CC BY
62
И.В. Ткачев, С.С. Кадрабулатова, Д.Г. Тарасов
Роль трехмерной чреспищеводной эхокардиографии в предоперационной оценке дефектов межпредсердной перегородки
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 414011, Астрахань, ул. Покровская роща, 4, journal@meshalkin.ru
УДК 611.127 ВАК 14.01.05
Поступила в редколлегию 24 января 2014 г.
© И.В. Ткачев, С.С. Кадрабулатова, Д.Г. Тарасов, 2014
В последнее время широкое распространение получили эндоваскулярные методы закрытия дефекта межпредсердной перегородки, требования для проведения которых достаточно строги. Двухмерная эхокардиография ограничена в характеристике дефекта, так как представляет собой плоскостное изображение. Мы применили трехмерную чреспищеводную эхокардиографию для предоперационной оценки дефектов межпредсердной перегородки и сравнили полученные данные с результатами хирургических операций. Обследовано 28 пациентов. На трехмерном изображении оценивали максимальный размер дефекта, его форму, площадь и локализацию. Выявлена положительная корреляция между полученными данными и хирургическими находками. Трехмерная чреспищеводная эхокардиография оказывает неоценимую помощь в предоперационной оценке дефекта межпредсердной перегородки и выборе тактики оперативного лечения.
Ключевые слова: дефект межпредсердной перегородки; трехмерная эхокардиография; врожденные пороки сердца.
Вторичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) - один из самых распространенных врожденных пороков сердца. У детей на его долю приходится от 5 до 19%, у взрослых ДМПП считается самым часто встречающимся пороком, составляя 20-40% [1-3]. Хирургическое закрытие ДМПП - распространенная процедура, сопровождающаяся минимальной летальностью. Однако это открытая операция, проходящая на фоне искусственного кровообращения, ассоциированная с определенным дискомфортом в послеоперационном периоде и наличием торако- или стернотомического рубца.
В последние десятилетия альтернативу хирургическому лечению стало составлять эндоваскулярное закрытие ДМПП [4-6]. Для транскатетерного закрытия подходят не все дефекты: определенных размеров, с достаточными для установки окклюдера краями они не должны располагаться близко к значимым внутрисердечным структурам, таким как митральный и трикуспидальный клапаны, устья системных и легочных вен [7, 8]. Поэтому аккуратная и точная оценка размеров дефекта, его формы и локализации на предоперационном этапе имеет большое значение для определения дальнейшей тактики ведения таких пациентов и вариантов оперативного лечения порока. И если у
детей трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) является в большинстве случаев единственным необходимым методом обследования ввиду хорошего ультразвукового окна и возможности использования субкостального доступа, то у взрослых пациентов данных ТТЭ порой недостаточно для всесторонней оценки дефекта межпредсердной перегородки. Как следствие, рутинным методом диагностики у таких пациентов стала двухмерная чреспищеводная эхокардиография ДО ЧПЭхо).
Однако анатомически межпредсердная перегородка представляет собой выпукло-вогнутую структуру, и ультразвуковой луч, срезая ее в разных плоскостях, может привести к неточному отражению истинного размера дефекта. В этом случае дополнительную помощь может оказать трехмерная чреспищеводная эхокардиография (3D ЧПЭхо). Быстро развивающаяся в последнее время методика позволяет оценить морфологические особенности порока и определиться с тактикой его хирургического лечения [9].
Материал и методы
Исследование выполнено на базе ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (г. Астрахань).
На момент его проведения политика центра состояла в применении чреспищеводной эхокардиографии на предоперационном этапе у взрослых пациентов при ДМПП для изучения его анатомических характеристик и оценки возможности эндоваскулярного лечения порока. Перед выполнением чреспищеводного исследования во всех случаях наличие дефекта подтверждалось (или в редких случаях было заподозрено) клинически и с помощью ТТЭ.
3D ЧПЭхо проводили с использованием датчика x7-2t live 3D matrix на ультразвуковой системе iE33 (Philips Medical Systems, Bothell, Washington). Трехмерная эхокар-диография выполнялась в режиме «3D Zoom». Данные, полученные в ходе исследования, обрабатывались с помощью программного обеспечения углубленного количественного анализа «QLAB» (Версия 7.0) в режиме «General Imaging 3DQ» одним специалистом.
