Аннотация. Статья посвящена проблемам эффективности и социальной легитимности страховой модели российского здравоохранения. Особое внимание уделено правовым аспектам становления страховой медицины как социального института.
Ключевые слова: здравоохранение, социальный институт, медицинское страхование, качество медицинской помощи.
Abstract. The article is devoted to the problems of efficiency and social legitimacy of insurance model of the Russian public health services. Special attention is given to legal aspects of formation of insurance medicine as а social institute.
Keywords: public health services, social institute, medical insurance, quality of medical aid.
В России с начала 90-х гг. XX в. осуществляется внедрение рыночных принципов во все сферы общественной жизни. Этот процесс коснулся всех социальных институтов, в том числе и института охраны здоровья. Институциональные реформы социальной сферы всегда социально болезненны, поскольку каждое изменение в этой области наталкивается, особенно на начальном этапе, на противодействие части общества и часто воспринимается людьми как ущемление их интересов. Тем не менее, вполне обосновано требование максимального сглаживания негативных социальных эффектов от серьезной институциональной трансформации института здравоохранения. Речь идет не только о том, что новой страховой системе здравоохранения предстоит в наиболее короткие сроки преодолеть трудности пресловутого «переходного периода» и выйти на новые качественные рубежи по объективным показателям, но и о том, что эта система должна приобрести своеобразную легитимизацию в обществе. Впрочем, как известно, любой социальный институт в условиях массового неодобрения, неприятия эффективно работать просто не сможет.
Немаловажно и то, что нарушение декларируемых принципов социальной справедливости в вопросах доступности медицинской помощи, низкий уровень качества и культуры медицинского обслуживания влияет на доверие населения к государственной социальной политике в целом.
Анализ литературы позволяет говорить о том, что у реформы системы здравоохранения есть как сторонники, так и противники. Важной и нереше-ной проблемой является неудовлетворенность населения проводимыми реформами. В прессе можно встретить много негативной информации о работе системы здравоохранения [1].
Положение дел осложняется еще и тем, что в современном российском обществе фактически отсутствуют необходимые условия для соответствующего самосохранительного поведения. Как считает И. Н. Веселкова, «российскому обществу свойственна глубоко деформированная система ценностей, в которой ценности здоровья и жизни отдельного человека занимают слишком незначительное место, чтобы они были способны мо-
билизовать необходимые экономические ресурсы и социальную энергию на свою защиту» [2, с. 66-67].
Надо отметить, что даже грамотно спланированная стратегия реформирования системы здравоохранения при продуманной организации может потерпеть поражение на стадии реализации в результате недостаточной мотивации и внутреннего сопротивления со стороны медицинских работников и руководителей лечебно-профилактических учреждений. Сегодня становится очевидным, что наличие только экономической составляющей мотивационного механизма недостаточно, тем более что в условиях недостаточного финансирования материальная заинтересованность медицинских работников к проведению реформ, как правило, была столь незначительной, что не оказывает какого-либо позитивного влияния на положение дел в лечебных учреждениях. По мнению специалистов в области нововведений, характер проводимых преобразований должен определяться исходя из существующей практики деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Иначе говоря, должны максимально учитываться традиции, опыт, менталитет медицинских работников, их система ценностей и отношение к реформам.
Так, в проведенном интервью региональных лидеров в шести областях и экспертном опросе специалистов в области здравоохранения зафиксированы очень показательные результаты. Около 2/3 опрошенных респондентов настаивают на целесообразности продолжения реформ. Однако такое согласие нельзя назвать безусловным. Эксперты формулируют достаточно широкий перечень для их осуществления. Одно из основных - отказ от технологии «кавалерийской атаки». Государство, по мнению опрошенных, должно уметь действовать системно и выработать критерии результативности реформ, научиться оценивать ситуацию в регионах комплексно и находить новые технологии реформирования, адекватные времени и ситуации. Часть главных врачей убеждена, что реорганизацию стационарной помощи нельзя проводить, пока не будет достигнут должный уровень профилактической работы с населением [3, с. 41-49].
Для анализа процесса внедрения страховой медицины нами были проведены анкетный опрос врачей и пациентов г. Пензы (было опрошено 200 врачей и 500 пациентов) [4], а также экспертный опрос руководителей лечебно-профилактических учреждений г. Пензы и специалистов в области управления здравоохранением (выборка - 15 экспертов).
