CC BY
220
Гщг -—
Роль врачей общей практики а
и их персонала в чрезвычайных ^
ситуациях
А.С. Володин, Б.В. Агафонов, Н.Н. Шевцова, М.В. Руденко, Ю.И. Кутуев
Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ)
им. М.Ф. Владимирского, Москва
Как известно, медицинская помощь пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (ЧС) в субъектах РФ (областях, краях и республиках) осуществляет территориальная служба медицины катастроф, имеющая в своей структуре штатные и нештатные медицинские формирования и учреждения. Однако в случаях поступления (доставки) пострадавшего (пострадавших) в офис общеврачебной практики (ОВП) или при возникновении ЧС или дорожнотранспортного происшествия в непосредственной близости к офису, персоналу предстоит оказывать помощь пострадавшему своими силами и средствами до приезда машины скорой медицинской помощи. Кроме того, по распоряжению руководителя муниципального управления здравоохранения, персонал ОВП (как любой другой медицинский персонал звена первичной медико-санитарной помощи) может привлекаться к проведению экстренных профилактических мероприятий среди обслуживаемого населения по его защите от поражающих факторов радиационного, химического и биологического генеза.
Общие вопросы
Объём первой помощи (согласно приказу Минз-дравсоцразвития России № 353н от 17.05.2010) включает:
• оценку количества пострадавших и вызов скорой помощи «на себя»;
• определение видимых признаков жизни, извлечение пострадавшего из транспортного средства, проведение осмотра пострадавшего, восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей, герметизацию раны при ранении грудной клетки;
• проведение сердечно-лёгочной реанимации (СЛР), остановку наружного кровотечения и наложение повязок, осуществление иммобилизации конечностей и фиксацию шейного отдела позвоночника, местное охлаждение тканей;
термоизоляцию пострадавшего от окружающей среды, придание оптимального положения.
К средствам первой помощи относятся: роторасширитель, языкодержатель, воздуховоды,
ручной дыхательный мешок с маской, дефибриллятор,
перевязочный пакет индивидуальный, кровоостанавливающий жгут и кровоостанавливающие салфетки, шины,
глюкометр,
10)гипотермический пакет,
11)термопокрывало спасательное,
12)дезинфицирующие салфетки,
13)противоожоговые салфетки.
Кроме того, средства первой помощи включают набор лекарственных средств в соответствии с табелем оснащения укладки врача общей практики (Приложение № 7 к приказу Минздрава России от 26.08.1992 № 237; Приложение № 6 к приказу Минздрава России от 20.11.2002 № 350).
Перечисленные средства следует иметь в наличии в офисах ОВП. Особое место в комплексе мероприятий первой помощи принадлежит правильному осмотру пострадавших, оценке состояния, выбору тактики оказания помощи.
Сердечно-лёгочная реанимация
При оказании первой помощи пострадавшим в тяжёлом и критическом состоянии прежде всего необходимо оценить состояние витальных функций. Согласно Единым международным рекомендациям по реанимации 2010 г. (Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation 2010), сердечно-лёгочная реанимация подразделяется на два этапа:
-Q-
журнал «Земский Врач» № 4-2010
39
1. Basic Life Support - базовая СЛР, или первичный реанимационный комплекс, который могут проводить непрофессиональные спасатели (свидетели происшествия, люди, случайно оказавшиеся рядом с пострадавшим, обученные добровольцы), а также должны проводить профессионалы (медицинские работники).
Базовая СЛР включает оценку сознания у пострадавшего и при его отсутствии, оценку дыхания и кровообращения. При наличии дыхания у пострадавшего осуществляется восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей (в том числе придание пострадавшему так называемого «восстановительного положения» на боку). В случае отсутствия дыхания у пострадавшего или при наличии агонального типа дыхания, а также отсутствия кровообращения необходимо незамедлительно выполнить 30 компрессий (надавливаний на грудную клетку - наружный массаж сердца) с ритмом не менее 100 в минуту с выполнением следом двух искусственных вдохов. Продолжать сердечно-лёгочную реанимацию (в соотношении компрессии/дыхание 30:2) до прибытия помощи.
По существу, базовая СЛР является начальным этапом оживления, когда спасатель нередко оказывается один на один с пострадавшим и вынужден проводить реанимационные мероприятия «пустыми руками» до приезда помощников. Акцент при этом делается на поддержании кровообращения.
2. Advanced Cardiovascular Life Support - квалифицированная, или расширенная, СЛР, которая подразумевает последовательное выполнение тех же приёмов, однако с использованием реанимационного оборудования (воздуховоды, дыхательная аппаратура, дефибриллятор, кардиограф) и лекарственных средств, что, с одной стороны, делает её более эффективной, а с другой - неизбежно требует времени на доставку оборудования и др.
