CC BY
28
Медицинская иммунология Medical Immunology (Russia)/
2021, Т. 23, № I Оригинальные статьи Meditsinskaya Immunologiya
стр. 63-72 ^ , . - . - 2021, Vol. 23, No 1, pp. 63-72
© 2021, СПбРО РААКИ Original OVÍlCleS © 2021, SPb RAACI
РОЛЬ ЦИТОКИНОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММУНОТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ СКЛЕРОТИЧЕСКОГО ЛИХЕНА У ЖЕНЩИН
Колесникова Е.В., Жаров А.В., Пенжоян Г.А.
ФГБОУВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Краснодар, Россия
Резюме. Целью исследования является оценка диагностической и патогенетической значимости цитокинов плазмы (IL-20, IL-23, IL-10, TNFa, IFNy) у пациенток с различными клинико-гистоло-гическими вариантами течения склеротического лихена и возможности их использования в качестве критериев эффективности иммунотерапии данного заболевания с помощью препарата на основе де-зоксирибонуклеиновой кислоты эукариот (Дерината). Дизайн клинического проспективного когорт-ного исследования предусматривал оценку содержания цитокинов крови (IL-20, IL-23, IL-10, TNFa, IFNy) и выраженности клинических проявлений заболевания (зуда и диспареунии) у женщин (n = 114) с различными вариантами течения склеротического лихена (атрофический, склеротический и склеро-атрофический) до и после иммунотерапии препаратом нуклеиновых кислот (Деринат). Дери-нат был выбран с учетом того, что он является агонистом Toll-подобных рецепторов и обладает рядом иммунорегуляторных эффектов, в том числе способностью модулировать продукцию цитокинов и оказывать позитивное влияние на процессы регенерации. Кроме того, на основе данных визуального осмотра, вульвоскопии и результатов морфогистохимического исследования (критерии оценки: толщина кожи, количество коллагеновых волокон, выраженность фиброза и склероза и т.п.) во II клинической группе были выделены соответствующие подгруппы — 2.1 (минимальные склеротические признаки, n = 14) и 2.2 (выраженные склеротические признаки, n = 20). Контрольную группу составили условно здоровые женщины без патологии вульвы на данный момент и в анамнезе (n = 30), с возрастным диапазоном от 20 до 50 лет. Наряду с оценкой цитокинов методом иммуноферментного анализа в исследовании использовались результаты клинического обследования (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, вульвоскопия) и комплексной морфогистохимической оценки тканей вульвы.
При атрофическом варианте наблюдалось увеличение содержания в плазме IL-23 со снижением TNFa, при склероатрофическом — увеличение IL-20, IL-23 и IFNy, при склеротическом варианте склеротического лихена с выраженными склеротическими признаками — максимальное содержание IL-20, IL-23, TNFa, IFNy и минимальный уровень IL-10 по сравнению с другими группами. Результатом иммунотерапии с использованием Дерината явилось значимое уменьшение клинических проявлений склеротического лихена (зуда вульвы и диспареунии) и нормализация цитокиновых показате-
Адрес для переписки:
Колесникова Екатерина Викторовна
ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения РФ
350065, Россия, г. Краснодар, ул. Снесарева, 8, кв. 280.
Тел.: 8 (964) 914-09-42.
E-mail: jokagyno@rambler.ru
Образец цитирования:
Е.В. Колесникова, А.В. Жаров, Г.А. Пенжоян «Роль цитокинов в патогенезе, диагностике и оценке эффективности иммунотерапии различных вариантов течения склеротического лихена у женщин» // Медицинская иммунология, 2021. Т. 23, № 1. С. 63-72. doi: 10.15789/1563-0625-R0C-2085 © Колесникова Е.В. и соавт., 2021
Address for correspondence:
Kolesnikova Ekaterina V. Kuban State Medical University
350065, Russian Federation, Krasnodar, Snesarev str., 8, apt 280.
Phone: 7 (964) 914-09-42. E-mail: jokagyno@rambler.ru
For citation:
E.V. Kolesnikova, A.V. Zharov, G.A. Penzhoyan "Role of cytokines in pathogenesis, diagnosis and efficiency evaluation of immunotherapy in various variants of sclerotic lichen in women", Medical Immunology (Russia)/Meditsinskaya Immunologiya, 2021, Vol. 23, no. 1, pp. 63-72. doi: 10.15789/1563-0625-R0C-2085
DOI: I0.15789/1563-0625-R0c-2085
лей. Исследованиями продемонстрирована возможность использования плазменной концентрации IL-20, IL-23, IL-10, TNFa, IFNy в качестве биомаркеров вариантов течения склеротического лихена и лабораторных критериев эффективности проводимой иммунотерапии.
Ключевые слова: доброкачественные заболевания вульвы, склеротический лихен, цитокины, иммунотерапия, препараты нуклеиновых кислот, клинико-иммунологическая эффективность, оптимизация диагностики, оптимизация лечения
ROLE OF CYTOKINES IN PATHOGENESIS, DIAGNOSIS AND EFFICIENCY EVALUATION OF IMMUNOTHERAPY IN VARIOUS VARIANTS OF SCLEROTIC LICHEN IN WOMEN
Kolesnikova E.V., Zharov A.V., Penzhoyan G.A.
