CC BY
224
Новая технология в хирургии патологического венозного дренажа кавернозных тел
Д.Г. Курбатов, А.Е. Лепетухин, С.А. Дубский, И.И. Ситкин
Отделение андрологии и урологии ФГБУ«Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва
Контакты: Александр Евгеньевич Лепетухин [email protected]
Веногенная эректильная дисфункция (ЭД) составляет от 20 до 60 % в структуре всех причин нарушений эрекций. В большинстве случаев выбор метода оперативного лечения зависит от выраженности и характера сосудистых нарушений в генезе ЭД. Авторы используют альтернативную методику лечения — рентгенэндоваскулярную окклюзию вен простатического сплетения. Получено достоверное улучшение качества эрекции за первые 3 месяца после операции. Использование данной инновационной технологии позволяет выполнять безопасное, малоинвазивное и патогенетически обоснованное лечение ЭД, вызванной патологическим дренированием венозной крови от кавернозных тел.
Ключевые слова: веногенная эректильная дисфункция, ангиоурология
New technology in surgery abnormal venous drainage of the corpora cavernosa
D.G. Kurbatov, A.E. Lepetukhin, S.A. Dubskiy, I.I. Sitkin
Department of Urology and Andrology, Endocrinology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow
Venogenic erectile dysfunction (ED) is 20 to 60 % of all causes of erection problems. In most cases, the choice of surgical treatments depends on the degree and pattern of vascular disorders in the genesis of ED. The authors use the alternative treatment procedure X-ray endovascular occlusion of veins in the prostatic plexus. There is a significant improvement in the quality of erection in the first 3 months after surgery. The application of this innovative technology permits safe, mini-invasive and pathogenetically sound treatment for ED caused by abnormal venous drainage from the cavernous bodies.
Key words: venogenic erectile dysfunction, angiourology
Введение
Веногенная эректильная дисфункция и/или патологический венозный дренаж (ПВД) составляет 20— 40 % в структуре всех причин эректильной дисфункции (ЭД). Как правило, данная патология чаще развивается у молодых пациентов [1— 4]. При умеренно выраженной венозной недостаточности (ВН) возможны консервативные мероприятия: медикаментозное лечение (ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), по показаниям — андрогенная терапия), а также различные констрикторы, направленные на механическое сдавление основания полового члена для удержания и пролонгации эрекции. При невозможности коррекции ВН консервативными способами рекомендуется оперативное лечение [5—8].
Известно, что венозный отток крови от полового члена осуществляется по трем коллекторам:
— системе поверхностной дорсальной вены;
— системе глубокой дорсальной вены;
— системе глубоких круральных/кавернозных вен (рис. 1).
Поверхностная дорсальная вена дренирует кожу полового члена и фасции, проходя по дорсальной по-
Рис. 1. Анатомия венозной системы полового члена (Ф. Хинман. Оперативная урология. Атлас. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 1192 с.)
верхности органа. Глубокая дорсальная вена дренирует головку, спонгиозное тело уретры и дистальные 2/3 кавернозных тел. Эмиссарные вены в проксимальных отделах полового члена объединяются в глубокие пе-нильные и кавернозные вены, дренируя бульбозный отдел спонгиозного тела уретры, и впадают далее во внутреннюю половую вену и простатическое сплетение.
ПВД разделяют на 3 типа — дистальный, проксимальный и смешанный. Именно в зависимости от типа
Е га Е
Е га Е
ПВД и выбирают различные методики хирургического вмешательства. Наиболее результативны операции при дистальном ПВД. Принцип операций в этом случае заключается в ограничении венозного оттока от кавернозных тел за счет максимально возможной перевязки всех выявленных интраоперационно дренирующих вен — лигирование дорсальной, эмиссарных вен, спонгиолизис. При проксимальном типе иногда применяются гофрирующие/пликирующие операции, когда промежностным доступом в области ножек кавернозных тел на белочную оболочку накладываются нерассасывающиеся лигатуры, увеличивая тем самым компрессию кавернозных тел. К сожалению, при этом типе ПВД эффективность операции в течение первого года не превышает 40—50 % [2, 9], не говоря уже о трав-матичности самого вмешательства. Именно поэтому при выраженной ВН многие авторы сразу же рекомендуют прибегать к радикальному способу лечения — фаллоэндопротезированию. Однако данная операция далеко не всегда оправданна для выполнения у молодых пациентов [4, 5, 10—14].
