CC BY
22
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 616.366-002:616.34
РОЛЬ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА В РАЗВИТИИ ЛВС-СИНДРОМА ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ (экспериментальное исследование)
И. Ф. Ярошенко, И. Н. Климович, Г. И. Жидовинов, И. А. Фастова
Кафедра патологической физиологии ВолГМУ
Аннотация: в экспериментах на 12 собаках с воспроизведенной моделью острого холециста определены показатели свертывания и фибринолиза в периферической, мезентериальной крови и мезентериальной лимфе в исходном состоянии, а также в динамике эксперимента. Выявлены признаки развивающегося ДВС-синдрома, определена его стадийность в динамике эксперимента. Обоснована триггерная роль кишечника в развитии гипокоагуляции при ДВС синдроме на фоне острого холецистита.
Ключевые слова: острый холецистит, ДВС-синдром, свертывающая система крови, фибринолиз, гипокоагуля-ция, гиперкоагуляция.
В экспериментах на 12 собаках моделировали острый холецистит. Определяли свертывание и фибринолиз в периферической и мезентериаль-ной крови и мезентериальной лимфе в исходном состоянии, через 6, 18, 30 и 42 ч от начала эксперимента. Во всех исследумых средах развивался ДВС-синдром. В периферической и мезенте-риальной крови в первые 18 ч регистировали I стадию ДВС-синдрома с депрессией фибринолиза, которая через 30-42 ч сменялась II стадией ДВС-синдрома с гиперфибринолизом. В мезенте-риальной лимфе после 6 ч от начала эксперимента наблюдали гипокоагуляцию с гиперфибрино-лизом, усиливающиеся к 42 ч эксперимента. Эти данные свидетельствуют о том, что кишечник играет триггерную роль в развитии гипокоагуляции при ДВС-синдроме при остром холецистите.
В настоящее время не подлежит сомнению, что экстремальная патология органов брюшной полости сопровождается развитием ДВС-синдрома, значительно осложняющего течение и без того тяжелых заболеваний [5-7]. Хорошо известно, что механизмом запуска ДВС синдрома при данной патологии является активация тканевого тромбопластина, связанная либо с сепсисом, либо с хирургическим вмешательством. Известно, что токсические продукты, тромбопластически активные вещества оттекают из кишечника в ме-зентериальную лимфу, а затем в кровь.
Согласно распространенной в настоящее время теории Е. А. ОеИ:сЬ (1990), шоковый процесс и связанная с ним централизация кровообращения вызывают ишемию кишечника, как следствие, увеличение проницаемости кишечной стенки, что приводит к транслокации бактерий кишечника в кровяное русло с последующим системным распространением. Безусловно, бак-
териальная транслокация, повреждая сосудистый эндотелий и тромбоциты, может пускать свертывание либо по внешней, либо по внутренней линиям. Однако помимо бактериальной транслокации через мезентериальный проток в кровоток поступает как тканевой тромбопластин, так и иные тромбопластически активные субстанции, запускающие активацию свертывания крови. В то же время изменение свертывания самой лимфы может оказывать существенное влияние на свертывание крови.
Исследуя роль кишечника в транспорте продуктов свертывания и противосвертывания, мы в 1985 г. установили, что в мезентериальной лимфе содержится больше, чем в крови и лимфе из других органов, активаторов плазминогена и в то же время в ней значительно меньше фибриногена [3]. Общая коагулирующая активность мезентери-альной лимфы по сравнению с лимфой из других регионов значительно снижена. Мы показали также, что у накормленных животных в грудном протоке фибринолитическая активность практически не определяется.
