CC BY
110
Т. Б. Тимачева, В. И. Шемонаев, С. В. Поройский, Т. Н. Климова
Волгоградский государственный медицинский университет,
кафедра ортопедической стоматологии с курсом клинической стоматологии
РОЛЬ СТОМАТОЛОГА В ПРОФИЛАКТИКЕ ОБСТРУКТИВНОГО НОЧНОГО АПНОЭ
УДК 616.31:796:681.3
Современная стоматология позволяет предупредить такое опасное заболевание как обструктивное ночное апноэ на ранней стадии его проявлении, а с помощью специальных внутриротовых аппаратов можно его вылечить. Но самое главное - стоматологи сегодня, контактируя с пациентом чаще, чем другие врачи, могут проводить скрининг на ночное апноэ и вовремя распознавать заболевание на его ранних стадиях, тем самым предупреждая серьезные осложнения.
Ключевые слова: обструктивное ночное апноэ, сипап-аппарат, внутриротовые устройства.
T. B. Timacheva, V. I. Shemonaev, S. V. Poroysky, T. N. Klimova
THE DENTIST'S IMPORTANCE IN THE PREVENTION OF OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA
Modern dentistry can prevent such a dangerous disease as obstructive sleep apnea at an early stage of its manifestation, and with the help of special intraoral devices it can be cured. But most importantly, dentists today, contacting with the patient more often than other doctors, can screen for nighttime apnea and in time to recognize the disease in its early stages, thereby preventing serious complications.
Key words: obstructive sleep apnea, constant positive airway pressure, intraoral devices.
Согласно данным современных исследований, среди стоматологических пациентов 33 % мужчин и 6 % женщин находятся в группе риска по обструктивному ночному апноэ [4, 6]. Ночное апноэ определяется как остановка дыхания продолжительностью не менее 10 секунд, периодически повторяющаяся во время сна -не менее 5 раз в час [5]. Основными причинами этого недуга являются: дистальное положение нижней челюсти; сужение верхней челюсти, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава; макроглоссия; повышенный вес; гипотериоз. Все эти причины приводят к анатомическому сокращению дыхательных путей и ограничению места для языка [7, 11].
Наиболее опасным является влияние глубокого прикуса и дистального положения нижней челюсти на дыхательные пути пациента [1, 2]. Это пространство, ограниченное мягкими тканями, подвергается значительному воздействию вследствие неправильного прикуса. Глубокий прикус и/или дистальное положение нижней челюсти приводят к сужению дыхательных путей. К тому же, во время сна в результате гравитации происходит западание нижней челюсти, языка и язычка мягкого нёба назад. В большинстве случаев это является причиной блокировки дыхательных путей [8, 12].
Клинические проявления этих двух патологий - неправильный прикус и обструктивное ночное апноэ (OSA, Obstructive Sleep Apnea) -
должны быть учтены при анализе истории болезни каждого пациента, а лечение и диагностика таких заболеваний сегодня в компетенции стоматологов. Так, пациенты с узкой верхней зубной дугой и высоким готическим нёбом, как правило, имеют суженные носовые ходы и более выраженную подверженность заболеваниям с нарушением дыхания во время сна, таким как обструктивное ночное апноэ [20, 25]. Пациенты, у которых отсутствуют боковые зубы, часто смыкают зубы по вертикали до соприкосновения каких-либо твердых структур, что также приводит к деформации дыхательных путей. Это актуально для пациентов, использующих съемные протезы. Часто они получают неверные рекомендации снимать протез на ночь, что приводит к отсутствию какой бы то ни было поддержки в ночное время, когда она особенно необходима. Также повышена вероятность наличия обструктивного ночного апноэ у пациентов с острым углом мандибулярной плоскости и недоразвитием подбородка [15].
Наличие храпа вовсе не обязательно свидетельствует о том, что пациент страдает ночным апноэ [1, 22]. 50 % тех, кто храпит, не имеют патологии, и 50 % тех, у кого ночное апноэ присутствует, не храпят [9, 14]. В то же время, такие показатели, как объем шеи и глубокий прикус являются более надежными индикаторами обструктивного ночного апноэ [18, 24]. Также следует обращать внимание на пациен-
тов, принимающих 3 и более вида медикаментов от гипертонии, которые страдают ночным апноэ практически в 100 % случаев [5, 10].
Таким образом, существует целый ряд признаков, которые легко заметить у пациентов на стоматологическом приеме и определить их подверженность обструктивному ночному апноэ [3].
Для предварительной самодиагностики можно использовать специальный тест, который позволяет заподозрить заболевание. В арсенале медицины сна есть очень точные методы диагностики синдрома ночного апноэ: полисо-мнография, кардио-респираторный мониторинг, скрининг-диагностика методом пульсоксиметрии [13, 23]. При лечении легких форм синдрома об-структивного апноэ сна используются общепрофилактические мероприятия, оперативное лечение, применение внутриротовых устройств для увеличения просвета дыхательных путей [16]. Наибольшую эффективность в лечении средней и тяжелой формы синдрома обструк-тивного апноэ сна имеет аппаратный метод лечения [21].