По оценкам экспертов, эффективность современной системы здравоохранения пока сильно уступает советской модели (последняя получила оценку 6,9 балла из 10, в то время как современная система была оценена на 5,27 баллов из 10). В ходе дополнительного неформализованного интервью большинство экспертов отмечали, что государство должно играть решающую роль в регулировании реструктуризации отрасли, потому что только в этом случае возможно устойчивое и стабильное функционирование института здравоохранения. Некоторые эксперты-управленцы высказали точку зрения, согласно которой продекларированное сокращение времени пребывания больного в больнице может негативно сказаться на качестве лечения, так как подобная система дает хорошие результаты только в том случае, если существуют четкие алгоритмы лечения, которые в России пока отсутствуют. При проведении интервью речь неоднократно заходила о необходимости пилотного режима реализации социальных реформ, который позволит оценить действенность но-
вых схем и правил, позволит конкретным исполнителям увидеть преимущества и недостатки модернизации.
Интересно мнение экспертов о значимости различных факторов для улучшения качества медицинского обслуживания в современных условиях (табл. 1).
Таблица 1
Ранжированный перечень основных факторов, влияющих на качество медицинского обслуживания (экспертный опрос, N = 15)
Ранг Фактор Значимость (max - 10 баллов)
1 Кадровое обеспечение 9,66
2 Лекарственное обеспечение 9,13
3 Уровень оснащенности современным медицинским оборудованием 8,23
4 Уровень финансирования лечебного учреждения 7,86
5 Качество менеджмента в лечебном учреждении 7,8
6 Условия пребывания больных (клиентов) в лечебном учреждении 7,06
Как видим, к наиболее значимым факторам эксперты относят кадровое обеспечение, к наименее значимым - качество менеджмента и условие пребывания больного в учреждении. Наиболее показателен, по нашему мнению, чрезвычайно высокий рейтинг такого фактора, как лекарственное обеспечение: такой рейтинг может косвенно свидетельствовать об элементарной нехватке лекарств в лечебных учреждениях.
Массовый опрос врачей дал, в принципе, схожие результаты (рис. 1).
Санитарно-гигиенические условия в ЛПУ Выбор адекватного алгоритма лечения Обеспеченность лекарственными препаратами Наличие и состояние медицинского оборудования Активность самого пациента, его сотрудничество..
Уровень умений, знаний врача
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%
Рис. 1. Факторы, определяющие качество медицинского обслуживания (опрос врачей, N = 200; респондентам была дана возможность выбирать несколько вариантов ответа)
Интересно, что врачи достаточно высоко оценивают значимость такого фактора, как активность самого пациента, его готовность к сотрудничеству с врачом. На важность данного фактора указали 40,5 % респондентов.
В ходе массового опроса врачей было выявлено и их отношение к ряду нововведений, которые сопровождают переход к страховой медицине.
Так, на вопрос «Как Вы считаете, способствует ли повышению качества медицинского обслуживания введение платных медицинских услуг?» положительно ответили лишь 45,7 % врачей стационара и 63 % опрошенных вра-
чей поликлиник; отрицательно - соответственно 47,4 и 32,2 % респондентов; затруднились с ответом 6,9 % врачей стационара и 4,8 % врачей поликлиники. Данные ответы фактически говорят об очень осторожном отношении врачей (вроде бы «заинтересованной стороны») к введению платных услуг. Такая осторожность оправдана: к сожалению, далеко не все граждане могут себе позволить дорогостоящие препараты и медицинские услуги, что подрывает принципы социальной солидарности, которые положены в основу системы обязательного медицинского страхования. Стремительное развитие платной медицины обостряет проблемы доступности медицинских услуг. Система здравоохранения реальными действиями (плата за лечение и диагностику, высокие цены на лекарства и пр.) поставила россиян перед очевидным фактом: забота о здоровье - это дело индивида, а не государства. В то же время, как уже говорилось выше, резкая замена патерналистской концепции здравоохранения на более индивидуалистическую пока не до конца осознана населением и не привела к коренному изменению отношения к здоровью.
