CC BY
17
УДК 576.8077.3:615.37:576.8.97+615.37
РОЛЬ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ МЕДИАТОРОВ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ УГРОЗЫ
ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
© 2006 г М.А. Левкович
In this article the role of immunologic factors in genesis of physiological gravid period and complication in the form of threats of fetus wastage in the first term of pregnancy is elucidated. The diagnostically significant for the threat of fetus wastage markers are revealed and represented.
Невынашивание беременности в настоящее время остается одной из самых актуальных и сложных проблем современного акушерства, несмотря на многочисленные исследования в этой области [1].
Известно, что ведущими звеньями патогенеза невынашивания беременности является избыточная сократительная активность миометрия и изменение микроциркуляции, приводящее к нарушению плацен-тации [2]. Однако механизмы отторжения плода остаются недостаточно изученными.
Основными факторами, приводящими к невынашиванию беременности, являются персистирующая урогенитальная вирусно-бактериальная инфекция и эндокринные нарушения [3-5]. Благоприятное течение беременности определяется адекватным ответом иммунной системы матери на антигены трофобласта [6-8]. В этой связи большой интерес представляет изучение взаимосвязи между особенностями специфического иммунного ответа и характером течения беременности. В генезе невынашивания беременности важная роль отводится материнскому иммунному ответу, развивающему путем активации макрофагов и изменению уровня продуцируемых цитокинов.
При нормально протекающей беременности в крови превалируют регуляторные цитокины, продуцируемые клетками фетоплацентарного комплекса [9-11].
Создание в эндометрии матери состояния локальной иммуносупрессии ведет к формированию защитного барьера и препятствует отторжению плода. Это является результатом супрессии цитотоксического хелперного ответа 1-го типа и активации хелперного ответа 2-го типа [12, 13]. На развитие ТЫ- и ТЬ2-типа ответа действует ряд факторов, главными из которых являются цитокины и гормоны. Цитокины ТЫ и ТЬ2 находятся в антагонистических отношениях. Это объясняет наличие высокого уровня ТЬ2-цитокинов при нормальной беременности, блокирующих реакции клеточного иммунитета, способствующих развитию и инвазии трофобласта, а также стимулирующих сте-роидогенез [14-16].
С другой стороны, наличие 1ЕЫ-у необходимо для ограничения инвазии трофобласта. Период ранней беременности характеризуется временной воспалительной реакцией со стороны эндометрия, с которой коррелирует экспрессия провоспалительных цитоки-нов 1Ь-1, ГЬ-6 и ФНО-а. Данная реакция является необходимым условием для успешного прикрепления и имплантации бластоцисты, поскольку блокада рецепторов этих цитокинов на материнском эндометрии предотвращала в эксперименте имплантацию зародыша. Одним из механизмов влияния провоспали-тельных цитокинов на начальные этапы эмбриогенеза является усиление адгезивных свойств трофобласта.
Основными триггерами, стимулирующими синтез цитокинов в моноцитах, макрофагах с последующим развитием каскада патологических иммунных реакций, являются инфекционные агенты, способные длительно персистировать в эндометрии, а в лимфоцитах - специфические антигены. Персистенция инфекционных агентов в эндометрии кроме прямого повреждающего действия на плод может опосредованно через иммунную систему и/или систему гемостаза влиять на его развитие, являясь этиологической причиной прерывания беременности [17, 18].
Исследования последних лет показали, что на фоне хронического эндометрита происходит изменение локального иммунитета. Это выражается в увеличении лейкоцитарной инфильтрации эндометрия, количества Т-лимфоцитов, макрофагов, КК-клеток, возрастании продукции иммуноглобулинов. Активация локальных иммунных реакций нарушает процессы плацентации, инвазии и развития эмбриона и в конеч -ном итоге ведет к прерыванию беременности.
Персистирующая вирусно-бактериальная инфекция может способствовать изменению антигенной структуры инфицированных клеток как за счет собственно инфицированных антигенов, включаемых в структуру поверхностных мембран, так и образования новых клеточных антигенов, детерминированных клеточным геномом. При этом развивается иммунный ответ на гетерогенезированные аутоантигены, приводящий к появлению аутоантител, который, с одной стороны, оказывает разрушающее действие на клетки собственного организма, но с другой - является защитной реакцией, направленной на сохранение гомеостаза.
Тесная взаимосвязь и взаиморегуляция между эндокринной и иммунной системами реализуются в эндометрии в период ранней беременности.
Продуцируемый в значительных концентрациях в области имплантации прогестерон предотвращает отторжение плодного яйца, ингибируя активацию лимфоцитов, образование лимфокинактивированных кил-лерных клеток. Под действием прогестерона подавляется продукция цитокинов, вызывающих воспалительные и тромбофилические реакции, стимулируется в эндометрии продукция протеинов, ведущих к апоп-тозу естественных киллеров [19, 20].
