CC BY
61
ВРОЖДЕННЫЙ ИММУНИТЕТ В КАРДИОЛОГИИ
Кардиоиммунные взаимодействия на основе рецепторов врожденного иммунитета: состояние вопроса, перспективы развития
Л.В.Ковальчук, А.С.Никонова, М.В.Хорева, А.А.Юдин, В.В.Греченко
Российский государственный медицинский университет, кафедра иммунологии, Москва (зав. кафедрой - акад. РАЕН, проф. Л.В.Ковальчук)
Рассматриваются современные аспекты кардиоиммунных взаимоотношений. Особое внимание уделено характеристике ключевых рецепторов врожденного иммунитета - TLR, играющих важную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Охарактеризованы их основные лиганды, выделены ключевые молекулы, участвующие в трасдукции сигнала от TLR. Обобщены данные литературы о значении факторов врожденного иммунитета, TLR в развитии атеросклероза, острого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности. Проанализировано влияние кардиотропных средств на клетки иммунной системы, экспрессию и функциональную активность TLR.
Ключевые слова: врожденный иммунитет, Toll-подобные рецепторы, атеросклероз, острый инфаркт миокарда
Cardioimmune relationship mediated by innate immune receptors: issue status, perspectives of development
L.V.Kovalchuk, A.S.Nikonova, M.V.Khoreva, A.A.Yudin, V.V.Grechenko
Russian State Medical University, Department of Immunology, Moscow (Head of the Department - Acad. of RANS, Prof. L.V.Kovalchuk)
This review considers actual aspects of cardioimmune relationship. Special attention is paid to characteristics of key innate immune receptors - TLR that play important role in the development of cardiovascular diseases. Here are described common TLR ligands, key molecules involved in signal transduction from TLR are highlighted. Literature data concerning the role of TLR in the development of atherosclerosis, acute myocardial infarction (AMI) and heart failure are summarized. Cardiotropic drugs impact on the immune cells, TLR expression and functional activity are analyzed. Key words: innate immunity, Toll-like receptors, atherosclerosis, acute myocardial infarction
В настоящее время одной из наиболее актуальных проблем фундаментальной и клинической иммунологии является изучение врожденного иммунитета. Врожденный иммунитет - первая линия защиты организма от патогенов, реализуемая через клеточные и гуморальные факторы. Факторы врожденного иммунного ответа предсуществуют или индуцируются быстро (минуты, часы) после инфекции. Компоненты врожденного иммунного ответа не изменяются в процессе жизни организма, контролируются генами зародышевой линии и передаются по наследству [1, 2].
Важным компонентом системы врожденного иммунитета являются паттернраспознающие рецепторы (PRR), участвующие в распознавании консервативных молекулярных структур микроорганизмов, так называемых PAMP (паттерны, ассоциированные с микроорганизмами) [3, 4].
Для корреспонденции:
Никонова Анна Сергеевна, кандидат медицинских наук, старший
преподаватель кафедры иммунологии Российского государственного
медицинского университета
Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1
Телефон: (495) 434-3165
E-mail: [email protected]
Статья поступила 12.10.2009 г., принята к печати 09.12.2009 г.
Специфичность врожденной иммунной системы реализуется в большей степени через семейство эволюционно консервативных рецепторов, известных как То11-подобные рецепторы (Т-Я), которые играют решающую роль в ранней защите организма от патогенов. Т-Я являются сигнальными РЯЯ и рассматриваются исследователями как ключевые рецепторы врожденного иммунитета [5, 6]. Изучение Т-Я выявило связь между врожденным и приобретенным иммунитетом. Распознавание микробных компонентов Т-Я инициирует активацию сигнальных путей, в результате чего происходит экспрессия генов цитокинов (ФНОа, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, ИФНа/р и др.), костимуляторных молекул и некоторых других генов. Продукты этих генов контролируют систему врожденного иммунитета и в дальнейшем направляют развитие адаптивного иммунного ответа [7-9]. Характер и интенсивность ответа, опосредуемого Т-Я, определяется несколькими компонентами, составляющими систему Т-Я. Система Т-Я включает лиганды Т-Я, сами рецепторы (гены, кодирующие Т-Я, мРНК, белок), молекулы, осуществляющие трансдукцию сигнала, - адаптерные белки, а также эффекторные молекулы, которые вырабатываются в результате активации Т-Я и опосредуют их дальнейшие эффекты.
Поскольку проблема PRR, в том числе и TLR, начинает активно рассматриваться в различных областях медицины, то целью нашего исследования является описание характеристик этих важнейших рецепторов врожденного иммунитета и анализ данных литературы последних лет, касающихся их роли в кардиоиммунных взаимоотношениях.
Характеристика TLR
TLR принадлежат к семейству трансмембранных рецепторов, у которых внеклеточный участок рецептора характеризуется наличием повторов, богатых лейцином (LRR - leucine rich repeats) и вовлеченных в распознавание различных ли-гандов и димеризацию TLR. Цитоплазматический участок TLR - TIR домен (Toll/IL-1 гомологичный домен) обладает высокой гомологией с семейством рецепторов ИЛ-1 (IL-1R) и опосредует взаимодействие между рецептором и молекулами, осуществляющими трансдукцию сигнала [10].
Связывание и распознавание лигандов TLR (PAMP) запускает внутриклеточные сигнальные пути, приводя к выработке множества эффекторных молекул: цитокинов, хемокинов, костимуляторных молекул и др. [5, 6]. Количество и спектр высвобождаемых цитокинов зависят от типа стимулируемого TLR и вызывающего эту стимуляцию лиганда. Лиганды, которые могут быть распознаны TLR, делятся на несколько групп: различные компоненты микроорганизмов, искусственно синтезированные молекулы, имеющие структуру, близкую к микробным молекулам, и эндогенные лиганды (табл. 1).
TLR экспрессируются лейкоцитами, осуществляющими первую линию защиты (нейтрофилами, макрофагами, дендритными клетками), эндотелиальными клетками и эпителиальными клетками слизистых тканей, однако и многие не-гемопоэтические клетки организма несут TLR (кардиомио-циты, фибробласты, гепатоциты и др.). Часть TLR локализуется на поверхности клеток (TLR1, TLR2, TLR4, TLR5, TLR6
и TLR11), остальные расположены внутриклеточно на эндо-сомальных мембранах (TLR3, TLR7, TLR8 и TLR9) [4, 6].
