CC BY
108
УДК 571.27:616.61-018.2-092
РОЛЬ TOLL-ПОДОБНЫХ РЕЦЕПТОРОВ В ИММУНОПАТОГЕНЕЗЕ НЕФРОПАТИЙ
Тюкавкина С.Ю., Лабушкина А.В., Оксенюк О.С.
Ростовский государственный медицинский университет 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29 [email protected]
Реферат
В настоящее время при расшифровке механизмов формирования антиинфекционного иммунитета, в том числе реакции воспаления, большое внимание уделяется изучению toll-подобных рецепторов, экспрессируемых на клетках врожденного иммунитета и распознающих патоген-ассоциированные молекулярные паттерны — высококонсервативные молекулы микроорганизмов, связанные с их патогенностью. В результате взаимодействия соответствующих лигандов, в том числе липополисахаридов грамотрицательных бактерий, с toll-подобными рецепторами происходит индукция синтеза ряда важнейших цитокинов, регулирующих развитие начальных этапов адаптивного иммунитета. Накопились данные об участии toll-подобных рецепторов в иммунопатогенезе заболеваний почек, среди которых наиболее часто встречаются бактериальные и вирусные инфекции почек (острый и хронический пиелонефрит, постинфекционные гломерулонефрит и тубулоинтерстициальный нефрит, в том числе как ранние осложнения после трансплантаций), IgA-нефропатия, волчаночный гломерулонефрит. Особенно актуальной проблемой нефрологии становится расшифровка иммуноопосредованных механизмов повреждения клеток почек при заболеваниях, для которых характерно прогрессирование процесса с нарастанием почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии на терминальной стадии.
Известно, что после активации toll-подобных рецепторов различными компонентами микроорганизмов клетки воспаления секретируют широкий спектр провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1 р, фактор некроза опухоли), профиброгенные медиаторы, в частности, моноцитарный хемотаксический белок-1, ростовые факторы. Эффект дополняется генерацией большого количества кислородных радикалов и липидных медиаторов. В целом указанные факторы приводят к развитию локального повреждения и участвуют в прогрессировании склеротических изменений почечной ткани.
Ключевые слова: toll-подобные рецепторы, иммунопатогенез, цитокины, инфекции почек, нефропатии с фиброзом.
THE ROLE OF TOLL-LIKE RECEPTORS IN THE IMMUNOPATHOGENESIS OF THE NEPHROPATHIES WITH FIBROSIS
Tyukavkina S.U., Labushkina A.V., Oksenyuk O.S.
Rostov state medical University 29 Nakhichevanskiy str., Rostov-on-Don, 344022, Russia [email protected]
Abstract
In the present time decoding of anti-infectious immune system forming including inflammation the scientists focus their attention on the studies of toll-like receptors that are expressed in the cells of innate immune system and that recognise PAMP (pathogen-associated molecular patterns) in other words highly conserved molecules of microorganisms related to their pathogenicity. The interaction between ligands including lipopolysaccharides of gram-negative bacteria and toll-like receptors induce fusion of several important cytokines that regulate the initial phases of adaptive immune system development. There are data about the role of toll-like receptors in the immunopathogenesis of the kidney diseases among which the most widely spread are bacterial and viral kidney infections (acute and chronic pyelonephritis, postinfectious glomerulonephritis and tubulo-interstitial nephritis including complications after transplantations), IgA-nephropathy, lupus glomerulonephritis. One of the current
problems that is studied in nephrology these days is decoding of immune-mediated mechanisms of kidney cells damage in diseases, characterised by nephratonia that requires renal replacement therapy in the final stage.
As it is well known after activation of toll-like receptors by various components of microorganisms the inflammation cells release a wide range of anti-inflammatory cytokine (interleukin-1 p, tumor necrosis factor), profibrogenic transmitter (chemokine MCP-1) and life-size factors. Also, a great amount of oxygen radicals and lipidic transmitters is generated. In general the factors mentioned above result in increase of local damage and sclerotic degeneration of kidney tissue.
Keywords: toll-like receptors, immunopathogenesis, cytokines, kidney infections, nephropathies with fibrosis..
Распознавание патогенов специализированными клетками и молекулами организма хозяина является ключевым стартовым механизмом, мобилизующим факторы врожденного иммунитета, без которых невозможен запуск адаптивного иммунного ответа [1-3].
Функционирование врожденного иммунитета основано на распознавании двух типов потенциально опасных для организма молекул, являющихся мишенями для него:
• РАМР (pathogen-associated molecular patterns) — патоген-ассоциированных молекулярных паттернов и образов патогенности — чужеродных молекул, экспрессируемых микроорганизмами (вирусами, бактериями, грибами, простейшими), связанных с их патогенностью и заведомо опасных; они не являются индивидуальными и однотипны для разных групп микроорганизмов; в качестве PAMPs могут выступать молекулярные структуры растений, экстракты домашней пыли, никель;
• DAMP (danger associated molecular patterns) — сигнальных молекул и образов опасности — собственных молекул, располагающихся, как правило, на поверхности клеток организма и сигнализирующих преимущественно об опасности эндогенного происхождения (трансформации и некротическом (но не апоптотическом) повреждении клеток, клеточном стрессе); система эндогенных сигналов опасности запускается особой группой веществ, называемых аларминами (например, белки теплового шока, дефензимы и другие белки, мочевая кислота).
Основными типами паттерн-распознающих рецепторов являются:
• TOll-подобные рецепторы (TLR), которым отводится центральное место, это основная группа PAMP-рецепторов, наибольшая концентрация которых наблюдается на макрофагах (Мф) и моноцитах (Мн);
• scavenger-рецепторы («мусорщики»), располо-женые на Мф, некоторых дентритных клетках
(ДК);
• интегрины, представленные классическими молекулами адгезии;
• лектиновые рецепторы (макрофагальный ман-нозный рецептор, лангерин и др.), находящиеся в основном на пино- и фагоцитирующих клет-
ках, способны распознавать углеводные остатки, а также участвовать в их поглощении и расщеплении до стадии эндосом.
Существует несколько классификаций патоген-распознающих рецепторов.
I. По функциям:
• эндоцитозные (маннозные, scavenger-рецепторы) — опосредуют поглощение и доставку патогена к лизосомам, где впоследствии происходит его разрушение с образованием антигенных детерминант, и запускают классический иммунный ответ;
• сигнальные (TLR и NOD-рецепторы) — системы «оповещения о несанкционированном прорыве» любого микроорганизма внутрь клетки или «побега» его из фаголизосомы.
