CC BY
33
УДК 616.12-089.84 ББК 85
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФЕКТОВ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ В ФГБУ ФЦССХ МИНЗДРАВА РОССИИ
(Г. ЧЕЛЯБИНСК) В 2017 ГОДУ
ТАБАКМ.В.1 2, ЛИТВИНЕ.С.1 1 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия 2 ФГБУ ФЦССХ Минздрава РФ, Челябинск, Россия e-mail: [email protected]
Абстракт
Дефект межпредсердной перегородки (ASD) является одним из наиболее распространенных заболеваний детской кардиологии и наиболее распространенной врожденной пороки развития у взрослых. Цель исследования: проанализировать виды хирургических вмешательств в федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии министерства здравоохранения Российской Федерации (Челябинск) с DEMP в течение 2017 года.
Ключевые слова: врожденные пороки сердца, дефект предсердной перегородки.
Актуальность. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) является одним из самых распространенных заболеваний в детской кардиологии и наиболее часто встречающимся врожденным пороком, выявляемым у взрослых. На долю ДМПП приходится 5-15 % всех врожденных пороков сердца (ВПС), он в 2 раза чаще встречается у девочек, чем у мальчиков [1].
Цель исследования. Провести анализ видов хирургических вмешательств в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Челябинск) при ДМПП в течение 2017 года.
Материалы и методы. Исследование было проведено на базе федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск). Всего в 2017 г. в прооперировано с диагнозом ВПС ДМПП 131 человек: 87 детей (68%) и 44 взрослых пациента (32%). Дети: 62 девочки (71%) и 25 мальчиков (29%) в возрасте от 0 до 18 лет. Взрослые: 34 женщины (77%) и 10 мужчин (23%) в возрасте от 22 до 79 лет. Проанализированы данные всех 131 пациента.
Результаты исследования. В 2017 году в прооперировано 337 пациентов с ВПС, из них 131 человек с ДМПП (38,8%). Изолированный дефект межпредсердной перегородки наблюдался у 108 человек (82,4% от всех ДМПП), а у 23 человек (17,6%) ДМПП сочетался с другими врожденными пороками сердца (ВПС). Эндоваскулярное лечение проведено 70
пациентам, что составляет около 65% от всех изолированных ДМПП. Из них 39 детей в возрасте от 2 до 18 лет (56%) и 31 взрослый пациент в возрасте 22-79 лет (44%). В 3 случаях (2,1%) отмечено незначительное остаточное шунтирование - не более 1 -2 мм, у 2 пациентов (1,4%) остаточный шунт 3-4 мм при адекватном закрытии большого центрального ДМПП. Дислокации и других осложнений выявлено не было.
При невозможности установки окклюдера проведена открытая хирургическая коррекция (ушивание или пластика заплатой межпредсердной перегородки) - у 20 пациентов (18,5% случаев изолированных ДМПП). Из них 19 детей (95%) и один взрослый в возрасте 31 год (5%).
Пластика трикуспидального клапана в связи с наличием значимой трикуспидальной регургитации при развитии легочной гипертензии понадобилась 18 пациентам (16,5% от изолированных ДМПП). При этом у 4 взрослых пациентов выявлена фибрилляция предсердий, в связи с чем 3 из них было выполнено перевязка ушка левого предсердия и 1 проведена радиочастотная изоляция устьев легочных вен.
В случае если ДМПП являлся сопутствующим пороком при других аномалиях - полный и частичный аномальный дренаж легочных вен, аорто-легочное окно, обструкция пути оттока из левого желудочка и др., пациентам, как правило, рекомендуется ранняя
хирургическая коррекция. Всего таких пациентов прооперировано 23 человека (17,6 %). В возрасте младше 2 лет проведена хирургическая коррекция у 17 детей при сочетании ДМПП с следующими ВПС: дефект межжелудочковой перегородки - 3 (2,3%), атриовентрикулярный канал (полная или неполная форма) - 7 (5,3%), аортальный стеноз
- 2 (1,5%), стеноз легочной артерии - 2 (1,5%), открытый артериальный проток - 1(0,8%), транспозиция магистральных сосудов - 2 (1,5%) пациентов. У 6 взрослых с сочетанными пороками, кроме ДМПП, выявлены: в 2 (1,5%) случаях - неполная форма атриовентрикулярного канала, в 1 (0,8%) случае
- аномалия Эбштейна, в 3 (2,3%) случаях -частичный аномальный дренаж легочных вен. Всем этим пациентам проведена радикальная хирургическая коррекция пороков, включая пластику ДМПП.