Советская концепция охраны здоровья, известная на Западе как «модель Семашко», стала в свое время для многих зарубежных исследователей примером комплексного системного подхода в развитии отрасли. Однако у нее была весьма специфическая черта, вытекающая из традиционнопатерналистского характера советской политической системы; она не включала в себя четкий, детальный, юридически обязывающий перечень обязательств государства перед гражданами в сфере медицинского обслуживания. Качество и стиль медицинского обслуживания, конкретный набор услуг в сфере здравоохранения, на которые мог рассчитывать каждый гражданин, определялся не только (а возможно - не столько) нормативными актами, но и привычными, не всегда четко осознаваемыми представлениями о должном уровне государственной заботы, которые складывались у каждого поколения советских людей по мере постепенного улучшения общего благосостояния. Важно подчеркнуть, что данные привычные нормы обладали определенной принудительной силой и по отношению к деятельности врачей, а также элитных групп, которые определяли политику в области охраны здоровья. Разумеется, столь же важны были и традиционные представления о «нормальном» уровне обыденных, в том числе и коррупционных по своей сути, отступлений от закона (подарки врачам, «блат» и т.п.)
В правовом рыночном государстве такое положение становится неприемлемым. В условиях страховой медицины понятие «медицинская помощь» должно быть совершенно конкретным, а термины «бесплатное лечение» или «бесплатная медицинская (оздоровительная, реабилитационная) услуга» -подразумевать конкретные обязательства соответствующих организаций по поддержке гражданина в каждом конкретном случае, а не отражать желание самого пациента или субъективные представления о «потребности» у врачей или медицинских администраторов. В правовых экономических отношениях нельзя смешивать такие понятия, как «общие потребности больного» и «гарантированная помощь государства», на которую пациент может рассчитывать при удовлетворении этой потребности - это далеко не всегда означает одно и то же.
В целом следует констатировать, что на сегодняшний день едва ли не определяющими в медицине становятся правовые отношения. Даже непосредственное общение пациента и врача имеет тенденцию к регулированию с
помощью юридических норм. В этих условиях проработка юридических вопросов, связанных с реформой, является важнейшим условием институционализации новой системы медицинского обслуживания.
Результаты и экспертного, и массового опроса, проведенного нами, в целом свидетельствуют о наличии серьезных проблем на этом направлении реформы здравоохранения. Так, в ходе массового опроса выявилась недостаточная осведомленность как врачей, так и пациентов об основных принципах страховой медицины: лишь 50,8 % врачей стационара и 53,6 % врачей поликлиники заявили о том, что знакомы с этими принципами; ответ «информация есть, но неполная» выбрали 25,7 и 30,9 % респондентов соответственно; о плохой информированности заявили 20,7 % врачей стационара и 14,3 % врачей поликлиники. Затруднились с ответом 2,8 % врачей стационара и 1,2 % врачей поликлиники. При этом лучше информированы врачи со стажем работы более пяти лет.
Пациенты же оценили уровень собственной информированности о принципах страховой медицины следующим образом: вариант ответа «знакомы» выбрали 45 % респондентов-мужчин и 51,8 % женщин; о «частичном знакомстве» заявили 10,3 % опрошенных мужчин и 6 % женщин; варианты «скорее нет, чем да» и «нет» в сумме выбрали 35,2 % мужчин и 35,6 % женщин; 9,5 % женщин и 6,6 % мужчин затруднились с ответом. Уровень информированности в данном случае не зависел от возрастных групп. Как видим, врачи лучше информированы о принципах страховой медицины, чем пациенты, что связано, прежде всего, с высоким уровнем образования, а также профессиональной необходимостью знать специальное законодательство. Однако и этот уровень нельзя назвать достаточным.
По итогам же экспертного опроса довольно низко был оценен и уровень разработанности самой правовой базы современной медицины. К примеру, проработанность вопросов, касающихся прав и обязанностей медицинского персонала, экспертами была оценена всего в 4,5 балла по десятибалльной шкале; состояние правовой базы, обеспечивающей законные интересы пациентов, оценивается экспертами еще ниже - в 3,1 балла.
Можно констатировать, что пациенты, обратившиеся за медицинской помощью в государственные или муниципальные учреждения здравоохранения, в большинстве случаев просто не знают, что такое обязательное медицинское страхование и какие у них есть права как у застрахованных лиц, какие услуги им должны предоставляться бесплатно, а за какие необходимо платить.
