Роль вариационной кардиоинтервалометрии в мониторинге внутричерепного давления при черепно-мозговой травме Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Статья поступила в редакцию 2.06.2011 г.

РОЛЬ ВАРИАЦИОННОЙ КАРДИОИНТЕРВАЛОМЕТРИИ В МОНИТОРИНГЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

ROLE OF THE VARIATIONAL CARDIOINTERVALOMETRY IN MONITORING OF THE INTRACRANIAL PRESSURE IN TRAUMATIC BRAIN INJURY

Горбачев В.И. Gorbachev V.I.

Добрынина Ю.В. Dobrynina Y.V.

Хмельницкий И.В. Khmelnitsky I.V.

Лихолетова Н.В. Likholetova N.V.

Иркутский государственный институт усовершенствования врачей,

Иркутская областная клиническая больница, Областной клинический консультативно-диагностический центр,

г. Иркутск, Россия

Цель исследования: Оценить возможности вариабельности ритма сердца в мониторинге внутричерепной гипертензии.

Материалы и методы: Исследование было выполнено у 125 больных с ТЧМТ. Первый этап (65 наблюдений) - оценка вегетативного тонуса разными методами; разработка интегративной модели для прогноза ВЧД. Второй этап - экзаменационная выборка (60 наблюдений) - качественная оценка работоспособности предложенной модели. Вариационная кардиоинтервалометрия проводилась с использованием кардиомонитора для записи сердечного ритма «HeartSense». Запись ритмограммы проводилась в течение 10 минут в динамике на 1-2, 3-5, 6-7, 8-10, 11-14 сутки заболевания.

Результаты: На основе дискриминантного анализа получены три линейные дискриминантные функции, позволяющие прогнозировать уровень внутричерепного давления до 20 мм рт. ст., выше 20 мм рт. ст. и выше 50 мм рт. ст. Разработано программное обеспечение, позволяющее прогнозировать уровень ВЧД в режиме реального времени.

Заключение: Разработанная математическая модель позволяет прогнозировать уровень ВЧД с точностью 85 %.

Ключевые слова: вариабельность ритма сердца; внутричерепная гипертен-зия; математическая модель; неинвазивное определение ВЧД.

Irkutsk State Institute of Postgraduate Medical Education,

Irkutsk Regional Clinical Hospital,

Regional Clinical

Consultative Diagnostic Center,

Irkutsk, Russia

The aim of the study: to evaluate the role of the heart rate variability in the intracranial hypertension monitoring.

Methods: the investigation was carried out in 125 patients with severe head injury. The first stage (65 examinations) was evaluation of the vegetative tonus using different methods, and development of the integrative model for prognosis of intracranial pressure. The second stage was the examination sample (60 examinations) and estimation of the efficiency of the model. Variational cardiointervalometry was performed using cardiomoni-tor «HeartSense» for the heart rate recording. The recording was during 10 minutes on 1-2, 3-5, 6-7, 8-10, and 11-14 days of disease. Results: three discriminate functions to predict the intracranial pressure level until 20 mm Hg, above 20 mm Hg and above 50 mm Hg were developed using discriminate analysis. The software for prediction of intracranial pressure level on-line was developed.

Conclusions: the developed mathematical model permits to predict intracranial pressure level with 85 % sensitivity.

Key words: heart rate variability; intracranial hypertension; mathematical model; noninvasive intracranial pressure measurement.

Внутричерепная гипертензия является основной причиной неблагоприятных исходов у нейрохирургических пациентов [1, 2]. В большинстве случаев тяжесть состояния больных обусловлена не только, а зачастую и не столько, тяжестью самой черепно-мозговой травмы или объемом перенесенной плановой операции, сколько развивающимся в ответ на травматическое или хирургическое воздействие отеком головного мозга с последующим нарастанием внутричерепной гипертензии и вторичным

№ 4 [декабрь]

ишемическим повреждением головного мозга [3-5]. Подъем внутричерепного давления (ВЧД) приводит к снижению церебральной перфузии, затруднению венозного дренирования и нарастанию дислокационных явлений с расстройством витальных функций [6, 7], поскольку уровень повышения ВЧД влияет на исход патологического процесса в головном мозге, его динамический контроль и своевременное проведение мероприятий, направленных на нормализацию, приобретают важнейшее значение на современном

ШИШИ Й

этапе лечения нейрохирургических больных [8].