II. По локализации:
• поверхностные мембранные;
• внутриклеточные (цитозольные): NLR (NODlike receptor), распознающие пептидогликаны клеточной стенки бактерий, и RLR (RIG-like receptor), лигандом для которых является чужеродная, например, вирусная РНК;
• секретируемые (пентраксины — группа белков острой фазы, в том числе С-реактивный белок; коллектины; компоненты системы комплемента)
[3, 4]. „
В целом результатом взаимодействия соответствующих лигандов микроорганизмов с PAMP-рецепторами является, во-первых, формирование базового инфекционного воспаления — комплекса защитных реакций, с помощью которых достигается уничтожение объектов — носителей PAMP, из которых наиболее важен фагоцитоз и активация системы комплемента; во-вторых, процессинг и презентация антигенов, являющихся пусковым моментом иммуногенеза; в-третьих, секреция широкого спектра цитокинов, регулирующих ход не только реакции воспаления, но и начальных этапов адаптивного иммунного ответа.
Реализация воспаления обусловлена деятельностью многих типов клеток, основная роль среди которых принадлежит клеткам миелоидного происхождения. Немаловажным является участие и клеток лимфоидного ряда — как «классических» представителей, входящих в систему врожденного иммунитета (NK-клетки, лимфоидные дендритные клетки), так и занимающих промежуточное поло-
жение между врожденным и адаптивным механизмами (NKT-клетки, у5Т-клетки, В1-лимфоциты). Кроме этого, происходит вовлечение в защитную реакцию клеток других систем организма, в частности, эпителиальных, которые при активации цитокинами могут приобретать функции миелоидных клеток, включая распознавание патогена, фагоцитарную и антиген-представляющую [1-5].
В настоящее время при расшифровке механизмов формирования антиинфекционного иммунитета большое внимание уделяется изучению toll-подобных рецепторов. Они представляют собой эволюционно консервативные древние молекулы, являющиеся трансмембранными гликопротеинами I типа с молекулярной массой 90-115 кДа [1, 3, 6].
Название этих рецепторов происходит от немецкого «toll» (странный, необычный) — восклицания немецкого биолога Christiane Nbsslein-Volhard, обнаружившей в 1985 году у личинок мушки дроз-дофиллы мутацию, приводящую к формированию недоразвитой вентральной части тела. Позже Jules Hoffmann выяснил, что этот ген отвечает не только за дорзовентральную поляризацию при эмбриональном развитии, но и за устойчивость дрозофилы к грибковой инфекции [7].
В 1989 году Charles Janeway предположил, что у млекопитающих существуют подобные гены, которые кодируют рецепторы, распознающие определенные молекулярные паттерны, характерные для микробов и отсутствующие в организме хозяина. Эту гипотезу экспериментально подтвердил Р. Меджитов, предложивший Ch. Janeway найти паттерн-распознающие рецепторы и впоследствии приглашенный к нему в лабораторию. Там в 1997 году Р. Меджитов обнаружил толл-подобный рецептор у млекопитающих (сейчас это TLR4) и доказал его участие в инициации адаптивного иммунного ответа [1]. Этот рецептор индуцировал
экспрессию ко-стимулирующей молекулы В7 и воспалительных цитокинов, которые необходимы для активации наивных Т-лимфоцитов. Концепция активации адаптивного иммунитета сигналами от врождённого иммунитета, созданная Ch. Janeway и Р. Меджитовым, является общепризнанной и входит в современные учебники по иммунологии [8].
TLR состоит из поверхностного (внеклеточного) домена, распознающего РАМР, и внутреннего (цитоплазматического) участка, ответственного за проведение сигнала внутрь клетки (рис.). Цитоплазматический домен получил название TIR, поскольку имеет сходное строение с рецепторами цитокинов семейства IL-1 (от англ. toll-interleukin-1 receptor) [3,4]. Между обоими доменами расположен трансмембранный участок, отвечающий за выбор типа мембраны (клеточной поверхности либо мембран внутриклеточных органелл —лизо-сомальной, эндосомальной и комплекса Гольджи) и встраивание в нее TLR.
TLR, встраивающийся во внешнюю клеточную мембрану, распознает РАМР на поверхности бактерий, грибов, простейших и продукты их жизнедеятельности, а лизосомальные/эндосомальные TLR — нуклеиновые кислоты, причем их паттерн-распознающая часть направлена внутрь органелл, что важно при распознавании внутриклеточных патогенов — вирусов, некоторых бактерий [2-4, 6].
Известно 13 типов толл-подобных рецепторов млекопитающих, обозначаемых от TLR1 до TLR13, которые связывают различные лиганды и продуцируются в организме различными типами клеток. У человека существует 10 толл-подобных рецепторов (от TLR1 до TLR10), у мыши — 12 (от TLR1 до TLR9, а также TLR11-13). Ген TLR11 у человека содержит несколько стоп-кодонов и белок не синтезируется.
Рисунок. Схема строения Toll-подобного рецептора.
|jV
Толл-подобные рецепторы TLR1, TLR2, TLR4, TLR5, TLR6 и TLR10, распознающие структуры клеточной стенки бактерий, грибов, экспрессируются преимущественно на поверхности клетки. Лигандами для TLR1 служат липопептиды, для TLR2 — липопептиды, липотейхоевые кислоты, зимозан, пептидогликан грамположительных бактерий, нетипичные липополисахариды лептоспир и порфиромонад, для TLR4 — липополисахариды грамотрицательных бактерий (причем такое распознавание требует наличия ко-рецепторных молекул CD14 и MD-2) и белки теплового шока, TLR5 — флагеллин бактериальных жгутиков (предполагается, что он является сенсором для бактерий, способных проникать через эпителий), TLR6 — структуры микоплазм, зимозан.
В настоящее время известно, что некоторые типы TLR (TLR2, TLR4) способны различать отдельные молекулы организма хозяина (например, фибриноген, фрагменты гиалуроновой кислоты, Р-дефензин 2), однако только если они воздействуют в высоких концентрациях, в отличие от активации, вызванной низким содержанием LPS [3, 6, 9, 10].