Все это заставляет искать новые пути решения проблемы веногенной ЭД, особенно у молодых пациентов при проксимальном и смешанном типе ПВД. Мы считаем, что для коррекции ПВД проксимального типа оперативное пособие должно выполняться в первую очередь не на ножках полового члена, а на венах простатического сплетения как на основном дренажном коллекторе, куда оттекает кровь практически от всех отделов пениса. В связи с этим ранее предпринималась попытка лигирования вен данной области по-задилонным лапароскопическим доступом, но результаты ожидаемо были неудовлетворительны в силу невозможности лигирования всех глубокорасположенных вен простатического сплетения.
Именно поэтому нами был предложен принципиально иной метод лечения веногенной ЭД путем окклюзии венозных коммуникантов не снаружи, а изнутри — интра-люминально. Предлагаемая технология основывается на принципах эндоваскулярной хирургии.
С 2009 г. в клиническую практику отделения андро-логии и урологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России внедрена и запатентована безопасная и высокоэффективная методика рентгенэндоваскулярной окклюзии вен простатического сплетения (РЭВОПС) в лечении веногенной ЭД (патент Российской Федерации на изобретение № 2438595).
Материалы и методы
Работа выполнена на базе ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России (директор — академик РАН и РАМН И.И. Дедов) в отделении андрологии и урологии (зав. отд. проф. Д.Г. Курбатов). В процессе работы обследовано 1649 пациентов, обратившихся с жалобами на ЭД за период с 2009 по 2012 г.
Из них у 1053 (63 %) пациентов в возрасте 18—59 лет выявили ЭД сосудистого генеза. С учетом критериев включения/исключения основную группу (группа РЭВОПС) исследования составили 117 (11,1 %) мужчин с изолированной веногенной ЭД проксимального и/или смешанного типа ПВД, проявлявшейся нестабильной эрекцией и быстрой детумесценцией. В данной группе была выполнена РЭВОПС. Все пациенты до операции получали ингибиторы ФДЭ-5 в максимальных дозах не менее 3 месяцев, но без существенного эффекта. Распределение мужчин с ЭД и ПВД по возрасту представлено на рис. 2.
Критерии включения:
ЭД в результате ПВД проксимального и смешанного типа, не корригирующаяся консервативной терапией.
Критерии исключения:
— артериогенная ЭД;
— андрогенный дефицит, гиперпролактинемия, гипо-/гипертиреоз;
— курение;
— декомпенсация сахарного диабета.
После сбора анамнеза и физикального осмотра все больные заполняли опросник МИЭФ-5, международный стандартизированный опросник AMS (Aging Male Symptom), после чего проходили комплексную диагностику, включавшую: общеклинические тесты, исследование уровней гормонов крови и лучевое обследование.
Общеклиническая характеристика больных представлена в табл. 1.
Всем пациентам проводилось андрологическое обследование, включающее оценку полового статуса с определением объема и консистенции тестикул, пальцевое ректальное и ультразвуковое исследование предстательной железы. Дефицит андрогенов не имеет строго специфичных симптомов, поэтому объективным критерием данного синдрома является снижен-
Рис. 2. Распределение мужчин с ЭД и ПВД по возрасту
Таблица 1. Клиническая характеристика больных (М ± ЗБ) (тт—тах)
Показатель Группа РЭВОПС, п = 117
Возраст, годы 37,0 ± 13,1 (22-59)
Длительность ЭД, годы 5,1 ± 2,4 (1-9)
Индекс массы тела, кг/м2 24,1 ± 4,8 (17-32)
Индекс ЛМ8 23,1 ± 8,0 (17-43)
Уровень общего тестостерона, нмоль/л 15,1 ± 7,8 (11,4-34,6)
МИЭФ-5 12,2 ± 2,8 (8-18)
ный уровень циркулирующего в крови общего тестостерона — менее 12 нмоль/л [15—17].
Перед началом исследования всем пациентам проведен тест на выявление у них возможного андроген-ного дефицита при помощи опросника ЛМБ. Для определения андрогенного дефицита в нашей работе мы больше ориентировались на лабораторные показатели уровня тестостерона в крови, так как влияние ЭД, как тяжелой фрустрирующей составляющей хронической патологии, может значимо влиять на результаты любых психологических опросников [18—21]. В группе РЭВОПС зависимости количества баллов по опроснику ЛМБ от уровня тестостерона в крови, длительности ЭД и возраста получено не было (табл. 2).