Мониторинг ВЧД является стандартом в интенсивной терапии синдрома внутричерепной гипертензии и на основании его результатов определяется тактика лечения больных. Применяемые в настоящее время методы мониторинга ВЧД являются инвазивными, требующими специальных навыков, что порой ограничивает их применение в неспециализированных клиниках [9, 10]. Крайне интересной представляется разработка неинва-

зивных технологии, позволяющих регистрировать и мониторировать

вчд.

Известно, что повышение внутричерепного давления приводит к нарушению вегетативного статуса, связанного с церебро-кардиальным влиянием, подтверждением чему является известная триада Кушин-га, характеризующаяся вегетативным дисбалансом в виде артери-альноИ гипертензии, нарушения дыхания и брадикардии, развивающихся при ишемии структур ствола головного мозга. в качестве метода, позволяющего выявить более ранние проявления вегетативного дисбаланса и, в первую очередь, изменение ритма сердечнои деятельности, применяется анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) [11, 12]. Представляется перспективным применение метода вариабельности сердечного ритма для диагностики внутричерепного ги-пертензионного синдрома и оценки эффективности дегидратирующей терапии у больных с поражением головного мозга.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведено исследование

125 больных с черепно-мозговоИ травмоИ в возрасте от 15 до 75 лет в период внутричерепной гипертензии. Подавляющее большинство (79 %) составили лица трудоспособного возраста (20-60 лет), причем 46,7 % из них — мужчины, а 53,3 % — женщины. СредниИ возраст соответствовал 41,2 ± 1,3 годам. Отбор пациентов проводился с учетом следующих критериев:

- наличие клинических признаков внутричерепной гипертензии: головных болеИ, тошноты, рвоты, нарушении сознания, дислокаци-онноИ симптоматики;

- признаки аксиальноИ или по-перечноИ дислокации по данным компьютерноИ томографии: укорочение и расширение контра-латерального крыла обходноИ цистерны, сужение и удлинение ее ипсилатерального крыла; смещение срединных структур более 6 мм;

- инвазивныИ мониторинг внутричерепного давления при помощи паренхиматозного датчика или вентрикулярного дренажа.

Исключение проводилось в следующих клинических ситуациях:

- сочетание черепно-мозговой травмы с тяжелым повреждением опорно-двигательного аппарата;

- поступление в стационар позднее 3-х часов после получения травмы, неадекватная респираторная и инфузионно-медикаментозная терапия на догоспитальном этапе;

- пациенты с патологией сердечно-сосудистой системы (нарушение ритма, ишемическая болезнь сердца, искусственный водитель ритма, пороки сердца);

- пациенты, принимающие сердечно-сосудистые препараты;

- пациенты с анемией тяжелой степени;

- наличие декомпенсированного геморрагического шока.

Дизайн исследования: Первый этап (65 наблюдений)

- оценка вегетативного тонуса разными методами; разработка ин-тегративной модели для прогноза ВЧД.

Второй этап (60 наблюдений)

- экзаменационная выборка — качественная оценка работоспособности предложенной модели.

Все больные были разделены на три группы в зависимости от уровня ВЧД: 1-я группа — 30 больных с уровнем ВЧД, не превышающим 20 мм рт. ст., 2-я группа

- 30 больных с уровнем ВЧД от 20 до 50 мм рт. ст.; 3-я группа

- 5 больных с уровнем ВЧД выше 50 мм рт. ст.

Вегетативный тонус оценивали при помощи вариационной кардио-интервалометрии с использованием кардиомонитора для записи сердечного ритма «HeartSense», состоящим из кардиоэлектродов, фиксируемых вокруг грудной клетки на эластичном ремне и приемника радиосигналов, подключенного к компьютеру. Регистрация электрокардиограммы осуществлялась в 6 грудных отведениях. Информация о работе сердца передавалась по радиосвязи (433,92 МГц) с дальностью до 15 м. Для математической обработки сердечного ритма использовался программный комплекс «ORTO Science», позволяющий проводить не только однократное измерение, но и мо-ниторное слежение с последующим

сохранением результатов измерения. Комплекс «ORTO Science» и «HeartSense» соответствует требованиям стандартов измерения, физиологической интерпретации и клинического использования показателей сердечного ритма, принятых Европейским Обществом Кардиологов и Северо-Американской Ассоциацией Электрофизиологии. Расчет данных и их представление производилось непрерывно, скользящим методом, что позволяло максимально эффективно использовать небольшой объем кардио-интервалов. Запись ритмограммы проводилась в течение 10 минут в динамике на 1-2, 3-5, 6-7, 8-10, 11-14 сутки наблюдения.