В то же время TLR3, TLR7, TLR8 и TLR9, способные связываться с нуклеиновыми кислотами, располагаются внутриклеточно на мембранах органелл. При этом TLR7 и TLR8 распознают собственную и вирусную одноцепочечную РНК, а также синтетические имидазохинолины, TLR3 — двухцепочечную РНК вирусов, а TLR9 связывает неметилированную ДНК бактерий. Связывание
Таблица
Толл-подобные рецепторы человека, их лиганды и локализация
Типы TLR Лиганды Тип мембраны для встраивания Адаптерные белки, участвующие в активации TLR Локализация TLR в клетках канальцев почек
TLR1 Триацетилированные липопептиды, модулин (бактерии) Pam3Cys-Ser-(Lys)4 (синтетический кипопротеин) клеточной поверхности MyD88/TIRAP Культивируемые RTECs*
TLR2 Пептидогликан, липопротеин, атипичные липополисахариды, липотейхоевая кислота, фенол-рас-творимый модулин, липоарабиноманнан (бактерии), зимозан (грибы), гликолипиды (простейшие), белковая оболочка вирусов Pam3Cys-Ser-(Lys)4 (синтетический липопротеин) клеточной поверхности MyD88/TIRAP Обкладочные клетки капсулы Боумена, PCT, DT, CD
TLR3 Двухцепочечная РНК (вирусы), мРНК (хозяин), poly I:C (синтетическая двухцепочечная РНК) внутриклеточных органелл TRIF Мезангиальные клетки CD
TLR4 Липополисахариды, липотейхоевая кислота (бактерии), маннан, глюкуроноксиломаннан (грибы), гликоинозитолфосфолипиды (простейшие), белковая оболочка вирусов, F-протеин (вирусы), белки теплового шока 60, полисахаридные фрагменты гепарина сульфата, гиалуроновая кислота, фибриноген, фибронектин (хозяин) клеточной поверхности MyD88/ TIRAP/TRIF/ TRAM Обкладочные клетки капсулы Боумена, PCT, TAL, DT, CD
TLR5 Флагеллин (бактерии) клеточной поверхности MyD88
TLR6 Диацетилированные липопептиды, модулин, растворимый туберкулезный фактор (бактерии) клеточной поверхности MyD88/MAL Культивируемые RTECs*
TLR7 Одноцепчечная РНК (вирусы), одноцепочечная РНК (хозяин), имидазохинолин (синтетический антивирусный препарат), локсорибин (аналог гуанозина) внутриклеточных органелл MyD88 Не экспрессируется
TLR8 одноцепочечная РНК (вирус), одноцепочечная РНК (хозяин) внутриклеточных органелл MyD88 Не экспрессируется
TLR9 неметилированная ДНК (бактерии, простейшие, вирусы), гемозоин (простейшие), комплекс хроматина и иммуноглобулина G (хозяин) внутриклеточных органелл MyD88 Не экспрессируется
TLR10 Не известны клеточной поверхности MyD88
TLR11 Профилинподобный белок (Toxoplasma gondii) клеточной поверхности MyD88 RTECs*
Примечание. PCT - проксимальный каналец; TAL - толстый восходящий каналец; DT - дистальный каналец; CD - собирательный проток; RTECs - эпителиальные клетки канальцев почек.
* Специфическая экспрессия клеток канальцев не определялась.
внутриклеточных рецепторов с лигандами происходит только после их попадания в клетку. В связи с этим данные рецепторы играют ключевую роль в противовирусном иммунном ответе и защите от других групп внутриклеточных патогенов — некоторых бактерий и простейших, в том числе листе-рий, лейшманий [11-13] (табл.).
Согласно современным представлениям центральным структурно-молекулярным элементом многоуровневой системы образ-распознающих рецепторов является TLR4, активация которого начинается после взаимодействия с комплексом LPS/CD14/MD-2 [10, 14-17].
В наибольшей концентрации TLR представлены на клетках врожденного иммунитета (преимущественно моноцитах/макрофагах, дендритных клетках), в меньшей степени — на ар- и у5Т-лимфоцитах, а также В-лимфоцитах, эпителиальных и некоторых других клетках организма. Так, TLR2 и TLR4 активно экспрессируются в клетках костного мозга, эндотелиальных и гладкомышечных клетках [18-20]. Доказано, что преобладающим рецептором в клетках человеческого организма являются TLR2/TLR1.
В неактивном состоянии TLR находятся на мембране в мономерном состоянии. Распознавание РАМР внешним доменом TLR приводит к его олигомеризации. Большинство рецепторов образуют гомодимеры, в то время как TLR2 для распознавания микробных компонентов образует гетеродимеры с высокогомологичными TLR1 или TLR6 в зависимости от лиганда.
TIR-домен олигомерного рецептора меняет свою конформацию, после чего он способен связывать несколько внутриклеточных сигнальных адаптерных белков, находящихся в цитозоле, обеспечивающих последующую передачу сигнала внутрь клетки. Всего существует 5 адаптерных белков, способных связываться с TIR-доменом: MyD88, TIRAP, TRIF, TRAM и SARM. Различные рецепторы имеют свой набор этих адаптерных белков, необходимых для передачи сигнала. Только рецептор TLR4 способен связывать все 5 белков.
Все TLR используют принципиально одинаковую схему передачи активационного сигнала в ядро. После связывания с лигандом рецептор привлекает один или несколько адапторов (MyD88, TIRAP, TRAM, TRIF), которые обеспечивают передачу сигнала с рецептора на каскад серин-треонино-вых киназ семейства IRAK (Interleukin-1 Receptor-Associated Kinase). Последние вызывают активацию факторов транскрипции NF-kB (Nuclear Factor of к-chain B-lymphocytes), AP-1 (Activator Protein 1), IRF3, IRF5 и IRF7 (Interferon Regulatory Factor), которые транслоцируются в ядро и индуцируют экспрессию генов-мишеней.
В настоящее время описаны два основных пути активации TLR: МуD88-зависимый и МуD88-
независимый. Первый из них связан с включением адаптерного белка MyD88 (адапторный белок первичного ответа миелоидной дифференциации 88). Все известные TLR, за исключением TLR3, передают сигнал через этот адаптор. Мишенью действия проводимого сигнала является активация ядерного
транскрипционного фактора каппа-би (NF-kB) — центральной молекулы, регулирующей иммунный ответ. При инициации процесса TIR-домен олигомерного рецептора формирует комплекс с MyD88. Связывание MyD88 с TLR1, TLR2, TLR6 и TLR4 происходит при помощи дополнительного адаптора TIRAP. MyD88 привлекает киназы IRAK-4 и IRAK-1, которые активируются и отделяются от рецептора, связываются с адаптером TRAF6. TRAF6, в свою очередь, приводит к активации TAK1.