Под влиянием прогестерона клетки иммунной системы экспрессируют прогестерониндуцированный блокирующий фактор (РГБР), увеличивающий продукцию регуляторных цитокинов (ГЬ-3, ГЬ-4, ГЬ-10, ГЬ-13) и блокирующий продукцию провоспалитель-ных цитокинов (ФНО-а, ИФН-у, 1Ь-1, 1Ь-6) [21, 22].
Блокада рецепторов прогестерона приводит к снижению выработки РГББ, следствием чего является увеличение продукции цитокинов ТЫ-типа, увеличе-
ние естественных киллеров и наступление самопроизвольного аборта. Избыточное количество провоспа-лительных цитокинов при прогестероновой недостаточности, помимо непосредственного эмбриотоксиче-ского действия, приводит к локальному тромбообра-зованию за счет влияния практически на все звенья системы гемостаза, что препятствует адекватной имплантации и последующей инвазии трофобласта [23].
Для более полного раскрытия роли иммунной системы в механизмах преждевременного прерывания беременности важное значение может иметь изучение как системных параметров, так и местных компонентов иммунной системы, что позволит оценить уровень иммунологической резистентности и направленность иммунного ответа при воздействии патологических антигенов.
В этой связи представляется важным выявление иммунологических маркеров угрозы прерывания беременности различного генеза на основании определения уровня провоспалительных цитокинов и неоп-терина в периферической крови и цервикальной слизи.
Было обследовано 75 беременных женщин, находившихся на стационарном лечении в ОПБ НИИАП с угрозой прерывания текущей беременности. Критериями отбора являлись: срок беременности до 13 недель, отсутствие анатомических и генетических причин невынашивания. Все пациентки с угрозой прерывания беременности были разделены на 3 группы:
1. 40 женщин с угрозой прерывания беременности инфекционного генеза.
2. 35 женщин с угрозой прерывания преимущественно, гормонального генеза.
3. 20 беременных женщин с физиологическим течением беременности.
В состав микробиологического и вирусологического обследования входило определение и идентификация возбудителей путем микроскопического исследо-
Концентрация интерлейкинов и н
вания мазков влагалища и цервикального канала, бактериологических посевов, реакции амплификации ДНК возбудителей, сыворотка крови исследовалась на специфические антитела к урогенитальным патогенам иммуноферментным методом. Определение уровня неоптерина в сыворотке крови и слизи цервикального канала проводили иммуноферментным методом с использованием наборов фирмы ГБЬ (Германия), определение концентрации цитокинов ГЬ-1, ГЬ-6, ФНО-а, ГЬ-8 в сыворотке крови и слизи цервикального канала проводили методом иммуноферментного анализа диагностическими наборами фирмы «Протеиновый кон -тур», Санкт-Петербург.
Гормональные исследования включали определение ЛГ, ФСГ, прогестерона, эстрадиола, тестостерона, пролактина.
Средний возраст пациенток основной группы составил 26,9±0,9 лет.
Соматический анамнез беременных основной группы по сравнению с женщинами с физиологическим течением беременности достоверно чаще был отягощен заболеваниями мочевыделительной системы и верхних дыхательных путей (р < 0,05). Изучение данных акушерского анамнеза выявило достоверно большую частоту гинекологических заболеваний у беременных основной группы по сравнению с контрольной (р < 0,05).
Наши исследования показали, что иммунологические параметры крови и цервикальной слизи у беременных с угрозой прерывания раннего срока отличались от показателей у женщин с физиологическим течением беременности как на местном, так и на системном уровне (табл. 1). Изменения ряда показателей были присущи всей группе женщин с угрозой прерывания, а определенные иммунологические изменения были связаны с основной причиной угрожающего течения беременности.
Таблица 1
птерина в сравниваемых группах
Группа Форма Угроза инф. + Угроза инф. - Норма
Кровь Слизь Кровь Слизь Кровь Слизь
IL-8 Me 248,2 1060 50 260 27,8 172,1
Kv75 % 830,7 1610,4 90,1 338,2 45,7 397,5
Kv25 % 206,4 346,8 17,2 200 19,075 88,675
IL-6 Me 46,5 235 30,2 24,1 2 15,3
Kv75 % 63,275 370 40,1 38,4 5,4 21,6
Kv25 % 27,825 54 18,65 8,2 0,35 10,8
FNO Me 80 110 62 28 40 20
Kv75 % 150 150 84,2 35 44,5 40
Kv25 % 70 86,25 50 17,8 26 10
IL-1 Me 84 44 130 35 21 4,05
Kv75 % 148,25 55 160 35 34,7 24,5
Kv25 % 58,5 36,25 104,5 30 20 0,1
Неоптерин Me 3,2 10,2 2,16 3,78 1,81 3,63
Kv75 % 3,55 11,29 3,2 3,865 1,95 3,735
Kv25 % 3 8,16 1,97 3,74 1,6225 3,5575
Для сравнения выделенных групп беременных использовался метод описательной статистики в формате Me (Kv 75 %; Kv 25 %). Выбор этого формата обусловлен тем, что массив эмпирических данных не подчиняется закону нормального распределения. С этой целью использовались возможности табличного процессора Excel 2003.
