CC BY
33Роль витамина D в развитии ребёнка преддошкольного возраста
Шайхалов Мансур Абдулазимович,
студент, Дагестанский государственный медицинский университет
E-mail: Thetruthlive25@gmail.com Мусаева Рамиля Надировна,
студент, Дагестанский государственный медицинский университет
E-mail: ramilyamusaeva@mail.ru
Рамазанова Ханзда Юсуфовна,
студент, Дагестанский государственный медицинский университет
E-mail: Xanzda. ramazanova @mail.ru
Аджиева Аида Шамсутдиновна,
студент, Дагестанский государственный медицинский университет
E-mail: 89289694701@mail.ru
Суракатова Марьям Нурмагомедовна,
студент, Дагестанский государственный медицинский университет
E-mail: mary.am18s@mail.ru
В статье рассказывается о значении употребления витамина D для комплексного развития детей преддошкольного возраста. Обобщая данные о полезном биологическом эффекте витамина D для здоровья детей преддошкольного возраста, автор приводит результаты клинических испытаний, демонстрирующих позитивный эффект витамина D на снижение заболеваемости острыми респираторными инфекциями. Рассматривается влияние концентрации витамина D в детском организме на общие физиологические параметры и влияние его на такие показатели как рост, формирование осанки и становление мускулатуры. Также приводятся статистические данные о частоте гиповитаминоза D у детей от 3 до 7 лет, проведена корреляция с данными о физиологической потребности детей данной возрастной категории в ежедневной дозе витамина D, также автором выдвинута идея о необходимости клинических исследований в указанной детской возрастной группе с целью определения соответствующей профилактической дозы витамина D для дошкольников в Российской Федерации.
Ключевые слова: витамин D, преддошкольный возраст, дефицит витамина Д, рахит, биологическая потребность.
в и
см <о
Исследовательский интерес к влиянию витамина D на детский организм и к изучению его роли в ряде процессов развивающегося организма ребёнка достиг апогея в 1913 году, тогда ученые выделили так называемый жирорастворимый фактор роста, чья роль в регуляции кальций-фосфатного метаболизма ещё только определялась в научном сообществе. В тот период было принято считать, что практически все изменения уровня кальция и фосфатов в крови ребёнка обуславливались недостаточным уровнем содержания витамина D и это корригировалось его масляным и спиртовым растворами, однако вскоре возникло понимание того, что витамин D собственно не является витамином в чистом виде. Являясь, по сути, стероидным прегормоном, в процессе нахождения в детском организме он превращается в активные метаболиты. При этом его основной формой является компонент 25-оксихолекальциферол или 25-ОНD3, образующийся в печени; этот метаболит далее трансформируется в канальцах почек в конечные продукты, такие как 1,25-диоксихолекальциферол или кальцитриол и 24,25-диоксихолекальциферол или 1,25-(ОН^3 и 24,25-(0Н)2 D3. В настоящее время можно уточнить, что роль метаболитов витамина D не сводится только к регуляции кальций-фосфатного обмена, поскольку рецепторы к каль-цитриолу или VDR обнаружены в ряде органов и тканей - в костях и почках, поджелудочной железе, клетках костного мозга, иммунокомпетентных клетках, органах репродукции и многих других. Взаимодействие 1,25-(0Н)2D с VDR в этих органах и тканях определяет ряд эффектов данного метаболита: интолерантность к глюкозе, секрецию инсулина и инсулиночувствительность, образование ренина в почках. Также, являясь мощным регулятором клеточной дифференцировки и пролиферации, 1,25-(ОН)2D участвует в осуществлении иммунных реакций, подавляет ключевую активность провоспалительных цитокинов, модулирует образование нейротрофилов, ингибирует дифференцирование и выживание дендритных клеток, подавляет активность иммунных клеток, которые участвуют в аутоиммунных реакциях. Витамин D обладает плейотропными эффектами, включая поддержание гомеостаза кальция и фосфатов, влияние на иммунную и эндокринную систему. От степени концентрации витамина D в детском организме зависят такие важные параметры детского развития как рост и укрепление мышечной силы, формирование правильной осанки, повышение выносливости при физических нагрузках. Положительно влияя на врожденный и на приобретенный иммунитет, витамин D способствует активации здоровой иммунной функции, а именно - он запускает
синтез иммунными клетками и клетками эпителия дыхательных путей собственных антимикробных белков кателицидина и дефензима, разрушающих бактерии, вследствие чего он уменьшает частоту острых респираторно-вирусных инфекций, участвует в поддержании функции мышц дыхательных путей, в регуляции деятельности иммунных клеток и многих других процессах. Многие современные исследования позволили значительно расширить медицинские представления о данном жизненно важном компоненте. Так, имеются сведения о том, что дефицит витамина D может участвовать в механизме формирования гипертонической болезни и его нормализация может стабилизировать артериальное давление до нормы для данного индивида; дефицит витамина D ассоциирован с инсулино-резистностью или нечувствительностью клеток организма к правильному усвоению глюкозы и усугублением риска развития ожирения, сахарного диабета и их осложнений; в современной медицине витамин D и прогестерон используются в реабилитации после черепно-мозговых травм. Есть исследования, выявляющие взаимосвязь нехватки витамина D с возникновением явления гиперкальциу-рии или повышенного выделения кальция с мочой и снижения кальция в крови, повышенного выделения солей кальция или оксалатов с мочой и формирования мочекаменной болезни, так как более 50 процентов камней в почках являются оксалат-ными. Дефицит витамина D ассоциирован также с железодефицитной анемией, а противоопухолевые эффекты витамина D применяются при лечении многих видов онкологии.