Клеточная стенка грамположительных бактерий содержит слой пептидогликанов со встроенными липопротеинами и липотейхоевой кислотой, способными вызывать ответ, подобно ЛПС. TLR2 образуют димеры с TLR6 и участвуют в распознавании пептидогликанов и диацилированных липопептидов микоплазм, а также зимозана [4, 6, 11, 12]. Димеризуясь с TLR1, рецептор распознает триацилированные липопротеи-ны, такие как Borrelia burgdorferi OspA. Образование гетеро-димера TLR1 и TLR2 активирует дендритные клетки, В-клетки, NK-клетки, тучные клетки и кератиноциты. TLR2 распознает липополисахарид (ЛПС) из Leptospira interrogans, Porphyro-monas gingivalis и Helicobacter pylori. TLR4 является рецептором для ЛПС - основного компонента стенки грамотрица-тельных бактерий. TLR4 экспрессируется в организме на поверхности макрофагов, нейтрофилов, дендритных клеток, Т-, В-лимфоцитов и др. Для распознавания ЛПС TLR4 необходимы вспомогательные молекулы: ЛСБ (ЛПС-связывающий белок), корецептор CD14 и MD-2 [13, 14]. TLR5 в изобилии экспрессируется в клетках легких, плаценты, селезенки и в лейкоцитах периферической крови. Он распознает флагел-лин грамположительных и грамотрицательных бактерий, который входит в состав бактериальных жгутиков и является фактором вирулентности [15, 16].
TLR10 и TLR11 идентифицированы совсем недавно. Функции и лиганды TLR10 до сих пор неизвестны. Он экспрессируется преимущественно на иммунокомпетент-ных клетках, например, на В-лимфоцитах после активации В-клеточного рецептора. Полагают, что TLR10, так же как другие TLR, вовлечен в иммунный ответ и может действовать как корецептор, подобно TLR1 и TLR6 [17]. TLR11 экспрессируется на эпителиальных клетках почек и мочевого пузыря мыши и опосредует устойчивость к уропатогенным инфекциям [18]. Последовательности
Таблица 1 Лиганды TLR
Рецептор TLR Локализация гена TLR Размер гена, пар оснований Молекулы, связанные с TLR Экзогенные лиганды Эндогенные лиганды
TLR1 4p14 2806 Образует гетеродимер с TLR2 Триацилированные липопротеины -
TLR2 4q32 2756 TLR1, TLR6 CD14 CD36 Пептидогликан Липотейхоевые кислоты Hsp60
TLR3 4q35 3029 - Двухцепочечная РНК -
TLR4 9q32-q33 15625 ЛСБ CD14 MD-2 ЛПС Gram-бактерий Hsp60, Hsp70 Белок сурфактанта А Гиалуронан Гепарансульфат Фибриноген Фибронектин ß2 дефенсин
TLR5 1q41-q42 3431 - Флагеллин -
TLR6 4q14 2760 Образует гетеродимер с TLR2 Диацилированные липопротеины Зимозан -
TLR7 Xp22.3 5007 Одноцепочечная РНК Синтетические аналоги: имидазохинолины
TLR8 Xp22 3367 Одноцепочечная РНК Синтетические аналоги: имидазохинолины
TLR9 3p21.3 3257 - Бактериальная ДНК, богатая CpG-повторами -
TLR10 4p14 3002 - Лиганд не известен -
TLR11 присутствуют в геномах многих млекопитающих, в том числе и человека. Однако у человека в регионе, кодирующем TLR11, обнаружены стоп-кодоны, что препятствует экспрессии TLR11 на клетках человека. Возможно, что наличие стоп-кодонов в области TLR11 является формой генетического полиморфизма.
TLR, локализованные внутриклеточно, участвуют в распознавании РНК и ДНК бактерий и вирусов. У человека TLR3 наиболее высоко экспрессируются на незрелых дендритных клетках, тогда как у мышей максимальная экспрессия TLR3 наблюдается на макрофагах. TLR3 вовлечен в распознавание двухцепочечной РНК и ее синтетических аналогов (например, Poly(I:C) [19]. TLR7 и TLR8 в больших количествах экспрессируются клетками легких, плаценты, селезенки и лейкоцитами периферической крови. TLR7 и TLR8 распознают одноцепочечную РНК (эвРНК) и имида-зольные соединения с антивирусной активностью (имидазо-хинолин и локсорибин, R848 и др.) [20]. TLR9 вовлечен в распознавание неметилированных последовательностей CpG (цитозин-фосфогуаниновые мотивы), которыми бактериальная и вирусная ДНК отличается от ДНК млекопитающих [21]. Получены также синтетические CpG олигодезокси-нуклеотиды (ОДН CpG), среди них выделяют три типа (А, B и С), каждый из которых стимулирует разные типы клеток, вызывая разнообразные эффекты [22, 23].
Сигнальные пути TLR
Связывание лиганда с TLR приводит к их димеризации и информационным изменениям, необходимым для привлечения сигнальных молекул, вовлекаемых в каскад. Большинство TLR для трансдукции сигнала используют адаптерную молекулу MyD88, она взаимодействует с кина-зами семейства IRAK (киназы, ассоциированные с рецептором ИЛ-1), которые в свою очередь активируют фактор TRAF6 (фактор 6, ассоциированный с рецептором ФНО).
TLR
Повторы,
богатые
лейцином
1ЯАК1 111_\ 1ЯАК4
< >TRAF6
I
Активация транскрипционных факторов
• Цитокины, хемокины
• Катионные ПМП • Интерферон а/р
• Костимуляторные молекулы • ИФН-индуцибельные гены
• Активация адаптивного иммунного ответа
Рис. 1. Сигнальные пути ТЬЯ. ПМП - противомикробные пептиды.
Активация TRAF6 приводит к увеличению экспрессии NF-kB и митоген-активированных киназ (MAPK); в результате этого процесса NF-kB перемещается в ядро клетки и соединяется с NF-кВ-связывающим промотором, что ведет к выработке провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-1 и др.) в ответ на воздействие агонистов TLR [7].