Традиционно в условиях рынка потребитель не только покупает товар или услугу, но и одновременно получает информацию о фактических стандартах качества на этот товар или услугу. Однако в сфере медицинского обслуживания на данный момент ситуация другая. Предоставляемая медицинская услуга характеризуется изменчивостью, т.е. непостоянством качества, которое сильно зависит от конкретного медицинского учреждения и конкретного его сотрудника, оказывающего услугу. Чаще всего изменчивость качества связана с недостаточной квалификацией работника, отсутствием профессиональной конкуренции, со слабой подготовкой и обучением, недостатком коммуникации и информации, отсутствием регулярной поддержки со стороны менеджеров. Другая важная сторона изменчивости медицинских услуг -уникальность пациента, высокая степень индивидуальности услуги, в соот-
ветствии с требованиями потребителя, невозможность унификации технологических операций. Кроме того, индивидуальный характер предоставления медицинских услуг порождает проблему управления поведением потребителей, или, по крайней мере, учета поведенческих факторов при работе с пациентом [5, с. 12].
Проблемы системы здравоохранения зачастую обусловлены сложностью системы отношений и относительной новизной института обязательного медицинского страхования. Разделение полномочий (соответственно - и источников финансирования) в области охраны здоровья между Российской Федерацией, ее субъектами и местным самоуправлением еще больше усложняет систему здравоохранения РФ. Не до конца конкретизированные государственные гарантии оказания медицинской помощи существенно ограничивают возможности их реализации. Гарантии не увязываются с имеющимися финансовыми ресурсами. В результате нарастает платность медицинской помощи, ее доступность снижается.
Сегодняшняя социально-экономическая обстановка в стране существенно отличается от ситуации 20-летней давности. Ожидания от реформ не сопровождаются поиском простых решений и надеждами на быстрые результаты. И в медицинском сообществе, и в обществе в целом, скорее, проявляется внутренняя неудовлетворенность существующими экономическими и правовыми отношениями в отрасли, которые не воспринимаются как социально справедливые и экономически эффективные.
На наш взгляд, возможным способом минимизации социальных рисков, которые неизбежны в системе здравоохранения, является создание на государственном (региональном) уровне соответствующих условий обеспечения гарантированного качества медицинского обслуживания. Подобным условием выступает развитие именно государственного регулирования медицинской деятельности посредством следующих механизмов:
- совершенствования законодательной базы, ее согласованности на различных уровнях, развития института прав пациента;
- развития принципа информированного согласия пациента на медицинское вмешательство, который формирует партнерскую модель взаимодействия медицинского работника и пациента;
- укрепления этических норм взаимодействия врача и пациента, формирования этико-правовой культуры всех заинтересованных сторон в процессе функционирования социального института здравоохранения.
Список литературы
1. Чубарова, Т. В. Перспективы реформы здравоохранения в России: необходимость новых подходов / Т. В. Чубарова // Социологические исследования. -2004. - № 5.
2. Веселкова, И. Н. Социальная нестабильность и состояние здоровья населения России / И. Н. Веселкова // Конфликтология здоровья и здравоохранения в современной России. - М. : Институт социологии РАН, 1999. - № 15. -С. 66-67. - (Социальные конфликты, экспертиза, прогнозирование, технологии разрешения).
3. Чирикова, А. Е. Социальные реформы в современной России в оценках региональных лидеров / А. Е. Чирикова // Социологические исследования. - 2007. -№ 11.
4. Воробьев, В. П. Проблемы становления страховой медицины как социального института / В. П. Воробьев, Е. Е. Воробьева // Известия вузов. Поволжский регион. Общественные науки. - 2009. - № 3.
5. Ткаченко, Т. Я. Формирование качества медицинской услуги в условиях многопрофильного медицинского учреждения / Т. Я. Ткаченко, С. И. Блохина, И. О. Елькин // Здравоохранение Российской Федерации. - 2007. - № 4.
Воробьева Елена Евгеньевна аспирант, Пензенский государственный университет
Vorobyova Elena Evgenyevna Postgraduate student,
Penza State University
E-mail: vee112@yandex.ru
УДК 61:316 Воробьева, Е. Е.
Российская страховая медицина: проблемы эффективности и социальной легитимизации / Е. Е. Воробьева // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Общественные науки. - 2010. - № 1 (13). - С. 55-61.