TAK1 активирует две группы мишеней:
• IKB-киназу (IKK), которая состоит из субъединиц IKKa, IKKp и IKKy. В результате фактор транскрипции NF-kB освобождается от ингибирующего его белка IkB, транслоцируется в клеточное ядро, связывается с промоторными участками генов, итогом чего является экспрессия генов иммунного ответа;
• каскад митоген-активируемых протеинкиназ, способствующий активации факторов транскрипции группы AP-1. Состав AP-1 варьирует и зависит от типа активирующего сигнала. Основные его формы — это гомодимеры c-Jun или гетеродимеры c-Jun и c-Fos.
Результатом активации обоих каскадов является запуск синтеза провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-a и др.), антимикробных пептидов, молекул адгезии и ко-стимулирующих молекул. Кроме того, AP-1 инициирует транскрипцию генов, ответственных за пролиферацию, диф-ференцировку и регуляцию апоптоза.
TLR3, а при определенных условиях и TLR4 могут активировать сигнальный путь NF-kB, не зависящий от MyD88. Он осуществляется посредством адаптерного белка TRIF (T oll/IL1 domain containing adaptor inducing interferon1) с последующей активацией внутриклеточного фактора IRF3. Экспрессия интерферон-индуцируемых генов опосредует выработку интерферонов I типа — IFN-a и IFN-р, являющихся важнейшими молекулами для дифференцировки Т-лимфоцитов. Кроме того, происходит вовлечение сигнальных молекул, активирующих NF-kB с последующим синтезом провоспалительных цитокинов [3, 13, 21].
В целом TLR характеризуются довольно низкой экспрессией на поверхности клеток (для моноцитов от нескольких сотен до нескольких тысяч молекул на клетку), причем отмечается возрастное снижение степени экспрессии TLR.
После контакта с микроорганизмами количество рецепторов увеличивается. Широкий спектр лигандов TLR и представленность этих рецепторов на многих клетках способствуют вовлечению TLR в патогенез различных заболеваний. Сдвиги в составе TLR и нарушения их регуляторной функции могут стать причиной развития разных патологических процессов. Так, снижение активности TLR может привести к развитию дисбактериозов, поскольку за счет TLR иммунная система контролирует набор микроорганизмов, оптимальный для жизнедеятельности человека.
Установлено, что дефекты в системе TLR, такие как нарушения распознавания лигандов, экспрессии TLR, трансдукции сигнала, выработки эф-
|jV
фекторных молекул, а также полиморфизм генов TLR лежат в основе повышенной чувствительности к инфекциям и могут приводить к развитию тяжелых генерализованных форм заболеваний, в частности, сепсиса и менингита, аутоиммунных заболеваний, атеросклероза, аллергической патологии. Так, дети с мутацией в гене, кодирующем IRAK-4-киназу, с раннего возраста страдают тяжелыми пиогенными инфекциями, вызванными грамполо-жительными микроорганизмами.
В то же время чрезмерная неконтролируемая активация TLR так же потенциально опасна для организма. Показано, что активация сигнального каскада от TLR ассоциирована с развитием сепсиса, воспалительных заболеваний кишечника, может вызывать деструкцию тканей. Количество выявленных связей различных патологий с нарушениями в системе TLR растет [16, 22, 23].
Полиморфизм генов, кодирующих TLR4, может определять уровень концентрации воспалительных и противовоспалительных цитокинов и обусловливать степень проявления воспалительного ответа. Подобный механизм может играть решающую роль в формировании хронического воспалительного процесса и выступать фактором риска развития хронического воспаления, в частности хронического пиелонефрита.
Наличие полиморфизма генов TLR отчасти может объяснить индивидуальные различия в иммунном ответе на инфекционный агент, а также тот факт, что при одном и том же количестве возбудителя в одном случае возникает выраженная воспалительная реакция, а в другом — наблюдается бессимптомное носительство патогена [24].
За последнее десятилетие накопились данные об участии TLR в иммунопатогенезе заболеваний почек, среди которых наиболее часто встречаются бактериальные и вирусные инфекции почек (острый и хронический пиелонефрит, постинфекционные гломерулонефрит тубулоинтерстициальный нефрит, в т. ч. как ранние осложнения после трансплантаций), IgA-нефропатия, волчаночный гломерулонефрит и др. [14, 22, 25-27].
Известно, что эпителиальные клетки канальцев почек эксперссируют мРНК TLR1, TLR2, TLR3, TLR4 и TLR6 (табл.1). Точное расположение TLR1 и TLR6 в клетках канальцев неизвестно. TLR2 были обнаружены в проксимальных и дистальных канальцах нефронов, собирательных протоках, также в гломерулярных клетках, возможно, в мезангиальных и обкладочных клетках капсулы Боумена, TLR3 — в мезангиальных клетках почек. Имеются сообщения о локализации TLR4 в проксимальных и дистальных канальцах, клетках толстого восходящего канальца, собирательных протоках, обкладочных клетках капсулы Боумена, однако их точное распространение в эпителиальных клетках все еще требует уточнения.
Несмотря на отсутствие прямых доказательств экспрессии TLR5 в эпителиальных клетках почек, косвенно судить о ней можно по инициации этим типом рецептора воспалительного ответа в мочевом пузыре и почках, инфицированных E. соН [14, 16, 17, 25, 28, 29].
В настоящее время доказана патогенетическая роль TLR4 при остром повреждении почек, обусловленном липополисахаридо-экстрацеллюляр-ным компонентом наружной мембраны грамотри-цательных бактерий, а также в развитии системного воспаления при гломерулонефрите [22, 29]. Установлено, что генетически детерминированный полиморфизм Asp299Gly TLR4 является маркером высокого риска ранней манифестации хронического воспалительного процесса в интерстиции почек с длительным и рецидивирующим течением заболевания у детей. TLR4, как и TLR2, играет важную роль не только в инициировании воспалительного ответа, но также и апоптоза клеток канальцев почек [24]. Так, после ишемического/реперфузион-ного повреждения при дефиците TLR2 воспалительный ответ, инфильтрация лейкоцитами и как следствие повреждение клеток канальцев почек выражены гораздо слабее. В экспериментальных и клинических исследованиях установлена важная роль TLR2 и TLR3 в развитии быстро прогрессирующего гломерулонефрита (с «полулуниями»), а при иммунокомплексном гломерулонефрите — TlR3, TLR7 и TLR9 [22]. За счет экспрессии TLR эпителиальные клетки канальцев играют ключевую роль в распознавании PAMP и активации сигнальных путей, что приводит к выработке цитокинов (в том числе хемокинов, факторов роста) и привлечению в очаг полиморфоядерных лейкоцитов, моноцитов, трансформирующихся в резидентные макрофаги. Это поддерживает длительный воспалительный процесс, который в итоге может закончиться повреждением тканей [23].