Все манипуляции проведены амбулаторно под местной анестезией. Трехмерный анализ включал визуализацию межпредсердной перегородки (МПП) со стороны левого и правого предсердий, оценку его локализации, максимального диаметра, формы, измерение его площади, определение краев дефекта до прилежащих внутрисер-дечных структур. Данные получены с использованием мид-гастральной позиции на уровне полых вен (бикавальной), в некоторых случаях дополнительно применялась четы-рехкамерная позиция. Полученный объем включал, начиная от датчика, полость левого предсердия, межпредсерд-ную перегородку, полость правого предсердия, свободную стенку правого предсердия.
Для получения правопредсердного вида с помощью функции «cropping» удалялась стенка правого предсердия, и изображение стандартизировалось аналогично хирургическому виду порока. Края дефекта обозначались согласно номенклатуре, предложенной Mathewson и др. [8]. Основная цель обследования состояла в определении возможности закрытия дефекта межпредсердной перегородки эндоваскулярным методом. Уточнялись анатомические варианты порока, количество дефектов и его края, длина межпредсердной перегородки.
Все данные, полученные при 3D исследовании, сравнивали с данными хирургических и эндоваскулярных операций. Статистические результаты отражены в виде среднего значения (SD) ± стандартное отклонение. Критерий p признан достоверным при его значении менее 0,05.
Результаты
В исследование включены 28 пациентов (24 женщины и 4 мужчин) в возрасте от 19 до 61 года (средний 40±14 лет), прооперированных по поводу ДМПП. При трансторкаль-ной эхокардиографии дефект выявлен у 26 из них и заподозрен у 2: в одном случае ДМПП без задневерхнего края (пациент № 27 в таблице, рис. 1), в другом - без заднениж-него (пациент № 3 в таблице). После проведения 3D ЧПЭхо во всех случаях наличие ДМПП было подтверждено. Для эндоваскулярного закрытия дефектов были отобраны 11 пациентов (39%), остальные подверглись открытой кор-
рекции порока. Причины, давшие основу для выбора тактики лечения, указаны в таблице. Таким образом, большая хирургическая операция проводилась у пациентов: 1) с отсутствием или дефицитом одного или нескольких краев (7 человек); 2) при недостаточной длине перегородки и ее истончении (7 человек); 3) наличии выраженной трикуспи-дальной недостаточности (5 случаев).
Все 11 пациентов, отобранных для эндоваскулярного закрытия, прооперированы успешно. Из них у 10 человек имелся единственный дефект, у одного - множественные (пациент № 26 в таблице, рис. 2). В 3 случаях ДМПП были с дефицитом передневерхнего края (менее 5 мм). Непосредственно перед операцией с помощью специального баллона измерялся стретч-диаметр ДМПП. Он был достоверно больше (р<0,05) максимального диаметра дефекта, полученного при 3D ЧПЭхо на 4,0±4,3 мм.
При сравнении интраоперационных находок и данных 3D ЧПЭхо среди пациентов, прооперированных открыто, в одном случае выявлен дополнительный дефект (№ 12 в таблице). При повторном анализе данных трехмерного исследования дефект найден, ранее он был принят за артефакт. Во всех остальных случаях локализация дефекта, его отношение к прилежащим внутрисердечным структурам и форма были подтверждены.
Особенность трехмерного исследования состояла в наличии артефактов на полученных изображениях, которые в некоторых случаях мешали достоверной оценке одного из краев дефекта, а также имитировали дополнительные дефекты (рис. 3). В нашем исследовании артефакты в виде дополнительных дефектов обнаружены при визуализации МПП со стороны правого и левого предсердий в равном количестве случаев (11%), но не дублировались у одних и тех же пациентов. В большинстве случаев (81%) по данным 3D ЧПЭхо определялся дефект эллипсовидной формы.