Из анализа результатов, приведенных в табл. 1, следует, что уровни интерлекинов, FNO-a и неопте-
Наиболее информативным параметром является неоптерин, уровень которого в крови и в цервикаль-ной слизи позволяет с высокой вероятностью провести разделение анализируемых групп. Независимо от этиологии ведущим маркером угрозы прерывания беременности является БМО-а, ГЬ-1 и неоптерин (рис. 1, 2). Для оценки отличий инфицированной группы беременных с угрозой прерывания от аналогичной группы без инфекционной патологии может
Рис. 1. Сравнительный анализ показателей противовоспалительных цитокинов, пг/мл, в крови
Суммируя полученные в целом данные, можно заключить, что выявленые изменения в сыворотке крови и цервикальной слизи являются отражением измене -ния цитокинового профиля в сторону преобладания ТЪ 1-типа.
Несомненно новым фактом, полученным в нашей работе, являются данные об уровне раннего воспалительного медиатора неоптерина - маркера активации клеточного иммунитета. Соответственно, определение провоспалительных цитокинов и неоптерина позволит
рина по средним значениям (медианам) отличаются для всех трех анализируемых групп. Это отличие более значимо для группы беременных с угрозой прерывания инфекционного генеза.
С целью оценки значимости этих отличий был проведена оценка их статистической обоснованности, для чего применялся непараметрический критерий Манна-Уитни; результаты сведены в табл. 2 при принятом уровне значимых отличий р < 0,05.
использоваться 1Ь-6, 1Ь-8, БМО-а, неоптерин. По минимальному значению ошибки первого рода в качестве прогностического параметра наиболее подходит уровень приведенных показателей в цервикальной слизи, причем наиболее подходящими для анализа являются БМО-а, 1Ь-6 и неоптерин (рис. 3, 4). При использовании в качестве объекта исследования крови наиболее обоснованным является ГЬ-8 и неопте-рин.
Рис. 2. Сравнительный анализ показателей противовоспалительных цитокинов, пг/мл, в цервикальной слизи
с высокой вероятностью проводить доклиническое прогнозирование угрозы прерывания беременности.
Таким образом, параллельное исследование уровня воспалительных цитокинов и неоптерина в сыворотке крови и цервикальной слизи позволит судить о степени выраженности воспалительного процесса при различных причинах невынашивания, даст основание для отбора беременных в группу риска с целью раннего назначения лечебных и профилактических мероприятий, что приведет к снижению репродуктивных потерь.
Таблица 2
Статистический анализ показателей провоспалительных медиаторов в сравниваемых группах
Группа Показатель
Угр. инф. + Угр. инф. + Угр. инф. + Угр. инф. + Угр. инф. +
Угр. инф. - p-level Угр. инф. - p-level Угр. инф. - p-level Угр. инф. - p-level Угр. инф. - p-level
1Ь-8_кр. 0,000048 IL-6 кр. 0,188543 FNO-a кр. 0,018790 IL-1 кр. 0,250154 Неоп.кр. 0,004306
1Ь-8_сл. 0,001306 IL-6 сл. 0,000018 FNO-a сл. 0,000001 IL-1 сл. 0,133713 Неопт.сл. 0,000001
Угр. инф. + Угр. инф. + Угр. инф. + Угр. инф. + Угр. инф. +
норма p-level норма p-level норма p-level норма p-level норма p-level
IL-8 кр. 0,000022 IL-6 кр. 3,23 E-06 FNO-a кр. 4,9E-06 IL-1 кр. 0,000294 Неоп.кр. 9,12E-06
IL-8 сл. 0,000411 IL-6 сл. 0,000010 FNO-a сл. 0,000009 IL-1 сл. 0,001635 Неопт.сл. 9,12E-06
Угр. инф. - Угр. инф. - Угр. инф. - Угр. инф. - Угр. инф. -
норма p-level норма p-level норма p-level норма p-level норма p-level
IL-8 кр. 0,61351 IL-6 кр. 0,520824 FNO-a кр. 0,000079 IL-1 кр. 0,006012 Неопт.кр. 0,001970
IL-8 сл. 0,13403 IL-6 сл. 0,282408 FNO-a сл. 0,709816 IL-1 сл. 0,082838 Неопт.сл. 0,08126
Нг/мл 3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
за
2,16
Группа
Рис. 3. Концентрация неоптерина в крови в сравниваемых группах:
1—угроза инфекция +; |—|—угроза инфекция —; |—| — норма
Нг/мл
12 10 8 6 4 2 0
10,2
3,78 3,63
Группа
Рис. 4. Концентрация неоптернна в цервнкалъной слизи в сравниваемых группах: С — угроза инфекция +; □ —угроза инфекция —; □ — норма
Литература
1. Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности. М., 1999.
2. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. // Russ. J. Of Immunology. 2005. Vol. 9. № 2. P. 103-108.
3. Coulam C.B., Stern J.J. // Clin. Obstet. Gynecol. 1994. Vol. 37. № 3. P. 730-744.
9.
Ширшев С.В. Механизмы иммунноэндокринного контроля процессов репродукции. Екатеринбург, 2002. Гуртовой Б.Л. и др. // Акуш. и гинек. 1994. № 4. С. 20-26. Beer A.E., Joanne Y.H., Kwak J.Y. // Immunol. Allergy Clin. North America. 1998. № 18. P. 253-254. Loke Y.W., King A. // Bailliere's Clinical Obstet. and Gynaecol. 2000. № 5. P. 827-837.
Vince G.S, Johnson P.M. // Biochem. Soc. Trans. 2000. № 28. P. 191-195.
Тетруашвили Н.К. и др. // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. 1999. № 3. С. 37-44.
10. KaumaS.W. // J. Reprod. Fertil. Suppl. 2000. № 55. P. 31-42.
11. Stemmer S.M. // Early Pregnancy. 2000. № 4. P. 214-218.
12. Wegmann T.G. et al. // Immunol. Today. 1993. Vol. 14. P. 353-356.
13. Deltry G.B. et al. // Am J. Reprod. Immunol. 1998. № 40. P. 283-290.
14. Gaun G., Ramin К. // Am J. Perinatal. 2001. № 18. P. 299-331.
15. Meeusen E.N., Bischof R.J., Lee C.S. // Am J. Reprod. Immunol. 2001. № 5. P. 88-95.
16. Mellor A.L., Munn D.H. // Annu. Rev. Immunol. 2000. № 18. P. 367-391.
17. Goldenberg R.L., Hauth J.C., Andrews W.W. // New Engl. J. Med. 2000. № 342. P. 1500-1507.
18. Locksmith G., Duff P. // Semin Perinatal. 2001. № 25. P. 295-309.
19. Szekeres-Bartho J., Par G., Dombay G. // Cell Immunol. 1997. Vol. 177. № 2. P. 194-199.
20. Szekeres-Bartho J. et al. // Am. J. Reprod. Immunol. 1996. Vol. 35. № 4. P. 348-351.
21. CroyA., Chantakru S., Esadeg S. // J. Reprod. Immun. 2002. Vol. 57 (1-2). P. 151.
22. Bick R.L. et al. // Medscape Womens Health. 1998. Vol. 3. № 3. P. 2-13.
23. Hill J.A., Choi B.C. // J. Reprod. and Fert. Suppl. 2000. № 5. Р. 91-97.
Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии
25 сентября 2006 г.
УДК 618.36-005.1-091
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ ПЛАЦЕНТЫ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ КРОВОПОТЕРЕ
В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ
© 2006 г. Н.С. Парада, С. С. Тодоров
Comparative morphologycal analysis of placenta showed up the peculiar indications in the group with postpartum hemorrhage. There are signs of disturbances of placenta with different volumes of hemorrhages.
Одной из актуальных и до конца нерешенных проблем современного акушерства являются кровотечения в третьем периоде родов.
По данным ВОЗ, в последнее десятилетие в структуре причин материнской смертности в индустриально развитых странах ведущее место занимают геморрагические осложнения [1].
В патогенезе ряда осложнений беременности и родов, в том числе и акушерских кровотечений, важная роль отводится структурно-функциональным нарушениям в системе мать-плацента-плод [2]. Плацента является ключевым звеном в становлении, развитии и функционировании этой системы
[3].
По данным некоторых исследований, основным регулятором гемостаза в системе мать-плацента-плод является плацента [3, 4].
Известно, что эпителиальный покров ворсинчатого дерева плаценты человека обладает мощной противо-свертывающей системой, которая нейтрализует нарастающую гиперкоагуляцию материнской крови по мере развития беременности [5]. Физиологическая адаптация системы гемостаза является уникальной особенностью беременности [6]. Существование подобного баланса гемостаза в маточно-плацентарном кровотоке возможно при наличии адекватной гестационной перестройки спиральных артерий, а также правильного развития ворсинчатого дерева плаценты [7].
По аналогии с кровеносными сосудами поверхностная зона синцитиотрофобласта ворсин (гликокаликс, микроворсинки, плацентарные антикоагуляционные факторы) выполняет роль эндотелия, создавая тем самым оптимальные реологические условия в межворсинчатом пространстве.