Kuban State Medical University, Krasnodar, Russian Federation
Abstract. Our aim was to evaluate diagnostic and pathogenetic significance of plasma cytokines (IL-20, IL-23, IL-10, TNFa, IFNy) in the patients with various clinical and histological variants of sclerotic lichen and to assess opportunity for their use as effectiveness criteria of immunotherapy for this disease using a drug based on eukaryotic deoxyribonucleic acid (Derinat). The prospective cohort study included assessment of the clinical manifestations (itching and dyspareunia) and measurement of blood cytokine contents (IL-20, IL-23, IL-10, TNFa, IFNy) in women (n = 114) with various clinical variants of sclerotic lichen (atrophic, sclerotic and sclerotic-atrophic) before and after immunotherapy with a nucleic acid-based drug (Derinat). Derinat was chosen due to the fact of being an agonist of Toll-like receptors, and a number of immunoregulatory effects, including the ability to modulate cytokine production and to exert a positive influence upon regeneration processes. In addition, based on visual inspection, vulvoscopy and morphohistochemical examination results (evaluation criteria: skin thickness, number of collagen fibers, severity of fibrosis and sclerosis, etc.), the corresponding subgroups were classified within the II group, i.e., 2.1 (minimal sclerotic signs, n = 14), and 2.2 (pronounced sclerotic signs, n = 20). The control group consisted of conditionally healthy women, without history or presence of vulvar pathology (n = 30), with an age ranging from 20 to 50 years. Along with cytokine assessment by enzyme immunoassay, the study used the data of clinical examination (anamnesis collection, examination, palpation, vulvoscopy), as well as complex morphohistochemical evaluation of vulvar tissues. In atrophic variant, we have observed an increase in plasma IL-23 content, along with decreased TNFa; in lichen sclerosis, a maximal increase in IL-20, IL-23, and IFNy was revealed; in sclerotic form of sclerotic lichen variant with severe sclerotic features, maximally enhanced IL-20, IL-23, TNFa, IFNy, along with minimal levels of IL-10 was registered, as compared with other groups. Immunotherapy using Derinate resulted into significant reduction in the clinical manifestations in sclerotic lichen, i.e., itching of the vulva and dyspareunia, as well as normalization of cytokine indexes. Our studies have demonstrated an opportunity of using plasma concentrations of IL-20, IL-23, IL-10, TNFa, IFNy as biomarkers of sclerotic lichen variants, and as laboratory criteria for efficiency of immunotherapy.
Keywords: benign vulvar diseases, sclerotic lichen, cytokines, immunotherapy, preparations of nucleic acids, clinical and immunological efficiency, optimization of diagnosis, optimization of treatment
Введение
Несмотря на то, что склеротический лихен (СЛ), относящийся к доброкачественным заболеваниям вульвы, Информационным центром по генетическим и редким заболеваниям (GARD) Национального института здравоохранения (NIH) и Национальной организацией по редким заболеваниям (NORD) (Lichen Sclerosus. NORD
(National Organization for Rare Disorders, 2019) признан редким заболеванием, следует учитывать недооцененность данной патологии и продолжающееся увеличение заболеваемости СЛ со значительным его «омоложением» [20]. Морфологами не принята единая классификация, не определена конкретная концепция этиологии и патогенеза дистрофических заболеваний вульвы, а среди
клиницистов нет единого подхода к лечению [9, 10, 18]. Согласно современным представлениям, СЛ является хроническим заболеванием с периодическими обострениями, сопровождающимися нестерпимым зудом, диспареунией, болезненными ощущениями различной степени выраженности и частыми тяжелыми нервно-психическими расстройствами, значительно снижающими качество жизни женщины. При этом в тканях вульвы и близлежащих областях может развиваться атрофия, склероз, рубцевание тканей с их функциональным нарушениями и, в некоторых случаях, со злокачественным перерождением [8].
Причины и патогенез СЛ до конца не выяснены, и на сегодняшний день предложено несколько патогенетических гипотез, предусматривающих аутоиммунное происхождение заболевания, возможную роль инфекционных, эндокринных, нейрогенных и других этиологических факторов [19, 24], среди которых не всегда представляется возможным четко выделить основной фактор возникновения СЛ. Современные весьма немногочисленные исследования системы иммунитета у пациенток с фоновыми заболеваниями вульвы в основном связаны с изучением активности иммунокомпетентных клеток и свидетельствуют о выраженной иммуносупрессии на момент обострения СЛ, проявляющейся снижением в крови абсолютного и относительного содержания CD3+, CD4+, CD16+, CD21+ лимфоцитов, нарушением экспрессии мембранных рецепторов, плазменным дефицитом ^М и функциональной недостаточностью врожденного иммунитета [15]. Между тем в ряду этиологических факторов весьма вероятными могут быть изменения в системе цитокинов, играющих важную роль в регуляции физиологических процессов и участвующих в патогенезе многих заболеваний. В первую очередь цитокины регулируют развитие местных (локальных) защитных воспалительных реакций, но при их несостоятельности, воспаление прогрессирует с нарастанием продукции цитокинов, попадающих в кровоток и реализующих свои эффекты с последующими на системном уровне [13], что позволяет по содержанию цитокинов крови косвенно судить о локальных патологических процессах [17].
Принимая во внимание тот факт, что СЛ рассматривается как хронический аутоиммунный дерматоз, протекающий с очаговой атрофией кожи и поражением тканей аногенитальной области [7], интерес представляют данные о патогенетической роли цитокинов в аутоиммунном воспалении и, в частности, о ключевой роли интерлейкина ^-23 [1] и ^-20, участвующего в репарации эпителия при воспалительных процессах [2], о супрессивных изменениях провос-
палительного TNFa, ассоциированных с некоторыми аутоиммунными заболеваниями [21], о роли ^N7 как фактора, способствующего развитию аутоиммунного процесса [22].