В настоящее время достаточно подробно описан воспалительный ответ при инфекциях почек, вызванных энтеропатогенной E. coli (UPEC) с фим-бриальными адгезинами типа 1 и Р. Распознавание UPEC клетками слизистой оболочки, выстилающими мочевые пути, обеспечивается TLR4. Запускается мощный воспалительный ответ с использованием TLR4-проводящих МуИ88-зависимого и МуИ88-независимого сигнальных путей, активирующих NF-kB и митогенактивируемых протеинкиназ, а также посредством TLR4-независимого МуИ88-независимого сигнального пути, итогом которого является синтез провоспалительных медиаторов [15].
К числу актуальных проблем нефрологии является изучение иммуноопосредованных механизмов повреждения клеток почек при заболеваниях, характеризующихся прогрессированием процесса с нарастанием почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии на терминальной стадии. Среди них одно из лидирующих мест занимает хронический тубулоинтерстициальный нефрит, часто являющийся исходом острого течения заболевания. Основные патоморфологические изменения при этом виде нефропатии связаны с фиброзом интерстициальной ткани, или туберкулоинтерстициальным фиброзом, вследствие накопления компонентов экстрацеллюлярного матрикса (коллагена I-го, II-го, IV-го типов, фи-бронектина, ламинина, гепарансульфат-протеогли-канов) и апоптоза тубулярных клеток, ведущих к
атрофии канальцев, расширению интерстициального объема, потере перитубулярных капилляров и поражению клубочков на поздней стадии заболевания. Исходом хронического интерстициального нефрита является нефросклероз [30].
Этиологические факторы заболевания разнообразны, но повышенный интерес представляют бактериальные и вирусные инфекции, ведущие к возникновению первичной формы интерстициального нефрита, а также некоторые виды иммунопатологии, в том числе аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, синдром Шегрена, амилоидоз), на фоне которых процесс в почках развивается как вторичный.
Из бактериальных возбудителей пока доказана роль пиогенных стрептококков, коринебактерий, микобактерий туберкулеза, пневмококков, энтеробактерий; вирусные поражения наиболее часто связаны с герпесвирусами, в меньшей степени — с ортомиксо-, парамиксо- и арбовирусами[23, 26].
При хроническом интерстициальном нефрите формируются очаговые инфильтраты, состоящие преимущественно из Т-лимфоцитов и моноцитов/ макрофагов, при этом может поражаться практически весь интерстиций почки.
Установлено, что приток лейкоцитов в очаг инфекционного воспаления обусловлен продукцией провоспалительных цитокинов и факторов роста. Здесь макрофаги являются ключевыми клетками дальнейшего повреждения, поскольку после активации макрофагальных TLR различными компонентами микроорганизмов (бактериальными липополисахаридами, вирусами) именно эти клетки в свою очередь секретируют широкий спектр цитокинов. В их числе такие провоспалительные цитокины, как интерлейкин-ip (ИЛ-ip), фактор некроза опухоли, ростовые факторы: трансформирующий фактор роста-p (TGF-p), фактор роста фибробластов, эпителиальный фактор роста, тромбоцитар-ный фактор роста (ГцФР), а также моноцитарный хемотаксический протеин-1 (МСР-1), обладающий и ростовой, и профиброгенной активностью.
Интересно, что в макрофагах присутствуют все компоненты системы ренина и ангиотензина. Они служат дополнительным источником ангиотензина II, способного индуцировать, помимо фактора роста TGF-p, ингибитор-1 активатора плазминогена (PAI-1), также усиливающего фиброз. Эффект дополняется генерацией большого количества кислородных радикалов и липидных медиаторов. В целом указанные факторы приводят к развитию локального повреждения и участвуют в прогрессировании склеротических изменений почечной ткани. Следует отметить, что основная масса макрофагов мигрирует в интерстициальное пространство из перитубулярных капилляров и лишь незначительное количество может происходить из резидентных макрофагов вследствие их пролиферации in situ.
Важную патогенетическую роль в процессе формирования интерстициального инфильтрата и фиброза играют также эндотелий перитубулярных капилляров и тубулярные эпителиальные клетки, в которых в результате активации TLR начинается интенсивная продукция профиброгенных цито-
кинов — хемокинов МСР-1 и ростового фактора TGF-p [29, 31].
МСР-1 является представителем CC-семейства хемокинов. Впервые он был идентифицирован как продукт секреции моноцитарных лейкемических клеток, стимулированных липополисахаридом, а также мононуклеарных клеток периферической крови. МСР-1 является мощным хемоаттрактантом, обеспечивающим миграцию и экстравазацию в очаг воспаления мононуклеарных клеток, активированных Т-лимфоцитов и натуральных киллеров. Он также стимулирует синтез макрофагами после их рекрутинга профиброгенных цитокинов, главным образом TGF-P; активирует резидентные клетки, в том числе интерстициальные фибробласты, с дальнейшим синтезом ими коллагена; тубулярные эпителиальные клетки, вызывая повышение секреции ими некоторых провоспалительных цитокинов, например ИЛ-6, и основного профиброгенного цитокина — TGF-P; эндотелиальные клетки, стимулируя синтез интегринов (ICAM-1) на их поверхности и обеспечивая прочную адгезию и трансмиграцию лейкоцитов через эндотелий в процессе формирования инфильтрата. Под воздействием МСР-1 происходит также пролиферация гладкомышечных клеток сосудов с секрецией ими провоспалительных цитокинов, способствующих прогрессированию почечного заболевания за счет повреждения сосудов. Установлено, что моноци-ты/макрофаги воспалительного инфильтрата и все резидентные клетки почек не только синтезируют МСР-1, но и экспрессируют к нему рецепторы, а клетки тубулярного эпителия, по-видимому, являются еще и основным его источником в моче [31, 32].
В настоящее время ведется активный поиск лекарственных средств, являющихся антагонистами МСР-1. Исследуются противовоспалительные свойства ингибирующих МСР-1 гуманизированных и полноразмерных человеческих моноклональных антител, которые блокируют МСР-1-индуцированный хемотаксис клеток. Так, введение нейтрализующих антител к МСР-1 мышам с экспериментальным нефритом ведет к уменьшению протеинурии, степени инфильтрации клубочков макрофагами, степени гломерулосклероза [33]. В качестве антагонистов МСР-1 предполагается также использование мутантных рекомбинантных форм МСР-1, ингибиторов вирусной природы и коротких пептидов молекулярной структуры МСР-1. Пептиды представляют собой наиболее безопасные соединения, и разработка пептидных антагонистов МСР-1 является одним из наиболее перспективных направлений.