Основываясь на этих данных, было показано [1], что перевязка мезентериальных сосудов различных калибров по-разному влияет на заживление раны при операции наложения тонкокишечного анастомоза. Перевязка мезентериального ствола приводит к резкой депрессии фибринолиза с системной циркуляцией и сохранению тромбов в области анастомоза. С другой стороны, с мезентери-альной лимфой в кровоток поступает большое количество тканевого тромбопластина, который запускает процессы диффузного тромбообразо-вания и формирование ДВС-синдрома. Этому способствует депрессия фибринолиза, связанная с уменьшением поступления в системную циркуляцию активатора плазминогена.
БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН
Таким образом, не подлежит сомнению, что поражение кишечника является важнейшим фактором в развитии ЛВС-синдрома.
Подтверждения этому были получены в экспериментах на животных, которые показали, что после геморрагического шока, травмы или обширных ожогов в кишечнике освобождаются провоспалительные повреждающиеся тканевые факторы, которые поступают в лимфатические сосуды, но не в портальную кровь. Это ведет к острому поражению легких, мозга, дисфункции миокарда [4].
В то же время роль мезентериальной лимфы в формировании фибринолитической активности в ЛВС-синдроме при острой абдоминальной патологии остается неясной.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить нарушения свертывания периферической венозной и мезентериальной крови, а также мезентериальной лимфы на разных стадиях острого холецистита у собак.
МЕТОЛИКА ИССЛЕЛОВАНИЯ
Эксперименты выполнены на 12 беспородных половозрелых собаках массой от 10 до 15 кг, содержащихся в обычных условиях вивария. Острый холецистит моделировали под нембуталовым наркозом, выполняемым внутрибрюшинно (3050 мг/кг), по общепринятым методикам. Через 6, 18, 30 и 42 ч от начала эксперимента проводили забор крови из воротной и нижней полой вены, а лимфы - из мезентериального лимфатического протока.
1-20081
Для оценки обшей коагулирующей активности крови и лимфы исследовали время рекальцифи-кации и стандартизированный тест - активированное парциальное тромбопластиновое время; для оценки суммарной активности II, V, VII факторов - протромбиновый комплекс и тромбино-вое время. Изучали содержание фибриногена и продуктов его деградации. Тесты выполняли по методикам, описанным в руководстве В. П. Балу-ды (1980) на турбодиметрическом гемокоагуло-метре CGL-2110 (Республика Беларусь, Минск). Для оценки антикоагулянтной способности крови исследовали уровень антитромбина III в плазме (Abildgaard V., 1970). Фибринолитическую активность крови определяли экспресс- методом (XIIa -зависимый фибринолиз) диагностическими наборами НПО "РЕНАМ" г. Москва.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты исследований представлены ниже в таблице.
Из таблицы видно, что через 6 ч от начала эксперимента время рекальцификации в периферической, мезентериальной крови и лимфе достоверно сокращалось, в то время как в лимфе оно заметно удлинялось. Тромбиновое время при этом сокращалось в периферической и мезенте-риальной крови, но удлинялось в мезентериаль-ной лимфе. Содержание фибриногена увеличивалось во всех изучаемых средах. Содержание АТ-III оставалось неизменным, в то время как фибринолиз падал в периферической и мезенте-риальной крови, но был усилен в мезентериаль-ной лимфе.