Обсуждение
В связи с растущим интересом к новым методикам закрытия ДМПП точная предоперационная оценка различных морфологических характеристик порока является решающей в определении дальнейшей тактики их лечения. И если у детей в большинстве случаев можно ограничиться трансторакальным исследованием, то у взрослых пациентов ввиду неоптимальной визуализации этот вид исследования имеет большую погрешность. В настоящее время эталоном обследования таких пациентов является 2D ЧПЭхо [10]. Однако при двухмерном исследовании можно получить лишь плоскостное изображение, которое не в полной мере характеризует имеющийся дефект. В нашем исследовании результаты измерения максимального размера дефекта достоверно не различались при применении 2D и 3D ЧПЭхо (р>0,05). Но в отличие от двухмерной 3D ЧПЭхо позволяла оценить хирургический вид порока как со стороны левого, так и со стороны правого предсердий. Все края дефекта одновременно видны на одном изображении [11, 12].
60
Ультразвуковая диагностика
Морфометрические и анатомические особенности ДМПП и их № Длина, мм Ширина, мм Площадь, см2 Форма дефекта Возможность эндоваскулярного закрытия Особенности
влияние на возможность эндоваскулярного 1 17 13 1,7 Эллипсовидная Да
2 15 11 1,2 Эллипсовидная Да
закрытия 3 20 16 2,7 Эллипсовидная Нет Отсутствие задненижнего края
4 26 17 3,5 Эллипсовидная Да
5 25 18 3,2 Эллипсовидная Нет Отсутствие задневерхнего края
6 19 15 2,2 Округлая Нет Трикуспидальная регургитация 3 ст. (аномалия Эбштейна)
7 25 17 3,6 Эллипсовидная Нет Трикуспидальная регургитация 3 ст.
8 27 23 4,5 Эллипсовидная Нет Трикуспидальная регургитация 3 ст.
9 20 16 2,6 Эллипсовидная Да
Дефицит аортального края
10 26 18 4,4 Эллипсовидная Нет Отсутствие задневерхнего края
11 23 17 3,4 Эллипсовидная Да
12 33 22 6,1
13 24+16 22+14 4,2+1,8
14 18 16 2,4
Эллипсовидная Нет Отсутствие задненижнего края
Множественные дефекты, недоста-
Неправильная Нет
точная длина, истончение МПП
Округлая Да
15 18 16 2,3 Округлая Да
Дефицит аортального края
Большой дефект, разделен-16 36 (22+14) 27 (21+6) Неправильная Нет ный перемычкой; недостаточ-
ная длина, истончение МПП
Большой дефект; дефи-
17 32 27 7,5 Эллипсовидная Нет
цит аортального края
18 15 12 1,5 Эллипсовидная Да Дефицит аортального края
19 21 13 21 Щелевидная Да
20 55 34 13,8 Эллипсовидная Нет Большой дефект; недостаточная длина МПП
21 24 19 3,4 Эллипсовидная Нет Отсутствие задненижнего края
22 44 36 12,3 Эллипсовидная Нет Большой дефект; недостаточная длина МПП
23 21 14 2,3 Эллипсовидная Нет Отсутствие задненижнего края
24 37 29 8,6 Эллипсовидная Нет Большой дефект; недостаточная длина МПП
25 15 11 1,3 Эллипсовидная Да
26 17+7 14+5 1,9+0,3 Эллипсовидные Да
27 35 23 6,7 Эллипсовидный Нет
Отсутствие задневерхнего края
Большой дефект; недостаточ-28 38 26 8,3 Эллипсовидный Нет ная длина перегородки; трикус-
пидальная регургитация 3 ст.
Изображение, полученное со стороны левого предсердия, было четким. На нем с большей точностью можно было оценить форму дефекта и его размеры. На изображении, полученном со стороны правого предсердия, во многих случаях (46%) неоптимально отражалась нижняя часть МПП у места впадения нижней полой вены, что вызывало определенные трудности в оценке задненижнего края дефекта, особенно при его отсутствии. Неоптимальная визуализация этого сегмента МПП чаще всего объяснялась истончением перегородки. В процессе постобработки 3D реконструкций перегородки возможно создание
артефактов, которые могут влиять на тактику дальнейшего ведения пациента. Это связано с тем, что при коррекции изображения с целью оптимальной визуализации ДМПП и прилегающих к нему структур истонченные, аневризма-тичные части перегородки в некоторых случаях исчезают, имитируя дополнительные дефекты. Для того чтобы избежать ложноположительных результатов, необходима всесторонняя оценка порока. В нашем исследовании мы анализировали полученные 3D объемы как со стороны левого, так и со стороны правого предсердий. С обоих ракурсов получены артефакты в равном количестве случаев (11%),
Рис. 1.
