CC BY
96
РОЛЬ ВЕНОЗНОЙ В МЕХАНИЗМЕ ЭРЕКЦИИ ПОЛ
УДК 616.66:616.69—008.1 Поступила 12.05.2010 г.
В.Н. Крупин, д.м.н., зав. кафедрой урологии В.В. Власов, ассистент кафедры урологии
Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород
Цель исследования — оценить роль венозной гемодинамики пузырно-простатического сплетения и эрекции и генезе эректильной дисфункции.
Материалы и методы. Обследованы 33 человека в возрасте 46—61 года с нормальной эрекцией. Методом спонгио состояние вен полового члена и пузырно-простатического сплетения в состоянии покоя и в фазе эрекции.
Результаты. Получена рентгенологическая картина венозного русла полового члена и пузырно-простатического сплетения. фиксирована динамика изменений венозного русла при инициации эрекции практически у всех здоровых пациентов, что позволило принять подобные изменения за норму.
Заключение. Венозный отток из венозной системы полового члена, осуществляемый через пузырно-простатическое сплетение, при эрекции претерпевает значительные изменения. Происходящее при этом активное сокращение венозной стенки способствует нагнетанию венозной крови по системе вен полового члена, лишенных венозных клапанов, в кавернозные тела, что приводит к тумесцен-ции полового члена.
Ключевые слова: венозная гемодинамика полового члена, механизм эрекции, спонгиография.
Role of a venous hemodynamics in a mechanism of penis erection
V.N. Krupin, M.D., head of urology chair
V.V. Vlasov, assistant of urology chair
Nizhny Novgorod state medical academy, N. Novgorod
Aim of investigation is assessment of a vesicoprostatic plexus and penis venous hemodynamics role in initiation of erection and the erectile dysfunction genesis.
Materials and methods. 33 humans at the age of 46—61 years with a normal erection are examined. A state of the penis and prostatic
plexus veins at rest and in a phase of erection is studied with a method of spongiography.
Results. A roentgenologic picture of the penis and vesicoprostatic plexus venous bed is received. A dynamics of the venous bed alterations at initiation of erection in practically all the healthy patients is fixed, which has permitted to take such alterations for a norm.
Conclusion. A venous outflow from a penis venous system through a vesicoprostatic plexus is significantly altered at erection. An active
contraction of a venous wall favors a venous blood pumping along the penis vein system, devoid of the venous valves, to the cavernous bodies, which leads to a penis tumescence.
Key words: venous hemodynamics of a penis, mechanism of erection, spongiography.
За последние десятилетия отмечается рост числа мужчин с эректильной дисфункцией [1—6]. К настоящему времени статистически доказано преобладание органической формы эректильной дисфункции — до 90% случаев [1, 4, 6—10]. Такое изменение взглядов на природу данного заболевания произошло благодаря
детальному исследованию влияния функций кровеносной, нервной и эндокринной систем на формирование и поддержание эрекции. Однако до сих пор остаются невыясненными некоторые вопросы в отношении истинной роли тех или иных факторов, обеспечивающих эрекцию. По-прежнему неизвестна роль венозного рус-
Для контактов: Власов Василий Валентинович, тел. моб. +7 951-913-39-12; e-mail: [email protected].
ла полового члена в механизме формирования эрекции. Есть мнение, что основная роль венозной системы сводится к выраженному резкому спазму, блокирующему венозный отток в процессе инициации и поддержания эрекции [6, 9]. В то же время имеются сообщения об активной роли венозной системы полового члена в формировании эрекции [11 —13].
Цель исследования — оценить роль венозной гемодинамики пузырно-простатического сплетения и полового члена в инициации эрекции и генезе эректильной дисфункции.
Материалы и методы. Проведен анализ обследования 33 больных, не имеющих нарушений эрекции, перед предполагаемым хирургическим лечением по поводу заболевания мочевого пузыря и простаты. Возрастной диапазон больных составил 21—60 лет.
Результаты и обсуждение. С целью получения представления о рентгенанатомии пузырно-простатического сплетения и вен таза у пациентов с отсутствием эректильных нарушений обследованы больные, у которых выявлен рак предстательной железы Т1—2 и которым предстояла радикальная простатэктомия (21 человек), и больные с поверхностным рецидивирующим раком мочевого пузыря, подготовленные к радикальной цистэктомии (12 человек). Методом ультразвуковой доплерографии у всех этих пациентов никаких отклонений от нормы не выявлено.