Проведенными нами ранее исследованиями [3] продемонстрирована целесообразность оценки содержания ^-20 и ^-23 в плазме крови у женщин с различными клинико-морфологи-ческими вариантами течения СЛ, позволяющая уточнить патогенез СЛ, определять варианты его течения и оценивать выраженность атрофиче-ских и склеротических изменений в тканях вульвы, что обусловливает возможные перспективы их использования в качестве критериев эффективности иммунотерапии данного заболевания.
При выборе препарата для иммуноориенти-рованной терапии пациенток с различными кли-нико-гистологическими вариантами течения СЛ следует учитывать не только его иммунотропные эффекты, но и способность позитивно влиять на репаративные процессы в барьерных тканях, и в этой связи нас заинтересовал препарат Дери-нат (дезоксирибонуклеат натрия, отечественный препарат ДНК эукариот), являющийся агонистом То11-подобных рецепторов 9 (TLR9) [11] и обладающий иммунорегуляторным действием [12], сочетающимся со способностью повышать эффективность процессов репарации [16, 23].
Цель исследования — оценить диагностическую и патогенетическую значимость цитокинов (^-20, ^-23, ^-10, ТОТа, №N7) плазмы пациенток с различными клинико-гистологическими вариантами течения СЛ и возможности их использования в качестве критериев эффективности иммунотерапии данного заболевания с помощью препарата на основе ДНК эукариот.
Материалы и методы
Дизайн клинического проспективного ко-гортного исследования предусматривал оценку содержания в плазме крови ^-20, ^-23, ^-10, TNFa, №N7, а также клинических проявлений заболевания у женщин с различными вариантами течения склеротического лихена (п = 114): атро-фическим (1-я группа) — 58 пациенток; склеротическим (2-я группа) — 34 пациентки и склеро-атрофическим (3-я группа) — 22 пациентки до и после иммунотерапии препаратом нуклеиновых кислот (Деринат).
Выделение данных вариантов течения склеротического лихена у женщин было нами предложено на основании клинической картины и вульвоскопии (преобладание атрофии или склероза вульвы), а также подтверждено результатами морфогистохимического исследования [3]. При этом у пациенток 1-й группы патологический процесс протекает на фоне выраженных
атрофических изменений тканей наружных половых органов, включая дерму и подкожную жировую клетчатку; у пациенток 2-й группы дерма и подкожная жировая клетчатка имеют признаки атрофии, со склонностью к утолщению дермы и склерозу; у пациенток 3-й группы выявлено отсутствие признаков атрофии дермы и подкожной жировой клетчатки на фоне склеротических изменений тканей, со склонностью к утолщению дермы и фиброзу. Кроме того, на основе данных визуального осмотра, вульвоско-пии и результатов морфогистохимического исследования (критерии оценки: толщина кожи, количество коллагеновых волокон, выраженность фиброза и склероза и т.п.) во 2-й клинической группе были выделены соответствующие подгруппы — 2.1 (минимальные склеротические признаки, п = 14) и 2.2 (выраженные склеротические признаки, п = 20). В контрольную группу (п = 30) вошли условно здоровые женщины без патологии вульвы в возрасте от 20 до 50 лет. Данная классификация с разделением СЛ на клинические подгруппы предложена нами в связи с тем, что на сегодняшний день отсутствует единая классификационная терминология СЛ, основанная на объективных морфологических, иммунологических и молекулярно-генетических критериях. В классификацию патологии вульвы, представленную в 1993 году Международным обществом по изучению болезней вульвы и влагалища (ISSVD) и Международным обществом по гинекологической патологии (ISGP), основанную только на патоморфологических изменениях тканей наружных женских половых органов, включены склеротический лишай (или лихен) и плоскоклеточная гиперплазия (устаревшая трактовка — «лейкоплакия») вульвы и другие дерматозы [26, 28]. Однако и она не полностью отражает те клинические и морфологические варианты течения доброкачественных заболеваний вульвы, с которыми сталкивается практикующий врач в своей работе. Так, клинический диагноз «плоскоклеточная гиперплазия» в нашей стране практически не выставляется. В то же время к диагнозу «склеротический лишай» относят значительно отличающиеся как клинически, так и морфологически, варианты течения данной патологии, что, в свою очередь, не предполагает дифференцированного подхода к лечению пациенток со СЛ. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (ВОЗ, 1995) склеротический лихен кодируется под названием «лишай склеротический и атрофический» ^90.0), и отнесен в рубрику «Атрофические поражения кожи». В России же СЛ рассматривается дерматологами как клиническая форма локализованной склеродермии (шифр по МКБ10 — L94.0), а гинеколо-
гами — как невоспалительное доброкачественное заболевание вульвы [4, 6]. В любом случае предлагается только единый термин, без учета патогенетических, клинических, морфологических и иммунологических различий в течении данной патологии.
Критериями включения пациенток в исследование были: возраст 20-60 лет, наличие СЛ вульвы, отсутствие лечения иммунотропными препаратами в анамнезе в течение последнего года, а критериями исключения — вирусные инфекции (вирус папилломы человека, вирус простого герпеса), инфекции, передаваемые половым путем, наличие острого воспалительного процесса (в том числе вульвита и вагинита), наличие онкологического процесса, наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний, беременность, нежелание пациентки участвовать в исследовании. Все клинические исследования проводились после получения информированного согласия пациенток.