Исследования на MyD88-дефицитных клетках выявили существование иного MyD88-независимого пути, характерного для TLR3 и TLR4. Выявлено много интерферон-индуци-бельных генов, которые экспрессируются в результате активации MyD88-независимого пути в ответ на стимуляцию ЛПС. MyD88-независимый путь активирует ИФН-регуля-торные факторы 3 (IRF3) и 5 (IRF5) и включает позднюю фазу активации NF-kB, что ведет к продукции ИФНр и экспрессии ИФН-индуцибельных генов [8, 24].
Таким образом, TLR опосредованная экспрессия генов контролируется и MyD88-зависимым, и MyD88-независимым путями (рис. 1). Установлено, что ключевую роль в сигнальном пути, независимом от MyD88, играют такие белки, как TRIF (TIR-доменсодержащий адаптерный белок, индуцирующий ИФНр) и TRAM (родственная TRIF адаптерная молекула). TLR3 связан с молекулой TRIF напрямую, тогда как для вовлечения TRIF в проведение сигнала от TLR4 используется дополнительная адаптерная молекула TRAM (родственная TRIF адаптерная молекула) [5, 6].
Для ограничения воспаления очень важно наличие негативной регуляции сигнальных путей TLR. Обнаружено несколько молекул, вовлеченных в этот процесс. Некоторые из них снижают экспрессию TLR, а другие регулируют сигнальные пути, связывая сигнальные молекулы и препятствуя их привлечению в сигнальный каскад, вызывают деградацию белков мишеней, ингибируют процессы транскрипции. Более того, все эти белки являются индуцибель-ными, что свидетельствует о том, что регуляция реакций врожденного иммунитета осуществляется по механизму отрицательной обратной связи.
К молекулам, вовлеченным в негативную регуляцию сигнальных путей TLR, относятся MyD88s, IRAKM, SARM, SOCS1, NOD2, PI3K, TOLLIP, A20 и некоторые другие. Кроме эндогенных регуляторных молекул, известны экзогенные белки, используемые патогенами при инвазии. К ним относятся A46R и A52R, экспрессируемые вирусом коровьей оспы, и NS3/4A белок вируса гепатита С. A46R содержит TIR-домен и способен взаимодействовать с MyD88, ингиби-руя NF-kB. A52R связывается с IRAK2 и TRAF6, блокируя активацию NF-kB для TLR1/2, TLR2/6, TLR3, TLR4 и TLR5. NS3/4A расщепляет TRIF, вызывая деградацию IRF3 [25, 26].
Таким образом, активация компонентов сигнальных путей в ответ на распознавание лигандов Toll-подобными рецепторами ведет к экспрессии генов, важных как для реализации врожденного иммунного ответа, так и для запуска реакций приобретенного иммунитета, а также регуляции этих процессов.
Эндогенные лиганды TLR
В последнее время накапливается все больше сведений о распознавании через TLR эндогенных лигандов, таких как белки теплового шока HSP60, HSP70, минимально модифи-
Эндогенные лиганды TLR Источники эндогенных лигандов
• Hsp70 • Повреждение клеток и тканей
• Hsp60 • Деградация
• gp96 экстрацеллюлярного матрикса
• Гиалуронат • Синовиальная жидкость
• Экстрадомен А фибронектина • Атеросклеротическое повреждение
•ммЛПНП • Высвобождение
• Гепарансульфат из плазматической мембраны
• Фибриноген при повреждении
и воспалении
• Повышение содержания
в крови при воспалении
Рис. 2. Источники эндогенных лигандов.
цированные и окисленные ЛПНП, фибрин и многие другие, включая фибриноген, домен А фибронектина, р-дефензин 2, из различных источников (рис. 2), что в конечном итоге ведет к выработке провоспалительных цитокинов, хемоки-нов моноцитами, макрофагами и дендритными клетками.
Белки теплового шока (HSP) экспрессируются конститутивно, а также при воздействии стрессовых условий. Кроме теплового шока, различные стрессовые условия, включая средовые (ультрафиолет и тяжелые металлы), патологические (инфекция и малигнизация) и физиологические (факторы роста или клеточная дифференцировка), индуцируют заметное увеличение синтеза HSP. HSP - потенциальные активаторы клеток врожденного иммунитета, они вовлечены в патогенез ряда аутоиммунных заболеваний, развитие противоопухолевого иммунитета [27, 28].
Минимально модифицированные и окисленные ЛПНП появляются на ранних стадиях развития атеросклероза. Они могут откладываться в интиме сосудов и участвуют в образовании пенистых клеток. Было показано, что окисленные ЛПНП могут связываться с р2-гликопротеином 1 и С-реактивным белком в атеросклеротических бляшках и эти комплексы могут появляться в циркуляции. Повышение уровня окисленных ЛПНП наблюдается при остром коронарном синдроме, нестабильной сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых заболеваниях. In vitro высокие концентрации окисленных ЛПНП вызывают повышение экспрессии TLR4 и CD14 на моноцитах и макрофагах [29, 30].
Фибриноген в норме присутствует в сосудистом русле, но в местах воспаления повышенная сосудистая проницаемость допускает проникновение плазмы в ткани. Перемещенный фибриноген может затем стимулировать секрецию макрофагами MIP-1 a, MIP-1 р, MIP-2 и MIP-1, хемокинов, которые привлекают Т-клетки, нейтрофилы и макрофаги [31, 32].
Сурфактант модулирует клеточную пролиферацию и высвобождение воспалительных медиаторов в течение воспалительного процесса. Липидный компонент сурфактанта имеет преимущественно иммуносупрессивный эффект, тогда как гидрофильный белок-А сурфактанта - как имму-ностимуляторный, так и иммуносупрессивный эффект [33]. Белок-А сурфактанта в физиологических концентрациях, обнаруживаемых в альвеолярном пространстве, индуцирует секрецию иммунорегуляторных молекул, таких как ФНОа и ИЛ-10 [34].
Большинство эндогенных лигандов взаимодействует с TLR2, TLR4 и CD14. Однако РНК, высвобождающаяся из не-
кротизированных клеток или при фагоцитозе некротизиро-ванных клеток и их компонентов, может активно взаимодействовать с дендритными клетками или другими клетками иммунной системы. Данное взаимодействие способствует трансдукции сигнала через TLR3 и ведет к развитию специфического иммунного ответа in vivo [35].