Алгоритм ABBCS
При оказании помощи пострадавшим средней тяжести следует использовать алгоритм ABBCS (аббревиатура состоит из начальных букв английских терминов, обозначающих системы органов жизнеобеспечения):
• A (Air ways - воздухоносные пути). Ревизия и механическая очистка полости рта. Удаление инородных тел, сгустков крови, выбитых зубов и т. д. Если пострадавший без сознания - поддержание проходимости дыхательных путей (использование воздуховодов, «восстановительное положение»).
• В (Breath function - функция дыхания). Функция дыхания характеризуется следующими количественными и качественными признаками: поверхностное, затруднённое дыхание, флотирующая грудная клетка, участие в дыхании грудных и (или) брюшных мышц, частота дыхания. При этом решается вопрос о необходимости респираторной
поддержки с помощью ручного дыхательного мешка с маской.
• В (Blood vessels - кровеносные сосуды). Оценивается состояние целостности кровеносных сосудов, проявляющееся различными вариантами наружного и внутреннего кровотечения. Проводится временная остановка выявленного наружного кровотечения.
• С (Cardiovascular system - сердечно-сосудистая система). Определяется состояние пульса на сонных артериях, наполнение капилляров. Если ситуация позволяет, то определяется также величина систолического артериального давления. Сердечнососудистая система при наличии пульсирующего артериального кровотечения не исследуется до момента остановки кровотечения.
• S (Sensory organs - органы чувств). Сенсорноассоциативные функции (по шкале Глазго):
• 1 - открывание глаз (самостоятельное; по словесной команде; на болевое раздражение; не открывает);
• 2 - речевая реакция и сознание (ориентирован и разговаривает; спутанное сознание и разговаривает с трудом; не ориентирован и произносит отдельные бессмысленные слова; без сознания и не разговаривает);
• 3 - двигательная реакция (выполняет движения по команде; осмысленно локализует боль; при сгибании конечности возвращает её в исходное положение; патологические сгибания конечности; церебральная мышечная атония).
Выявление значимых повреждений и транспортировка пострадавших
Поражения отдельных частей тела выявляются следующим образом.
Выявление переломов - без снятия одежды определяют достоверные признаки (видимые на глаз деформации конечностей), а также резкую боль в области позвоночника, таза, грудной клетки.
Выявление черепно-мозговой травмы - наличие следов травмы на голове, потеря сознания, тошнота, рвота, симптом «очков».
Выявление повреждений живота - боль в области живота, вынужденное положение, напряжение передней брюшной стенки, наличие раны брюшной стенки.
Выявление повреждений груди - выраженная одышка, синюшность. Наличие раны грудной стенки с поступлением воздуха (проникающее ранение), выраженная подкожная эмфизема (напряжённый пневмоторакс).
Выявление прочих повреждений - визуальное определение деформаций, ран, травматических отрывов.
Наложение жгута как средства временной остановки наружного кровотечения является ответственным решением и требует чётких знаний и умений.
-Q-
Жгут должен применяться только по абсолютным показаниям:
• отрывы и разрушение конечностей;
• артериальное кровотечение из ран выше коленного и локтевого суставов, которое не остановлено давящей повязкой.
При наложении жгута необходимо соблюдать ряд правил:
• жгут накладывается как можно ближе к краю раны на приподнятую конечность, защищённую одеждой или специально подложенным материалом;
• сдавление жгутом должно быть достаточным, но не чрезмерным, т. е. кровотечение остановлено и не определяется пульс на переферических артериях;
• на рану накладывается асептическая повязка (индивидуальный перевязочный пакет), не закрывая жгута, вводятся анальгетики;
• конечность со жгутом необходимо обязательно иммобилизировать, а в холодное время года утеплить;
• фиксировать точное время наложения жгута, о чём сообщить прибывшей бригаде скорой медицинской помощи.
Варианты оптимального положения пострадавших приведены в табл. 1. Пациента с болями в области шеи или неврологическими симптомами со стороны конечностей транспортируют после иммобилизации шейного отдела позвоночника. Пострадавших с подозрением на травму позвоночника следует транспортировать в положении на спине (поддерживая проходимость дыхательных путей), с шейным воротником, на вакуумных носилках. При черепно-мозговой травме с признаками повышения внутричерепного давления после стабилизации артериального давления транспортировка осуществляется в возвышенном положении (головной конец носилок под углом 20-30°). Транспортировка раненых с синдромом длительного сдавления осуществляется после тугого бинтования сдавленных тканей и их охлаждения. Раненые с напряжённым пневмотораксом транспортируются с системой плевральной пункции.
