CC BY
73
ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ИД
Я Гиповитаминоз D у детей и подростков: состояние проблемы, современные подходы к профилактике и лечению
кандидат медицинских наук, доцент кафедры кардиологии и ревматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Rudenka A.V.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Hypovitaminosis D in children and adolescents: state of the problem, current approaches to prevention and treatment
Резюме. Витамин D - важный нутриент, который не только играет первостепенную роль в регуляции гомеостаза кальция и костного метаболизма, но и участвует в деятельности иммунной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной и многих других систем человеческого организма. Оптимальная обеспеченность витамином D детей и подростков является важной задачей, направленной не только на профилактику рахита и нарушений кальций-фосфорного и костного обмена, но и раннего развития и тяжелого течения многих социально значимых заболеваний. Вместе с тем, результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о высокой распространенности дефицита и недостаточности витамина D в детской популяции. В статье приведены актуальные подходы к диагностике дефицита и недостаточности витамина D у детей и подростков, тактике выбора профилактических и лечебных доз препаратов витамина D в зависимости от исходного уровня витамина D в сыворотке крови, возраста ребенка и других факторов.
Ключевые слова.: витамин D, холекальциферол, гиповитаминоз, дети, подростки, факторы риска, профилактика, лечение.
Медицинские новости. — 2021. — №2. — С. 60-64. Summary. Vitamin D is an important nutrient that not only plays a primary role in the regulation of calcium homeostasis and bone metabolism, but also participates in the activity of the immune, cardiovascular, digestive, respiratory and many othersystems of the human body Optimalstatus of vitamin D in children and adolescents is an important task aimed not only at preventing rickets and disorders of calcium-phosphorus and bone metabolism, but also at the early development and severe course of many socially significant diseases. At the same time, the results of epidemiological studies indicate a high prevalence of hypovitaminosis D in child population. The article presents current approaches to the diagnosis of vitamin D deficiency and insufficiency in children and adolescents, strategy of choosing preventive and therapeutic doses of vitamin D preparations, depending on the initial serum level of vitamin D, the child's age and other factors.
Keywords: vitamin D, cholecalciferol, hypovitaminosis, children, adolescents, risk factors, prevention, treatment. Meditsinskie novosti. - 2021. - N2. - P. 60-64.
Витамин D - важный нутриент, который играет первостепенную роль в регуляции гомеостаза кальция и костного метаболизма. Дефицит витамина D приводит к нарушениям обмена кальция и фосфора, дезорганизации процессов дифференцировки хондроци-тов и минерализации остеоида. Хорошо известно, что дефицит витамина D вызывает гипокальциемию, приводит к развитию рахита у детей, остеомаляции и остеопороза у взрослых. Несмотря на то, что гиповитаминоз D и его последствия для здоровья костной ткани хорошо изучены, проблема дефицита витамина D у детей до сих пор остается актуальной. Исследования последних двух десятилетий, проведенные в различных странах, в том числе и на педиатрической популяции, демонстрируют глобальный характер проблемы дефицита и недостаточности витамина D. Около 30% детей во всем мире имеют недостаточный уровень витамина D [24]. Так, в Соединенных Штатах Америки данные, полученные в когорте
Национального исследования здоровья и питания, указывают на распространенность в детской популяции дефицита и недостаточности витамина D в диапазоне 9-18% и 51-61% соответственно [20]. Высокая частота встречаемости гиповитаминоза D у детей наблюдается также в Китае (из 55 925 обследованных детей низкий уровень отмечался у 65,6%) [33], Индии [29]. При исследовании статуса витамина D у подростков в Кувейте распространенность его дефицита составила 81,21% (39,48% - тяжелый дефицит), только 3,6% обследованных имели нормальные показатели [12]. Мета-анализ когортных исследований европейского населения, в том числе педиатрической популяции, выявил, что распространенность гиповитаминоза D у детей колебалась в зависимости от возраста (1-6, 7-14 и 15-18 лет) в пределах 4-7%, 1-8% и 12-40% соответственно, что свидетельствует о том, что особое внимание следует уделять профилактике дефицита и недостаточ-
ности витамина D не только у младенцев, но и у подростков [14]. Многоцентровое исследование, проведенное в детской популяции Российской Федерации, показало, что нормальную обеспеченность витамином D имеют только 34% детей раннего возраста и 5,2% школьников в возрасте 11-17 лет [4]. Гиповитаминоз D широко распространен и в белорусской детской популяции [1, 2, 9]. В Гомельской области нормальное содержание 25(ОН^ выявлено лишь у 27,8% детей в возрасте от 1 до 18 лет [5]. При исследовании уровня витамина D у 113 здоровых детей Минска дефицит определялся у 7,1 %, а недостаточность - у 31,6 %. Гиповитаминоз D был диагностирован у 70,6% обследованных девочек в возрасте 14-17 лет [1]. По данным других исследователей, в Минске и Минской области 88,1% детей первых 2 лет жизни имеют достаточный уровень 25(ОН^, у детей старше 2 лет недостаточная обеспеченность витамином D отмечается у 72%, его дефицит - у 41,3% [10]. Авторы приходят
к выводу о необходимости профилактического назначения витамина D среди всех групп детского населения.