Таблица
Показатели свертывания и противосвсртывания у собак в различных регионах венозного кровотока и мсзснтсриальной лимфе при остром холецистите
Показатели Регионы изучения крови и мезен. лимфы Время от начала эксперимента в часах
Исход 6 18 30 42
Время ре-кальцифика-ции, с Периф.кр. Мезентер кр. Мезен.лимфа 104,0±6,0 92,0±7,0 189,0±15,0 69,0±9,0** 73,0 ±10,0* 273,0±25,0 74,0±8,0* 76,0±9,0* 289,0±26 * 90,0±8,0* 73,0±7,0* 309,0±190,0 120,0±12,0 158,0±28,0 508,0±32,0*
АПТВ, с Периф.кр. Мезентер. кр. Мезен.лимфа 24,5±2,0 21,6±2,0 81,5±8,0 21,4±3,0 24,24±4,0 83,0±11,0 27,8±4 32,5±3,0* 118,0±10,0* 41,4±5,0* 33,5±6,0* 175,5±10,0* 76,2±5,0* 90,5±6,0* 290,0±10,0*
ПТИ, % Периф.кр. Мезентер кр. Мезен.лимфа 90,2±3,0 88,8±4,0 21,5±2,0 81,4±50 80,2±4,0 23,6±3,0 74,2 ±4,0* 69,8±4,0* 16,2±3,0 51,6±4,0* 42,3±2,0* 13,2±2,0* 25,3±3,0* 22,4±2,0* 4,3±1,1*
Тромбиновое время, с Периф.кр. Мезентер кр. Мезен.лимфа 16,4±2,0 14,1±2,0 57,8±3,0 11,9±2,0* 10,25±2,0* 72,7±3,0* 9,6±2,0* 8,1±2,0* 76,8±4,0* 22,1±3,0 16,8±2,0 97,9±7,0* 47,9 ±6,0* 69,3±8,0* 174,0±120*
Фибриноген, г/л Периф.кр. Мезентер кр. Мезен.лимфа 4,3±0,3 3,2±0,3 0,5±0,1 6,3±0,3* 5,8±0,3* 0,9±012* 5,8±0,2* 5,4±0,2* 0,8±0,1* 2,9±0,2* 2,1±0,2* 0,5±0,1 2,2±0,2* 1,5±0,2* 0,2±0,1*
Фибриноли-тическая активность, мин Периф.кр. Мезентер кр. Мезен.лимфа 9,3±1,0 7,1±1,0 3,5±0,6 20,5±1,6* 18,3±1,7* 2,0±0,3 19,4±1,5* 17,5±1,3* 2,2±0,2 15,7±1,1* 9,9±0,5* 1,4±02* 6,8±02* 3,2±0,2* 1,0±0,2*
* - Отмечены значения р<0,05 по сравнению с исходным состоянием.
51
БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН
I 1-2008
Через 18 ч от начала эксперимента свертывающий потенциал в периферической, мезентериальной крови и мезентериальной лимфе практически не изменялся, за исключением мезентериальной лимфы, где коагулирующий потенциал продолжал падать.
Через 30 ч от начала эксперимента нарастало падение коагулирующего потенциала в мезенте-риальной лимфе, при этом резко увеличивался фибринолиз, в то время как в периферической и мезентериальной крови продолжала наблюдаться депрессия фибринолиза.
Через 42 ч от начала эксперимента коагулирующая активность в периферической крови несколько уменьшалась, в мезентериальной крови была снижена резко и в мезентериальной лимфе уменьшалась почти в три раза.
Содержание фибриногена в периферической, мезентериальной крови и мезентериальной лимфе достоверно увеличивалось, начиная с 6 ч от начала эксперимента, и падало во всех изучаемых средах к 30-42 ч.
Концентрация AT-III достоверно увеличивалась в периферической и мезентериальной крови к 6 ч эксперимента, в мезентериальной лимфе увеличение было недостоверным. К 18 ч содержание AT-III в периферической и мезентериальной крови приближалось к исходным величинам, в то время как в мезентериальной лимфе оставалось недостоверно увеличенным. К 30 ч AT-III падал в мезентериальной крови и кишечной лимфе, к 42 ч этот показатель достоверно уменьшался во всех средах.
Фибринолитическая активность к 6 ч увеличивалась лишь в мезентериальной лимфе, в то время как в остальных средах наблюдалась депрессия фибринолиза. Такое состояние наблюдалось до 30 ч от начала эксперимента. К 42 ч во всех средах происходила резкая активация фиб-ринолиза, наиболее выраженная в мезентериальной лимфе.