Эндогенные лиганды («сигналы опасности»), образующиеся в результате деструкции клеток и воспаления (белки теплового шока, минимально модифицированные (окисленные) ЛПНП и др.), являются маркерами тканевого повреждения и способны активировать TLR. Индукция выработки провоспалительных цитокинов под действием эндогенных лигандов через Toll-подобные рецепторы может играть роль в развитии хронического воспаления, патогенезе ряда аутоиммунных заболеваний, таких как болезнь Крона, диабет 1 типа, атеросклероз.
Toll-подобные рецепторы и патология
Врожденный иммунитет, опосредованный через TLR, играет ключевую роль в регуляции различных физиологических процессов, и его нарушения нередко приводят к иммунопатологии. Дефекты в системе TLR: нарушения распознавания лигандов, поверхностной и внутриклеточной экспрессии TLR, трансдукции сигнала, выработки эффекторных молекул, а также полиморфизм генов TLR (как правило, единичная замена нуклеотида) - могут приводить к развитию тяжелых инфекционных заболеваний (сепсис, менингит), аутоиммунных заболеваний, атеросклероза, аллергопатологии и др. [36]. Выявленные дефекты молекул, участвующих в трансдукции сигнала от TLR, лежат в основе повышенной восприимчивости к инфекциям, как, например, у больных с дефектом гена, кодирующего IRAK4 киназу [37, 38].
Исследования мутаций и полиморфизма TLR и молекул, обеспечивающих трансдукцию сигнала, показали важность этих рецепторов как в развитии, так и в предупреждении иммунопатологии. Одним из наиболее распространенных типов полиморфизма является замена одного нуклеотида (SNP). Полиморфизм генов TLR связан с предрасположенностью к инфекционным заболеваниям, вызванным различными возбудителями. Например, исследование риска развития сепсиса у пациентов - носителей Asp299Gly аллеля гена tlr4 показало высокий риск развития инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями [39]. Мутация гена tlr2 с заменой Arg753Gln ассоциирована с угнетением ответа на бактериальные пептиды из Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum, Mycoplasma fermentas. Этот дефект может быть существенным в развитии стафилококковой инфекции и туберкулеза. Мутация Arg677Trp гена tlr2 у человека повышает чувствительность к лепре и туберкулезу. В эксперименте на мышах с нокаутом гена tlr4 установлена роль этих рецепторов в развитии ответа к вирусу респираторного синцития. Не выявлена связь между носительством Asp299Gly аллеля tlr4 и риском развития бронхиальной астмы, но наличие Asp299Gly аллеля усиливает тяжесть атопии, а наличие аллеля Cys744Thr TLR6 обеспечивает протективное действие. Возможно, в этих случаях снижается выработка цитокинов типа Th1 и активность аллергенспецифических регулятор-ных Т-клеток. Полиморфизм TLR1, Thr1805Gly (1602S), при-
водит к существенному снижению выработки ИЛ-6 в ответ на триацилированные липопептиды, а также к снижению поверхностной экспрессии TLR1. Выявлена связь полиморфизма Ala1401 Gly (в промотерной зоне) TLR6 и TLR10 (720Cys, 1104Cys и 2322Gly) с повышенным риском рака простаты [36, 39, 40].
Компоненты врожденного иммунитета, в частности TLR, имеют большое значение в индукции развития сердечнососудистых заболеваний. Активация моноцитов, нейтрофи-лов, эндотелиальных клеток, кардиомиоцитов и других клеток при развитии сердечно-сосудистых заболеваний приводит к выработке провоспалительных цитокинов, хемокинов и других медиаторов, к развитию локального воспаления.
Ключевую роль в развитии атеросклероза, обусловленного как внешними, так и генетическими факторами, играет воспаление [41]. Исследования на различных экспериментальных моделях «с потерей функции» доказали, что TLR -важное звено в развитии атеросклероза. В результате скрещивания tlr4 нокаутных мышей c нокаутными по гену аполи-попротеина Е (ApoE) мышами, склонными к атеросклерозу, было получено двойное гомозиготное потомство, характеризовавшееся сниженной степенью развития атеросклероза. Нокаут гена MyD88 также приводил к уменьшению выраженности атеросклеротических поражений; двойные нокаутные мыши MyD88-ApoE по сравнению с ApoE нокаутными мышами в 60% случаев демонстрировали меньшую степень атеросклеротических повреждений. Нарушение артериального ремоделирования является одной из причин развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, атеросклероза и рестеноза, и могут быть связаны с сигнальными путями TLR [42, 43]. На моделях с наложением манжеты на бедренную артерию и лигированием каротидной артерии было продемонстрировано уменьшение артериального ремодели-рования у tlr4 нокаутных мышей. TLR2 также вовлекается в развитие атеросклероза. Двойные гомозиготные мыши, полученные после скрещивания двух нокаутных линий мышей (по гену tlr2 и гену Ldlr (рецептор к ЛПНП, LDLR), имели меньшую склонность к атеросклерозу. В другом иссследова-нии показано, что активация TLR2 экзогенными лигандами вносит вклад в образование рестеноза после имплантации стентов, стимулируя формирование неоинтимы и развитие атеросклероза после сосудистого повреждения [44, 45].
Эпидемиологические исследования показали, что пациенты, перенесшие инфекции, вызванные Chlamydia pneumoniae, имеют высокий риск развития атеросклероти-
ческих поражений сосудов. Антигены и ДНК Chlamydia pneumoniae были недавно обнаружены в некоторых участках атеросклеротического повреждения. Пептидогликан, как продукт клеточной стенки грамположительных бактерий, в высокой концентрации присутствует в атеросклеро-тическом очаге. Ch. pneumoniae может стимулировать продукцию растворимых факторов, способствующих пролиферации гладкомышечных клеток (ГМК), а инфицирование этим агентом макрофагов сопровождается усилением захвата ЛПНП и трансформацией в пенистые клетки [46, 47].
В атеросклеротической бляшке экспрессия TLR2 и TLR4 рецепторов значительно повышается. Наличие микробных продуктов, повышение уровня TLR могут способствовать хронизации воспаления, дисфункции эндотелиальных клеток и прогрессированию атеросклеротического поражения сосудов. У пациентов - носителей Asp299Gly аллеля tlr4 снижен риск развития атеросклероза и острых поражений сосудов миокарда (табл. 2). Люди с этим аллелем имеют низкую концентрацию циркулирующих провоспалительных цитокинов, фибриногена и растворимых молекул адгезии, связанных с формированием бляшек на стенках сосудов, прогрессированием атеросклероза.