Первым обязательным тестом лучевой диагностики у всех пациентов являлась ультразвуковая фарма-кодоплерография пенильного кровотока [22]. Фармакологическую инициацию эрекции проводили с помощью препарата простагландина Е2 (алпростадил 10—20 мг). В группу РЭВОПС вошли только пациенты, у которых по результатам теста не было нарушений артериального компонента эректильной функции (пиковая систолическая скорость кровотока V > 25 см/с).
* * шага ' '
Но были выявлены косвенные признаки ВН — конечная диастолическая скорость кровотока (У^) в кавернозных артериях больше 6 см/с, линейная скорость кровотока в глубокой дорсальной вене (ГДВ) больше 5 см/с, увеличение диаметра ГДВ более чем на 30 % после инъекции вазоактивного препарата, а также положительная проба Вальсальвы (табл. 3).
Для объективной визуализации путей венозной утечки из кавернозных тел самым доступным методом является фармакокавернозография (ФКГ) [23]. Нами трансформирована методика выполнения стандартной ФКГ, что позволило повысить ее диагностическую эффективность. Исследование проводили в ангиографическом кабинете в позиции пациента лежа на спине. Возможность перемещения лучевой трубки вокруг плоскости больного при динамическом мониторинге распределе-
ния контрастного вещества по пещеристым телам члена визуализации путей венозной утечки в различных режимах ангиографии позволяет получить высокоинформативные трехмерные кавернозограммы. При этом исключается необходимость передвижений самого пациента на столе, что обычно рекомендуется при статических рентгенограммах.
В случае выраженного венозного сброса инъекция вазоактивного препарата может не вызвать полной ригидности пениса и рентгеновское исследование может быть ложноположительным, поэтому мы в обязательном порядке проводим также модифицированную нами динамическую перфузию кавернозных тел физиологическим раствором до достижения полной (максимальной) ригидности. И только на высоте эрекции вводим необходимое количество низкоосмолярного контрастного
Таблица 2. Зависимость выраженности симптоматики по опроснику АМЗ от исследуемых параметров в группе РЭВОПС
Показатель R р
Возраст 0,2 0,3
Длительность ЭД 0,1 0,6
Общий тестостерон 0,1 0,4
Таблица 3. Доплерография сосудов полового члена (М ± ЗБ) (тт—тах)
Показатель Группа РЭВОПС, п = 117
Время наступления тумесценции (мин) 16,6 ± 6,9 (2-30)
А. cavernosum V после введения таи ^ алпростадила (см/с) 30,6 ± 2,3 (25-32)
А. cavernosum у, (см/с) 8,1 ± 2,8 (4-16)
Индекс резистентности на фоне максимальной эрекции 0,71 ± 0,03 (0,62-0,91)
Диаметр ГДВ до введения алпростади-ла (мм) 2,8 ± 1,4 (1,2-6,7)
Прирост диаметра ГДВ при проведении пробы Вальсальвы до введения алпростадила (%) 32 ± 4,6 (17-41)
Линейная скорость кровотока в ГДВ после введения алпростадила (см/с) 8,1 ± 2,3 (4,1-12,1)
Прирост линейной скорости кровотока в ГДВ при проведении пробы Вальсальвы после введения алпростадила (%) 47 ± 21,8 (11-72)
Е га Е
т а т
вещества. После полного заполнения кавернозных тел контрастным веществом определяются пути ПВД.
В случае подтверждения диагноза устанавливаем показания и в дальнейшем выполняем РЭВОПС, которая проводится в стандартной ангиографиче-ской операционной. В положении больного на спине, под местной анестезией производится выделение (рис. 3) и пункция глубокой дорсальной вены полового члена (рис. 4). Далее вводится рентгенэндова-скулярный интродьюсер интралюминально до венозного простатического сплетения. После визуализации путей венозного дренирования, при обязательном контроле получаемой лучевой картины с ранее выполненной динамической перфузионной каверно-зограммой, проводится окклюзия индивидуально выбранных участков простатического сплетения окклюзирующими спиралями (рис. 5 и 6).
Если при контрольной флебографии окклюзия простатического сплетения недостаточная, либо имеется дополнительный сброс крови по глубоким круральным венам, проводится дополнительное вмешательство — ретроградная трансфеморальная окклюзия дренирующих вен (рис. 7). Трансфемо-ральная РЭВОПС может выполняться при невозможности выполнения антеградной (классической) РЭВОПС, а также после предшествующих лигирую-щих операций по поводу ПВД.