Витамин D позитивно влияет в детском организме на формирование когнитивных функций -на способность ребенка к усвоению информации, развитию памяти и речи; влияя на метаболизм глюкозы и инсулина, нормализуя углеводный обмен, он играет профилактическую и терапевтическую роль при сахарном диабете, поскольку на р-клет-ках поджелудочной железы есть рецепторы к витамину D и они секретируют витамин D - связывающий белок. Влияя на многие процессы в организме ребенка через рецепторы VDR в тридцати восьми органах и тканях организма, витамин D способствует минерализации костной ткани, снижая риск возникновения рахита с остеопорозом и остеомаляцией, способными привести к ранней детской инвалидности при неблагоприятном развитии. Придя к выводу о прямой связь между низким уровнем употребления витамина D детьми и развитием онкологических, аутоиммунных, инфекционных и сердечно-сосудистых заболеваний, учёные отмечают, что дополнительный прием витамина D и увеличение его уровня в организме ребёнка преддо-школьного возраста не снижает эти риски - скорее, снижение уровня витамина D в детском организме является не причиной, а следствием подобных состояний. Известно, что дефицит витамина D у беременных и детей раннего и преддошкольного возраста существенно увеличивает риск развития задержки формирования структур мозга ребенка,
способно увеличить риск врожденной катаракты, риск развития диабета I типа, повышает вероятность аутоиммунных и атопических заболеваний, а также возможность сердечно-сосудистой патологии. Для ученых-исследователей изучение комплексного влияния витамина D превосходит границы регуляции метаболизма кальция и фосфатов, являясь значительным фактором в ряду физиологических функций детского организма. Витамин D является важным для детского организма веществом, способным предотвратить развитие рахита, укрепляющим скелет и поддерживающим системы детского организма. Так, благодаря наличию холекальциферола в организме ребенка формируется костно-мышечный аппарат, происходит обмен фосфора и кальция. Ежедневный прием витамина D в дозе от 10 до 25 мкг/день или 400-1000 МЕ/день приводит к существенному снижению доли детей преддошкольного возраста, перенесших эпизоды острой респираторной инфекции (ОРВИ). Так, при определении уровня 25-(ОНр или основного маркера гиповитаминоза D, его снижение ниже критического уровня <10 нг/мл было обнаружено у 7,5% обследованных детей преддошкольного возраста с клиническими проявлениями рахита и без них [3].
С медицинской точки зрения информативным показателем обеспеченности детского организма витамином D является содержание сывороточного 25(ОН^. Выявлены свидетельства того, что витамин D положительно влияет на иммунитет, уменьшая частоту острых респираторно-вирусных инфекций, доказана связь между приемом витамина D и общим и местным иммунитетом при хроническом гастродуодените и кариесе у детей. Витамин D позитивно влияет на формирование когнитивных функций ребенка преддо-школьного возраста, предупреждая возникновение у него аутоиммунных заболеваний и сахарного диабета первого типа. Он также контролирует экспрессию около двухсот генов в организме ребёнка, регулирующих клеточную пролиферацию, дифференцировку, апоптоз и ангиогенез, влияя таким образом на иммунную и кроветворную системы детского организма. Во многих исследованиях многократно подчёркивалась значительно выраженная связь молекулярно-генетических вариантов рецептора витамина D с факторами общего и местного иммунитета у детей с кариесом, и со степенью воспалительных изменений слизистой оболочки желудка у детей с хроническим га-стродуоденитом [4].