ДМПП без задневерхнего
края.
Рис. 2.
Множественные ДМПП. Рис. 3.
Артефакты в зоне МПП, имитируюшие дополнительные дефекты.
однако они не дублировали друг друга у одних и тех же пациентов. В одном исследовании за артефакт был принят истинный дополнительный дефект у пациента с большим нижним ДМПП (№ 12 в таблице), что, однако, не повлияло на выбор тактики оперативного лечения. Межпредсердная перегородка была выраженно истончена, что в определенной степени затруднило анализ изображения.
Среди ДМПП, отобранных для открытого вмешательства, выявлена хорошая корреляция между максимальным диаметром дефекта, измеренным хирургом и при помощи 3D ЧПЭхо. Во всех случаях были подтверждены локализация ДМПП, его пространственное отношение к прилежащим внутрисердечным структурам, отсутствие возможности его эндоваскулярного закрытия ввиду особенностей анатомии, выявленных при его предоперационной 3D ЧПЭхо оценке.
В группе ДМПП, закрытых рентгенохирургичес-ким методом, значение максимального 3D ЧПЭхо размера дефекта было достоверно меньше стретч-диаметра дефекта, полученного при использовании измерительного баллона в рентгенооперационной. Данный факт объясняется податливостью краев дефекта, наличием в ряде случаев аневризмы перегородки. В этой группе большое значение придавалось оценке формы дефекта, так как при применении стретч-баллона эллипсовидный дефект становится округлым с максимальным диаметром, равным максимальному диаметру эллипса. Полученные данные показали, что большинство дефектов (81%) имели вытянутую форму, которую наглядно отражает 3D ЧПЭхо.
Данные о размерах и анатомии ДМПП, полученные при 3D ЧПЭхо хорошо коррелировали с результатами операционных находок. Трехмерная эхокардиография позволяет оценить параметры, которые нельзя получить при
двухмерном исследовании. Важна тщательная постобработка полученных 3D объемов и всесторонняя оценка ДМПП для исключения ложноположительных и ложноот-рицательных результатов. Теперь трехмерный вид порока доступен не только оперирующему хирургу, но также может быть реконструирован во время предоперационного обследования. Это помогает в выборе тактики хирургического лечения порока, определении возможности транскатетерного закрытия ДМПП.
Список литературы
1. Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у детей. СПб., 2002.
2. Dickinson D.F., Arnold R., Wilkinson J.L. // Br. Heart J. 1981. V. 46. P. 55-62.
3. Hoffman J.E., Christianson R. // Am. J. Cardiol. 1978. V. 42. P. 641-647.
4. Бокерия Л.А. Руководство по эндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. М., 2008.
5. Rome J.J., Keane J.F., Perry S.B., Spevak PJ., Lock J.E. // Circulation. 1990. V. 82. P. 751-758.
6. Das G.S., Voss G., Jarvis G., Wyche K., Gunther R., Wilson R.F. // Circulation. 1993. V. 88. P. 1754-1764.
7. Reddy S.C., Rao P.S., Ewenko J., Koscik R., Wilson A.D. // Am. Heart J. 1995. V. 129. P. 76-82.
8. Mathewson J.W., Bichell D., Rothman A., Ing F.F. // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2004. V. 17. P. 62-69.
9. Buck T., Franke A., Monaghan M.J. Three-dimensional Echocardiography. Berlin, 2011.
10. Chun-Yu Chen, Chun-Hui Lee, Min-Wen Yang, Hung-Tao Chung, I-Chiang Hsieh, Angie CY Ho. // Chang Gung Med. J. 2005. V. 28. P. 837-845.
11. Morgan G.F., Casey F., Craig B., Sands A. // Eur. J. Echocardiocraphy. 2008. V. 9. P. 478-482.
12. Sharma V.K., Radhakrishman S., Shrivastava S. // Images Paediatric. Cardiology. 2011. V. 13. № 3. P. 1-18.
