Роль уровня формирования колоректального анастомоза в развитии несостоятельности и пути улучшения результатов хирургического лечения рака прямой кишки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2020 - V. 27, № 1 - P. 21-25

УДК: 616.351; 616-089.86 DOI: 10.24411/1609-2163-2020-16478

РОЛЬ УРОВНЯ ФОРМИРОВАНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА В РАЗВИТИИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ И ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Ш.О. ДАРБИШГАДЖИЕВ*, А.А. БАУЛИН*, Н.А. ИВАЧЕВА*, В.В. КАЛЕНТЬЕВ**, Н.В. БАУЛИНА*

*Филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Стасова, д. 8А, г. Пенза, 440060, Россия, тел.: +7 (8412) 43-58-97, факс: +7 (8412) 96-45-44, e-mail: Sharip.x@mail.ru, giuv@sura.ru

**Областной онкологический диспансер Министерства здравоохранения Пензенской области, проспект Строителей, д. 37А, г. Пенза, 440071, Россия, e-mail: oncology@sura.ru

Аннотация. Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения рака прямой кишки. Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ хирургического лечения рака прямой кишки у 248 больных. В зависимости от уровня и способа формирования анастомоза пациенты разделены на 3 группы. У 63 больных первой группы сформирован толстокишечный анастомоз выше 9 см от зубчатой линии. У 116 больных второй группы - на расстоянии от 5 до 8 см. У 69 третьей группы - ниже 4 см от зубчатой линии. Результаты и их обсуждение. В 1-ой группе больных развития несостоятельности колоректального анастомоза не отмечено; у 6 (5,2%) пациентов 2-ой группы выявлено данное осложнение; в 3-ей -у 9 (13%) больных. Заключение. Развитие несостоятельности колоректального анастомоза зависит от уровня его формирования - чем ниже анастомоз, тем выше вероятность развития его несостоятельности. Так, при расположении анастомоза ниже 4см от зубчатой линии вероятность развития несостоятельности возрастает с 5,2% до 13%. При статистическом анализе также установлена взаимосвязь между развитием несостоятельности и уровнем формирования анастомоза p<0,05 (критерий согласия Пирсона=10,154; число степеней свободы df=2, p=0,006).

Ключевые слова: рак прямой кишки, толстокишечный анастомоз, несостоятельность, передняя резекция прямой кишки, факторы риска.

THE ROLE OF COLORECTAL ANASTOMOSIS LEVEL FORMATION IN ITS FAILURE AND WAYS TO IMPROVE THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF COLORECTAL CANCER

Sh.O. DARBISHGADJIEV*, A.A. BAULIN*, N.A. IVACHEVA*, V.V. KALENTEV**, N.V. BAULINA*

*Branch of the Federal State Budgetary Educational Institution of Continuing Professional Education "Russian Medical Academy of Continuing Professional Education", Department of Surgery and Endoscopy named after Professor N.A. Baulin, Penza, Stasov Str., 8А, 440060, Russian Federation, Ph./fax (8412) 43-58-97/ (8412) 96-45-44,

e-mail: Sharip.x@mail.ru, giuv@sura.ru. **Regional Oncology Center, Ministry of Health of the Penza Region, Stroitelei Ave., 8А, Penza, 440071, Russian Federation,

e-mail: oncology@sura.ru

Abstract. Purpose: to improve the results of surgical treatment of colorectal cancer. Materials and methods: а retrospective analysis of surgical treatment of colorectal cancer in 248 patients was carried out. Patients were divided into 3 groups depending on the level of anastomosis. In the 1st group (63 patients) colon anastomosis was formed above 9 cm from the dentate line. In the 2nd group (116 patients) was at a distance from 5 to 8 cm. In the 3rd group (69 patients) was at a level less than 4 cm from the dentate line. Results: In the 1st group colorectal anastomosis failure was not observed. In the 2nd group, anastomosis failure revealed in 6 cases (5,2%); in the 3rd group - in 9 cases (13%). Conclusion: colorectal anastomosis failure depends on anastomosis level formation. Probability of failure increases from 5.2% to 13% in cases of its formation lower than 4 centimeters from serrata line. The statistical analysis established the relationship between the development of insolvency and the level of anastomosis formation p<0.05 (Pearson approval criterion = 10.154; the number of degrees of freedom df = 2, p = 0.006).