Установлено, что среди всех хемокинов, которые экспрессируются клетками почки, именно MCP-1 играет важную роль в активации синтеза макрофагами профиброгенных цитокинов, главным образом TGF-p, и формировании интерстициального фиброза. TGF-p рассматривается в настоящее время как основной профиброгенный фактор роста, осуществляющий паракринно-аутокринную регуляцию фиброгенеза, в том числе в интерстиций почки [34].
|jV
TGF-p — мультифункциональный цитокин, выделенный из тромбоцитов. Свое название TGF-p получил благодаря способности стимулировать рост клеток и вызывать их трансформацию in vitro. У млекопитающих известны три изоформы TGF-p, биологические свойства которых почти идентичны. Наиболее изученной является изоформа TGF-pi. TGF-p в норме является важным регулятором клеточной пролиферации, дифферен-цировки, апоптоза, ангиогенеза, иммунного ответа, ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса. В условиях физиологической нормы TGF-p играет важную роль в процессе заживления ран и физиологическом восстановлении структуры тканей при повреждении, так как в небольших физиологических концентрациях он синхронизирует выработку профиброгенных медиаторов и провоспалительных цитокинов.
TGF-p синтезируется многими резидентными клетками тканей, а также инфильтрирующими лейкоцитами, мононуклеарными клетками и тромбоцитами. Почти все типы клеток почки могут экспрессировать TGF-p в неактивной (латентной) форме, в которой он соединён с двумя другими полипептидами, латентным TGF-p-связывающим белком (LTBP) и LAP. Сывороточные протеиназы, такие как плазмин, катализируют высвобождение активного TGF-p из комплекса. Это часто происходит на поверхности макрофага, где латентный комплекс TGF-p связан с рецептором CD36 через его лиганд, тромбоспондин-1. Воспалительные стимулы, которые активируют макрофаги, в том числе через TLR, повышают высвобождение активного TGF-p, вызывая активацию плазмина. Макрофаги могут также поглощать с помощью эндоцитоза связанные с IgG латентные TGF-p комплексы и затем выделяют активный TGF-p в межклеточную жидкость.
В очаге TGF-p усиливает синтез внеклеточного матрикса и является ключевым фактором, провоцирующим фиброз. TGF-p может стимулировать приобретение подоцитами фенотипа фибробластов, при котором они теряют маркеры дифферен-цировки и de novo экспрессируют гладкомышечный актин альфа (a-SMA). На экспериментальных моделях показано, что в низких дозах TGF-p ингибирует рост и дифференцировку подоцитов, в то время как в высоких дозах вызывает апоптоз подоцитов. В основе формирования ТИФ под действием TGF-p лежат многие патологические процессы в тубулярных и эндотелиальных клетках микроциркуляторного русла почки. Среди них основными считают эпителиально-мезенхимальную трансформацию клеток (трансдифференциацию тубулярных клеток в миофибробласты) и апоптоз. Индуцированный TGF-p апоптоз клеток ведет к дегенерации и атрофии канальцев, потере гломерулярных и перитубулярных капилляров. Процесс эпителиально-мезенхимальной трансформации тубулярных клеток способствует тубулярной атрофии, образованию интерстициальных миофибробластов и, таким образом, прогрессированию интерстициального фиброза [35].
Миофибробласты — основные профиброгенные клетки в почке, которые обладают способ-
ностью в большом количестве продуцировать компоненты экстрацеллюлярного матрикса и являются основным источником коллагена. Маркером миофибробластов является a-SMA. Среди всех профиброгенных цитокинов TGF-p обладает наиболее выраженной активностью, индуцирующий данный процесс. Наиболее профиброгенным является TGF-pi. У пациентов с различными нефропатиями степень экспрессии TGF-pi в ткани почки коррелирует с площадью интерстициального фиброза. TGF-p обеспечивает аккумуляцию компонентов экстрацеллюлярного матрикса в ткани почки, по крайней мере, тремя путями: повышением синтеза матриксных белков миофибробластами, повышением экспрессии интегринов, участвующих в адгезии матриксных молекул на клеточной поверхности, и повышением синтеза ингибиторов матриксных протеиназ, уменьшающих деградацию матрикса. Кроме того, апоптоз эндотелиальных клеток, индуцируемый TGF-p, может лежать в основе потери перитубулярных капилляров и тубулярной атрофии — важных патогенетических факторов прогрессирования интерстициального фиброза. Установлена достоверная взаимосвязь интерстициальной экспрессии a-SMA с клиническими факторами неблагоприятного прогноза (нарушением функции почек, уровня протеинурии). Интерстициальная экспрессия a-SMA может рассматриваться как морфологический признак прогрессирования первичного гломерулонефрита у детей и подростков [36].
Являясь ключевым фактором фиброгенеза, TGF-p открывает новые возможности терапевтических воздействий на фиброгенез в почке. Так, перспективными направлениями могут быть использование моноклональных антител к этому цитокину и растворимых рецепторов TGF-p, обладающих большим сродством к TGF-p и конкурентно блокируют его связывание с мембранным рецептором [30, 31, 37, 38].
Таким образом, включение в общую стратегию нефропротекции средств, целенаправленно воздействующих на профибриногенные медиаторы (хемокины, TGF-pi), а также использование гуманизированных моноклональных антител к TLR открывает новые горизонты в лечении больных с хронической почечной недостаточностью. Некоторые из них уже прошли успешную доклиническую апробацию.
В последние годы появилась возможность определять отдельные медиаторы воспаления в моче больных гломерулонефритами для оценки активности и стадии почечного процесса. Так, у больных разными формами гломерулонефритов было установлено повышение экскреции с мочой MCP-1 [33]. Мочевая экскреция МСР-1 коррелировала со степенью активности тубулоинтерстициального повреждения и фиброза. Имеются единичные клинические работы по изучению выделения TGF-p с мочой при хроническом гломерулонефрите [31].
Показана прямая корреляционная зависимость между выраженностью нарушений функций почек (креатининемии, протинурии, показателя протеи-нурии/креатинина мочи, величины туберкулоин-
терстициального фиброза) и уровнями МСР-1 и TGF-pi в моче, и обратная зависимость с площадью интерстиция, скоростью клубочковой фильтрации. На этом основании предложено использование определения уровней мочевой экскреции данных цитокинов с использованием непрямого твердофазного иммуноферментного анализа в качестве информативного неинвазивного метода, позволяющего мониторировать активность нефропатий, стадии фиброза, оценивать прогноз течения заболевания [30].