Комплексную морфогистохимическую оценку тканей вульвы (после ножевой биопсии) проводили с использованием окраски гематоксили-номом и эозином (для обзорной оценки строения плоского эпителия, собственной соединительной ткани, подслизистой ткани, сосудов и волокнистых структур (коллагеновых, эластических)), окраски по Хочкиссу (ШИК-реакция) для выявления гликозаминогликанов, гиалуроновой кислоты, по Маллори (для выявления коллагеновых волокон и особенностей строения сосудов мелкого и среднего калибра, нервных окончаний), орсеином (на эластические волокна), окраски пикрофуксином по Ван-Гизону (виды коллагеновых волокон — толстые и тонкие). Исследование содержания IL-20, IL-23, а также основных про-и противовоспалительных цитокинов (TNFa, IFNy и IL-10), позволяющих оценить наличие воспалительного процесса и степень его выраженности, в периферической крови пациенток проводилось иммуноферментным методом с помощью фотометра Multiscan FC (Финляндия) и тест-систем производства R&D Systems (США), Bender Medsystems (Австрия) — до иммунотерапии Деринатом и через 1 мес. после таковой. Де-зоксирибонуклеат натрия (Деринат), применяемый по схеме: 1 амп. (15 мг/мл) внутримышечно 1 раз в сутки, с интервалом в 48 часов, на курс 10 инъекций, сочетали с местными (на область вульвы, перед сном) аппликациями растительного (льняного) масла.
Клиническая оценка до и через 1 месяц после окончания лечения основывалась на данных опроса (наличие жалоб на зуд вульвы, диспареу-нию), визуального осмотра и вульвоскопии для оценки распространенности патологического
ТАБЛИЦА 1. ИММУНОТРОПНЫЕ ЭФФЕКТЫ ДЕРИНАТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОК С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ТЕЧЕНИЯ СЛ, Мe (Q0.25-Q0.75)
TABLE 1. IMMUNOTROPIC EFFECTS OF DERINATE IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH VARIOUS VARIANTS OF SCLEROTIC LICHEN, Ме (Q0.25-Q0.75)
Показатель Indicator Контроль Control n = 30 1-я группа 1st group 2-я группа 2nd group 3-я группа 3rd group
подгруппа 2.1 subgroup 2.1 подгруппа 2.2 subgroup 2.2
IL-20, пкг/мл IL-20, pkg/ml До лечения / Before treatment
7,66 (1,71-20,60) 4,91 (3,54-8,11) 12,46 (10,86-12,91) 29,83 (26,68-55,43) p < 0,0001* 17,72 (14,97-24,17) p < 0,015*
После лечения / After treatment
7,66 (1,71-20,60) 7,05 (5,95-7,98) 8,02 (5,43-10,65) p < 0,012 10,53 (6,47-13,22) p < 0,0001 8,75 (7,71-12,43) p < 0,0001**
IL-23, пкг/мл IL-23, pkg/ml До лечения / Before treatment
16,6 (12,98-20,71) 19,01 (18,0-38,5) p < 0,012* 16,35 (15,00-19,30) 34,70 (27,0-58,4) p < 0,001* 22,00 (17,6-26,9) p < 0,018*
После лечения / After treatment
16,6 (12,98-20,71) 16,31 (12,03-21,51) p < 0,012** 16,74 (12,00-19,70) 20,30 (15,0-31,2) p < 0,012 18,55 (14,71-23,80) p < 0,012**
TNFa, пкг/мл TNFa, pkg/ml До лечения / Before treatment
1,830 (1,61-1,95) 0,66 (0,583-0,940) p < 0,03* 2,65* (2,22-3,15) p < 0,03 5,11 (4,95-6,15) p < 0,009* 1,67 (1,51-2,01)
После лечения / After treatment
1,830 (1,61-1,95) 1,85 (1,613-1,940) 1,795 (1,478-2,060) 2,0 (1,85-3,06) p < 0,002** 1,85 (1,485-2,045)
IFNy, пкг/мл IFNy, pkg/ml До лечения / Before treatment
18,17 (17,71-19,00) 8,83 (8,258-9,300) p < 0,03* 19,34 (18,62-19,91) 30,11* (29,85-31,75) p < 0,01 19,64 (19,23-20,96) p < 0,03*
После лечения / After treatment
18,17 (17,71-19,00) 18,09 (14,87-19,74) p < 0,03** 19,08 (17,66-19,24) 17,95 (17,06-19,10) p < 0,002** 19,04 (17,40-21,08)
IL-10, пкг/мл IL-10, pkg/ml До лечения / Before treatment
3,41 (3,03-3,65) 3,4 (3,1-3,4) 2,875 (2,28-2,99) 1,40 (1,22-1,60) p < 0,01 3,6 (1,95-4,72)
После лечения / After treatment
3,41 (3,03-3,65) 3,6 (3,35-3,72) 3,63 (3,23-3,77) 3,95 (3,55-4,87) p < 0,002 3,15 (1,630-4,045)
Примечание. * - статистическая значимость различий по сравнению с контролем; ** - по сравнению с исходным уровнем.
Note. *, statistical significance of differences compared to controls; **, compared to baseline.
процесса, выраженности атрофии кожи и слизистых, наличия или отсутствие гипоплазии половых губ, выраженности склеротических изменений вульвы и др.
Статистическая обработка полученных данных выполнялась с применением статистической программы GraphPad Prism 6.0 с оценкой непараметрического U-критерия Манна—Уитни без оценки нормальности распределения. Статистически значимым считали различия при p < 0,05.
Результаты
Исследование содержания ^-20 в плазме крови пациенток с различными вариантами течения СЛ продемонстрировало значимое возрастание его концентрации в подгруппе 2.2, отличающейся выраженными склеротическими изменениями тканей вульвы (р < 0,0001), а также в 3-й группе пациенток со склероатрофическим вариантом течения СЛ (р < 0,0001), тогда как у пациенток с минимальными проявлениями склеротического процесса (подгруппа 2.1) наблюдалась лишь тенденция к увеличению содержания ^-20, а при атрофическом варианте СЛ — тенденция к его снижению (табл. 1).