Keywords: rectal cancer, large intestine anastomosis, anastomotic leakage, anterior rectal resection, risk factors.

Введение. Хирургическое лечение рака прямой кишки остается актуальным в связи с увеличивающимся удельным весом данной локализации опухоли в структуре злокачественных новообразований [5]. Предметом обсуждения в хирургическом лечении остаются низкорасположенные опухоли, на долю которых приходится 2/3 опухолей прямой кишки [1]. Расположение опухоли в среднем и нижнеампу-лярном отделах являлось наиболее сложным для хирурга с точки принятия решения о завершении операции.

Возникающие трудности обусловлены ограниченной зоной манипуляции в малом тазу и недоста-

точностью зрительного контроля зоны наложения анастомоза, что приводит к неудовлетворительным результатам хирургического лечения.

Сохраняющаяся высокая частота послеоперационных осложнений является дополнительным сдерживающим фактором восстановления естественного пассажа пищеварительного тракта. Подобные оперативные вмешательства нередко заканчиваются формированием постоянной одноствольной колостомы, что приводит к социальной дезадаптации больных, стойкой утрате трудоспособности и экономическим потерям для страны [4]. Прогрессом в лечении рака прямой кишки является разработка и внедрение в

клиническую практику циркулярных сшивающих аппаратов. Их применение позволило увеличить долю сфинктеросохраняющих вмешательств, при которых единственным противопоказанием служит переход опухолевого процесса на запирательный аппарат прямой кишки [3]. Неудовлетворительные функциональные результаты после выполнения пластики анального сфинктера при переходе опухолевой ткани на мышцы тазового дна, не позволяют их широко примененять [6]. В подобных случаях предпочтительным остаются вмешательства с полным удалением анального сфинктера и прямой кишки с последующим формированием одноствольной сиг-мостомы на передней брюшной стенке.

Дифференцированный подход в хирургическом лечении низкорасположенных опухолей прямой кишки в большинстве случаев позволяет проводить над- и интерсфинктерные резекции прямой кишки с первичным формированием анастомоза. При этом исследователи отмечают высокий риск развития несостоятельности колоректального анастомоза (НКРА) при расположении анастомоза на высоте менее 6 см от анокутанной линии [7,8,10], что неизбежно приводит к гнойно-септическим осложнениям и, как следствие, к повторным оперативным вмешательствам, нередко заканчивающимихся формированием колостомы, без последующей перспективы восстановления кишечного пассажа [2].

При развитии несостоятельности толстокишечного анастомоза является установленным увеличение вероятности развития местного рецидива опухоли и ухудшение показателя выживаемости [9].

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки путем определения прогностических факторов развития несостоятельности колоректального анастомоза и оптимизации тактики лечения.

Материалы и методы исследования. Работа выполнялась на кафедре хирургии и эндоскопии им. профессора Н.А. Баулина ПИУВ - филиала РМАНПО, клинической базой которого является Пензенский областной онкологический диспансер.

Материалом для клинического исследования послужило лечение 248 больных раком прямой кишки, оперированных в период с 2014 по 2016 гг. в отделении абдоминальной хирургии Пензенского областного онкологического диспансера.

Исследование представлено ретроспективным анализом истории болезней.

В зависимости от способа формирования толстокишечного анастомоза пациенты разделены на 2 группы: первая группа, где анастомоз осуществлен путем наложения двухрядного кишечного шва ручным способом - 119 (48,0%) и вторая группа, в которой использован циркулярный сшивающий аппарат - 129 (52%).

В зависимости от уровня формирования анастомоза пациенты рандомизированы на 3 группы в соответствии с применяемой в клинике классифика-

цией резекций прямой кишки, предложенной В.Н. Ищенко (2003) [5].

Передняя резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза выше 9 см от зубчатой линии выполнена 63 больным - 1-ая группа. Из них: 35 мужчин и 28 женщин в возрасте от 35 до 85 лет, медиана 63,5 года. У 37 (58,7%) пациентов анастомоз сформирован путем наложения двухрядного кишечного шва ручным способом и циркулярным сшивающим аппаратом - у 26 (41,3%) больных.