Обсуждение. При дефекте межпредсердной перегородки из-за разницы давления в левом и правом предсердиях происходит
артериовенозное шунтирование крови слева направо. Величина сброса крови зависит от размеров межпредсердного сообщения, соотношения сопротивления
атриовентрикулярных отверстий, пластического сопротивления и объема заполнения желудочков сердца. Лево-правое шунтирование крови приводит к увеличению наполняемости малого круга кровообращения, возрастанием объемной нагрузки правого предсердия (ПП) и усилением работы правого желудочка (ПЖ) [6]. Несоответствие между площадью клапанного отверстия ЛА и объемом выброса из ПЖ, происходит развитие относительного стеноза ЛА. Длительная гиперволемия малого круга кровообращения постепенно приводит к развитию легочной гипертензии (когда легочный кровоток превышает норму в 3 и более раза). Легочная гипертензия при ДМПП обычно развивается у детей старше 15 лет, склеротические изменениях легочных сосудов значительно позже. Тяжелая легочная гипертензия вызывает правожелудочковую недостаточность и смену шунта, что проявляется вначале транзиторным
веноартериальным сбросом (при физической нагрузке, натуживании, кашле и др.), а затем и стойким, сопровождающимся постоянным цианозом в покое (синдром Эйзенменгера) [1].
Рис. 1. Схема нарушений гемодинамики при ДМПП.
Классификация ДМПП [1]:
1. Дефект овальной ямки или центральный дефект (вторичный ДМПП) - (около 66% всех случаев).
2. Дефект венозного синуса (дефект верхней полой вены, высокий дефект) - (около 5%), дефекту обычно сопутствует частичный аномальный дренаж правых легочных вен (ЧАДЛВ).
3. Дефект у нижней полой вены (около 1%).
4. ДМПП в сочетании с левой верхней полой веной, впадающей в левое предсердие (около 1%) - дефект коронарного синуса.
5. Общее предсердие (около 1%) - полное отсутствие МПП.
6. Дефекты, захватывающие область атриовентрикулярного канала (около 26%): а) первичный дефект (6%), обычно сочетается с расщеплением атриовентрикулярных клапанов;
б) открытый общий атриовентрикулярный канал.
При выявлении изолированного вторичного ДМПП - 108 человек (82,6%) в первую очередь рассматривалась возможность эндоваскулярной коррекции порока, так как этот способ имеет определенные преимущества. Это
транскакатетерный способ коррекции, при котором нет необходимости искусственного кровообращения и остановки сердца. Отдаленные результаты сопоставимы с открытым хирургическим вмешательством. При этом частота осложнений при эндоваскулярном закрытии ниже. Важное преимущество -минимизация хирургической травмы и сроков пребывания в стационаре [3]. Для определения показаний для эндоваскулярного закрытия дефекта проводился детальный анализ анатомических особенностей вторичного ДМПП с оценкой состояния краев дефекта и межпредсердной перегородки. Важную роль при этом, а также последующем интраоперационном контроле и динамическом наблюдении имеет трансторакальное и чреспищеводное эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) [2,
5]. При ЭхоКГ обязательно указывается расположение дефекта, его размеры, измеряется длина межпредсердной перегородки и длина всех краев дефекта. Podnar Т. et а1. (2001). впервые был введен термин дефицит краев дефекта (когда размеры края оказывались менее 5 мм).
Края дефекта: аортальный,
атриовентрикулярный, предсердный,
верхнекавальный, нижнекавальный.
Рис. 2. ЧПЭХОКГ, продольное сечение, проекция полых вен.
Схема определения задневерхнего (верхнекавального) и задненижнего (нижнекавального) краев вторичного ДМПП. PS - задневерхний край, Р1 - задненижний край.
поперечное сечение
уровне
Рис. 3. ЧПЭХОКГ, аортального клапана.
Схема определения передневерхнего (аортального) края вторичного ДМПП. AS - передневерхний край, LA - левое предсердие, RA - правое предсердие.