Вместе с тем, как показали многочисленные исследования последних десятилетий, витамин D осуществляет не только регуляцию костно-минераль-ного обмена, но и участвует в деятельности иммунной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной и многих других систем человеческого организма [15]. Начало эпохи изучения эффектов витамина D, не связанных с обеспечением кальций-фосфорного обмена, так называемых плейотропных эффектов, сопряжено с открытием рецептора витамина D (vitamin D receptor - VDR), обнаруженного практически во всех органах и тканях организма человека [25]. VDR относится к семейству ядерных рецепторов стероидно-тиреоидных гормонов и активируется при взаимодействии с кальцитриолом - активным метаболитом витамина D (1,25(OH)2D). Активированный рецептор связывается с регуляторными областями генов-мишеней в различных органах и тканях, что инициирует транскрипцию и синтез новых молекул м-РНК, трансляцию м-РНК, синтез новых белков и осуществление широкого спектра биологических реакций, необходимых для контроля минерального метаболизма, регулировки роста, дифференцировки, пролиферации, апоптоза и функциональной активность многих типов клеток [25]. Установлено, что дефицит и недостаточность витамина D ассоциируются с широким спектром заболеваний, включая инфекционные, аутоиммунные заболевания, такие как рассеянный склероз, сахарный диабет 1 -го типа и ревматоидный артрит, сердечно-сосудистые заболевания и инсульт, сахарный диабет 2-го типа, депрессию, злокачественные новообразования и многие другие [26]. Также показано, что дефицит витамина D у беременных связан с более высокой частотой нежелательных явлений в родах [18].
В ряде работ продемонстрированы положительные эффекты применения холекальциферола при различной патологии. Так, прием препаратов витамина D был ассоциирован с меньшей частотой инфекций дыхательных путей (пневмонии, острых респираторных заболеваний, гриппа) [22], снижением лимфопении и нежелательных явлений на фоне лечения
антимикробными препаратами у пациентов с туберкулезом [32], снижением риска аллергических заболеваний или их обострений, в том числе бронхиальной астмы [13, 19], подавлением активности воспалительного процесса при воспалительных заболеваниях кишечника [23]. У детей, получавших добавки витамина D, значительно снижался риск развития сахарного диабета 1-го типа [29]. При адекватной обеспеченности витамином D снижается заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа, улучшается метаболический контроль при наличии диабета (в том числе гестационного) [16, 21]. Прием препаратов витамина D на фоне терапии антиконвульсантами способствует повышению минеральной плотности кости. Нарушение содержания и метаболизма витамина D может быть одним из факторов прогрессирования и тяжелого течения заболеваний кожи и волос (атопический дерматит, алопеция, витилиго, акне, псориаз) [31]. Таким образом, решение вопроса адекватной обеспеченности витамином D детей и подростков является важной глобальной задачей, направленной не только
ЛИЦаЩ Содержание витамина D
в некоторых продуктах
питания
Продукт Содержание витамина D, МЕ/100 г
Рыбий жир 10 000
Печень трески 4000
Лосось свежий, дикий 600-1000
Лосось свежий, 100-250
аквакультура
Лосось 300-600
консервированный
Сардина 300
консервированная
Тунец 236
консервированный
Яйца куриные 125-276
Молоко коровье 40
Молоко козье 52
Сельдь атлантическая 1200
жирная
Печень трески(консервы) 4000
Сливки 20% 4,8
Сливки 35% 8,4
на профилактику рахита и нарушений кальций-фосфорного и костного обмена, но и раннего развития и тяжелого течения многих социально значимых заболеваний, таких как сердечно-сосудистые, аутоиммунные, респираторные заболевания, злокачественные новообразования, ожирение, инфекции. На настоящий момент приоритет профилактики гиповитаминоза D у детей и подростков признается во всем мире.