Исследовались восемь параметров статистического анализа: макс.

— максимальный кардиоинтервал в выборке, мин. — минимальный кардиоинтервал в выборке, CV — коэффициент вариации RR-интерва-лов, Мо — мода (наиболее часто встречающийся RR-интервал), АМо

-- амплитуда моды (доля кардио-

интервалов, соответствующая значению моды), М (ц) — среднее значение RR-интервалов (математическое ожидание), ИН — индекс напряжения (отражает степень централизации управления сердечным ритмом), ДХ — вариационный размах, частота сердечных сокращений (ЧСС) и три показателя спектрального анализа при непрерывном вейвлет-преобразовании: LFnorm

— нормализованная мощность в диапазоне низких частот, HF

^ ' norm

— нормализованная мощность в диапазоне высоких частот, LF/HF

— отношение низкочастотной составляющей к высокочастотной.

Проведение исследования было одобрено Комитетом по этике ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».

Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием программы Stati-stica 6.0. Определение значимости различий при нормальном распределении выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента, данные приводились как среднее арифметическое и среднеквадратичное отклонение (М ± ст). Для создания модели прогноза ВЧД использован

^ 68

ПОЛИТРАВМА

дискриминантныИ и каноническиИ дискриминантныИ анализ. За уровень статистическоИ значимости принят р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ для получения более точноИ информации и прогнозирования уровня ВЧД в расчет этих показателеИ

Прогностические значения F1 (ВЧД < 20 мм рт. ст.), F2 (ВЧД > 20 мм рт. ст.) и F3 (ВЧД > 50 мм рт. ст.) определялись по формулам:

F1 = -13,46 + 35,1 х xj - 8,04 х x2 + 7,48 х x3;

F2 = -12,17 + 27,97 х x1 + 4,41 х x2 +2 7,76 х x3 ; 1

суммарным вкладом в дисперсию 100 %.

КЛДФ определяет величины координат точек Кх и Ку. Координаты точки рассчитываются по формулам:

Таблица 1

Показатели ВРС в зависимости от уровня ВЧД (п = 64,5 х 103)

Показатели ВЧД < 20 мм рт. ст. ВЧД > 20 мм рт. ст. ВЧД > 50 мм рт. ст.

Амо (%) 36,28 ± 16,7 51,45 ± 20,25 37,73 ± 7,71

М (у.е.) 0,68 ± 0,163 0,619 ± 0,09 0,65 ± 0,005

СУ (у.е.) 3,56 ± 4,19 2,705 ± 4,4 12,52 ± 1,23

ЧСС (уд./мин.) 92,72 ± 21,12 98,73 ± 12,85 91,46 ± 0,79

Мо (сек) 0,68 ± 0,168 0,62 ± 0,098 0,65 ± 0,005

макс. (сек) 0,75 ± 0,251 0,65 ± 0,133 0,80 ± 0,07

мин. (сек) 0,62 ± 0,14 0,56 ± 0,089 0,51 ± 0,007

ДХ (сек) 0,12 ± 0,196 0,089 ± 0,16 0,29 ± 0,06

ИН (у.е.) 876 ± 1274 2004 ± 1748 102,2 ± 25,7

HF (%) 16,5 ± 18,8 9,5 ± 13,9 84,18 ± 6,6

LF (%) 83,49 ± 18,78 90,49 ± 13,9 15,81 ± 6,6

LF/HF 17,4 ± 16,5 25,88 ± 19,2 0,19 ± 0,13

Индекс КЕРДО (у.е.) 11,7 ± 3,1 20,3 ± 5,8 6,2 ± 0,8

Минутный объём крови 4754 ± 114 5232 ± 291 3416 ± 301

Примечание: во всех случаях межгруппового сравнения достоверность соответствовала р = 0,0000.