Эффект операции оценивается по отсутствию или значимому уменьшению оттока венозной крови в сравнении с исходными флебограммами (см. рис. 5 и 6).
После ушивания раны и наложения компрессирующей повязки пациент может быть отпущен домой с необходимыми рекомендациями.
Результаты
Все оперированные больные находятся под динамическим наблюдением в отделении андрологии и урологии ФГБУ ЭНЦ. Длительность ЭД, субъектив-
но оцениваемой пациентом (первые клинические признаки заболевания), в нашем исследовании была от 1 года до 9 лет. Достоверных данных ухудшения эрек-тильной функции (по опроснику МИЭФ-5) в зависимости от длительности фиксации пациентом клинических проявлений ЭД получено не было (рис. 8).
Через 6 месяцев после проведения РЭВОПС получено достоверное уменьшение выраженности жалоб по критериям АМБ (рис. 9).
При сравнении показателей МИЭФ-5 до и после проведения РЭВОПС получено достоверное увеличение количества баллов (табл. 4).
Контрольную перфузионную ФКГ выполнили у 36 больных в срок от 3 мес до 1 года после операции. Основной причиной отказа других пациентов от проведения контрольного обследования были хорошее качество эрекции и отсутствие желания проходить дискомфортную процедуру. Из 36 пациентов, которым была проведена контрольная ФКГ, у 17 больных не было жалоб на ЭД и венозного сброса также выявлено не было (рис. 10).
Жалобы на резидуальную ЭД имели 19 пациентов. В 12 случаях выявлен изолированный ПВД различной степени выраженности из круральных вен (рис. 11), при этом ПВД в области простатического сплетения не определялся. Необходимо отметить, что в данной группе пациентов при ФКГ до РЭВОПС ПВД из кру-ральных вен не выявлялся.
У 7 оставшихся пациентов, имевших жалобы на ЭД, ПВД не определялся, но выявлена психогенная ЭД. Психогенная ЭД в данной группе развилась после выполнения РЭВОПС, как стрессовый фактор «синдрома ожидания неудачи», сложности в поиске и налаживании контакта с половыми партнерами после длительной половой абстиненции. Так как коррекция органической ЭД в данной группе была выполнена, то все пациенты направлены к специалистам-психологам, также им был рекомендован прием ингибиторов ФДЭ-5.
Рис. 3. Выделение глубокой дорсальной вены
Рис. 4. Пункция глубокой дорсальной вены
Рис. 5. Флебография до РЭВОПС
рекции ПВД ретроградной трансфеморальной окклюзией или иным хирургическим вмешательством.
Среди осложнений после РЭВОПС наблюдали у 1 пациента умеренное кровотечение из раны в первые сутки после операции вследствие недостаточного гемостаза, у 5 мужчин сохранялся лимфостаз пениса в течение 2—3 недель после операции. Лимфостаз развился у пациентов с поливазальным типом глубокой дорсальной вены и/или травматичным ее выделением.
Обсуждение полученных результатов
Известно, что при ВН, прежде всего, имеется дисфункция веноокклюзивного механизма — недостаточная компрессия субтуникальных вен белочной оболочкой пениса. Данное состояние развивается вследствие патологии экстра- и интракавернозных вен, снижения эластичности белочной оболочки, склероза и дегенерации кавернозной ткани, недостатка нейромедиато-ров. Также, ПВД может быть самостоятельным фактором риска развития веногенной ЭД [24—26]. При этом
Рис. 6. Флебография после РЭВОПС
Рис. 7. Ретроградная трансфеморальная РЭВОПС через v. iliaca int.
Из 12 пациентов, у которых выявлен ПВД при контрольной ФКГ после РЭВОПС, у 3 выполнено фаллоэндопротезирование функциональными протезами, так как больные по-прежнему не отвечали на прием ингибиторов ФДЭ-5. У данных пациентов выявлен диффузный кавернозный фиброз, подтвержденный гистологическим исследованием, причиной которого являлась длительно существовавшая патологическая венозная утечка. У остальных 9 пациентов (группа приема ингибиторов ФДЭ-5 после РЭВОПС) с ПВД после РЭВОПС резидуальная ЭД успешно корректировалась ингибиторами ФДЭ-5, при этом балл по опроснику МИЭФ-5 стал достоверно больше, чем до РЭВОПС (см. табл. 4). Данное обстоятельство исключило необходимость проведения дополнительной кор-
многие авторы подчеркивают, что для получения успешных результатов лечения во всех случаях необходима качественная предоперационная диагностика состояния с достоверной визуализацией путей венозной утечки.