Основные источники витамина D для организма человека представлены двумя формами: холекальциферолом (витамин D3), в основном образующимся в кожных покровах под воздействием ультрафиолетовых (УФ) солнечных лучей спектра В и в меньшем количестве поступающим с пищей, и эрго-кальциферолом (витамин D2), который содержится в продуктах растительного происхождения. Наиболее значимой причиной глобального распространения гиповитаминоза D как у взрослых, так и у детей является недооценка того факта, что основной источник витамина D для организма человека - его синтез в кожных покровах под воздействием УФ солнечных лучей. Недостаточная инсоляция вследствие различных причин (проживание в регионах выше 40° северной широты, недостаточное пребывание на солнце вследствие малоподвижного образа жизни, наличия хронических заболеваний, занятия спортом в закрытых помещениях, использование солнцезащитных средств) является важным фактором риска развития гиповитаминоза D [18]. Поступление витамина D с пищей обеспечивает лишь незначительную часть суточной потребности, поскольку содержание витамина D в продуктах питания очень мало (табл. 1).
Абсорбция поступившего с пищей и образовавшегося в коже витамина D осуществляется в основном в тонком кишечнике посредством пассивной диффузии с участием мембранных переносчиков [30]. Облегчает процесс всасывания образование при воздействии жирных и желчных кислот мелких наноча-стиц, содержащих витамин D, - мицелл. По некоторым данным, одновременное употребление продуктов с высоким содержанием жира улучшает всасывание витамина D. Заболевания печени, сопровождающиеся нарушением синтеза желчных кислот, приводят к нарушению
ЛИШВ Группы лиц с высоким риском тяжелого дефицита витамина Р
Фактор риска Характеристика
Снижение синтеза витамина D в кожных покровах Время года, географическое положение, продолжительность светового дня -количество УФ солнечных фотонов, достигающих земли, зависит от угла зенита солнца (чем более острый угол, тем меньше фотонов достигает земли). Недостаточное пребывание на солнце (длительная иммобилизация, малоподвижный образ жизни, занятия спортом в закрытых помещениях) Фотосенсибилизация Противопоказания к инсоляции (аутоиммунные, онкологические заболевания) Постоянное использование солнцезащитных средств - абсорбция УФ-излучения солнцезащитными средствами Кожная пигментация, темный оттенок кожи (жители или выходцы из Азии, Индии, Африки) - абсорбция ультрафиолетового излучения меланином Ношение одежды, закрывающей большую часть тела Грудное вскармливание при отсутствии дополнительного приема препаратов витамина D
Нарушение всасывания (синдром мальабсорбции) Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, целиакия) Муковисцидоз Радиационный энтерит Бариатрические операции
Заболевания костей Рахит Остеомаляция Остеопороз
Эндокринные и метаболические заболевания Гипер/гипотиреоз Гипер/гипопаратиреоз Сахарный диабет 1-го и 2-го типов Метаболический синдром Ожирение Задержка физического развития
Хроническая болезнь почек СКФ <60 мл/мин
Печеночная недостаточность Стадии Н-М
Заболевания нервной системы Детский церебральный паралич Рассеянный склероз Эпилепсия Миопатии, нервно-мышечные заболевания
Психогенные заболевания Невротические расстройства Депрессия Аутизм Нервная анорексия
Гранулематозные заболевания Саркоидоз Туберкулез Гистоплазмоз Бериллиоз Коккцидиомикоз
Онкологические и гематологические заболевания Злокачественные новообразования Лейкоз Терапия онкологических заболеваний
Трансплантация органов Состояния после трансплантации почек, печени, сердца и других органов
Аллергические/кожные заболевания Бронхиальная астма Атопический дерматит Псориаз
Аутоиммунные заболевания Ювенильные артриты Системные заболевания соединительной ткани
Инфекционные заболевания Частые острые инфекции дыхательных путей Частые обострения хронических инфекций дыхательных путей
Прием лекарственных препаратов Глюкокортикоиды Противоэпилептические препараты Антиретровирусные препараты Противогрибковые препараты Холестирамин
мицеллообразования и значительному снижению усвоения витамина D.