Ингибитор активатора плазминогена 1 (PAI-1), являющийся одним из основных компонентов противосвертывающей системы крови, образуется в эндотелиальных клетках, гепатоцитах, депонируется в тромбоцитах в неактивной форме. PAI-1 является белком острой фазы. Эндотоксин (бактериальный LPS) вызывает экспрессию гена PAI-1, и активность PAI нарастает. PAI-1 в интерстиции влияет на клеточную миграцию, стимулирует эпителиально-мезенхимальную трансформацию, его просклеротические эффекты в почечных клубочках в первую очередь связаны с воздействием на обмен внеклеточного матрикса [39, 40].
Известно, что тубулоинтерстициальные изменения являются наиболее значимыми факторами неблагоприятного прогноза также и у пациентов с различными формами гломерулонефрита. Интерстициальный инфильтрат обнаруживают при всех формах первичных и вторичных гломерулярных заболеваний, включая первичный гломерулонеф-рит, системные васкулиты, хроническую ишемическую нефропатию, острое отторжение почечного трансплантата [31]. Интересен тот факт, что активация синтеза МСР-1 и TGF-P1 является общим патогенетическим механизмом прогрессирования тубулоинтерстициального повреждения и фиброза как при воспалительных нефропатиях, так и при невоспалительных заболеваниях почек, протекающих без выраженных обострений, например, при диабетической нефропатии.
Так, важную роль эти цитокины и их рецепторы играют в регуляции макрофагальной инфильтрации почечных клубочков при гломерулонефрите с полулуниями. В почечных клубочках отмечается усиленная экспрессия MCP-1 клетками полулу-ний (макрофагами, образующимися из моноцитов, пролиферирующими париетальными эпителиальными клетками, эпителием канальцев и полиморфно-ядерными лейкоцитами). Эти полулуния постепенно сдавливают капиллярный клубочек, серьезно затрудняя и даже прекращая образование первичной мочи с развитием олигоурии и анурии. Спавшиеся капиллярные петли пропитываются
фибрином. По мере прогрессирования процесса полулуния приобретают фиброзный характер, в них появляются фибробласты и коллаген. В финале клубочек полностью склерозируется. Прогрессирование гломерулосклероза характеризуется увеличением внеклеточного матрикса в большей степени, чем гиперклеточности, в то время как интерстициальный склероз преимущественно характеризуется увеличением числа и объема клеток до того, как отмечается значительное накопление коллагена.
В последнее время появились сообщения о роли еще одного цитокина, называемого RANTES (Regulated on Activation, Normal T-cell Expressed and Secreted), в развитии нефропатий с фиброзом. Этот хемокин с молекулярной массой 7,8-8,7 кД, выделяемый при активации T-клетками, так же, как и MCP-1, относится к CC-классу семейства хемокинов. Он является хемоаттрактантом для моноцитов и T-клеток фенотипа CD4+/CD45RO+, а также мощным активатором, потенциально значимым для острого и хронического воспалительных процессов. Эти низкомолекулярные соединения действуют на лейкоциты через селективные рецепторы, участвуют в их созревании, миграции и в хоуминге, рекрутинге и активации основных клеток-эффекторов аллергического воспаления. Однако нейтрализация антителами данного хемокина не приводит к уменьшению отложения коллагена в интерстиции [31, 41-44].
Таким образом, подробное изучение иммуновоспалительных механизмов поражения почек, в частности, большого спектра провоспалительных и профиброгенных молекулярных медиаторов тканевого повреждения, позволяет более детально представить значение процессов клеточной пролиферации, накопления и расщепления экстрацел-люлярного матрикса в развитии фиброзно-склеротических изменений почечной ткани, особенно быстром при несостоятельности механизмов самозащиты почки (ингибиторов цитокинов, антиоксидантов, белков теплового шока).
Немаловажной является возможность использования информативного неинвазивного метода определения в моче уровней таких цитокинов, как трансформирующий фактор роста-p и моноцитар-ный хемотаксический протеин-1, для оценки активности заболевания и стадии фиброза почек, составления прогноза и тактики ведения больных с хроническим гломерулонефритом. Наряду с этим следует отметить, что в настоящее время появилась перспектива включения средств, целенаправленно ингибирующих эти медиаторы, в общую стратегию нефропротекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Меджитов Р, Джаневей Ч. Врожденный иммунитет. Казанский медицинский журнал. 2004; 85(3): 161-167.
2. Ковальчук Л.В., Хорева М.В., Варивода А.С., Кондратенко И.В., Грачева Л.А., Константинова Е.В. и др. Рецепторы врожденного иммунитета: подходы к количественной и функциональной оценке toll-подобных рецепторов человека. Иммунология. 2008; 4: 223-227.
3. Ярилин А.А. Иммунология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
4. Хаитов Р.М., Пащенков М.В., Пинегин Б.В. Биология рецепторов врожденной иммунной системы. Физиология и патология иммунной системы. 2008; 6: 3-28.
5. Sabroe I, Parker LC, Dower SK, Whyte MKB. The role of TLR activation in inflammation. J Pathol. 2008; 214: 126-135.
к\
6. Akira S. Toll receptor families: structure and function. Seminars in Immunology. 2004; 16(1): 1-2.
7. Lemaitre B, Nicolas E, Michaut L, Reichhart J-M, Hoffmann JA. The dorsoventral regulatory gene cassette spatzle/Toll/cactus controls the potent antifungal response in Drosophila adults. Cell. 1996; 86: 973-983.
8. Allison JP, Benoist C, Chervonsky A. Nobels: Toll pioneers deserve recognition. Nature. 2011; 479 (7372): 178.
9. Hayashi F, Smith KD, Ozinsky A. The innate immune response to bacterial flagellin is mediated by Toll-like receptor 5. Nature. 2001; 410(6832): 1099-1103.
10. Hornef MW, Frisan T, Vandewalle A. Toll-like receptor 4 resides in the Golgi apparatus and colocalizes with internalized lipopolysaccharide in intestinal epithelial cells. J Exp Med. 2002; 195: 559-570.
11. Diebold SS, Kashino T, Hemmi H. Innate antiviral responses by means of TLR7-mediated recognition of single-stranded RNA. Science. 2004; 303(5663): 1529-1531.
12. Kariko K, Ni H, Capodici J, Lamphier M, Weissman D. mRNA is an endogenous ligand for Toll-like receptor 3. The Journal of Biological Chemistry. 2004; 279(13): 12542-12550.