Во второй группе у 116 больных (62 мужчин и 54 женщин) в возрасте от 28 до 85 лет, средний возраст 64 года, выполнили низкую переднюю резекцию прямой кишки. Анастомоз формирован на 5-8 см от зубчатой линии: ручной применен у 55 (47,4%) больных, аппаратный - у 61 (52,6%) пациента.

В третьей группе ультранизкая передняя резекция прямой кишки с формированием толстокишечного анастомоза на расстоянии менее 4 см от зубчатой линии выполнена у 69 больных (31 мужчина и 38 женщин) в возрасте от 26 до 81 лет, медиана 63,2 года. Ручной двухрядный кишечный анастомоз наложен 42 пациентам (60,9%), аппаратный -27 (39,1%).

При морфологической верификации у всех пациентов 1-ой группы и большинства оперированных больных 2-ой и 3-ей групп выявлена преимущественно злокачественная эпителиальная опухоль, представленная аденокарциномой разной степени дифференцировки и только у 3 (1,2%) больных обнаружены другие опухоли. Данные показатели представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных обследуемых групп

в зависимости от дифференцировки опухоли

Таким образом, в 1 группе чаще встречалась умеренная и низкодифференцированная степени аденокарциномы - по 28 случаев (44,4%), т.е. почти 90% больных. Во второй группе чаще выявлена так же умеренная и низкая степень дифференцировки (50 и 36,2%). В третьей группе чаще умеренная степень (49,3) и несколько реже низкая степень - 30,4% случая. Среди всех больных наиболее часто верифи-

Группы Степень ^^^^ дифференцировки^^. аденокарциномы ^^^^ Первая (кол-во, процент) Вторая (кол-во, процент) Третья (кол-во, процент) Всего (кол-во, процент)

Высокая 7 (11,2/2,8) 14 (12/5,6) 11 (15,9/4,4) 32 (100/12,8)

Умеренная 28 (44,4/11,3) 58 (50/23,5) 34 (49,3/13,7) 120 (100/48,5)

Низкая 28 (44,4/11,3) 42 (36,2/16,9) 21 (30,4/8,5) 91 (100/36,7)

Недифференцированная - 1 (0,9/0,4) 1 (1,4/0,4) 2 (100/0,8)

Прочие - 1 (0,9/0,4) 2 (3/0,8) 3 (100/1,2)

Итого 63 (100/25,4) 116 (100/46,8) 69 (100/27,8) 248 (100/100)

цирована умеренная степень аденокарциномы -48,4%, реже - низкая (36,7%) и очень редко - недифференцированная степень (0,8%).

Среди 248 оперированных больных сопутствующую патологию имели 239 (96,3%), полиморбид-ность отмечалась у 103 (41,5%), при этом сопутствующей патологии в стадии декомпенсации не наблюдалось. Наиболее часто отмечена патология сердечно-сосудистой системы - у 215 (89,9%) пациентов (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, варикозная болезнь вен нижних конечностей); реже встречалась патология органов пищеварения - у 75 (30,2%) больных (хронический панкреатит, хронический холецистит) и единичные случаи эндокринной системы и дыхательной системы. Различий в группах по тяжести сопутствующей клинической патологии не выявлено.

Стадийное распределение больных по классификации ТЫЫ (7-е издание, 2009 год) представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных первой, второй и третьей групп по стадиям опухоли

---Группы Стадия TNM Первая (кол-во, процент) Вторая (кол-во, процент) Третья (кол-во, процент) Всего (кол-во, процент)

Стадия I рТ1-2 N0M0 7(11,1) 23 (19,8) 14 (20,3) 44 (17,7)

Стадия II рТ3-4 N0M0 34 (54) 58 (50) 34 (49,3) 126 (50,8)

Стадия III рТ1-4 N1-2M0 13 (20,6) 21 (18,1) 14 (20,3) 48 (19,4)

Стадия IVT1-4 N0-2M1 9 (14,3) 14 (12,1) 7 (10,1) 30 (12,1)

Итого 63 116 69 248 (100)

Из представленных данных табл. 2 видно, что среди обследованных больных чаще всего выявлена стадия II рТ3-4 ШМ0 -50,8%, т.е. у каждого второго больного, стадия III рТ1-4 Ы1-2М0 - в 19,4% и совсем редко стадия I рТ1-2 №М0 (17,7%) и - 1УТ1-4 №-2Ы1 (12,1%). Таким образом, глубина инвазии опухоли в исследуемых группах сопоставима.