Витамин D превращается в активную форму путем двух последовательных реакций гидроксилирования, ключевую роль в которых играют ферменты семейства цитохрома Р450. Первый этап трансформации происходит на 90% в печени с участием фермента 25-гидроксилазы. Процесс гидроксилирования в печени не регулируется какими-либо внешними факторами и полностью зависит от состояния субстрата, поэтому измерение образующегося в результате уровня 25-гидроксивитамина D (25(ОН^) в сыворотке крови является достоверным маркером, отражающим статус витамина D в организме [27]. Последующая реакция 1а-гидроксилирования 25(ОН^ при участии фермента 1 а-гидроксилазы осуществляется в митохондриальных мембранах клеток проксимальных отделов почечных канальцев. Образующийся в результате данной реакции 1,25-ди-гидроксивитамин D (1,25(ОН)р), или кальцитриол, наряду с паратиреоидным гормоном и кальцитонином относится к кальцийрегулирующим гормонам и обладает мощным действием на обмен кальция и фосфора. Прогрессирующая потеря массы действующих нефронов вследствие хронической болезни почек приводит к выраженным нарушениям синтеза кальцитриола и кальций-фосфорного обмена.
К факторам риска дефицита и недостаточности витамина D относятся многие другие заболевания: эндокринная патология, ожирение, аутоиммунные заболевания, длительный прием глю-кокортикоидов, антиконвульсантов. Наиболее значимые причины гиповитаминоза D у детей представлены в таблице 2.
Вопрос о том, какие показатели 25(ОН^ соответствуют нормальному уровню и адекватной обеспеченности витамином D, остается предметом дискуссий. Руководства некоторых медицинских сообществ и организаций расценивают оптимальный уровень как значения гидроксивитамина D более 20 нг/мл, в то же время многие эксперты считают, уровни между 20-30 нг/ мл должны расцениваться как недостаточность витамина D, а нормальные показатели обеспеченности витамином D соответствуют концентрации 25(ОН^
ЛШЯЯ Определение статуса витамина Р
Уровень витамина О Значение 25(ОН)О
Адекватный D-статус 30-50 нг/мл 75-125 мкмоль/л
Недостаточность витамина D 20-30 нг/мл 50-75 мкмоль/л
Дефицит витамина D ниже 20 нг/мл ниже 50 мкмоль/л
более 30 нг/мл [6-8, 27]. Более того, подчеркивается, что поддержание 25(ОН^ на уровне не менее 20 нг/мл обеспечивает классические эффекты витамина D, связанные с регуляцией кальций-фосфорного метаболизма, а для проявления плейотропных вне-скелетных эффектов необходимы более высокие концентрации - 30-40 нг/ мл [27].
Практические рекомендации для Центральной Европы по восполнению потребности в витамине D и лечения D-дефицита 2013 года [28] определяют D-статус следующим образом (табл. 3).
Верхняя граница нормы 25(ОН^ в плазме крови соответствует 100 нг/мл. Содержание 25(ОН^ в плазме крови менее 100 нг/мл рассматривается как безопасное, при котором не отмечается повышения риска развития гиперкальци-емии и вместе с тем достигаются позитивные клинические эффекты, связанные с приемом препаратов витамина D [3]. Токсический уровень, ассоциируемый с риском возникновения побочных эффектов - более 150 нг/мл.