Усупбаева Д.А. с соавт. (2005) предложили свою классификацию ДМПП:
I. По анатомической структуре дефекта: без дефицита краев, дефицит одного из краев, дефицит двух и более краев
II. По числу дефектов и состоянию межпредсердной перегородки: одиночный (в том числе открытое овальное окно), множественный, аневризма межпредсердной перегородки с наличием дефекта.
III. По форме дефекта: округлый, овальный, щелевидный.
IV. По локализации дефекта: центральный, верхний, передне-верхний, передне-нижний, нижний, задний
Показания к установке окклюдера: отсутствие дефицита краев ДМПП, диаметр ДМПП не более 40 мм, гемодинамическая значимая объемная перегрузка правого желудочка по данным ЭХОКГ или Qp/Qs больше 1,5 по данным катетеризации сердца.
Относительные противопоказания: малый возраст и вес пациентов (<5 кг), окклюзия или врожденный перерыв нижней полой вены, нарушения свертывающей системы крови, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, противопоказания к аспиринотерапии или другим антикоагулянтам, легочная гипертензия с право-левым шунтированием, расстояние от коронарного синуса, атриовентрикулярных клапанов или правой легочных вен менее 5 мм.
Абсолютные противопоказания для эндоваскулярной коррекции: гипоплазия левого предсердия, дефект венозного синуса, первичный ДМПП, внутрисердечные тромбы, сепсис, сочетанные сердечные аномалии требующие хирургической коррекции [4].
Рис 4. ЧПЭХОКГ, поперечное сечение, проекция 4-х камер сердца.
Схема определения передненижнего
(атриовентрикулярного) края вторичного ДМПП. А1 -передненижний край.
Рис.5. Окклюдер.
Выводы. ДМПП занимают значительную долю всех ВПС за 2017 г. (38,8%).
Подтверждены известные ранее данные о более частой встречаемости ДМПП у женского
пола, в нашем случае это около 3/4 пациентов с ДМПП (71% детей и 77% взрослых).
Более половины пациентов с ДМПП прооперированы эндоваскулярным способом (53,4% от всех ДМПП и 65% от изолированных ДМПП), что имеет преимущества, по сравнению с открытым хирургическим вмешательством.
Преобладают пациенты детского возраста (68%), что повышает возможность
эндоваскулярного закрытия дефекта. В случае позднего выявления и длительного течения заболевания, возникает потребность в открытой хирургической коррекции из-за развития легочной гипертензии и относительной трикуспидальной недостаточности. Поэтому важное значение имеет своевременная диагностика с использованием ультразвукового исследования сердца - эхокардиографии.
Список литературы
1. Белоконь Н.А. Врожденные пороки сердца /Н.А. Белоконь, В.П. Подзолков. -М.: Медицина, 1991. - 352 с.
2. Воробьев А.С. Амбулаторная эхокардиография у детей: руководство для врачей /А.С. Воробьев. - Спб.: СпецЛит, 2010. - 543 с.
3. Малахова О.Ю. Эндоваскулярное закрытие вторичных ДМПП. Оценка результатов и ультразвуковые критерии отбора больных: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / О.Ю. Малахова — Новосибирск, 2008. - 24 с.
4. Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у детей / О.А. Мутафьян - СПб.: Невский диалект, 2002. - 331 с.
5. Рыбакова М.К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография /М.К. Рыбакова, М.Н. Алехин, В.В. Митьков - М.: Издательский дом Видар-М, 2008. - 512 с.
6. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство /под. ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. - М.: Медицина, 1989. - 752 с.
ANALYSIS OF THE RESULTS OF SURGICAL CORRECTION OF DEFECTS OF THE INTERMEDIATE PARTICLE IN FSBI FCCS (CHELYABINSK) IN 2017*
TABAKM. V.12, LITVINE.S.1 1FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia 2 FSBI FCCS MOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected]
Abstract
Atrial septal defect (ASD) is one of the most common diseases in pediatric cardiology and the most common congenital malformation found in adults. Aim of the study: To analyze the types of surgical interventions in the Federal Center for Cardiovascular Surgery of the Ministry of Health of the Russian Federation (Chelyabinsk) with ASD during 2017.
Keywords: congenital heart defects, atrial septal defect.
* Научные руководители: асс. Белов Д.В., к.м.н., доц. Пешиков О.В.