При этом локализованный и местно-распространенный рак 1-2 стадии без вовлечения регионарных лимфатических коллекторов и узлов наблюдался у 41 (65,1%) больных 1-ой группы, во 2-й - у 81 (69,8%), в 3-й группе - у 48 (69,6%). Лимфоген-ное регионарное метастазирование отмечалось у 48 (19,4%), гематогенное метастазирование - у 30 (12,1%) больных общей группы.

Таким образом, группы были сопоставимы по возрасту, полу, сопутствующей патологии, морфологической верификации и стадии рака.

При первичном обследовании пациентов в соответствии с рекомендованными стандартами использовались традиционные лабораторные и инструментальные методы и эндоскопическое исследование пищеварительного тракта с взятием биоматериала.

В отделении всем больным проводилась стандартная предоперационная подготовка, включающая профилактику и коррекцию нарушений со сто-

роны органов и систем, профилактику тромбоэмбо-лических осложнений с применением низкомолекулярных гепаринов с учетом показателей гемостаза. За день до операции проводилась медикаментозная подготовка толстой кишки путем приема внутрь препарата «Фортранс».

Всем пациентам оперативное вмешательство проводилось открытым лапаротомным доступом. Согласно конкретной ситуации определялась линия резекции; особое внимание уделялось качественному сопоставлению краев толстой кишки, а так же адекватной мобилизации левых отделов толстой кишки с сохранением питающих сосудов.

Формирование аппаратного анастомоза проводилось следующим образом: по окончанию мобилизационного этапа оперативного вмешательства проксимальная культя пересекалась между зажимами с последующим ушиванием ручным кисетным швом и затягиванием на стилете циркулярного степлера. Дистальная культя ушивалась аппаратом CONTUR. После предварительной зрительной оценки культей толстой кишки осуществлялся подбор диаметра головки циркулярного степлера с последующим трансанальным введением. Стилетом перфорировался линейный шов в области средней трети под контролем зрения оператора со стороны полости малого таза. Выполнялось прошивание, затем извлечение аппарата, формировался анастомоз по типу «конец в конец».

В последующем проводилось пальцевое ректальное исследование для оценки линии скрепочного шва и гидропневманическая проба на герметичность толстокишечного анастомоза. При положительной пробе, укрепляли зону сформированного анастомоза путем наложения дополнительного ряда серо-серозных швов.

Ручной анастомоз накладывали узловым двухрядным кишечным швом по типу «конец в конец».

После формирования колоректального анастомоза создавали условия для его отграничения и снижения внутрипросветного давления зоны его наложения путем восстановления целостности тазовой брюшины и дренирования зоны анастомоза не менее чем двумя дренажными трубками. По окончании оперативного вмешательства производилась девульсия анального сфинктера.

Для статистической обработки межгрупповых параметров применялся программный пакет SPSS. Проверка нормальности распределения в группах сравнения проводилась с применением критерия Колмогорова-Смирнова. Количественные признаки оценивали при помощи t-критерия Стьюдента, качественные признаки - с использованием точного теста Фишера. При проведении частотного анализа применен критерий согласия Пирсона. Статистически значимыми считали различия при значениях р^0,05.

Результаты и их обсуждение. Среди 248 оперированных больных раком прямой кишки ранние

послеоперационные осложнения развились у 24 (9,7%) больных, что составило. Среди осложнений отмечено по одному случаю: перфоративная язва желудка, острая спаечная кишечная непроходимость, пролежень печени дренажной трубкой, нагноение послеоперационной раны, кровотечение из геморроидальных узлов, правосторонняя пневмония, острый инфаркт миокарда, у двух больных в раннем послеоперационном периоде выявлена эвентрация.