Приведенные выше данные свидетельствуют о важной роли витамина D в жизнедеятельности человека и вместе с тем о высокой распространенности гиповитаминоза D в различных популяциях. Следует отметить, что жители Республики Беларусь имеют высокий риск развития дефицита и недостаточности витамина D, прежде всего, вследствие неблагоприятных географических и климатических условий: географическая широта (в осенне-зимний период на широте выше 40° эффективный синтез витамина D практически невозможен в связи со снижением продолжительности светового дня и угла наклона солнечных лучей), высокая облачность, достигающая до 85% в осенне-зимний период. При этом адекватная доза витамина D для взрослых, детей и подростков необходима как для обеспечения классических (кальций-фосфорного и костного обмена), так и «внекостных» эффектов, направленных на профилактику и лечение многих социально значимых заболеваний, приводящих к снижению средней продолжительности жизни населения. Однако в детской популяции широкое назначение препаратов витамина D практикуется
в основном у детей младенческого возраста с целью профилактики рахита, а выявление факторов риска дефицита витамина D и его коррекция у детей старшего возраста и подростков часто игнорируется.
При всей актуальности проблемы гиповитаминоза D рутинный скрининг детей и подростков с целью определения 25(ОН^ не рекомендуется ввиду высокой стоимости и инвазивности. Анализ концентрации 25-гидроксиви-тамина D рекомендован лицам, имеющим факторы риска развития гиповитаминоза, перечисленные в таблице 2. На популяционном уровне назначение препаратов витамина D рекомендовано в профилактических дозах [6, 8, 27]:
- детям в возрасте от 1 до 6 месяцев вне зависимости от вида вскармливания и сезона года - 1000 МЕ/сутки (не требуется пересчета у детей на смешанном и искусственном вскармливании);
- детям в возрасте от 6 до 12 месяцев вне зависимости от вида вскармливания и сезона года - 1000 МЕ/сутки (не требуется пересчета у детей на смешанном и искусственном вскармливании);
- детям в возрасте от 1 года до 3 лет - 1500 МЕ/сутки;
- детям в возрасте от 3 до 18 лет -1000 МЕ/сутки, детям от 11-18 лет при некоторых условиях (скачок роста - «пубертатный спурт», половое созревание) -1000-2000 МЕ/сутки в зависимости от массы тела.
Прием профилактических доз витамина D безопасен, не требует контроля сывороточного 25(ОН^, рекомендован в постоянном режиме независимо от сезона, в том числе в летние месяцы. Следует помнить, что максимальная доза холекальциферола, назначаемая на длительный период детям в возрасте до 7 лет без медицинского наблюдения и контроля уровня витамина D в крови, не должна превышать 4000 МЕ/сутки.
При наличии факторов риска развития гиповитаминоза D следует определить концентрацию 25(ОН^ и назначать дозу холекальциферола дифференцированно с учетом исходной концентрации гидроксивитамина D:
- 25(ОН^ менее 10 нг/мл - 4000 МЕ/ сутки;
- 25(ОН^ 10-20 нг/мл - 3000 МЕ/ сутки;
- 25(ОН^ 20-30 нг/мл - 2000 МЕ/ сутки.
В педиатрии при назначении лечебных доз холекальциферола решение вопроса о продолжении приема препарата основывается на повторном определении 25(ОН^ через 1-3 месяца от начала приема: при уровне менее 30 нг/мл продолжают прием в первоначальной дозировке, при достижении целевого уровня (30 нг/мл) переходят на профилактическую дозу, которая назначается на постоянный прием, без перерыва на летние месяцы.
Следует понимать, что повышение 25(ОН^ до 80-100 нг/мл не свидетельствует о гипервитаминозе, однако требует коррекции дозы холекальцифе-рола. Для контроля возможной передозировки холекальциферола необходимо определение уровня кальция в суточной моче, которое не должно превышать 2 мг/кг в сутки. В настоящее время применять с этой целью реакцию Сулковича не рекомендуется вследствие низкой диагностической ценности. Назначение витамина D не противопоказано детям с малым размером большого родничка. На фоне приема холекальциферола всем детям рекомендуется адекватное возрасту потребление кальция с пищей. При невозможности определения 25(ОН^ даже при наличии факторов риска гиповитаминоза следует придерживаться назначения профилактических доз. В соответствии с рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов всем
беременным женщинам назначается не менее 800-1000 МЕ холекальцифе-рола в сутки [7], а по некоторым другим рекомендациям суточная доза должна составлять 1500-2000 МЕ с целью антенатальной профилактики дефицита витамина D в течение всей беременности вне зависимости от срока гестации [6, 28]. Выявление дефицита витамина D во время беременности требует адекватной коррекции уровней и приема колекальциферола в дозе 1500-4000 МЕ/сутки [7].