Содержание ^-23 возрастало в плазме крови пациенток всех клинических групп, за исключением подгруппы 2.1 с минимальными склеротическими признаками СЛ, однако наиболее
выраженное (в 2,7 раза) увеличение содержания данного цитокина было отмечено при выраженном СЛ (р < 0,0001) у пациенток подгруппы 2.2 (табл. 1).
При анализе уровня содержания провоспа-лительных цитокинов TNFa и №N7 отмечен общий характер изменений в виде их значимого возрастания, наиболее выраженного в подгруппе 2.2, а также в виде снижения при атрофическом варианте заболевания. По-видимому, разнонаправленный характер изменения содержания данных провоспалительных цитокинов является причиной отсутствия достоверных изменений данных показателей в 3-й группе, сочетающей склеротические признаки и атрофические изменения СЛ, за исключением некоторого увеличения содержания №N7 (р < 0,03). Концентрация противовоспалительного ^-10 соответствовало возрастной норме при атрофическом, склеротическом (минимальной выраженности) и при склероатрофическом варианте течения СЛ, тогда как при выраженных склеротических признаках СЛ (подгруппа 2.2) наблюдалось его отчетливое снижение в 2,4 раза (р < 0,01; см. табл. 1).
Таким образом, сравнительный межгрупповой анализ цитокинов позволил определить цитоки-новые биомаркеры различных вариантов течения СЛ. В частности, для атрофического варианта СЛ характерным является сочетание увеличения
100 90 80 70 60 3 50 40 30 20 10 0
Атрофический вариант СЛ Atrophic variant of SL
I ЗУД (до лечения) ITCHING (before treatment)
ЗУД (после лечения) ITCHING (after treatment)
Склеро-атрофический
вариант СЛ Sclera-atrophic variant SL
Склеротический вариант СЛ Склеротический вариант СЛ
с минимальными с выраженным склерозом
склеротическими Sclerotic variant of CL with
признаками severe multiple sclerosis Sclerotic variant of SL with minimal sclerotic signs
Рисунок 1. Клинические проявления (зуд вульвы) СЛ при различных вариантах его течения СЛ до и после лечения
Figure 1. Clinical manifestations (itching of the vulva) of CL at different options for the course of CL before and after treatment (
100
80
60
40
20
Атрофический вариант СЛ Atrophic variant of SL
ДИСПАРЕУНИЯ (до лечения) DYSPAREUNIA (before treatment)
ДИСПАРЕУНИЯ (после лечения) DYSPAREUNIA (after treatment)
Склеро-атрофический
вариант СЛ Sclera-atrophic variant SL
Склеротический вариант СЛ с минимальными склеротическими признаками Sclerotic variant of SL with minimal sclerotic signs
Склеротический вариант СЛ с выраженным склерозом Sclerotic variant of CL with severe multiple sclerosis
Рисунок 2. Клинические проявления (диспареуния) СЛ при различных вариантах его течения СЛ до и после лечения (%)
Figure 2. Clinical manifestations (dyspareunia) of CL at different options for the course of CL before and after treatment (%)
^-23 со снижением TNFa, для склероатрофиче-ского — увеличение ^-20, ^-23 и 1К№у, тогда как при склеротическом варианте СЛ с выраженными склеротическими признаками отмечено максимальное возрастание ^-20, ^-23, TNFa, 1К№у и минимальное снижение ^-10. Полученные данные обосновали целесообразность их использования не только в дифференциальной диагностике СЛ, но и в качестве критериев эффективности лечения, в частности при использовании препарата нуклеиновых кислот.
Через 1 месяц после проведенного курса лечения у значительной части пациенток было отмечено отсутствие клинических проявлений (зуд вульвы и диспареуния) СЛ. При этом наибольшее количество женщин с полным отсутствием жалоб на зуд отмечено в клинической подгруппе 2.2 (с выраженными проявлениями склероза тканей) (рис. 1), в то время как наибольшая клиническая эффективность в отношении диспареунии отмечалась у женщин с атрофическим вариантом течения СЛ (рис. 2).
Важно отметить, что частота данных субъективных симптомов у пациенток до лечения была также максимальной именно в этих группах (зуд — у 100% пациенток из подгруппы 2.2; диспареуния — у 100% пациенток 1-й группы).
Наряду с этим после проведения иммунотерапии были выявлены достоверные иммуномоду-лирующие эффекты с вхождением большинства показателей в пределы возрастной нормы, что не позволило обнаружить межгрупповых различий и подтверждает целесообразность использования показателей цитокинов в качестве критериев эффективности проводимой терапии.
Обсуждение
Несмотря на множество различных подходов, проблема диагностики и терапии склеротического лихена у женщин, на сегодняшний день остается нерешенной [18]. Кроме того, на протяжении длительного времени имели место существенные проблемы, связанные с терминологией и классификацией форм склеротического лихе-на [5], необходимой для дифференцированного подхода к диагностике и выбору эффективных и адекватных методов терапии. В связи с этим предложенная нами ранее классификация СЛ с учетом различных клинико-морфологических вариантов его течения и содержания патогенетически значимых ^-20, ^-23 [3], была дополнена полученными в исследовании данными о плазменном содержании TNFa, №N7 и ^-10 у пациенток при атрофическом, склеротическом и склероатрофическом варианте течения СЛ.