Результаты, полученные на экспериментальных моделях, и данные клинических исследований свидетельствуют, что компоненты системы TLR активируются и при сердечной недостаточности. Клетки миокарда больных, страдающих прогрессирующей сердечной недостаточностью, отличаются повышенной экспрессией TLR4. Кроме того, у таких больных меняется характер экспрессии TLR. В норме экспрессия TLR4 в миокарде человека и мыши является диффузной и ограничивается преимущественно кардиомиоцитами. В случае прогрессирующей сердечной недостаточности в миокарде пациентов обнаруживаются локальные участки повышенной экспрессии TLR4. Наряду с этим при ишемии миокарда наблюдается активация IRAK1 киназы и NF-kB. Совокупность имеющихся данных свидетельствует об активации TLR и их сигнальных путей при ишемии миокарда и сердечной недостаточности [42].
Перевязка коронарных артерий является наилучшей моделью для изучения сердечной недостаточности. У мышей с нокаутом гена tlr2 имело место значительное уменьшение смертности и дилатации левого желудочка, функция левого желудочка страдала в меньшей степени, чем у мышей дикого типа [42]. Возможно, эти эффекты связаны с TLR-опосредованными изменениями ремодели-
Таблица 2. Полиморфизм TLR и связь с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
Ген Полиморфизм (SNP) Связанное заболевание Ссылка
TLR2 Arg753Gln Высокий риск рестеноза после транскоронарной ангиопластики Hamann L., Gomma A. et al., 2005
TLR4 Asp299Gly Сниженный риск развития атеросклероза и заболеваний коронарных и каротидных артерий Kiechl S. et al., 2002
TLR4 Asp299Gly Сниженный риск развития коронарных заболеваний при лечении статинами Boekholdt S. et al., 2003
TLR4 Asp299Gly Повышенный риск развития инфаркта миокарда Edfeldt K. et al., 2004
TLR4 Thr399Ile Сниженный риск развития атеросклероза Shroder N., Shumann R., 2005
CD14 Cys-260Thr Повышенный риск развития инфаркта миокарда, предрасположенность к инфаркту миокарда в молодом возрасте Hubacek J. et al., 1999
CD14 Cys-159Thr Повышенный риск развития инфаркта миокарда Li Y. et al., 2005
CD14 Cys-159Thr Пониженный уровень сывороточного уровня холестерина, ЛПНП и аполипопротеина В100 Eilertsen K. et al., 2003
рования внеклеточного матрикса. Косвенным доказательством роли сигнальных путей TLR в развитии сердечной недостаточности служит модель с направленным удалением субъединицы р50 фактора NF-kB у мышей, что приводит к защитному эффекту от дилатации левого желудочка после инфаркта миокарда [48]. Таким образом, TLR и компоненты сигнальных путей важны для ремоделирования левого желудочка после инфаркта миокарда.
При остром инфаркте миокарда (ОИМ) некроз кардио-миоцитов запускает механизмы врожденного иммунитета, вызывая TLR-опосредованные реакции, выработку провос-палительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-1, ИЛ-6 и др.), активацию каскада системы комплемента и выработки активных форм кислорода (АФК). Ишемическое повреждение миокарда активирует систему комплемента, которая в свою очередь участвует в привлечении нейтрофилов и моноцитов в очаг поражения в первые часы после реперфузии. В поврежденном миокарде наблюдается повышенная выработка АФК. В норме продукция АФК в сердце регулируется при помощи ферментов (каталаза, глутатион перок-сидаза и супероксиддисмутаза - СОД), а также за счет внутриклеточных антиоксидантов. Показано in vivo, что действие АФК оказывает ингибирующее действие на функции миокарда, приводит к гипертрофии миокарда и апоптозу кардиомиоцитов. В экспериментальной модели инфаркта миокарда у собак введение СОД и каталазы до развития ишемии или в течение 15 мин после развития ишемического повреждения значительно снижало размер зоны некроза. В других исследованиях была продемонстрирована невозможность предотвращения повреждения при введении антиоксидантов и ранний протективный эффект снижался по мере увеличения продолжительности ишемии. Но трансгенные мыши, характеризующиеся повышенными уровнями цинка, меди и СОД (СОД1), отличаются повышенной устойчивостью к постишемическому повреждению. S.Frantz et al. показали, что экспрессирую-щийся на кардиомиоцитах TLR2 принимает участие в ответе этих клеток на оксидативный стресс. Действие активных форм кислорода на клетки, находящиеся в очаге некроза (кардиомиоциты, моноциты, нейтрофилы), приводит к активации TLR2, что, в свою очередь, запускает сигнальный путь, завершающийся активацией NF-kB. Активация TLR2 и TLR4 и последующая индукция NF-kB способствует транскрипции генов провоспалительных ци-токинов, хемокинов и молекул адгезии. ФНОа вырабатывается на ранних этапах развития инфаркта миокарда, индуцирует выработку других медиаторов воспаления лейкоцитами и эндотелиальными клетками. Роль ФНОа в развитии инфаркта миокарда не ограничивается запуском цитокинового каскада. Мыши с нокаутом TNFR1/TNFR2 после лигирования левой коронарной артерии демонстрировали большую зону некроза и более выраженный апоп-тоз моноцитов по сравнению с мышами дикого типа. Таким образом, ФНОа, возможно, выполняет протектив-ную функцию, снижая или предотвращая апоптоз кардио-миоцитов. ИЛ-1 а и ИЛ-1 р также способны вызывать экспрессию хемокинов, факторов роста и молекул адгезии. Хемокины привлекают в очаг некроза нейтрофилы и моноциты. Нейтрофилы играют роль в очищении зоны не-
кроза от мертвых клеток и дебриса, предположительно эти клетки участвуют в процессах восстановления миокарда. Моноциты, мигрирующие в очаг повреждения, дифференцируются в макрофаги. Функция макрофагов не ограничивается удалением погибших клеток, апоптозиро-ванных кардиомиоцитов и нейтрофилов, они также вовлекаются в процессы тканевой регенерации. Макрофаги вырабатывают факторы роста и цитокины, которые стимулируют пролиферацию фибробластов и эндотелиальных клеток. Макрофаги вносят вклад в ремоделирование внеклеточного матрикса, синтезируя матриксные металло-протеиназы и их ингибиторы [42, 49].