Рекомендуемым препаратом для профилактики и лечения дефицита витамина D у взрослых и детей является холекальциферол (витамин D3). Холе-кальциферол представляет нативную форму витамина D, аналог природного витамина D, синтезируемого в коже, обладает длительным периодом полувыведения (4-6 недель) и способностью депонированию в тканях организма. Для реализации классических и плейотропных эффектов принимаемый внутрь препарат должен пройти реакции гидроксилирования в печени и почках. На фармацевтическом рынке Республики Беларусь препараты холекальциферола представлены в виде водных, масляных растворов и таблетированных форм. В педиатрической практике предпочтение отдается назначению жидких форм препаратов витамина D в виде масляных либо водных растворов.
Одним из препаратов холекаль-циферола, представленных на отечественном фармацевтическом рынке, является Д-вит Ламира 400, разработанный по лицензии Lamyra LLP Великобритания. Препарат представляет собой масляную форму, в качестве активного вещества содержит 0,4 мг холекальциферола (соответствует 16 000 МЕ витамина D) и среднеце-почечные триглицериды (MCT - mead chain triglycerides), полученные из кокосового масла, в качестве вспомогательных веществ. Специально откалиброванный каплемер-дозатор позволяет осуществлять точную дозировку: 1 капля препарата содержит 400 МЕ витамина D. MCT представляют собой уникальную форму диетических жиров, включение которых в рацион питания человека позволяет обеспечить ряд положительных эффектов
[11]. МСТ быстро поглощаются из пищи, в процессе пищеварения расщепляются с выделением свободных жирных кислот, процесс усвоения МСТ не зависит от участия желчных кислот. МСТ используются при нарушениях пищеварения различного генеза, особенно связанных с обменом обычных длинноцепочечных жиров, включаются в состав продуктов, предназначенных для зондового или внутривенного питания. Благодаря особенностям метаболизма только очень небольшая часть МСТ сохраняется в организме в виде жировых накоплений. Таким образом, использование масла МСТ в качестве инновационного носителя с дополнительными свойствами, являющегося природным источником насыщенных жирных кислот, точная дозировка препарата обеспечивают безопасность и эффективность приема Д-вит Ламира 400 с целью достижения целевых уровней 25(ОН^ у детей и подростков.
Учитывая важную роль витамина D для организма человека, практический подход к выявлению гиповитаминоза D и его коррекции у детей и подростков представляет важную задачу здравоохранения. Роль педиатра и врачей узких специальностей состоит в оценке факторов риска дефицита и недостаточности витамина D и обоснованному назначению препаратов с целью повышения обеспеченности витамином D детского населения на популяционном уровне.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Байко С.В., Сукало А.В., Василенко Е.А. и др. // Известия Национальной академии наук Беларуси. Серия медицинских наук. - 2015. - №3. - С.14-18.
2. Бовбель И.Э. Сукало А.В., Журавлева А.М. и др. // X съезд педиатров и I перинатальный конгресс Республики Беларусь. - Минск, 2018. - С.24-25.
3. Громова О.А., Торшин И. Ю., Захарова И. Н. и др. // Вопросы современной педиатрии. -2015. - №14 (1). - С.38-47.
4. Захарова И. Н., Мальцев С.В., Боровик Т.Э. и др. // Вопросы современной педиатрии. -2014. - №13 (6). - С.30-34.
5. Козловский А.А., Солодкая Т.И., Зимелихин О.А. и др. // Мед. новости. - 2017. - №11. - С.70-74.
6. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» / Союз педиатров России [и др.]. - М., 2018. - 96 с.
7. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е.
и др. // Проблемы эндокринологии. - 2016. - doi: 10.14341/probl201662460-84.