Анализируя полученные данные, можно констатировать, что в периферической, мезентери-альной крови и мезентериальной лимфе, начиная с 6 ч от начала эксперимента, происходили нарушения коагуляции. Однако в периферической, мезентериальной крови и лимфе они носили разный характер. Так, если в периферической и ме-зентериальной крови через 6 ч от начала эксперимента происходила гиперкоагуляция, то в ме-зентериальной лимфе гипокоагуляция. В этот же срок в крови отмечалась депрессия фибринолиза, в то время как в лимфе его активация. Согласно изучаемым показателям коагуляции в крови и лимфе через 6 ч от начала эксперимента формировалась I стадия ДВС-синдрома с депрессией фибринолиза в крови и активацией его в лимфе. Через 42 ч в крови и лимфе развивалась II стадия ДВС-синдрома.
Все это укладывается в обычные закономерности развития ДВС-синдрома. Однако обращает на себя внимание, что впервые активация фиб-ринолиза начинается в мезентериальной лимфе и усиливается в течение всего наблюдаемого периода эксперимента. В крови депрессия фибри-нолиза сменяется активацией лишь к 42 ч эксперимента.
Полученные данные являются лишним обоснованием триггерного характера кишечной лимфы в отношении формирования в крови гипер-фибринолиза. Безусловно, требуются дополнительные исследования для уточнения универсальности этой закономерности при различных патологических процессах. Однако наблюдаемый нами нулевой фибринолиз в лимфе ГП у накормленных собак, превалирование активатора фиб-ринолиза и фибринолитической активности в ме-зентериальной лимфе по сравнению с лимфой из других коллекторов и крови подтверждают предположение о триггерной роли мезентериальной лимфы в формировании гиперфибринолиза при ДВС-синдроме при экстремальной патологии органов брюшной полости и заставляют подумать
0 поисках препаратов, способных уменьшать транспорт активатора фибринолиза с кишечной лимфой.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Развитие острого холецистита у собак на разных сроках приводит к нарушениям коагуляции в периферической, мезентериальной крови и ме-зентериальной лимфе типа ДВС-синдрома разной стадийности.
В периферической и мезентериальной крови в первые 18 ч начала эксперимента наблюдалась
1 стадия ДВС-синдрома с выраженной гиперкоагуляций, увеличением содержания фибриногена и депрессией фибринолиза.
К 30-42 ч от начала эксперимента в периферической и мезентериальной крови формировалась II стадия ДВС-синдрома с гипокоагу-ляцией, гипофибриногенемией и активацией фибринолиза.
В мезентериальной лимфе, начиная с 6 ч развивалась гипокогуляция, связанная с активацией фибринолиза, который усиливался к 42 ч от начала эксперимента.
Полученные данные свидетельствуют о триг-герной роли мезентериальной лимфы в развитии гипокоагуляции при ДВС-синдроме на фоне острого холецистита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Джатдоев М. И. Роль нарушений регионарной лимфогемоциркуляции в патогенезе тонкокишечных ана-стамозов: дисс. ... канд. мед. наук. - Ростов н/Д, 1993.
2. Климович И. Н. Пути улучшения диагностики и лечения гепаторенального синдрома у больных острой
БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН
абдоминальной хирургической патологией: дисс. доктора мед. наук. - Волгоград, 2007.
3. Ярошенко И. Ф. // Гематолол. и трансфузиол. -1985. - № 9. - С. 27-29.
4. Deitch E. A. / The N.I. Trauma center - Reserch UMDNJ Reserch , Fail 2004.
1-20081
5. Tsukada Y, Tamura S., Mitsuhashi H., et al. // Scand. J. Infect Dis. - 2001. - № 33. - P. 555-557.
6. Schoots I. G., Levi M., Roossink E. H., et al. // Surgery. - 2003. - Vol. 133, № 4. - P. 411-419.
7. Van-Thiel D. H, George M, Mindikoglu A. L, et al. // Division of gastroeterology. - 2004. - Vol. 2, № 15. -P. 67-72.