Таблица 2

Коэффициенты показателей, используемые в расчетных формулах

Коэффициенты Параметры ВЧД < 20 мм рт. ст. (F,) ВЧД > 20 мм рт. ст. (F2) ВЧД > 50 мм рт. ст. (F3)

а, (х,) LF 35,1 27,97 -74,29

а, (х,) АМо -8,04 4,41 5,48

а, М макс. 7,48 7,76 -17,75

а0 константа -13,46 -12,17 -50,57

Примечание: остальные переменные в расчёт модели не вошли (р = 1,0).

были включены все эпизоды повышения внутричерепного давления (64,5 Ч 103 интервалов), наблюдаемые как исходно, так и по мере его снижения на фоне проводимых лечебных мероприятиИ, вне зависимости от периода наблюдения (табл. 1).

Для проведения дискриминантно-го анализа все данные были стандартизированы. Коэффициенты для показателеИ, используемых в расчетных формулах для определения типа вегетативного тонуса, полученные путем дискриминантного анализа, представлены в таблице 2.

Согласно таблице 3, для построения ЛДФ используются следующие показатели: LF , АМо, макс.

F3 = -50,57 - 74,29 х х4 + 5,48 х х2 - 17,75 х х3.

Установлено, что при абсолютноИ величине F1, большеИ абсолютноИ величины F2 и F3, прогнозируется высокая вероятность ВЧД < 20 мм рт. ст., при F2, большеИ F1 и F3 — ВЧД > 20 мм рт. ст., при F3, большеИ F2 и F1 — ВЧД > 50 мм рт. ст. По данным дискриминантного анализа, оценка эффективности работы уравнения при использовании предлагаемоИ формулы для ВЧД < 20 мм рт. ст., ВЧД > 20 мм рт. ст. и ВЧД > 50 мм рт. ст. составляет 85 %.

Для решения задачи диагностики были применены две КЛДФ с

Таблица 3 Оценка информативности параметров для расчета линейных дискриминантных функций

Показатель Уровень значимости р

LF 0,000000

АМо 0,000000

макс. 0,000000

М ао 0,9286

CV 0,2177

ЧСС 0,4063

Мо 0,7397

мин. 0,9362

ДХ 0,9369

HF norm 0,9369

69

№ 4 [декабрь] 2011

где Кх — КЛДФ для оси X; ^ — КЛДФ для оси Y; Ь0 — константа; Ц, Ь2, ..., Ьк — коэффициенты для показателей, полученные путем канонического линейного дис-криминантного анализа; х1, х2, ..., хк — значения признаков, которые перед проведением дискриминант-ного анализа стандартизировали.

К1(КХ) = -1,96 х х1 + 0,26 х х2 -1,46 х х3;

К2(КY) = -0,13 х х4 + 1,18 х х2 + 0,24 х х3.

При обобщении дисперсии всех показателей нами получены координаты центральных канонических переменных — центроидов. После расчета двух канонических линейных дискриминантных функций (КЛДФ) К и К2, ось абсцисс и ось ординат, соответственно, становится наглядной динамика каждой новой точки относительно «центроидов». Определением «центроид» обозначена область густо расположенных в системе координат точек средних значений показателей вариационной кардиоинтервалометрии: ВЧД < 20 мм рт. ст., ВЧД > 20 мм рт. ст. и ВЧД > 50 мм рт. ст. (рис. 1). Уровень ВЧД устанавливают по «центроиду», к которому найденная точка наиболее близко расположена. Каждое новое значение, получаемое в результате беспрерывной кардио-интервалометрии, позволяет зарегистрировать перемещение точки, то есть картину изменения ВЧД.

На основе представленных выше данных нами была разработана программа для определения уровня внутричерепного давления в режиме реального времени на основе мониторинга параметров сердечно-сосудистой системы. Определение уровня ВЧД осуществляется методом линейного дискриминант-ного анализа данных гемодинамики, вейвлет-преобразования и статистического анализа сердечного ритма на основании исследования 50 кардиоинтервалов. Кроме оценки уровня ВЧД, в программе предусмотрено построение канонических оценок для демонстрации изменений типа вегетативного тонуса в системе координат. Эпизод работы программы отражен на рисунке 2.