Рецепторы восприятия витамина D детским организмом находятся в разных органах и тканях, что обуславливает его важное влияние на большинство жизненно важных процессов, таких как процесс минерализации костной ткани и костный метаболизм за счет контроля фосфорно- кальциевого обмена, обеспечение прочности костей и снижение риска развития рахита и остеомаляции. К сожалению, для достаточного объема синтезирования витамина D в детском организме
сз о
о Л о
о сз о в
не всегда хватает непосредственно солнечного света; возрастающая распространенность вита-минодефицитных состояний в детском возрасте объясняется как обширной потребностью организма ребенка в период интенсивного роста так и наличием у многих детей ощутимых нарушений питания на фоне острых и хронических заболеваний. При этом возможность развития экзогенного гиповитаминоза D у детей преддошкольного возраста маловероятна, поскольку ребенок обычно получает минимальную дозу этого витамина при достаточной инсоляции, особенно в летний период. При этом развитие гиповитаминоза D может развиться при недостаточном пребывании детей на солнце или в условиях отсутствия инсоляции у детей-инвалидов, в асоциальных семьях, при хронических заболеваниях почек или в случаях применения противосудорожных препаратов - так называемый «люминаловый рахит», при нечувствительности рецепторов органов-мишеней к метаболитам витамина D в случае возникновения витамина-й-зависимого рахита.
90 процентов детей в Российской Федерации в преддошкольном возрасте имеют дефицит витамина D, при том что его минимальная концентрация в крови должна быть 30 нг/мл. Врачами-педиатрами были изучены статистические данные о рекомендуемой суточной дозе витамина D для детей преддошкольного возраста, она обычно варьируется от 400 до 4000 МЕ и зависит от целевой концентрации кальцидиола сыворотки крови, от особенностей питания и от общего уровня инсоляции. Выявляя критерии обеспеченности кальциферолом детского организма и обсуждая разницу в общепринятых в медицинском сообществе статусах дефицита и недостаточности витамина D в разных странах, исследователи пришли к выводу, что при интерпретации результатов 25(OH)D возник полный консенсус по следующим показателям: недостаточными считаются уровни кальцидиола ниже 12 нг/мл или 30 нмоль/л, а уровни выше 30 нг/мл или 75 нмоль/л принято считать достаточными в разных регионах нашей страны. В преддо-школьном возрасте на европейской территории исследований у 13 процентов детей наблюдалась концентрация кальцидиола сыворотки менее 12 нг/мл или <30 нмоль/л, у около 40 процентов детей имелся уровень менее 30 нг/мл или <75 нмоль/л. Многочисленные исследования, проведенные на территории Российской Федерации, продемонстрировали сниженную концентрацию витамина D в крови у 55-66 процентов детей преддошкольного возраста, при этом в Северо-Западном регионе нашей страны дефицит этого витамина у детей раннего возраста составляет около 45 процентов. Гиповитаминоз витамина D у детей преддошкольного возраста существенно увеличивает в популя-е ции количество детей с низкими параметрами фи-е зического развития, поскольку адекватность ро-gj стовых процессов играет важнейшую роль в мор° фофункциональном созревании внутренних орга-SB нов ребенка, обеспечивает устойчивость метабо-
лических процессов и накопления костной массы у детей [2].