Оказание неотложной помощи пострадавшим в условиях офиса врача общей практики
В перечень мероприятий при оказании экстренной медицинской помощи, которые может осуще-
ствлять персонал ОВП с учётом его квалификации и оснащения, входит:
• оценка тяжести поражения;
• восстановление проходимости дыхательных путей;
• искусственное дыхание;
• пункция плевральной полости при напряжённом пневмотораксе, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;
• остановка кровотечения;
• СЛР с дефибрилляцией;
• транспортная иммобилизация и переноска поражённого в машину скорой медицинской помощи;
• катетеризация мочевого пузыря;
• отсечение конечности, висящей на кожном лоскуте;
• купирование болевого синдрома;
• инфузионная противошоковая терапия с катетеризацией периферических вен;
• купирование анафилактического шока;
• купирование острых отравлений агрессивными жидкостями, токсическими спиртами и этанолом;
• экстренная терапия термической травмы.
Лечение легкопоражённых включает:
• местную инфильтрационную анестезию;
• вскрытие и дренирование подкожных гнойных образований;
• первичную хирургическую обработку ран, наложение швов;
• обработку ран и ожоговых поверхностей;
• наложение мягких повязок;
• транспортную иммобилизацию;
• промывание желудка;
• все виды инъекций, введение сывороток;
• удаление инородных тел из глаза, уха и носа;
• использование кровоостанавливающих носовых тампонов при носовых кровотечениях.
Вопрос о восполнении потерь жидкости решается особо, с учётом объёма кровопотери. Использование коллоидных и кристаллоидных растворов проводится в строгом соответствии с инструкцией по использованию этих препаратов во избежание избыточной гидратации и под контролем диуреза. Следует чётко соблюдать рекомендации по противошоковой терапии.
Таблица 1. Положение поражённых при эвакуации
Место и характер травмы Положение
Лёгкие раны лица и верхних конечностей Сидя или пешком
Бессознательное состояние «Восстановительное положение», на боку
Ранение в грудь, органы таза Полусидя, с согнутыми в коленях ногами
Переломы костей таза и ранение живота Лёжа на спине, с согнутыми в коленях и разведёнными ногами, с валиком под ними
Ранение в голову, позвоночник и нижние конечности (находится в сознании) Лёжа на спине, на твёрдой поверхности
журнал «Земский Врач» № 4-2010 41
Защита от воздействия опасных факторов среды
Привлечение персонала ОВП для проведения специальных лечебных и профилактических мероприятий по медицинской защите может быть осуществлено под руководством сотрудников службы медицины катастроф по следующим основными направлениям:
• при радиационных ЧС: проведение йодной профилактики среди обслуживаемого населения, выявление больных с подозрением на лучевое поражение (наличие лимфоцитопении в сочетании со рвотой) на приёме;
• в случае доставки пострадавшего из химического очага: осуществление частичной санитарной обработки индивидуальным притивохимическим пакетом (ИПП-11), антидототерапия и купирование синдромов острого химического отравления;
• при выявлении больного с опасным инфекционным заболеванием (или подозрением на него): купирование острого состояния, проведение экстренной пассивной иммунотерапии, осуществление экстренной неспецифической профилактики среди населения, защита медперсонала при подозрении на наличие особо опасных инфекций у пациента;
• проведение мероприятий по иммунопрофилактике (вакцинотерапия) и иммунокоррекции (применение иммуномодуляторов) среди обслуживаемого населения.
Йодную профилактику среди всего населения оптимально провести за 6 часов до подхода радиоактивного облака. В повторной йодной профилактике (через 24 часа) будет нуждаться только население, территория проживания которого подвергнется радиоактивному загрязнению. Применение средств радиозащиты будет зависеть от результатов радиационно-дозиметрического контроля, осуществляемо-
го специалистами центров гигиены и эпидемиологии в режиме мониторинга.
Медицинская защита пострадавших от высокотоксичных веществ (ВТВ) начинается с частичной санитарной обработки и антидототерапии (табл. 2).
Пакет ИПП-11 является средством медицинской защиты и предназначен для предупреждения поражения при загрязнении открытых участков кожи ВТВ. Тампоном, извлечённым из пакета, равномерно обрабатываются открытые участки кожи лица, шеи и кистей рук (один пакет на одну обработку). Частичная санитарная обработка осуществляется только при возникновении очага стойкого или неизвестного ВТВ.
К быстродействующим ВТВ относят серную, фтористоводородную, хлористоводородную (соляную) и азотную кислоты, а также оксиды азота, фосфорор-ганические вещества (ОВ, аэрозоли Vx, зарин и зоман), хлорпикрин, люизит, метилакрилат, ацетонци-ангидрин, неизвестное вещество.
Медленнодействующие ВТВ включают четырёххлористый углерод, дихлорэтан, сероводород, диоксид серы (сернистый ангидрид, сернистый газ), ФОВ - аэрозоли, Vx (через кожу), иприт (сернистый, азотистый).