В 2002 г. нами инициировано и успешно внедрено применение новейших лучевых методов мультиспи-ральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) для диагностики веногенной ЭД в нашей стране и за рубежом [27—29]. Но дальнейший наш опыт показал, что кавер-нозография с помощью МРТ или МСКТ предусматривает продолжительное статическое положение больного без перфузии кавернозных тел, что может приводить к детумесценции пениса и, как следствие,
Е га Е
Рис. 8. Выраженность веногенной ЭД(по МИЭФ-5) у мужчин в зависимости от длительности заболевания (п = 117)
Рис. 10. Отсутствие ПВД после установки окклюзирующей спирали (динамическая ФКГ)
Рис. 9. Степень выраженности проявлений сексуальной дисфункции (по опроснику АМЗ) до и после РЭВОПС, п = 117, М ± ЗБ (тт—тах)
т ни-
>ч'1 г •
: 5 А'
н
■
У 1-4А& г 1И51;
спираль
1
ПВД па круральным &еиам __
Со^ГО
I * Я7
иА-ТГ.К?..
Рис. 11. ПВД по круральным венам после установки окклюзирующей спирали (динамическая ФКГ)
Таблица 4. Динамика клинических проявлений эректильной функции по опроснику МИЭФ-5 (М ± ЗБ, тт—тах)
м Е га Е Показатель МИЭФ-5 до РЭВОПС (баллы) МИЭФ-5 через 6 мес после РЭВОПС (баллы) р
09 Группа РЭВОПС (п = 117) 12,2 ± 2,8 (8-18) 21,6 ± 3,6 (15-25) 0,0001
.в га Группа приема ингибиторов ФДЭ-5 после РЭВОПС (п = 9) 12,5 ± 1,8 (8-18) 22,7 ± 3,3 (16-25) 0,0001
р 0,5 0,5
о ^и ^ш
ложноположительному результату исследования. В результате мы предпочитаем использовать динамическую перфузионную ФКГ в ангиографической операционной. Этот метод позволяет с первой минуты введения достоверно оценивать равномерность распространения контрастного вещества по пещеристой ткани и выявлять все венозные сосуды, шунты и патологические пути сброса венозной крови. Данный вид исследования следует классифицировать как динамическую фармако-кавернозо-флебографию, так как целью визуализации являются именно дренирующие венозные сосуды, исходящие от пещеристых тел. Качественная лучевая визуализация наличия путей венозной утечки или их отсутствия является обязательной в установлении показаний для РЭВОПС.
Мы считаем, что данная технология высокоэффективна и безопасна, является патогенетически обоснован-
ным методом выбора в лечении ПВД проксимального и смешанного типа. Кроме того, применение РЭВОПС может быть целесообразно при смешанном генезе ЭД (артериальном + венозном). Это дает возможность артериальному притоку крови компенсаторно обеспечить необходимую ригидность полового члена.
Заключение
РЭВОПС — новая, безопасная, малоинвазивная и патогенетически обоснованная технология лечения веногенной ЭД. Выполнение РЭВОПС возможно ам-булаторно или по принципу стационара одного дня.
Необходимым условием для успешного применения РЭВОПС является работа команды специалистов: уролога, имеющего опыт лучевой диагностики, и рентген-
эндоваскулярного хирурга. Умение видеть зону операции в трехмерном лучевом изображении, понимание принципов имплантационной чрескатетерной хирургии, знание свойств имплантируемых материалов и способность спрогнозировать направления перераспределенных потоков крови обеспечит правильное и безопасное расположение окклюзирующих материалов в необходимом месте и в нужном количестве, что и будет являться залогом успешности хирургического вмешательства. Современные мировые тенденции, направленные на персона-лизацию медицины, и все большее пересечение медицинских специальностей для решения конкретных задач представляют РЭВОПС не просто модернизацией возможностей урологов, а способствуют формированию нового кластера врачей — ангиоурологов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вагнер Г., Грин Р. Импотенция. Физиология, психология, хирургия, диагностика, лечение. М.: Медицина, 1985. 240 с.
2. Padma-Nathan H., Kelly L., Boyd S.D. Ultrastructural evidence, in a population of potent men, for corporal smooth muscle myopathy as an inherent process of aging.