Существует пять видов витамина - D1, D2, D3, D4, D5, однако в различных пищевых добавках используют две формы - витамин D2 или эргокаль-циферол и витамин D3 или холекальциферол; являясь формами естественного происхождения, они образуются при участии ультрафиолета. При этом только витамин D3 синтезируется в организме животных и людей, в то время как витамин D2 образуется в растениях и грибах. Традиционно принято считать, что детским организмом лучше усваивается форма D3. Если возраст ребенка еще не позволяет вводить в рацион продукты с высоким содержанием холекальциферола - такие как жирную морскую рыбу, тогда оптимальный уровень этого витамина возможно поддержать с помощью лекарственных препаратов. Десятилетие назад в нашей стране была утверждена профилактическая доза витамина D для детей преддошкольного возраста -она составила 400 МЕ в сутки; известно, что грудное молоко содержит небольшое количество витамина D и его метаболитов, примерно от 12 до 60 МЕ в 1 литре грудного молока, и дети на грудном вскармливании традиционно относились к группе риска по гиповитаминозу D. В основном по этой причине врачами-педиатрами были рекомендованы следующие дозы витамина D в качестве средства профилактики D-гиповитаминоза и оптимизации кальций-фосфатного обмена у детей раннего и преддошкольного возраста: детям до одного года, находящимся на грудном вскармливании назначалось по 400 МЕ и показания к проведению естественной инсоляции, детям с года до 18 лет назначалось по 400-500 МЕ и давались рекомендации по проведению естественной инсоляции, а при недостаточной солнечной инсоляции назначалось до 1000 МЕ. В раннем возрасте возникал риск увеличения уровня 25-(OH)D на грани токсического заражения при поступлении витамина D в количестве более 70 нг/мл, свойственного гипервитамино-зу D, при одновременном вскармливании ребенка смесями, включающими витамин D, и приеме его препаратов. Наиболее частой причиной нарушения кальций-фосфатного обмена в первые годы жизни является рахит. Факторами, способствующими развитию рахита у детей, являются высокие темпы роста и развития детей в раннем возрасте и повышенная потребность в минеральных компонентах, особенно у недоношенных детей, дефицит кальция и фосфатов в пище, нарушение их всасывания в кишечнике или повышенное выведение с мочой, экзо- или эндогенный дефицит витамина D.
В настоящее время витамин D используется для лечения тяжелых аутоиммунных заболеваний детей и взрослых, таких как ревматоидный артрит, рассеянный склероз, миастения, схема их лечения разработана доктором Цицероне Коимбра, она называется «протокол КОИМБРА», минимальные дозы витамина D в этом протоколе более 20,00040,000 МЕ/сутки. Однако в настоящее время одной из важнейших форм патологии детей ранне-
го возраста с поражением опорно-двигательного аппарата с явлениями остеопороза, внутренних органов, нервной и эндокринных систем, является рахит; при этом проявления синдрома остеомаляции могут привести даже к детской инвалидности. Рахитом называется заболевание, выражающееся в нарушении минерализации растущей кости, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфатах и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка. Отмечается недостаточная минерализация костного матрикса, прежде всего в метафизарных зонах роста. Признаки рахита разнообразны и обычно ярко выражены у детей преддошкольного возраста (облысение затылка и утолщения на ребрах при переходе хряща в кость, краниотабес, вздрагивание, потливость и беспокойство у ребенка); однако рахит диагностируется при наличии костных изменений, а не только при неврологических симптомах. Как одно из значительно ухудшающих качество жизни ребенка, больного этим заболеванием, рахит может развиваться согласно своим стадиям развития. Так, рахит средней степени тяжести или рахит II степени характеризуется наличием отчетливых признаков остеомаляции и остеоидной гиперплазии - это наличие лобных и теменных бугров, зачастую деформации грудной клетки и расширения нижней апертуры грудной клетки вкупе со втяжением ребер; умеренной или варусной деформации нижних конечностей, выраженной гипотонии мышц или «лягушачьего» живота; при тяжелом течении заболевания или при возникновении III степени рахита налицо такие показатели как грубые деформации черепа -может проявляться западение переносицы или грудной клетки, позвоночника, утолщение эпифизов костей предплечья и фаланг пальцев, нижних конечностей, могут нарушаться время и порядок прорезывания зубов, часто возникают переломы костей, проявляется мышечная гипотония. В период реконвалесценции эти клинические и лабораторные симптомы рахита исчезают, но возникшие при рахите в детском возрасте деформации скелета остаются и во взрослом периоде развития - это могут быть нарушения осанки, изменения грудной клетки, костей нижних конечностей, также перенесенный рахит зачастую способствует поражению зубов, развитию плоскостопия, сужению и иным деформациям костей таза. В случаях выявления рахита в виде проявлений остеомаляции или остеоидной гиперплазии доза витамина D увеличивается в зависимости от тяжести рахита -от 1000-1500 МЕ до 2500-3000 МЕ в сутки в течение месяца, после чего рекомендуется переход на профилактические дозы. Активно применяется Аквадетрим или водный раствор витамина D3, который оптимально всасывается из желудочно-кишечного тракта, быстро концентрируется в печени, что предотвращает интоксикацию детского организма. В настоящее время применяемые профилактически 400 МЕ в сутки достаточны для
поддержания оптимального уровня метаболизма Са и Р в организме ребенка преддошкольного возраста, однако они недостаточны для реализации некальциемических функций холекальциферола. Большинство специалистов полагают, для поддержания оптимального уровня в крови 25-(OH)D от 30-50 нг/мл при недостатке солнечного воздействия дети преддошкольного возраста должны получать 1000 ME витамина D в день или находиться на солнце в достаточном объёме для удовлетворения потребности в данном витамине. Содержание сывороточного 25(OH)D считается наиболее информативным показателем обеспеченности витамином D, в то время как общепринятой международной нормы содержания витамина D в сыворотке крови не имеется. Оптимальным уровнем 25(OH)D в сыворотке крови считаются показатели между 75 и 200 нмоль/л или 30-80 нг/мл; уровень с 75 нмоль/л или 30 нг/мл по 25 нмоль/л или 10 нг/мл назван субклинической D-витаминной недостаточностью, в то время как уровень ниже 25 нмоль/л является показателем системного дефицита витамина D. Однако, необходимо продолжить дальнейшее изучение системных влияний витамина D на организм детей разного возраста и разработать методы коррекции витаминодефицитных состояний, учитывая важность вышесказанного.