Купирование синдромов острого химического отравления проводится следующими лекарственными препаратами:
• экзотоксического шока - инфузионной терапией с применением детоксикантов;
• судорожного синдрома - седуксеном, фенобарбиталом;
• интоксикационного психоза - аминозином и магния сульфатом;
• гипертермического синдрома - реланиумом, дро-перидолом и аминазином.
Экстренная неспецифическая профилактика и массовая иммунотерапия при заражении опасными
Таблица 2. Основные средства антидототерапии
Виды высокотоксичных веществ Тип антидота
Фосфорорганические вещества (ФОВ) Пеликсим (или атропин с карбоксимом)
Окись углерода Ацизол
Фосгеноподобные (удушающие) вещества Ацетилцистеин
Цианиды Антициан (желательно с тиосульфатом натрия)
Метгемоглобинобразователи (нитриты, нитраты, анилин, нитробензолы) Метиленовый синий
Соли тяжёлых металлов, люизит Унитиол (тиосульфат натрия)
Иприт Тиосульфат натрия
Наркотические анальгетики Налоксон
Психотомиметики Аминостигмин
Раздражающие вещества Фицилин
Яд гадюки Сыворотка против яда
Метанол Этанол
Примечание: при попадании отравляющего вещества внутрь следует осуществлять промывание желудка и принять сорбент, желательно полисорб.
—------
Таблица 3. Методика экстренной неспецифической профилактики (ЭНП) и пассивной иммунотерапии
Средство Дозировка
Доксициклин (табельное средство ЭНП при любом заражении) 0,2 г 1 р/сут 5 дней
Антирабические препараты: • антирабическая вакцина (вводится отдельно или в сочетании с иммуноглобулином - после него, при высоком риске заражения); • антирабический иммуноглобулин В дельтовидную мышцу плеча или в/часть п/бок. поверхности бедра 1 доза, растворённая в 1 мл воды для инъекций - в день укуса и далее на 3, 7, 14, 30 и 90-й день. В рану и мягкие ткани вокруг неё в дозе 20 МЕ/кг (человеческий) или 40 МЕ/кг (лошадиный) в день укуса
Противоботулиническая защита: • антитоксические противоботулинические сыворотки (А, В и Е) -при высоком риске заражения; • противоботулинический иммуноглобулин человека - лицам, употреблявшим тот же продукт В/м по дозе сывороток А, В и Е В/м однократно
Противостолбнячная защита: столбнячный анатоксин П/к 0,5 мл однократно
патогенами проводится по методикам, приведённым в табл. 3.
Купирование синдромов поражения опасными патогенами:
• инфекционно-токсического шока - инфузионной терапией и кортикостероидами;
• церебральной гипертензии - средствами профилактики отёка мозга и купирования повышенного внутричерепного давления;
• инфекционно-токсической энцефалопатии - глюкозой, корстикостероидами и диуретиками;
• дегидратационного синдрома - кристаллоидны-ми растворами.
Защита медперсонала ОВП осуществляется при выявлении больного с подозрением на карантинное заболевание (чума, холера, жёлтая лихорадка), контагиозную вирусную геморрагическую лихорадку и малярию, а также с синдромами инфекционных заболеваний неясной этиологии, представляющих чрезвычайную в эпидемическом отношении опасность: острой геморрагической лихорадкой, острым респираторным, острым диарейным, острым неврологическим синдромами, острой желтухой.
После установления вида возбудителя персонал ОВП может привлекаться для проведения массовой специфической профилактики поражений среди обслуживаемого населения химиопрепаратами, а за-
тем и вакцинами, в связи с чем персонал должен владеть техникой проведения вакцинопрофилактики.
Рекомендуемая литература
1. Володин А.С., Кутуев Ю.И. Организационные и методологические основы медицинского обеспечения населения Московской области в чрезвычайных ситуациях: учеб. пособие. М.: ЗАО «МП Гигиена», 2008. - 795 с.
2. Володин А.С. Современное оснащение формирований медицины катастроф средствами медицинской защиты // «Медицина катастроф». 2009. № 2. С. 48-51.
3. Оснащение медицинским оборудованием амбулаторно-поликлинических учреждений / под ред. В. П. Чуднова. М.: Панорама, 2008. - 104с. -(Библиотека главного врача. Прил к журн. «Главврач». 2008. № 3).
4. Сумин С.А. Неотложные состояния М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. - 958с.
The role of general practitioners and their staff in emergency situations
AS. Volodin, B.V. Agafonov, N.N. Shevtsova, M.V. Rudenko, Yu.I. Kutuev
Clinical Research Institute of Moscow Region, Moscow
The article contains general guidelines on the first aid to victims in emergency situations which should be given by general practitioners (GPs) and their staff. The paper focuses especially on equipping the GPs' offices, first aid practical skills, procedure for general practitioner in case of chemical or biological attack.
журнал «Земский Врач» № 4-2010 43