M.Satoh и Y.Shimoda выявили, что при ОИМ из ишемизи-рованных участков миокарда в системный кровоток поступают эндогенные молекулы Hsp70. Hsp70 - эндогенный ли-ганд TLR4, способный к стимуляции продукции провоспали-тельных цитокинов моноцитарно-макрофагальной системой [50]. Показано, что уровни циркулирующего Hsp70, TLR4 на моноцитах крови (на уровне мРНК и белка), а также провос-палительных цитокинов (ИЛ-6 и ФНОа) у пациентов с ОИМ положительно коррелировали и были выше по сравнению с их уровнем у здоровых лиц, оставаясь высокими и к 14-м суткам после ОИМ. Исходя из этого, логично предположить, что стимуляция TLR4 моноцитов избыточным количеством высвобождающегося Hsp70 у больных с ОИМ сопровождается продукцией высоких уровней провоспалительных цито-кинов и может играть роль в индукции системного воспалительного ответа, способствующего развитию неблагоприятного исхода заболевания.
В настоящее время имеется достаточное количество данных, свидетельствующих о том, что многие препараты, используемые в кардиологии, помимо действия на сердечнососудистую систему, имеют также иммуномодулирующий эффект, реализуемый через систему врожденного иммунитета и TLR.
Одним из современных направлений в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний является назначение препаратов группы статинов. Традиционно статины используются при атеросклерозе. Считается, что их действие направлено на угнетение биосинтеза холестерина и его биохимических предшественников в печени [51, 52]. Однако на сегодняшний день получены убедительные клинические и экспериментальные данные, свидетельствующие о дополнительной противовоспалительной активности статинов, в частности, в угнетении ими ЛПС-ассоциированной активации моноцитов периферической крови человека [53, 54].
Статины оказывают прямое регуляторное действие на экспрессию TLR4 CD14+ моноцитами человека, что существенно влияет на клеточную активацию. Данные препараты снижают экспрессию TLR4 на CD14+ моноцитах in vivo и in vitro. Эффект зависит от дозы статинов и обусловлен снижением активности IRAK-1 киназы, что отражается на выработке клетками провоспалительных цитокинов и на экспрессии CD80 молекул [55].
Поскольку экспрессия TLR4 на моноцитах и ее снижение у пациентов с гиперхолестеринемией сопоставима с таковой в контроле (доноры с нормальным липидным профилем), можно утверждать, что обнаруженные эффекты статинов не зависят от уровня холестерина. Кроме того, в
других работах показано снижение ЛПС-индуцированной экспрессии транскрипционного фактора ЫР-кВ и уровня цитокинов во время лечения статинами. У пациентов, принимавших статины, по сравнению с больными, не использующими эту группу препаратов, чувствительность к акти-вационному апоптозу была достоверно ниже и сопоставима с уровнем у пациентов с доклиническими проявлениями ишемической болезни, что свидетельствует о способности статинов улучшать функциональную активность лимфоцитов у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий [56].
Возможно, механизм лечебного действия статинов обеспечивается не только за счет снижения уровня холестерина в крови, но и в значительной степени благодаря снижению активации иммунной системы при развитии атеросклероза, что влечет за собой уменьшение повреждения сосудистой стенки.
Подобные эффекты на иммунную систему могут оказывать другие препараты, используемые в кардиологической практике. Сердечные гликозиды обладают прямым кардио-тропным действием, обусловленным ингибированием натриевых насосов и Ыа+, К+-АТФазы [57], и увеличивают частоту и силу сокращений сердца. Последние данные литературы свидетельствуют, что сердечные гликозиды, например дигоксин, могут оказывать не только кардиотропное, но и противовоспалительное действие. Эффект, как и в случае со статинами, реализуется через процесс подавления выработки провоспалительных цитокинов мононуклеарными клетками периферической крови. Молекулярные механизмы действия сердечных гликозидов, вероятно, связаны с подавлением деградации молекулы ЫР-кВ в мононуклеарных клетках, что приводит к запуску противовоспалительного цитокинового каскада [58].
Важное значение в нарушении баланса кардиоиммунных взаимоотношений могут иметь такие патологические процессы, как распространенное повреждение миокарда, избыточные концентрации эндогенных и экзогенных лигандов в организме и др. В результате воздействия этих факторов происходит массивный выброс провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-1 и др.) с возможным развитием тяжелых осложнений типа системного «цитокинового шторма», оказывающего влияние на клетки как сердечно-сосудистой, так и иммунной системы. Дисбаланс кардиоиммунных взаимоотношений может также лежать в основе нарушений процессов тканевой регенерации. В связи с этим в настоящее время ведутся многочисленные исследования по поиску блокаторов и ингибиторов функции Т1_Я, в том числе при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Изучение системы Т1_Я проводится на кафедре иммунологии РГМУ с 2004 г. Одним из результатов этой работы явилось создание подхода к оценке рецепторов на разных уровнях: оценка экспрессии генов Т1_Я, поверхностная экспрессия Т1_Я на клетках и оценка эффекторных молекул, которые вырабатываются в результате активации Т1_Я и опосредуют их дальнейшие эффекты. Данный подход дает возможность получить полную информацию о функционировании системы Т1_Я, что позволит локализовать молекулярные дефекты в системе Т1_Я и в дальнейшем осуществлять подбор препаратов для коррекции этих нарушений [59, 60].
Литература
1. Medzhitov R., Janeway C. Innate immunity // New Engl. J. Med. - 2000. - V. 8. -P. 338-344.
2. Singh B.P., Chauhan R.S., Singhal L.K. Toll-like receptors and their role in innate immunity // Curr. Sci. - 2003. - V. 85(8). - P. 1156-1164.
3. Medzhitov R., Preston-Hurlburt P., Janeway C.A. A human homologue of the Drosophila Toll protein signals activation of adaptive immunity // Nature. - 1997. -V. 388. - P. 394-397.
4. Sandor F., Buc M. Toll-like receptors. I. Structure, function and their ligands // Folia Biologica (Praha). - 2005. - V. 51. - P. 148-156.