J Urol 1993;286A:149.
3. Monga M. The aging penis: erectile dysfunction. Geriatr Nephrol Urol 1999;9(1):27-37.
4. Porst H. Penile disorders. Springer, 1997. Pp. 1-11, 103-123, 225-241.
5. Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Трапезов С.В. и др. Патогенез, диагностика и хирургическое лечение патологического венозного дренажа. Андрол и генит хир 2000;2:21-5.
6. Kurbatov D., Kuznetsky Y., Traish А. Testosterone restores erectile function in hypogonadal patients with suspected venous leakage. J Androl 2008;60:630-7.
7. Михайличенко В.В., Фесенко В.Н., Кореньков Д.Г. и др. Диагностика соматогенных сексуальных дисфункций. СПбМАПО, 1995. 22 с.
8. Guidelines on Erectile Dysfunction. European Association of Urology, 2011.
9. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Ан-дрология. СПб.: Медиа Пресс, 1999. С. 260.
10. Hsu G.L., Chen H.S., Hsieh C.H. et al. Insufficient response to venous stripping surgery: is the penile vein recurrent or residual? J Androl 2006 Sep-0ct;27(5):700-6.
11. Chen S.C., Hsieh C.H., Hsu G.L. et al. The progression of the penile vein: could it be recurrent? J Androl 2005 Jan-Feb;26(1):53-60.
12. Meuleman E.J. Colour Doppler ultrasonography in the work-up of erectile dysfunction. Second ESUI Meeting. Video Imagin in Uro-Andrology, Madrid, 2003.
13. Malossini G., Ficarra V., Cavalleri S. et al. Long-term results of the veno-occlusive percutaneous treatment of erectile disorders of venous origin. Arch Ital Urol Androl 1998 Sep;70(4):203-9.
14. Pe§kircio§lu L., Tekin I., Boyvat F. et al. Embolization of the deep dorsal vein for the treatment of erectile impotence due to veno-occlusive dysfunction. J Urol 2000;472:163.
15. Гончаров Н.П., Кация Г.В., Добрачева АД. и др. Диагностическая значимость определения общего тестостерона в сыворотке и свободного биологически активного тестостерона в слюне у мужчин. Пробл эндокринол 2007;53(3):30-5.
16. Дедов И., Мельниченко Г., Андреева Е. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. М.: Литтерра, 2006. 1114 с.
17. Vermeulen A. Andropause. Maturitas 2000;34:5-10.
18. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М., 1995.
19. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей. М., 2001.
20. Сексопатология. Справочник. Под ред. Г.С. Васильченко. М., 1990.
21. Доморацкий В.А. Медицинская сексология и психотерапия сексуальных расстройств. М., 2009.
22. Мазо Е.Б., Зубарев А.Р., Жуков О.Б. Ультразвуковая диагностика васкулоген-ной эректильной дисфункции. М.: Медицина, 2003. 112 с.
23. Virag R., Bouilly D., Frydman D. Is impotence an arterial disorder? A study of arterial risk factors in 440 impotent men. Lancet 1978;1:18130.
24. Mulhall J.P., Anderson M., Parker M. Congruence between veno-occlusive parameters during dynamic infusion cavernosometry: assessing the need for cavernosography.
Int J Impot Res 2004 Apr;16(2):146-9.
25. Shamloul R. Peak systolic velocities may be falsely low in young patients with erectile dysfunction. J Sex Med 2006;3:138-43.
26. Aversa A., Bruzziches R., Spera G. Diagnosing erectile dysfunction: the penile dynamic colour duplex ultrasound revisited. Int J Androl 2005 Dec;28 Suppl 2:61-3.
27. Курбатов Д.Г., Щетинин В.В., Цэдиш С.Ц. Применение спиральной мультислайсовой компьютерной томографии в комплексной диагностике васкуло-генной эректильной дисфункции. Мед радиол и радиац безопасность 2003;6:58-63.
28. Курбатов Д.Г., Щетинин В.В., Китаев С.В. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике и лечении ва-скулогенной эректильной дисфункции. Мед визуализация 2005;4:120-7.
29. Kurbatov D.G., Kuznetsky Y.Y., Kitaev S.V. Magnetic resonance imaging as a potential tool for objective visualization of venous leakage in patients with veno-occlusive erectile dysfunction. Int J Impot Res 2008;20(2):192-8.
E
W
E