К какому врачу обращаться с апноэ сна, однозначно ответить нельзя. Лечением должны заниматься разные специалисты, в зависимости от тяжести заболевания и причин его возникновения: стоматологи, отоларингологи, сомнологи, пульмонологи, кардиологи и эндокринологи [2, 19].
В случае, когда апноэ является следствием аномалии положения нижней челюсти, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава - в процессе лечения принимает участие целая команда специалистов: сомнолог, стоматолог, нейро-мышечный стоматолог, ортодонт, психолог, остеопат, зубной техник [9].
В лечении апноэ существует общепринятый стандарт, который предписывает использование сипап-аппарата (от англ. Constant Positive Airway Pressure), обеспечивающего искусственную вентиляцию легких во время сна. Но очень немногие пациенты соглашаются спать с трубками в носу. Единственной альтернативой сипап-аппарату является специальная внутриротовая каппа [8]. Статистика говорит о том, что порядка 60-65 % пациентов используют подобную каппу, в то время как сипап-аппаратом пользуются от 2 до 14 %, причем в основном это люди с тяжелыми формами нарушения дыхательной функции [2, 3]. Следует отметить, что сама по себе каппа или сипап-аппарат не избавит от синдрома ночного апноэ, она должна применяться в комплексе с основным лечением [5, 7]. Задача стоматолога - восстановить правильное положение нижней челюсти.
В настоящее время применяются: 1. Готовые силиконовые каппы из ги-
поаллергенного эластичного силикона, в которой есть углубления для верхний и нижних зубов. При этом, чтобы расположить нижний зубной ряд, необходимо сместить нижнюю челюсть вперед, что и обеспечит свободное дыхание. Это самые простые каппы от храпа и апноэ. Они могут служить тестовой каппой для оценки эффективности внутриротовых приспособлений перед изготовлением индивидуальной (рис. 1).
Рис. 1. Готовая силиконовая каппа от апноэ
2. Индивидуальные каппы (моноблок, нетитруемые, нерегулируемые). Это каппы изготавливаются зубным техником и позволяют снизить нагрузку на зубы и височно-нижне-челюстной сустав за счет плотного прилегания и распределения давления на все зубы (рис. 2).
Рис. 2. Индивидуальная каппа
3. Термолабильные каппы изначально представляют собой стандартную заготовку из твердого силикона, который при нагревании принимает нужную форму. После остывания каппа становится твердой, сохраняя отпечатки зубов и положение нижней челюсти. Во время сна это устройство препятствует смещению нижней челюсти кзади (рис. 3 а, б).
а б
Рис. 3. Термолабильная каппа SomnoGuard
4. Нейро-мышечные каппы. Более сложные, с точки зрения изготовления, так как подразумевают проведение нейромышечной диагностики, компьютеризированного мониторинга движения нижней челюсти и работы жевательных мышц для нахождения «оптимального прикуса» для каждого пациента. В этом положении изготавливается индивидуальная ночная каппа Somnodent, которая удерживает нижнюю челюсть от западания во время сна, улучшает поступление кислорода по дыхательному пути, контролирует сон, что сказывается на общем самочувствии и работоспособности (рис. 4).
Рис. 4. Каппа SomnoDent
Еще одна каппа, изготовленная на основе принципов нейромышечной стоматологии путем фрезерования 1^сЮ2. В отличие от аналогов, 1^сЮ2 отличается очень маленьким размером, комфортом при ношении и высокой эффективностью (рис. 5).
Рис. 5. Каппа М1ег02 Наиболее популярные на сегодняшний день системы аппаратов, используемые в Европейском Союзе (рис. 6, 7).
Рис. 6. Thornton Adjustable Positioner (TAP)
Рис. 7. OrthoApnea Device
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, новые пути мониторинга сна позволяют больше узнать о функциональном состоянии пациентов. Внутриротовые устройства для ночного ношения обеспечивают полноценное дыхание, улучшают поступление кислорода по дыхательному пути, контролируют сон, что сказывается на общем самочувствии и работоспособности пациентов. Болеют обструктивным апноэ и взрослые, и дети. Причем знают о своем диагнозе лишь немногие. Сегодня профилактика обструктивного ночного апноэ может и должна начинаться с кабинета врача-стоматолога, где можно вовремя распознать патологию, провести диагностику сна, избавить пациента и его близких от проблемы храпа. Конечно, это не кариес зубов, но защита здоровья пациентов и повышение качества их жизни, несомненно, входят в область деятельности врача-стоматолога.
ЛИТЕРАТУРА_
1. Бузунов, Р. В. Зависимость тяжести синдрома обструктивного апноэ во время сна от увеличения массы тела после возникновения у пациентов симптома храпа / Р. В. Бузунов, В. А. Ерошина // Терапевтический архив. - 2004. - № 3. - С. 59-62.