5. Takeda K., Kaisho T., Akira S. Toll-like receptors // Annu. Rev. Immunol. - 2003. -V. 21. - P. 335-376.
6. Takeda K., Akira S. Toll-like receptors in innate immunity // International Immunol. -2005. - V. 17 (1). - P. 1-14.
7. Sandor F., Buc M. Toll-like receptors. II. Distribution and pathways involved in TLR signaling // Folia Biologica (Praha). - 2005. - V. 51. - P.188-197.
8. Kawai T., Akira S. TLR signaling // Semin. Immunol. - 2007. - V. 19 (1). - P. 24-32.
9. Parker L.C., Prince L.R., Sabroe I. Translational mini-review series on Toll-like receptors: networks regulated by Toll-like receptors mediate innate and adaptive immunity // Clin. Exp. Immunol. - 2007. - V.147. - P. 199-207.
10. Armant M.A., Fenton M.J. Toll-like receptors family of pattern-recognition receptors in mammals // Genome Biology. - 2002. - V. 3 (8). - P. 3011.1-3011.6.
11. Mitchell J.A., Paul-Clark M.J., Clarke G.W. et al. Critical role of toll-like receptors and nucleotide oligomerisation domain in the regulation of health and disease // J. Endocrinol. - 2007. - V. 193. - P. 323-330.
12. Netea M.G., Van der Meer J.W.M., Kullberg B.J. Role of the dual interaction of fungal pathogens with pattern recognition receptors in the activation and modulation of host defence // Clin. Microbiol. Infect. - 2006. - V. 12. - P. 404-409.
13. Miller I.S., Ernst R.K., Bader M.V. LPS, TLR4 and infectious disease diversity // Nature Reviews Microbiol. - 2005. - V. 3. - P. 36-46.
14. Palsson-Mcdermott E.M., O'Neill L.A.J. Signal transduction by the lipopolysaccharide receptor,Toll-like receptor-4 // Immunology. - 2004. - V. 113. - P. 153-162.
15. Salazar-Gonzalez R.M., McSorley S.J. Salmonella flagellin, a microbial target of the innate and adaptive immune system // Immunol. Lett. - 2005. - V. 101. - P. 117-122.
16. Eaves-Pyles T., Murthy K., Liaudet L. et al. Flagellin a novel mediator of Salmonella-induced epithelial activation and systemic inflammation: I kappa B alpha degradation, mediators, and cardiovascular dysfunction // J. Immunol. -2001. - V. 166. - P. 1248-1260.
17. Zarember K.A., Godowski P.J. Tissue expression of human Toll-like receptors mRNA in leukocytes in response to microbes, their products, and cytokines // J. Immunol. - 2002. - V. 168. - P. 554-561.
18. Zhang D., Zhang G., Hayden M.S. et al. A Toll-like receptor that prevents infection by uropathogenic bacteria // Science. - 2004. - V. 303. - P. 1522-1526.
19. Fortier M.E., Kent S., Ashdown H. et al. The viral mimic, polyinosinic: polycytidylic acid (PolyI:C), induces fever in rats via an interleukin-1 dependent mechanism // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. - 2004. - V. 287 (4). - P. R 759-766.
20. Singh B.P., Chauhan R.S., Singhal L.K. Toll-like receptors and their role in innate immunity // Curr. Sci. - 2003. - V. 85 (8). - P. 1156-1164.
21. Pisetsky D.S. The role of nuclear macromolecules in innate immunity // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2007. - V. 4. - P. 258-262.
22. Kline J.N., Krieg A.M. CpG oligodeoxynucleotides // New Drugs for Asthma, Allergy and COPD // Prog. Respir. Res. - 2001. - V. 31. - P. 229-232.
23. Klinman D. Immunotherapeutic uses of CpG oligodeoxynucleotides // Nature Rev. Immunol. - 2004. - V. 4. - P. 1-10.
24. Uematsu S., Akira S. Toll-like receptors and type I interferons // J. Biol. Chem. -2007. - V. 282 (21). - P. 15319-15323.
25. Liew F.Y., Brint E.K. Negative regulation of Toll-like receptor-mediated immune responses // Nature. - 2005. - V. 5 (6). - P. 446-458.
26. Toll-like receptors (TLR) and innate immunity. Handbook of experimental pharmacology / Eds: S. Bauer, G. Hartmann. - Springerlink. - 2008. - V.VII. - 240 p.
27. Tsan M.F., Gao B. Heat shock protein and innate immunity // Cellular & Molecular Immunology. - 2004. - V. 1 (4). - P. 274-279.
28. Srivastava P.K. Role of heat shock proteins in innate and adaptive immunity // Nat. Rev. Immunol. - 2002. - V. 2. - P. 185-194.
29. Pasini A.F., Anselmi M., Garbin U. et al. Enhanced levels of oxidized low-density lipoprotein prime monocytes to cytokine overproduction via upregulation of CD14 and toll-like receptor 4 in unstable angina // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. -2007. - V. 27 (9). - P. 1991-1997.
30. Matsuuraa E., Graham R.V. Hughesb and Munther A Khamashtab. Oxidation of LDL and its clinical implication // Autoimmun. Rev. - 2008. - V. 7 (7). - P. 558-566.
31. Sitrin R.G., Pan P.M., Srikanth S. et al. Fibrinogen activates NF-kB transcription factors in mononuclear phagocytes // J. Immunol. - 1998. - V. 161. - P. 1462-1470.
32. Chen K., Huang J., Gong W. et al. Toll-like receptors in inflammation, infection and cancer // Int. Immunopharmacol. - 2007. - V. 7 (10). - P. 1271-1285.
33. Arias-Diaz J., Garcia-Verdugo I., Casals C. et al. Effect of surfactant protein A (SP-A) on the production of cytokines by human pulmonary macrophages // Shock. -2000. -V. 14. - P.300-306.
34. Guillot L., Balloy V., McCormack F.X. et al. Cutting edge: the immunostimulatory activity of the lung surfactant protein-A involves Toll-like receptor 4 // J. Immunol. -2002. - V. 168. -P.5989-5992.
35. Kariko K., Ni H., Capodici J. et al. mRNA is an endogenous ligand for Toll-like receptor 3 // J. Biol. Chem. - 2004. - V. 279. - P.12542-12550.