Несостоятельность швов толстокишечного анастомоза после резекции прямой кишки наблюдались у 15 пациентов, что составило 6% больных трех групп.

Проведен тщательный анализ несостоятельности колоректального анастомоза в зависимости от его уровня и способа формирования.

В первой группе пациентов после передней резекции прямой кишки и формирования анастомоза выше 9 см от зубчатой линии развития несостоятельности колоректального анастомоза не отмечалось.

Во второй группе при расположении анастомоза на 5-8 см от зубчатой линии, несостоятельность швов толстокишечного анастомоза выявлена у 6 (5,2%) больных.

В третьей группе, где анастомоз формировался у больных на расстоянии менее 4 см от зубчатой линии, несостоятельность развился в 9 (13%) случаях.

Следовательно, чем ниже формировался толстокишечный анастомоз, тем выше процент развития несостоятельности. Статистически также доказана достоверная взаимосвязь между развитием данного осложнения и уровнем формирования анастомоза p<0,05 (критерий согласия Пирсона =10,154; число степеней свободы df=2, p=0,006).

Так при расположении анастомоза ниже 4 см от зубчатой линии вероятность развития несостоятельности возрастает с 5,2 до 13%.

Проведенный анализ течения послеоперационного периода больных после резекции прямой кишки с первичным восстановлением непрерывности показал, что частота развития несостоятельности колоректального анастомоза не зависит от способа его формирования. При анастомозе ручным способом данное осложнение возникло в 5,4% (у 6 больных из 119) и при использовании сшивающего аппарата в 7,0% (у 9 больных из 129).

Заключение:

1. Частота развития несостоятельности швов толстокишечного анастомоза зависит от уровня его формирования: чем ниже расположен анастомоз, тем выше вероятность развития данного осложнения.

2. Способ формирования толстокишечного анастомоза не оказывает влияния на частоту развития его несостоятельности.

3. Уровень формирования анастомоза при резекции толстой кишки является прогностическим

фактором развития несостоятельности, роль которого необходимо учитывать при выборе способа завершения операция.

Литература / References

1. Ахметзянов Ф.Ш., Егоров В.И., Ахметзянова Ф.Ф. Ближайшие результаты внутрибрюшных резекций прямой кишки // Поволжский онкологический вестник. 2016. Т. 27, № 5. С. 25-30 / Akhmetzyanov FSh, Egorov VI, Akhmetzyanova FF. Blizhayshie rezul'taty vnutribryushnykh rezektsiy pryamoy kishki [Immediate outcomes of intraabdominal resection of the rectum]. Povolzhskiy onkologicheskiy vestnik. 2016;27(5):25-30. Russian.

2. Дарбишгаджиев Ш.О., Баулин А.А., Зимин Ю.И., Баулин В.А., Баулина О.А. Результаты хирургического лечения колоректального рака // «Здоровье и образование в XXI веке». 2018. Т. 20, № 4. С. 42-46 / Darbishgadzhiev ShO, Baulin AA, Zimin Yul, Baulin VA, Baulina OA. Rezul'taty khirurgicheskogo lecheniya kolorektal'nogo raka [Results of surgical treatment of colorectal cancer]. «Zdorov'e i obrazovanie v XXI veke». 2018;20(4):42-6. Russian.

3. Ищенко В.Н., Григорьев М.Н., Токарчук В.В. О классификации операций передних резекций прямой кишки // Хирургия. 2003. № 4. С. 54-58 / Ishchenko VN, Grigor'ev MN, Tokarchuk VV. O klassifikatsii operatsiy perednikh rezektsiy pryamoy kishki [On the classification of operations anterior resection of the rectum]. Khirurgiya. 2003;4:54-8. Russian.

4. Каливо Э.А., Манихас Г.М., Ханевич М.Д. Метод «скрытой колостомии» при низких передних резекциях примой кишки // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2016. Т. 175, № 6. С. 52-55 / Kalivo EA, Manikhas GM, Khanevich MD. Metod «skrytoy kolostomii» pri nizkikh perednikh rezektsiyakh primoy kishki [The method of "hidden colostomy" low anterior resection of the rectum]. Vestnik khirurgii imeni I.I. Grekova. 2016;175(6):52-5. Russian.