При введении контрастного вещества в спонгиозное тело уретры визуализация головки полового члена и спонгиозного тела уретры до луковичной вены происходила во всех случаях. При этом контрастирование вышеуказанных структур было равномерным. Структура головки полового члена — ячеистая. Контуры спон-гиозного тела уретры на рентгенограммах — также четкие, ровные. Расположение и конфигурация соответствуют уретре. Структура — гомогенная. Протяженность спонгиозного тела в среднем 12,5 см, диаметр варьирует от 0,5 до 1 см. Спонгиозное тело заканчивается на уровне луковицы полового члена луковичной веной. Ее диаметр в среднем 0,5 см, протяженность — 3—4 см. Поскольку луковичная вена полового члена на уровне пузырно-простатического сплетения анастомо-зирует с глубокой дорзальной веной полового члена, то на спонгиограмме в норме может происходить контрастирование и глубокой дорзальной вены полового члена. Подобная ситуация отмечена у 29 обследованных пациентов. Поверхностная дорзальная вена полового члена при этом ни у кого не визуализировалась.
Контрастирование глубокой дорзальной вены из луковичной вены может происходить, как нам кажется, в результате обратного тока крови в глубокую дорсальную вену от места их слияния или через огибающие вены полового члена. Эти огибающие вены отходят от спонгиозного тела уретры с обеих сторон по 4—8 с каждой стороны и также играют важную роль в визуализации v. dorsalis penis profunda.
Пузырно-простатическое венозное сплетение при спонгиографии визуализируется во всех случаях, хотя рентгенологическая картина его отличается большой вариабельностью. В большинстве случаев данное
сплетение представляет собой симметричный конгломерат вен разного калибра (28 пациентов). Рент-генанатомическая форма сплетения во фронтальной плоскости напоминает бабочку. В четырех случаях это сплетение представлялось в виде двух достаточно широких венозных стволов, а в одном случае контрасти-ровались лишь вены с одной стороны, хотя они имели анастамозы и с венозной системой противоположной стороны. На спонгиограмме вены пузырно-простатического сплетения практически всегда имели четкие ровные контуры, без каких-либо дефектов наполнения. Диаметр их в среднем составлял 0,5 см.
Из сплетения контраст попадает во внутренние срамные вены. Последние симметрично (1—2 ствола) латерально отходят и впадают в глубокие подвздошные вены. Контуры внутренних срамных вен — четкие, как правило, неровные (извитые). Диаметр вен колеблется в пределах 0,4—0,6 см.
Хорошее контрастирование внутренних подвздошных и общих подвздошных вен отмечено только у 21 пациента. Вероятнее всего, это связано с недостаточным количеством вводимого контраста. В 13 случаях наблюдалось контрастирование перисакрального венозного сплетения.
Контрастирование кавернозных тел контрастом, поступающим из тазового венозного сплетения, служит признаком активного участия тазового простатического сплетения в формировании эрекции путем дополнительного обратного притока крови в кавернозные тела.
Статическая картина, описанная выше (рис. 1, а), имеет важное значение для выявления органической патологии вен полового члена и тазового сплетения. Однако визуальная анатомическая норма не всегда соответствует функциональной норме.
Исходное состояние вен полового члена и тазового пузырно-простатического сплетения оценивается по первому рентгеновскому снимку при спонгиографии, выполняемому до медикаментозной нагрузки. Это отправная точка для прямой оценки венозной гемодинамики. После интракавернозной инъекции контраста в первую фазу эрекции наблюдается сокращение простатического сплетения с небольшим расширением луковичной части спонгиозного тела уретры. В этот момент введение контраста в спонгиозное тело несколько затруднено возрастающим сопротивлением со стороны венозного русла — палец на штоке шприца с контрастом ощущает это сопротивление. Диаметр вен пузырно-простатического сплетения в такой момент сокращается в два раза и более. Прекращается сброс контраста во внутренние срамные вены. На этой фазе отмечается также сокращение размеров и количества огибающих вен (рис. 1, б). Сокращение вен пузырнопростатического сплетения в латентную фазу эрекции [6], вплоть до полного прекращения их контрастирования, отмечено у 31 мужчины, а у двоих отмечалось слабое контрастирование этих стуктур до развития полной эрекции (рис. 2).
В фазу набухания с переходом в полную эрекцию кровь из пузырно-простатического сплетения устрем-
108 СТМ J 2010 - 4 В.Н. Крупин, В.В. Власов
Рис. 1. Вены полового члена и пузырно-простатического сплетения: а — в покое: б — сразу после фармакологической нагрузки
ляется в кавернозные тела по глубоким венам полового члена. При растяжении белочной оболочки происходит растяжение и сдавление огибающих вен — они прекращают контрастироваться. С венозным током в кавернозные тела попадает и рентгенконтрастное вещество, вводимое интраспонгиозно. В фазу покоя весь контраст, вводимый интраспонгиозно, через простатическое сплетение и срамные вены попадает в системный кровоток. Контрастирования кавернозных тел не происходит. Следовательно, при эрекции происходит ретроградный венозный кровоток из простатического сплетения в кавернозные тела полового члена благодаря активному сокращению венозных стенок простатического сплетения и вен полового члена.