36. Misch E.A., Hawn T.R. Toll-like receptor polymorphism and susceptibility to human disease // Clin. Science. - 2008. - V. 114. - P.347-360.
37. Picard C., Puel A., Bonnet M. et al. Pyogenic bacterial infections in humans with IRAK-4 deficiency // Science. - 2003. - V. 299. - P. 2076-2079.
38. Day N., Tangsinmankong N., Ochs H. et al. Interleukin receptor-associated kinase (IRAK-4) deficiency associated with bacterial infections and failure to sustain antibody responses // J. Pediatr. - 2004. - V. 144. - P. 524-526.
39. Murpy T.J., Paterson H.M., Mannick J.A. et al. Injury, sepsis, and regulation of Tolllike receptor responses // J. Leukocyte Biology. - 2004. - V. 75. - P. 400-407.
40. Schroder N.W.J., Schumann R.R.S. Single nucleotide polymorphisms of Toll-like receptors and susceptibility to infectious disease // Lancet Infect. Dis. - 2005. -V. 5 (3). - P. 156-164.
41. Li H., Sun B. Toll-like receptor 4 in atherosclerosis // J. Cell. Mol. Med. - 2007. -V. 11 (1). - P. 88-95.
42. Frantz S., Ertl G., Bauersachs J. Mechanisms of disease: Toll-like receptors in cardiovascular disease // Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. - 2007. - V. 4 (8). -P. 444-454.
43. Mullick A.E., Tobias P.S., Curtiss L.K. Modulation of atherosclerosis in mice by Toll-like receptor 2 // J. Clin. Invest. - 2005. - V. 115 (11). - P. 3149-3156.
44. Schoneveld A.H., Oude Nijhuis M.M., van Middelaar B. et al. Toll-like receptor 2 stimulation induces intimal hyperplasia and atherosclerotic lesion development // Cardiovasc. Res. - 2005. - V. 66 (1). - P. 162-169.
45. Schoneveld A.H., Hoefer I., Sluijter J.P. et al. Atherosclerotic lesion development and Toll like receptor 2 and 4 responsiveness // Atherosclerosis. - 2008. - V. 197 (1). - P. 95-104.
46. Li L. Regulation of innate immunity signaling and its connection with human diseases // Current drug targets-Inflammation and Allergy. - 2004. - V. 3. - P. 81-86.
47. Ulevitch R.J. Therapeutics targeting the innate immune system // Nature Rev. Immunol. - 2004. - V. 4. - P. 512-520.
48. Frantz S., Hu K., Bayer B. et al. Absence of NF-kappaB subunit p50 improves heart failure after myocardial infarction // FASEB J. - 2006. - V. 20 (11). - P. 1918-1920.
49. Frangogiannis N.G. The mechanistic basis of infarct healing // Antioxid. Redox. Signal. - 2006. - V. 8 (11-12). - P. 1907-1939.
50. Satoh M., Shimoda Y., Akatsu T. et al. Elevated circulating levels of heat shock protein 70 are related to systemic inflammation reaction through monocyte Toll signal in patients with heart failure after acute myocardial infarction // Eur. Society of Cardiology. - 2006. - V. 8. - P.810-815.
51. Sinensky M., Beck L.A., Leonard S. et al. Differential inhibitory effects of lovastatin on protein isoprenylation and sterol synthesis // J. Biol. Chem. - 1990. - V. 265 (32). - P. 19937-19941.
52. Takemoto M., Liao J.K. Pleiotropic effects of 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme a reductase inhibitors // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2001. -V. 21 (11). - P. 1712-1719.
53. Neurauter G., Wirleitner B., Laich A. et al. Atorvastatin suppresses interferon-gamma - induced neopterin formation and tryptophan degradation in human peripheral blood mononuclear cells and in monocytic cell lines // Clin. Exp. Immunol. - 2003. - V. 131 (2). - P. 264-267.
54. Rice J.B., Stoll L.L., Li W.G. et al. Low-level endotoxin induces potent inflammatory activation of human blood vessels: inhibition by statins // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2003. - V. 23 (9). - P. 1576-1582.
55. Methe H., Kim J.O., Kofler S. et al. Statins decrease Toll-like receptor 4 expression and downstream signaling in human CD14+ monocytes // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2005. - V. 25 (7). - P. 1439-1445.
56. Юдин А.А. Активационный апоптоз субпопуляций Т-лимфоцитов у больных ишемической болезнью сердца. Автореф. дис. к.м.н. - М., 2006. - 23 с.
57. Skou J.C., Esmann M. The Na, K-ATPase // J. Bioenerg. Biomembr. - 1992. -V. 24 (3). - P. 249-261.
58. Ihenetu K., Espinosa R., de Leon R. et al. Digoxin and digoxin-like immunoreactive factors (DLIF) modulate the release of pro-inflammatory cytokines // Inflamm. Res. - 2008. - V. 57 (11). - P. 519-523.
59. Ковальчук Л.В., Хорева М.В., Варивода А.С. и соавт. Анализ зависимой от Toll-подобных рецепторов выработки провоспалительных цитокинов моно-нуклеарными клетками периферической крови человека in vitro у здоровых доноров и больных первичными иммунодефицитами // БЭБИМ. - 2007. -Т. 144. - № 7. - С. 68-71.
60. Ковальчук Л.В., Хорева М.В., Варивода А.С. и соавт. Роль рецепторов врожденного иммунитета в развитии острого инфаркта миокарда // Журн. микро-биол. - 2008. - №4. - С. 64-68.
Информация об авторах:
Ковальчук Леонид Васильевич, доктор медицинских наук, академик РАЕН,
профессор, заведующий кафедрой иммунологии Российского
государственного медицинского университета
Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1
Телефон: (495) 434-8047
Б-таИ: [email protected]
Хорева Марина Викторовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры иммунологии Российского государственного медицинского университета Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Телефон: (495) 434-3165 Б-таИ: [email protected]
Юдин Александр Александрович, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела иммунологии Российского государственного медицинского университета
Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Телефон: (495) 434-3165 Б^аН: [email protected]
Греченко Вячеслав Владимирович, аспирант кафедры иммунологии Российского государственного медицинского университета Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Телефон: (495) 434-3165 Б^аН: [email protected]