0
Полученные в настоящем исследовании результаты сравнительной оценки диагностической значимости провоспалительных TNFa, IFNy, противовоспалительного IL-10, а также IL-20 и IL-23 позволили определить цитокино-вые биомаркеры различных вариантов течения СЛ в виде возрастания уровня содержания IL-23 и снижения TNFa (при атрофическом варианте СЛ); в виде увеличения IL-20, IL-23 и IFNy (при склероатрофическом варианте СЛ); в виде максимального возрастания содержания IL-20, IL-23, TNFa, IFNy и минимального снижения IL-10 (при склеротическом варианте СЛ с выраженными склеротическими признаками).
При анализе возможных причин наблюдаемых изменений изучаемого цитокинового профиля следует учитывать известные данные о способности IL-20 усиливать продукцию про-воспалительных цитокинов (IL-6, IL-8 и МСР) и участвовать в репарации эпителия при воспалительных процессах [27], а при сверхэкспрессии приводить к подавлению ангиогенеза, гиперпролиферации кератиноцитов, нарушению эпидер-мальной дифференцировки, что обусловливает его важную роль в патогенезе аутоиммунных заболеваний (псориаза) [13]. Наряду с этим известно, что IL-23, принадлежащий к семейству IL-12, повышает секрецию IL-17 и IL-22, что позволяет ему участвовать в аутоиммунном воспалении [29]. Известно также, что супрессивные изменения TNFa ассоциированы с некоторыми аутоиммунными заболеваниями [21], IFNy может способствовать их развитию [22], а противовоспалительный IL-10, как антагонист ряда провоспалительных цитокинов (IFNy, TNFa и IL-6), способен ингибировать экспрессию дендритными клетками молекул главного комплекса гисто-совместимости класса и костимуляционных молекул с последующим ограничеснием активности Th2 [13].
Важно отметить целесообразность использования указанных цитокинов в качестве объективных иммунологических критериев эффективности предлагаемой иммунотерапии с использованием препарата Деринат, направлен-
ной на оптимизацию терапии дистрофических заболеваний вульвы, поскольку существующие традиционные методы их лечения (топические стероиды, физиотерапевтические методы, топические ингибиторы кальциневрина и др.) в основном имеют симптоматический характер [18], а терапия кортикостероидными препаратами лишь в отдельных случаях позволяет добиться быстрого, но при этом весьма краткосрочного эффекта [25].
В этой связи установленная в исследовании клиническая и иммунологическая эффективность иммунотропного препарата Деринат при терапии пациенток с различными вариантами течения СЛ позволяет рекомендовать применение его при данной патологии как в качестве монотерапии, так и в составе комплексного лечения.
Выводы
1. Для атрофического варианта СЛ характерным является сочетание увеличения содержания ^-23 со снижением концентрации TNFa, для склероатрофического — увеличение содержания в плазме ^-20, ^-23 и 1К№у, а при склеротическом варианте СЛ с выраженными склеротическими признаками отмечено максимальное возрастание уровня ^-20, ^-23, TNFa, №N7 и минимальное снижение концентрации ^-10.
2. После иммунотерапии с использованием препарата на основе ДНК эукариот наблюдается отсутствие клинических проявлений (зуд вульвы и диспареуния) СЛ у значительной части исследуемых женщин: наибольший процент женщин с отсутствием жалоб на зуд вульвы отмечен в группе с выраженными проявлениями склероза тканей, в то время как наибольшая клиническая эффективность в отношении диспареунии наблюдалась у женщин с атрофическим вариантом течения СЛ.
3. Исследованиями продемонстрирована возможность использования оценки ^-20, ^-23, TNFa, 1К№у и ^-10 в качестве биомаркеров вариантов течения СЛ и критериев эффективности проводимой терапии.
Список литературы / References
1. Батыршина С.В., Галиханова Э.Э. О совершенствовании диагностики вульвовагинального канди-доза у больных дистрофическими заболеваниями вульвы и влагалища // Вестник последипломного медицинского образования, 2014. № 4. С. 24-28. [Batyrshina S.V., Galikanova E.E. On improving the diagnosis of vulvovaginal candidiasis in patients with dystrophic diseases of the vulva and vagina. Vestnik poslediplomnogo meditsinskogo obrazovaniya = Journal of Postgraduate Medical Education, 2014, no. 4, рр. 24-28. (In Russ.)]
2. Галлямова Ю.А. Очаговая склеродермия // Лечащий врач, 2008. № 5. С. 46-48. [Gallyamova Yu.A. Focal scleroderma. Lechashchiy vrach = Attending Physician, 2008, no. 5, pp. 46-48. (In Russ.)]
3. Колесникова Е.В., Пенжоян Г.А., Жаров А.В. Клинико-морфологические и иммунологические аспекты фоновых заболеваний вульвы // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение, 2019. T. 7, № 2.
С. 38-41. [Kolesnikova E. V., Penzhoyan G. A., Zharov A.V. Clinical-morphological and immunological aspects of background vulva diseases. Akusherstvo i ginekologiya: novosti mneniya, obuchenie = Obstetrics and Gynecology: News Opinions, Training, 2019, Vol. 7, no. 2, pp. 38-41. (In Russ.)]
4. Кубанова А.А., Кубанов А.А., Волнухин В.А. Локализованная склеродермия: Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология. М.: Деловой экспресс, 2015. C. 260-274. [Kubanova A.A., Kubanov A.A., Volnukhin V.A. Localized scleroderma: federal clinical guidelines. Dermatovenerology. Moscow: Business Express, 2015, pp. 260-274.
