Роль ультразвукового исследования почек в выборе тактики лечения острой почечной недостаточности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

© Коллектив авторов, 1998

УДК 616.61-008.64-036.11-08-035:073.4

Б.Г.Лукичев, О.А.Дегтерева, О.В.Астафьева, Ю.А.Воробьев, Е.А.Гуторова

РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

B.G.Lukichev, O.A.Degtereva, O.V.Astafieva, Yu.A. Vorobiev, E.A. Gutorova

THE ROLE OF THE ULTRASONIC INVESTIGATION OF THE KIDNEYS IN CHOICE OF THE METHOD OF'TREATMENT OF ACUTE RENAL FAILURE

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Россия

Ключевые слова: острая почечная недостаточность, сонография, тактика лечения. Key words: acute renal failure, sonography, strategy of treatment.

До настоящего времени остается открытым вопрос о прогнозировании исходов острой почечной недостаточности (ОПН). Далеко не всегда динамика показателей азотистого обмена, результаты общепринятых методик клиренса различных веществ соответствуют прогнозируемому исходу. Первый опыт применения неф-росонографии у пациентов с ОПН в нашем институте позволил выявить следующие характерные черты ультразвуковой картины ОПН: симметричное увеличение почек со значительным утолщением паренхимы, увеличением размеров почечных пирамид и медулло-парен-химатозного индекса (МПИ), нарастанием эхогенности кортикального слоя и разной степенью компрессии чашечно-лоханочного комплекса [2]. Методика ультразвукового исследования (УЗИ) почек достаточно подробно изложена в одной из работ наших сотрудников [1| и дополнена общепринятым вычислением объема почек (ОП) [3].

Для определения места УЗИ почек среди общепринятых клинико-лабораторных методов мониторинга больных с ОПН нам представляется целесообразным продемонстрировать динамику ультразвуковой картины почек у двух больных с различными исходами ОПН.

Больной П-в. переведен в реанимационное отделение (РО) из урологического стационара, где хштельно лечился но поводу хронического пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни. Функция почек была нормальной. За неделю до перевода в РО больному начато внутримышечное введение антибиотика цефалоспориноного ряда в сочетании с

гентамицином. Спустя 1 сут после начала введения указанных антибиотиков у больного появилась гематурия, диурез прогрессивно уменьшился до анурии. Нарастал отечный синдром. Во время УЗИ креатинин крови составил 0.88 ммоль/л, мочевина крови 35,9 ммоль/л, калий и натрий сыворотки крови, соответственно, 4,9 и 137 ммоль/л. Экскреция названных веществ с мочой не определялась ввиду анурии. Центральное венозное давление (ЦВД) составило +5 см вод. ст.

При УЗИ установлено: правая почка — 11x3,6x5,0 см. паренхима — 1,2—1,0 см. контуры неровные, эхогенность повышена (II ст.). Чашечно-лоханочный комплекс умеренно неоднороден. Левая почка — 12,4x5.5x5,0 см, паренхима — 1,7x1,4 см, контуры выраженно неровные, чашечки расширены до 1,3—1,5 см. в нижней чашечке два конкремента диаметром 0,8 и 0.9 см. ОП составлял 144.5 см3. Пирамиды отчетливо не определялись.

Учитывая наличие гипергидратации, гиперкалиемии больному начата гемодиализная терапия. Спустя 2 нед после начала лечения, за счет регулярных сеансов гемодиализа. достигнута стабилизация азотистых показателей крови и концентрации электролитов плазмы. Появился диурез в объеме до 300 мл/сут. Спустя 1 мес непрерывной терапии возможность разрешения ОПН стала вызывать сомнения. Было выполнено УЗИ почек, при котором выявлено снижение линейных размеров ночек, соответственно: правая почка — 10x2.7x4.6 см. левая — 11.0x4.0x4.5 см. ОП составил 85 см3. Уменьшение размеров почек сопровождалось дальнейшим истончением паренхимы, неровность контуров стала более выраженной, эхогенность оставалась высокой. МПИ не вычисляли, так как пирамиды отчетливо не лоци-ровались.Таким образом, ультразвуковая картина свидетельствовала о нарастании склеротических изменений в почках, что подтвердило предположение о необратимом поражении почечной паренхимы и переходе ОПН в хроническую почечную недостаточность (ХПН). Исходя из этого, больному сформирована артериовенозная фистула, и программа гемодиализа переведена в хронический вариант.

Том 2 • № 4

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

Больной Ф-в, 44 лет, госпитализирован в РО на 2-е сутки после развития полной анурии. Из анамнеза известно, что ранее заболеваний почек не было, регулярно проходил профосмотры, сдавал анализы мочи. Накануне развития анурии злоупотреблял алкоголем сомнительного происхождения. При поступлении в РО состояние средней тяжести, отеки на лине и нижних конечностях. АД 160/90 мм рт. ст. В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз до 13,8x10 кл/л без сдвига в формуле крови влево. СОЭ 32 мм/ч. В анализе мочи белок 0,18 г/л, мочевой осанок без особенностей. Кре-атинин крови 0,93 ммоль/л, мочевина крови 26.5 ммоль/л, калий сыворотки крови 5,7 ммоль/л, натрий сыворотки крови 143 ммоль/л. рН крови 7,32, ВЕ (-7 ммоль/л). ЦВД отрицательное. При УЗИ почек выявлено: правая почка 11,2x5,8x6,0 см, паренхима 1,9—1,4 см, левая почка 11,2x5,4x5,9 м, паренхима 2.3—1,6 см, эхотенность обеих почек была умеренно повышена (I ст.), с обеих сторон определялись треугольные пирамиды размерами 1,2 см, МПИ увеличен до 65%, ОП — до 184,7 см3. Больному начата инфузионная терапия, скорригировано до нормальных цифр ЦВД. Спустя 12 ч после начала лечения появился диурез, величина которого за 1-е сутки лечения составила 4.2 л. В дальнейшем проводили терапию, направленную на коррекцию водно-электролитного баланса. Спустя 21 день состояние почечного гомеостаза не отличалось от нормальных значений. На повторном УЗИ выявлены умеренное уменьшение линейных размеров почек и, соответственно, нормализация ОП (152 см3), уменьшение размеров пирамид и существенное снижение МПИ (43%).

Таким образом, демонстрируемый случай подтверждает ранее полученные нами данные [2], что при наличие обратимой ОПН имеются ультразвуковые признаки в виде транзиторного увеличения размеров почек, пирамид и МПИ.

В заключение следует отметить, что метод УЗИ почек в состоянии существенно дополнить клинико-биохимические данные, необходимые для прогнозирования обратимости ОПН.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дегтерева O.A., Строкова Л.А. Клиническое значение сочетанного применения ультразвукового и радионуклидно-го методов исследования почек при хроническом гломеру-лонефрите // Нефрология.—1997,—Т. 1, №2.-С. 24—31.

2. Строкова Л.А., Лукичев Б.Г. Опыт использования со-нографии у больных с острой почечной недостаточностью // Материалы V конф. нефрологов Северо-Запада России. Диагностика и лечение нефропатии в стадии ХПН.— СПб., 1997,—С. 82.

3. Baumgartl H.-J., Sigl G., Banholzer P. et al. On the prognosis of IDDM patients with large kidneys // Nephrol. Dial. Transplant.—1998,—Vol. 13, №3,—P. 630—634.

Поступила в редакцию 16.10.98 г.