5. Карпин А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГБУ МНИОИ им. П. А. Герцена Минздрава России, 2017. 250 с. / Karpin AD, Starinskiy VV, Petrova GV. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2015 godu (zabolevaemost' i smertnost') [Malignant neoplasms in Russia in 2015 (morbidity and mortality)]. Moscow: FGBU MNIOI im. P.A. Gertsena Minzdrava Rossii; 2017. Russian.

6. Майстренко Н.А., Хватов А.А., Сазонов А.А., Петров С.Н. Превентивная колостомия в плановом хирургическом лечении больных раком прямой кишки // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2015. Т. 174, №4. С. 24-29 / Maystrenko NA, Khvatov AA, Sazonov AA, Petrov SN. Preventivnaya kolostomiya v planovom khirurgicheskom lechenii bol'nykh rakom pryamoy kishki [Preventive colostomy in planned surgical treatment of patients with rectal cancer]. Vestnik khirurgii imeni I.I. Grekova. 2015;174(4):24-9. Russian.

7. Царьков П.В., Кравченко А.Ю., Тулина И.А., Цугу-ля П.Б. Всегда ли формирование аппаратного анастомоза при передней резекции гарантирует восстановление непрерывности кишечника? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2012. Т. 22, № 4. С. 73-80 / Tsar'kov PV, Kravchenko AYu, Tulina IA, Tsugulya PB. Vsegda li formirovanie apparatnogo anastomoza pri peredney rezektsii garantiruet vosstanovlenie nepreryvnosti kishechnika? [Does the formation of a hardware anastomosis during anterior resection always guarantee the restoration of intestinal continuity?]. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2012;22(4):73-80. Russian.

8. Kang C.Y., Halabi W.J., Chaudhry O.O., Nguyen V.,

Pigazzi A., Carmichael J.C. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer // JAMA Surg. 2013. Vol. 148, №1. P. 65-71. DOI: 10.1001/2013.jamasurg.2 / Kang CY, Halabi WJ, Chaudhry OO, Nguyen V, Pigazzi A, Car-michael JC. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer. JAMA Surg. 2013;148(1):65-71. DOI: 10.1001/2013. jamasurg.2.

9. Law W.L., Chu K.W., Choi H.K. Randomized clinical trial comparing loop ileostomy and loop transverse colostomy for faecal diversion following total mesorectal excision // Br J Surg. 2002. Vol. 89, №6. P. 704-708 / Law WL, Chu KW, Choi HK.

Randomized clinical trial comparing loop ileostomy and loop transverse colostomy for faecal diversion following total mesorectal excision. Br J Surg. 2002;89(6):704-8.

10. Tortorelli A.P., Alfieri S., Sanchez A.M., Rosa F., Papa V., Di Miceli D. Anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer with mesorectal excision: incidence, risk factors, and management // Am Surg. 2015. Vol. 81, №1. P. 41-47 / Tortorelli AP, Alfieri S, Sanchez AM, Rosa F, Papa V, Di Miceli D. Anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer with mesorectal excision: incidence, risk factors, and management. Am Surg. 2015;81(1):41-7.

Библиографическая ссылка:

Дарбишгаджиев Ш.О., Баулин А.А., Ивачева Н.А., Калентьев В.В., Баулина Н.В. Роль уровня формирования колоректального анастомоза в развитии несостоятельности и пути улучшения результатов хирургического лечения рака прямой кишки // Вестник новых медицинских технологий. 2020. №1. С. 21-25. DOI: 10.24411/1609-2163-2020-16478.

Bibliographic reference:

Darbishgadjiev ShO, Baulin AA, Ivacheva NA, Kalentev VV, Baulina NV. Rol' urovnya formirovaniya kolorektal'nogo anastomoza v razvitii nesostoyatel'nosti i puti uluchsheniya rezul'tatov khirurgicheskogo lecheniya raka pryamoy kishki [The role of colorectal anastomosis level formation in its failure and ways to improve the results of surgical treatment of colorectal cancer]. Journal of New Medical Technologies. 2020;1:21-25. DOI: 10.24411/1609-2163-2020-16478. Russian.