8. Почкайло А.С., Ненартович И.А., Галашев-ская А.А. Дефицит витамина Д в педиатрической практике: современные подходы к профилактике, диагностике, лечению: Учебно-метод. пособие. -2-е издание, доп. и перераб. - Минск, 2020. - 72 с.
9. Почкайло А.С., Самоховец О.Ю. // Боль. Суставы. Позвоночник. - 2012. - №3 (07). - С.23-25.
10. Сукало А.В., Бовбель И.Э., Журавлева А.М. и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2018. - №63 (4). - С.150.
11. Штерман С.В., Сидоренко М.Ю., Штерман В.С. и др. // Пищевая промышленность. - 2018. -№12. - С.100-106.
12. Al-Taiar A., Rahman A., Al-Sabah R., et al. // BMJ Open. - 2018. - doi: 10.1136/bmjopen-2017-021401.
13. Amestejani M., Salehi B.S., Vasigh M., et al. // J. Drugs Dermatol. - 2012. - Vol.11. - P.327-330.
14. Cashman K.D., Dowling K.G., Skrabakova Z., et al. // Am. J. Clin. Nutr. - 2016. - Vol.103, N4. -P.1033-1044.
15. Christakos S., Dhawan P., Verstuyf A., et al. // Physiol. Reviews. - 2016. - doi:10.1152/ physrev.00014.2015.
16. Clifton-Bligh R.J., McElduff P., McElduff A. // Diabet Med. - 2008. - Vol.25, N6. - P.678-684.
17. Holick M.F // Am. J. Clin. Nutr. - 1995. - doi: 10.1093/ajcn/61.3.638S.
18. Hollis B.W. // EBioMed. - 2019. - Vol.39. - P.23-24.
19. Jensen M.E., Mailhot G., Alos N., et al. // Trials. -2016. - Vol.17. - P.353.
20. Kumar J., Muntner P., Kaskel FJ., et al. // Pediatrics. - 2009. - doi: 10.1542/peds.2009-0051.
21. Lee C.J., Iyer G., Liu Y, et al. // J. Diabetes Complications. - 2017. - Vol.3, N7. - P.1115-1126.
22. Martineau A.R., Jolliffe D.A., Greenberg L., et al. // Health Technol Assess. - 2019. - Vol.23, N2. -P.1-44.
23. Pappa H.M., Mitchell P.D., Jiang H., et. al // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2014. - doi: 10.1210/jc.2013-4218
24. Peroni D.G., Trambusti I., Di Cicco M.E., et al. // Pediatr Allergy Immunol. - 2020. - Vol.31, Suppl.24. - P.54-57.
25. Pike J.W., Meyer M.B, Lee S.M., et al. // J. Clin. Invest. - 2017. - Vol.127, Iss.4. - P.1146-1154.
26. Pludowski P., Holick M.F, Stefan Pilz S., et al. // Autoimmun. Rev. - 2013. - Vol.12. - P.976-989.
27. Pludowski P., Holick M.F, Grant W.B. // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. - 2018. - doi: 10.1016/j. jsbmb.2017.01.021.
28. Ptudowski P., Karczmarewicz E., Bayer M., et al. // Endokrynologia Polska. - 2013. - doi: 10.5603/ EP.2013.0012.
29. Sharawat I.K., Dawman L. // Arch. Osteoporos. -
2019. - doi: 10.1007/s11657-019-0568-3.
30. Silva M.C., Furlanetto TW. // Nutr. Rev. - 2018. -doi: 10.1093/nutrit/nux034.
31. Wedad Z.M., Rehab A.H. // J. Adv. Res. - 2015. -doi: 10.1016/j.jare.2014.01.011.
32. Wu H.X., Xiong X.F, Zhu M., et al. // BMC Pulm. Med. - 2018. - doi: 10.1186/s12890-018-0677-6.
33. Zhang X., Chen Y, Jin S., et al. // BMC Pediatrics. -
2020. - doi: 10.1186/s12887-020-02435-9.
34. Zipitis C.S., Akobeng A.K. // Arch. Dis. Child. -2008. - Vol.93, N6. - P.512-517.
Поступила 07.12.2020 г.