Тип: ЭВМ - IBM PC-совмести-мый ПК; язык программирования: С++; операционная система — Windows; объем программы: 37 Кб.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Больной Сер-т С.В., № истории болезни 5600, поступил с диагнозом: «Разрыв аневризмы передней соединительной артерии, массивное субарахноидальное кровоизлияние, острый период». В NS: уровень сознания — умеренное оглушение 13б по ШКГ, зрачки D = S, реакция зрачков на свет (+), психоорганический синдром. В связи с отсутствием признаков вазоспазма, по данным транскраниальной доппле-рографии, был взят на операцию: клипирование аневризмы. Во время операции, после поворота больного на бок, в связи с повторным разрывом аневризмы, ввиду крайне тяжелого состояния, больной был транспортирован в отделение анестезиологии и реанимации. На 2-е сутки, в связи с отрицательной динамикой в неврологическом статусе, и появлением дислокационной симптоматики, был взят в операционную для декомпрессивной трепанации черепа и постановки интра-паренхиматозного датчика Codman для контроля уровня ВЧД.

Через два часа после установки датчика была проведена запись ВРС, после получения 50 кардио-интервалов, при помощи разрабо-

танной нами программы для определения уровня ВЧД, были получены следующие значения (рис. 2).

При параллельном инвазивном измерении ВЧД при помощи датчика Codman у этого пациента оно составило 28 мм рт. ст. Таким образом, уровень внутричерепного давления, рассчитанный при помощи линейных дискриминантных функций, подтвержден данными, полученными при помощи инвазив-ного датчика.

После проведенных лечебных мероприятий, направленных на снижение ВЧД (введения р-ра гипер-хаес в дозе 250 мл, ИВЛ в режиме гипервентиляции), была отмечена положительная динамика — снижение уровня ВЧД до 10 мм рт. ст. После записи ВРС с представленным выше программным обеспечением были получены следующие значения (рис. 3).

Таким образом, подключенная к пациенту аппаратура с представленным программным обеспечением позволяет оценить уровень внутричерепного давления, вегетативный тонус в зависимости от спектральных характеристик, гемодинамики и дискриминантного анализа. Подана заявка для регистрации программы для ЭВМ «Оценка степени тяжести внутричерепного гипертензионного синдрома». Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ диагностики

Рисунок 1

Расположение координат «центроидов» средних значений показателей вариационной кардиоинтервалометрии при ВЧД < 20 мм рт. ст., ВЧД > 20 мм рт. ст. и ВЧД > 50 мм рт. ст.

-3

1

3

►

1

♦

10

12

• ВЧД < 20 мы рт.ст. ■ ВЧД > 20 мм рт.ст. О ВЧД > 50 мм pl. ст.

Ю

70

ПОЛИТРАВМА

Рисунок 2

Эпизод работы программы у больного с ВЧД > 20 мм рт.ст.

Рисунок 3

Эпизод работы программы у больного с ВЧД < 20 мм рт. ст.

71

№ 4 [декабрь] 2011

внутричерепноИ гипертензии» по заявке № 2010104022/14(005649) от 09.02.11 г., приоритет от 05.02.10 г. [13].

Нами была проведена сравнительная оценка предложенноИ модели на экзаменационноИ выборке больных (60 наблюдениИ) с внутричерепноИ гипертензиеИ, при параллельном измерении внутричерепного давления с использованием инвазивных методов. Было выявлено, что совпадение полученных данных предлагаемоИ модели с результатами инвазивного изме-

Литература:

рения уровня ВЧД составило: для ВЧД < 20 мм рт. ст. — 81 %, для ВЧД > 20 мм рт. ст. — 78 %, для ВЧД > 50 мм рт. ст. — 62 %.

ВЫВОДЫ:

1. При риске нарастания внутриче-репноИ гипертензии необходимо оценивать основные показатели вариабельности сердечного ритма. При невозможности проведения инвазивного мониторинга ВЧД (внутрижелудочкового или паренхиматозного) целесообразно использование предлагаемоИ

программы для определения степени внутричерепноИ гипертен-зии.

2.Разработанное программное обеспечение позволяет регистрировать изменения вегетативного тонуса в режиме реального времени. Определение уровня внутричерепного давления в пределах до 20 мм рт. ст., выше 20 мм рт. ст. и выше 50 мм рт. ст. при неин-вазивноИ диагностике по показателям вариабельности сердечного ритма достигает 85 % степени достоверности.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Исраелян, Л.А. Применение гиперосмолярных солевых растворов у больных с пораженным мозгом /Л.А. Исраелян,

A.Ю. Лубнин //Вестник интенсивной терапии. - 2007. - № 3.