5. Кузьменко-Москвина Ю.А., Бич Т.А. Склероатрофический лихен: актуальные вопросы терминологии и клинико-морфологической верификации // Дерматовенерология. Косметология, 2017. № 3. С. 334-337. [Kuzmenko-Moskvina Yu.A., Beach T.A. Lychen lichen sclerosis: current issues of terminology and morphological verification. Dermatovenerologiya. Kosmetologiya = Dermatovenerology. Cosmetology, 2017, no. 3, pp. 334-337. (In Russ.)]
6. Макаров И.О., Чулкова Е.А., Шешукова Н.А., Макарова И.И. Неопухолевые заболевания вульвы // Акушерство, гинекология и репродукция, 2012. T. 6, № 2. C. 14-17. [Makarov I.O., Chulkova E.A., Sheshukova N.A., Makarova I.I. Non-neoplastic diseases of the vulva. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya = Obstetrics, Gynecology and Reproduction, 2012, Vol. 6, no. 2, pp. 14-17. (In Russ.)]
7. Молочков В.А., Снарская Е.С., Ромашкина А.С. Очаговая склеродермия, ассоциированная с другими аутотиммунными заболеваниями и спектром различных аутоантител // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2011. № 4. С. 33-36. [Molochkov V.A., Snarskaya E.S., Romashkina A.S. Focal scleroderma associated with other autoimmune diseases and the spectrum of various autoantibodies. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney = Russian Journal of Skin and Venereal Diseases, 2011, no. 4, pp. 33-36. (In Russ.)]
8. Панкратов В.Г., Раковская Е.И., Хартоник А.А., Рабчинская О.М., Гумбар С.А., Потапюк В.А. Склероатрофический лихен: клиника, диагностика, лечение // Медицинский журнал, 2014. № 3. С. 36-41. [Pankratov V.G., Rakovskaya E.I., Khartonik A.A., Rabchinskaya O.M., Gumbar S.A., Potapyuk V.A. Lychen lichen sclerosis: clinical features, diagnosis, treatment. Meditsinskiy zhurnal = Medical Journal, 2014, no. 3, pp. 36-41. (In Russ.)]
9. Порсохонова Д.Ф., Меджитова А.М. Основные направления в терапии дистрофических заболеваний вульвы // Клиническая дерматология и венерология, 2015. T. 14, № 5. С. 11-16. [Porsokhonova D.F., Medzhitov A.M. Main directions in the treatment of degenerative diseases of the vulva. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya = Clinical Dermatology and Venereology, 2015, Vol. 14, no. 5, pp. 11-16. (In Russ.)]
10. Реуцкая М.А., Кулинич С.И. Новое в диагностике и лечении заболеваний вульвы // Сибирский медицинский журнал, 2011. № 6. С. 277-279. [Reutskaya M.A., Kulinich S.I. New in the diagnosis and treatment of vulva diseases. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal = Siberian Medical Journal, 2011, no. 6, pp. 277-279. (In Russ.)]
11. Русинова Т.В., Чудилова Г.А., Колесникова Н.В. Сравнительная оценка иммунотропных эффектов in vitro дерината и синтетического агониста TLR9 на рецепторную функцию нейтрофильных гранулоци-тов и моноцитов в норме и при инфекционном процессе // Кубанский научный медицинский вестник, 2016. T. 5, № 160. С. 94-97. [Rusinova T.V., Chudilova G.A., Kolesnikova N.V. Comparative assessment of in vitro immunotropic effects of derinate and synthetic TLR9 agonist on the receptor function of neutrophil granulocytes and monocytes in normal and infectious processes. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik = Kuban Scientific Medical Bulletin, 2016, Vol. 5, no. 160, pp. 94-97. (In Russ.)]
12. Серебряная Н.Б. Нуклеотиды как регуляторы иммунного ответа // Иммунология, 2010. № 5. С. 273-281. [Serebryanaya N.B. Nucleotides as regulators of the immune response. Immunologiya = Immunology, 2010, no. 5, pp. 273-281. (In Russ.)]
13. Симбирцев А.С. Цитокины в патогенезе инфекционных и неинфекионных заболеваний человека // Медицинский академический журнал, 2013. T. 1, № 3. С. 18-41. [Simbirtsev A.S. Cytokines in the pathogenesis of infectious and non-infectious human diseases. Meditsinskiy akademicheskiy zhurnal = Medical Academic Journal, 2013, Vol. 1, no. 3, pp. 18-41. (In Russ.)]
14. Снарская Е.С., Семенчак Ю.А. Склероатрофический лихен аногенитальной локализации: клини-ко-морфологические, дифференциально-диагностические особенности и комплексный метод лечения // РМЖ «Медицинское обозрение», 2019. № 12. C. 9-13. [Snarskaya E.S., Semenchuk Yu.A. Lychen lichen sclerosis anogenital localization: morphological, differential-diagnostic features and comprehensive method of treatment of breast cancer. RMZh "Meditsinskoe obozrenie" = Russian Medical Journal "Medical Review", 2019, no. 12, pp. 9-13. (In Russ.)]
15. Стамболиева А.В., Манухин И.Б., Богатырев В.Н. Оценка клинической эффективности лазерной терапии хронических дистрофических заболеваний вульвы // Российский онкологический журнал, 2014. Т. 19, № 1. С. 32-36. [Stambolieva A.V., Manukhin I.B., Bogatyrev V.N. Evaluation of the clinical effectiveness of laser therapy for chronic dystrophic diseases of the vulva. Rossiyskiy onkologicheskiy zhurnal = Russian Journal of Oncology, 2014, Vol. 19, no. 1, pp. 32-36. (In Russ.)]