Проведенные исследования состояния венозного русла полового члена и пузырно-простатического сплетения методом прямой визуализации у сексуально здоровых мужчин в фазу покоя и фазу эрекции позволяют утверждать, что венозный отток из венозной системы полового члена, осуществляемый через пузырно-простатическое сплетение, претерпевает значительные изменения. Происходящее при этом активное сокращение венозной стенки способствует нагнетанию венозной крови по системе вен полового члена, лишенных венозных клапанов, в кавернозные тела. Это значительно облегчается благодаря расслаблению синусов кавернозных тел в эту фазу и снижению внутрикавернозного давления до уровня меньшего, чем диастолический. Волна сокращения от простатического сплетения достигает вен полового члена, и последние остаются в спазмированном
состоянии вплоть до фазы ригидной эрекции. Поскольку в венозной системе, формирующей пузырнопростатическое сплетение, содержится большое количество крови (кровяное депо), а венозные сосуды полового члена имеют большой диаметр, то в латентную фазу эрекции в кавернозные тела поступает зна-
Рис. 2. Контрастированные кавернозные тела
4. Andriani E., Cosentina R. Epidemiology and treatment of long-term male impotence. Minerva Cardioangiologica 1996 May; 44(5): 237—242.
5. Gee W.F., Holtorene H.L., Albertson P.G., Litwin M.S., Manyak M.J. Practice trends of american urologists in the treatment of impotence. Incontinence and infertility. Journal of Urology 1996 Nov; 156(5): 1778—1780.
6. Lue T.F., Tanagho E.A. Physiology of erection and pharmacological manegment of importence. J Urol 1987; 137: 829.
7. Вагнер Г., Грин Р. Импотенция: физиология, психология, хирургия, диагностика, лечение. М: Медицина; 1985; 240 с.
8. Коган М.И. Мультидисциплинарная диагностика и классификация соматогенной эректильной импотенции. В кн.: Матералы 4-го Всесоюзного съезда урологов. М; 1990; с. 426—427.
9. Лоран О.Б., Щеплов П.А., Кухаркин С.А., Нестеров С.Н., Абдуллаев И.А. Диагностика и лечение эректильных дисфункций. Анналы хирургии 1998; 4: 19—27.
10. Тиктинский О.Л. Руководство по андрологии. Л: Медицина; 1990; 410 с.
11. Крупин В.Н. Эректильная импотенция при сердечно-сосудистых заболеваниях. Диагностика. Лечение: Дис. ... докт. мед. наук. Н. Новгород; 1994.
12. Крупин В.Н., Жирнова Е.В. Новые данные по венозной гемодинамике полового члена. В кн.: Материалы 9-го Всероссийского съезда урологов. Курск; 1997; 467—468.
13. Куренной Н.В. Клиническое значение мочеполового венозного сплетения. Киев; 1968; 116 с.
чительное количество крови. Это способствует быстрому наполнению кавернозных тел полового члена и развитию эрекции. Удержание эрекции благодаря ограничению венозного оттока является важной функциональной обязанностью венозного русла, но далеко не основной, что доказывается неэффективностью веноокклюзирующих операций при эректильной дисфункции.
Заключение. Венозный отток из венозной системы полового члена, осуществляемый через пузырнопростатическое сплетение, при эрекции претерпевает значительные изменения. Происходящее при этом активное сокращение венозной стенки способствует нагнетанию венозной крови по системе вен полового члена, лишенных венозных клапанов, в кавернозные тела, что приводит к тумесценции полового члена.
Литература
1. Мазо Е.Б, Зубарев А.Р., Жуков О.Б. Ультразвуковая диагностика васкулогенной эректильной дисфункции. М: Медицина; 2003; 112 с.
2. Михайличенко В.В., Тиктинский О.Л. Современные проблемы андрологии. В кн.: Урология и андрология. Сборник научных трудов. Под ред. О.Л. Тиктинского. Л; 1988; с. 83—93.
3. Пушкарь Д.Ю., Юдовский С.О., Тевлин К.П. Консервативное лечение эректильной дисфункции: современные возможности медикаментозной терапии. Фарма-тека 2003; 15(78): 1—4.