2. Бузунов, Р. В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна: учебное пособие / Р. В. Бузунов, И. В. Легейда. - М., 2010. - 77 с.
3. Вейн, A. M. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном / А. М. Вейн, Т. С. Елигулашвили, М. Г. Полуэктов. -М.: Эдос-медиа, 2002. - С. 39.
4. Волов, Н. А. Синдром ночного апноэ и факторы риска сердечно-сосудистой патологии (обзор
литературы) / Н. А. Волов, О. Ю. Шайдюк, Е. О. Тара-тухин // Российский кардиологический журнал. -2008. - № 3. - С. 65-71.
5. Гончаров А. С. Синдром ночного апноэ у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса: автореф.дис. ... канд. мед. наук /
A. С. Гончаров. - М., 2010. - 23 с.
6. Диагностика и лечение обструктивных нарушений дыхания во сне: методические рекомендации / О. Ю. Чижова [и др.]. - Санкт-Петербург, 2005. - С. З-9.
7. Ерошина, В. А. Дифференциальная диагностика обструктивного и центрального апноэ сна при полисомнографическом исследовании / В. А. Ероши-на, Р. В. Бузунов // Терапевтический архив. - 1999. -№ 4. - С. 18-21.
8. Климова, Т. Н. Сплинт - терапия в комплексном стоматологическом лечении: учебное пособие / Т. Н. Климова, Т. Б. Тимачева, В. И. Шемонаев. -Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2016. - 96 с.
9. Легейда, И. В. Применение мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии для скрининга апноэ сна у пациентов кардиологического отделения стационара / И. В. Легейда, Р. В. Бузунов, Б. А. Сидоренко // Кардиология. - 2012. - № 2. - С. 70-73.
10. Сплинт - терапия в комплексном лечении пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, обусловленного патологией окклюзии /
B. И. Шемонаев [и др.] // Современная ортопедическая стоматология. - 2014. - № 21. - С. 20-23.
11. Шемонаев, В. И. Применение окклюзионных шин с усиленными протективными свойствами / В. И. Шемонаев, Т. Н. Климова, Т. Б. Тимачева // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2013. -Т. 9, № 3. - С. 490-491.
12. Acromegaly and sleep apnea / J. J. Blanco Pérez [et al.] // Arch Bronconeumol. - 2004. - № 8. -Р. 355-359.
13. Berardino F. D. Adenoidal hypertrophy and allergic rhinitis / F. D. Berardino // Pediatric Allergy and Immunology. - 2011. - № 22 (6) - Р. 646.
14. Deegan, P. C. Predictive value of clinical features for the obstructive sleep apnoea syndrome /
26.
P. C. Deegan, W. T. McNicholas // Eur. Respir. J. -1996. - № 4. - Р. 117-124.
15. Duncan M. Ночное апноэ как следствие патологической окклюзии / M. Duncan // Dental Market. -2013. - № 2. - С. 46-47.
16. Etiology, clinical manifestations and concurrent findings in mouth-breathing children / R. R. Abreu [et al.] // J. Pediatr (Rio J.). - 2008. - № 5. - Р. 529-535.
17. Grunstein, R. R. Sleep apnea and hypothyroidism: mechanisms and management / R. R. Grunstein, C. E. Sullivan // Am. J .Med. - 1988. - № 5. - Р. 775-779.
18. International classification of sleep disorders. Diagnostic and coding manual. 2nd ed. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine. - 2005. -P. 51-55.
19. Kraaijenga, S. Treatment of myogenic temporomandibular disorder: a prospective randomized clinical trial, comparing a mechanical stretching device with standart physical therapy exercise / S. Kraaijenga, L. Molen, H. Tinteren // Cranio: the journal of craniomandibular practice Impact Factor & Information. - 2014. - № 32 (3). - C. 208-216.
20. Lin, C. C. The relationship between sleep apnea syndrome and hypothyroidism / C. C. Lin, K. W. Tsan, P. J. Chen // Chest. - 1992. - № 1. - Р. 1663-1667.
21. Modrzynski, M. An analysis of the incidence of adenoid hypertrophy in allergic children / Modrzynski M., Zawisza E. // Int. J .Pediatr Otorhinolaryngol. - 2007. -Р. 713-719.
22. Peppard, P. E. Association of alcohol consumption and sleep disordered breathing in men and women / P. E. Peppard, D. Austin, R. L. Brown // J. Clin Sleep Med. - 2007. - № 3. - Р. 265-270.
23. Schwab R. J. Airway imaging / R. J. Schwab // Clinics in Chest Medicine. - 1998. - № 4. - Р. 33-54.
24. Sleep apnea is common in patients with coronary artery disease / C. Prinz [et al.] // Wien. Med. Wochenschr. - 2010. - Vol. 160, № 13-14. - P. 349355.
25. Snoring and obstructive sleep apnea in Thai school-age children: prevalence and predisposing factors / W. Anuntaseree [et al.] // Pediatric Pulmonology. -2001. - № 6. - Р. 222-227.