16. Степанова Э.Ф., Акопова В.В. Перспективы использования Дерината в медицинской и фармацевтической практике // Современные наукоемкие технологии, 2008. № 8. С. 108. [Stepanova E.F., Akopova V.V. The prospects of Derinat use in medical and pharmaceutical practice. Sovremennye naukoemkie tekhnologii = Modern High-Tech Technologies, 2008, no. 8, p. 108. (In Russ.)]
17. Федоренко Т.В., Колесникова Н.В., Пашкова И.А. Ранние цитокиновые предикторы острого отторжения трансплантата почки // Российский иммунологический журнал, 2019, Т. 13 (22), № 2. С. 590-592. [Fedorenko T.V., Kolesnikova N.V., Pashkova I.A. Early cytokine predictors of acute kidney transplant rejection. Rossiyskiy immunologicheskiy zhurnal = Russian Journal of Immunology, 2019, Vol. 13 (22), no. 2, pp. 590-592. (In Russ.)]
18. Филоненко Е.В., Серова Л.Г. Фотодинамическая терапия в клинической практике // Biomedical Photonics, 2016. T. 5, № 2. С. 26-37. [Filonenko E.V., Serova L.G. Photodynamic therapy in clinical practice. Biomedical Photonic, 2016, Vol. 5, no. 2, pp. 26-37. (In Russ.)]
19. Чупрова Т.В., Анциферова Л.Н., Санникова Т.Г., Емельянчик Е.Ю., Кириллова Е.П., Красовская Н.В., Аникина Е.А. Особенности течения склероатрофического лихена вульвы у детей // Лечащий врач, 2012. № 1. С. 13-15. [Chuprova T.V., Antsiferova L.N., Sannikova T.G., Emelyanchik E.Yu., Kirillova E.P., Krasovskaya N.V., Anikina E.A. Features of the course of scleroatrophic vulvar lichen in children. Lechashchiy vrach = Attending Physician, 2012, no. 1, pp. 13-15. (In Russ.)]
20. Bleeker M.C., Visser P.J., Overbeek L.I., van Beurden M., Berkhof J. Lichen sclerosus: incidence and risk of vulvar squamous cell carcinoma. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 2016, Vol. 25, no. 8, pp. 1224-1230.
21. Christodoulou C., Choy E.H. Joint inflammation and cytokine inhibition in rheumatoid arthritis. Clin. Exp. Med, 2006, Vol. 6, pp. 13-19.
22. Fröhlich E., Wahl R. Thyroid autoimmunity: role of anti-thyroid antibodies in thyroid and extra-thyroidal diseases. Front. Immunol., 2017, Vol. 8, 521. doi: 10.3389/fimmu.2017.00521.
23. Ghoneum M., Gollapudi S. Neoplasma. Synergistic apoptotic effect of arabinoxylan rice bran (MGN-3/ Biobran) and curcumin (turmeric) on human multiple myeloma cell line U266 in vitro. Neoplasma, 2011, Vol. 58, no. 2, рр. 118-123.
24. Hoang M.P., Reuter J., Papalas J.A., Edwards L., Selim M.A. Vulvar inflammatory dermatoses: an update and review. Am. J. Dermatopathol., 2014, Vol. 36, no. 9, рр. 689-704.
25. Mashayekhi S., Flohr C., Lewis F.M. The treatment of vulval lichen sclerosus in prepubertal girls: a critically appraised topic. Br. J. Dermatol., 2017, Vol. 176, no. 2, рр. 307-316.
26. McKay M., Frankman O., Horowitz B.J., Lecart C., Micheletti L., Ridley C.M., Turner M.L., Woodruff J.D. Vulvar vestibulitis and vestibular papillomatosis. Report of the ISSVD committee on vulvodynia. J. Reprod. Med., 1991, Vol. 36, no. 6, pp. 413-415.
27. Rutz S., Wang X., Ouyang W. The IL-20 subfamily of cytokines--from host defence to tissue homeostasis. Nat. Rev. Immunol., 2014, Vol. 14, pp. 783-795.
28. Vieira-Baptista P., Lima-Silva J., Perez-Lopez F.R., Preti M., Bornstein J. Vulvodynia: a disease commonly hidden in plain sight. Case Rep. Womens Health, 2018, Vol. 20, e00079. doi: 10.1016/j.crwh.2018.e00079.
29. Yoon J., Leyva-Castillo M.G., Wang G.,Galand C., Oyoshi M.K., Kumar L., Hoff S., He R., Chervonsky A., Oppenheim G., Kuchroo V.K., van den Brink M.R., Malefyt Rde W., Tessier P.A., Fuhlbrigge R., Rosenstiel P., Terhorst C., Murphy G., Geha R.S. IL-23 induced in keratinocytes by endogenous TLR4 ligands polarizes dendritic cells to drive IL-22 responses to skin immunization. J. Exp. Med., 2016, Vol. 213, no. 10, pp. 2147-2166.
Авторы:
Колесникова Е.В. — к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Краснодар, Россия
Жаров А.В. — д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Краснодар, Россия
Пенжоян Г.А. — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Краснодар, Россия
Поступила 25.06.2020 Отправлена на доработку 28.11.2020 Принята к печати 24.12.2020
Authors:
Kolesnikova E.V., PhD (Medicine), Associate Professor, Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the FPC and PPP, Kuban State Medical University, Krasnodar, Russian Federation
Zharov A.V., PhD, MD (Medicine), Professor, Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the FPC and PPP, Kuban State Medical University, Krasnodar, Russian Federation
Penzhoyan G.A., PhD, MD (Medicine), Professor, Head, Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the FPC and PPP, Kuban State Medical University, Krasnodar, Russian Federation
Received 25.06.2020 Revision received 28.11.2020 Accepted 24.12.2020