Литература
1. Захарова И.Н. Витамин D в практике педиатра. M. - Изд-во PMАПО. 2021. - С. 198-220.
2. Mальцев С.В. «Практика педиатра», февраль 2022. - С. 37-38.
3. Недостаточность витамина Д у детей и подростков РФ: современные подходы к коррекции, 2021,25-57.
4. Николайчук В.С. Современные представления о биологической роли витамина D. - Mедака-демия. 2020. - С. 117-132.
5. О биологических эффектах витамина D / Спи-ричев В.Б. // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского - 2021 - Т. 90 № 6.
6. Роль витамина D в формировании здоровья ребенка. Национальная программа по обеспеченности вит. D. Обзор симпозиума. - Изд-во ConMed, 2022. - С. 18-42.
7. Реушева С.В., Паничева E.A., Пастухова С.Ю., Реушев M^. Значение дефицита витамина D в развитии заболеваний человека. // Успехи современного естествознания. - 2021. - № 11. -С. 27-31.
8. Чернышов В.Н. Поликлиническая педиатрия. Учебное пособие. / Под редакцией В.Н. Черны-шова. M.: ФГОУ «ВУНMЦ Росздрава», 2019. -С.312-318.
THE ROLE OF VITAMIN D IN THE DEVELOPMENT OF A PRE-SCHOOL CHILD
Shaikhalov M.A., Musaeva R.N., Ramazanova Kh. Yu., Adzhieva A. Sh., Surakatova M.N.
Dagestan State Medical University
C3
о
о Л
о
о
сз
о e
The article describes the importance of vitamin D intake for the comprehensive development of pre-school children. Summarizing the data on the beneficial biological effect of vitamin D for the health of pre-school children, the author presents the results of clinical trials demonstrating the positive effect of vitamin D on reducing the incidence of acute respiratory infections. The influence of vitamin D concentration in the child's body on general physiological parameters and its influence on such indicators as growth, posture formation and musculature formation is considered. Statistical data on the frequency of hypovitaminosis D in children from 3 to 7 years old are also provided, a correlation is made with data on the physiological needs of children of this age category in a daily dose of vitamin D, the author also put forward the idea of the need for clinical studies in this children's age group in order to determine the appropriate preventive dose of vitamin D for preschoolers in the Russian Federation.
Keywords: vitamin D, pre-school age, vitamin D deficiency, rickets, biological need.
References
1. Zakharova I.N. Vitamin D in pediatric practice. M. - RMAPO Publishing House. 2021. - S.198-220.
2. Maltsev S.V. "The practice of a pediatrician", February 2022. -S. 37-38.
3. Vitamin D deficiency in children and adolescents of the Russian Federation: modern approaches to correction, 2021, 25-57.
4. Nikolaichuk V.S. Modern ideas about the biological role of vitamin D. - Medakademiya. 2020. - S. 117-132.
5. On the biological effects of vitamin D / Spirichev V.B. // Pediatrics. Journal them. G.N. Speransky - 2021 - V. 90 No. 6.
6. The role of vitamin D in shaping the health of the child. National Program for Vit. D. Overview of the symposium. - Publishing House ConMed, 2022. - S. 18-42.
7. S. V. Reusheva, E.A. Panicheva, S. Yu. Pastukhova, and M. Yu. The significance of vitamin D deficiency in the development of human diseases. // Successes of modern natural science. - 2021. - No. 11. - S. 27-31.
8. Chernyshov V.N. Outpatient pediatrics. Tutorial. / Edited by V.N. Chernyshov. M.: FGOU «VUNMTS Roszdrav», 2019. - S. 312-318.
e
u
CM CO