13. Hemmi H, Kaisho T, Takeuchi O. Small anti-viralcompounds activate immune cells via the TLR7 MyD88-dependent signaling pathway. Nat Immunol. 2002; 3: 196-200.
14. Lu CY, Winterberg PD, Chen J. Acute kidney injury: a conspiracy of toll-like receptor 4 on endothelia, leukocytes, and tubules. Pediatr Nephrol. 2012; 27(10): 1847-1854.
15. Chassin C, Goujon JM, Darche S. Renal collecting duct epithelial cells react to pyelonephritis-associated Escherichia coli by activating distinct TLR4-dependent and independent inflammatory pathways. J Immunol. 2006; 177: 4773-4784.
16. El-Achkar TM, Huang X, Plotkin Z. Sepsis induces changes in the expression and distribution of Toll-likereceptor 4 in the rat kidney. Am J Physiol Renal Physiol. 2006; 290: 1034-1043.
17. Samuelsson P, Hang L, Wullt B. Toll-like receptor 4 expression and cytokine responses in the human urinary tract mucosa. Infect Immun. 2004; 72: 3179-3186.
18. Sobek V, Birkner N, Falk I. Direct Toll-like receptor 2 mediated co-stimulation of T cells in the mouse system as a basis for chronic inflammatory joint disease. Arthritis Res Ther. 2004; 6(50): 433-446.
19. Tabiasco J, Devevre E, Rufer N. Human effector CD8+T-lymphocytes express TLR3 as a functional coreceptor. J Immun. 2006; 177: 8708-8713.
20. Treml LS, Carlesso G, Hoek KL. TLR stimulation modifies BLyS receptor expression in follicular and marginal zone B cells. J Immun. 2007; 178: 7531-7559.
21. Akira S, Hoshino K. Myeloid differentiation factor 88-dependent and independent pathways in toll-like receptor signaling. J Infect Dis. 2003; 187 (Suppl 2): 356-363.
22. Gluba A, Banach M, Hannam S. The role of Toll-like receptors in renal diseases. Nat Rev Nephrol. 2010; 6(4): 224-235.
23. Zhang D, Zhang G, Hayden MS. A Toll-like receptor that prevent infection by uropathogenic bacteria. Science. 2004; 303(5663): 1522-1526.
24. Крючко Т.А., Остапенко В.П., Кушнарева Т.В. Генетический полиморфизм Toll-подобного рецептора 4 - предиктор склонности к рецидивирующему течению хронического пиелонефрита у детей. Здоровье ребенка. 2013; 7: 17-19.
25. Майданник В.Г. Toll-подобные рецепторы и почки. Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. 2014; 6(1): 98-108.
26. Foxman B, Brown P. Epidemiology of urinary tract infections: transmission and risk factors, incidence, and costs. Infect Dis Clin North Am. 2003; 17: 227-241.
27. Takai K, Aoki A, Suga A. Urinary tract infections following renal transplantation. Transplant Proc. 1998; 31: 3140-3141.
28. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Пащенков М.В. Значение функциональной активности Толл-подобных рецепторов и других рецепторов врожденной иммунной системы в физиологии почек. Российский физиологический журнал. 2007; 5: 505-520.
29. Wolfs TG, Buurman WA, van Schadewijk A. In vivo expression of Toll-like receptor 2 and 4 by renal epithelial cells: IFN-gamma and TNF-alpha mediated up-regulation during inflammation. J Immunol. 2002; 168: 1286-1293.
30. Strutz F., Neilson E.G. New insights into mechanism of fibrosis in immune renal injury. Springer Seminars in Immunopathology. 2003; 24: 459-476.
31. Чеботарева Н.В., Бобкова И.Н., Козловская Л.В. Молекулярные механизмы интерстициального фиброза при прогрессирующих заболеваниях почек. Нефрология и диализ. 2006; 8(1): 26-35.
32. Tam FWK, Sanders JS, George A. Urinary monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) is a marker of active renal vasculitis. Nephrol Dial Transplant. 2004; 19: 2761-2768.
33. Wada T, Yokoyama H, Su S. Monitoring urinary levels of Monocyte chemotactic and activating factor reflects disease activity of lupus nephritis. Kidney Int. 1996; 49: 761-767.
34. Kelley VR, Rovin BH. Chemokines: therapeutic targets for autoimmune and inflammatory renal disease. Springer Seminars in Immunopathology. 2003; 24: 411-421.
35. Boffa J-J, Lu Y, Placier S, Stefanski A, Dussaule J-C, Chatziantoniou C. Regression of renal vascular and glomerular fibrosis: role of angiotensin II receptor antagonism and matrix metalloproteinases. J Am Soc Nephrol. 2003; 14: 1132-1144.
36. Крылова-Олефиренко А.В. Механизмы и предикторы прогрессирования гломерулопатий у детей и подростков. Медицинский журнал. 2008; 2: 43-46.
37. Wu DT, Bitzer M, Ju W. TGF-beta concentration specifies differential signaling profiles of growth arrest/differentiation and apoptosis in podocytes. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 3211-3221.
38. Goumenos DS, Tsamandas AC, Oldroyd S. Transforming growth factor p1 and myofibroblasts: a potential pathway towards renal scarring in human glomerular disease. Nephron. 2001; 87(3): 240-248.
39. Eddy AA, Fogo AB. Plasminogen activator inhibitor-1 in chronic kidney disease: evidence and mechanisms of action. J Am Soc Nephrol. 2006; 17: 2999-3012.
40. Johnson JR. Molecular epidemiology of extraintestinal pathogenic (uropathogenic) Escherichia coli. Int J Med Microbiol. 2005; 295: 383-404.
41. Lloyd CM, Minto AW, Dorf ME. RANTES and Monocyte Chemoattractant Protein-1 (MCP-1) play an important role in the inflammatory phase of crescentic nephritis, but only MCP-1 is involved in crescentic formation and interstitial fibrosis. J Exp Med. 1997; 185(7): 1371-1380.
42. Васильева Г.И., Иванова И.А., Тюкавкина С.Ю. Цитокины -общая система гомеостатической регуляции клеточных функций. Медицинская иммунология. 2010; 12(4): 305.
43. Васильева Г.И., Иванова И.А., Тюкавкина С.Ю. Влияние нейтрофилокинов на функциональную активность макрофагов в процессе формирования противохолерного иммунитета. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2010; 6: 58.
44. O’Neill LA. The family of five: TIRdomain-containing adaptors in Toll-like receptor signalling. Nat Rev Immunol. 2007; 7: 353364.