- С. 53-58.

Рекомендательный протокол ведения больных с субарахнои-дальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга /А.Н. Коновалов, В.В. Крылов, Ю.М. Филатов и др. //Журн. «Вопр. нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко.

- 2006. - № 3. - С. 3-10.

Бурдаков, В.В. Нейровизуализационное прогнозирование острейшего периода ишемического инсульта /В.В. Бурдаков,

B.И. Ершов //Неврологический вестник. - 2005. - Т. XXXVII, Вып. 3-4. - С. 11-16.

Козлова, Е.А. Ауторегуляция мозгового кровообращения как ориентир для управления параметрами искусственной вентиляции легких в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы /Е.А. Козлова, А.В. Ошоров, В.Л. Анзимиров //Журн. «Вопр. нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко. - 2005. - № 1. - С. 24-29.

Петриков, С.С. Внутричерепная гипертензия. Современные методы диагностики и лечения /С.С. Петриков, В.В. Крылов //Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2007. - № 3. - С. 60-63.

Крылов, В.В. Лекции по нейрореанимации: учеб. пособие /В.В. Крылов, С.С. Петриков, А.А. Белкин - М.: Медицина, 2009.

- 192 с.

Стулин, И.Д. Применение метода бесконтактной импедансо-метрии для диагностики отека головного мозга /И.Д. Стулин,

C.В. Царенко, О.В. Левченко //Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2005. - № 8. - С. 32-35.

Царенко, С.В. Интенсивная терапия заболеваний и повреждений мозга /С.В. Царенко, В.В. Крылов //Неврологический журнал - 2005. - № 2. - С. 9-13.

A clinical evaluation of the Codman MicroSensor for intracranial pressure monitoring /D.F. Signorini, A. Shad, I.R. Piper et al. //Br. J. Neurosurg. - 1998. - Vol. 12. - P. 223-227.

A clinical study of рarenchymal and subdural miniature strain-gauge transducers for monitoring intracranial pressure /W.P. Gray, J.D. Palmer, J. Gill et al. //Neurosurgery. - 1996. - Vol. 39. - P. 927-932.

ПОЛИТРАВМА

11. Калакутский, Л.И. Аппаратура и методы клинического мониторинга: учеб. пособие /Л.И. Калакутский, Э.С. Манелис. - Самара: Самар. гос. аэрокосм. ун-т, 1999. - 161 с.

12. Кирячков, Ю.Ю. Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма: методики, интерпретация, клиническое применение /Ю.Ю. Кирячков, Я.М. Хмелевский, Е.В. Воронцова //Анестезиология и реаниматология. - 2000. - № 2. - С. 56-61.

Сведения об авторах:

Горбачев В.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава», г. Иркутск, Россия.

Добрынина Ю.В., аспирант, кафедра анестезиологии и реаниматологии, ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава», г. Иркутск, Россия.

Хмельницкий И.В., к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог, Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр, г. Иркутск, Россия.

Лихолетова Н.В., аспирант, кафедра анестезиологии и реаниматологии, ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава», г. Иркутск, Россия.

Адрес для переписки:

Горбачев В.И.,

м-н Юбилейный, 100, г. Иркутск, 664049, Россия.

Тел. (факс): 8 (3952) 40-76-70; +7-914-913-3322

Электронная почта: gorbachev_vi@iokb.ru

Information about authors:

Gorbachev V.I., PhD, professor, head of the chair of anesthesiology and resuscitation, Irkutsk State Institute of Postgraduate Medical Education, Irkutsk, Russia.

Dobrynina Y.V., postgraduate student, chair of anesthesiology and resuscitation, Irkutsk State Institute of Postgraduate Medical Education, Irkutsk, Russia.

Khmelnitsky I.V., MD, anesthesiologist- resuscitator, Irkutsk regional clinical consultative diagnostic center, Irkutsk, Russia.

Likholetova N.V., postgraduate student, chair of anesthesiology and resuscitation, Irkutsk State Institute of Postgraduate Medical Education, Irkutsk, Russia.

Address for correspondence:

Gorbachev V.I.,

Yubileyny district, 100, Irkutsk, 664049, Russia.

Phone: 8 (3952) 40-76-70; +7-914-913-3322

E-mail: gorbachev_vi@iokb.ru

■

№ 4 [декабрь] 2011

И