CC BY
212
Синдром обструктивного апноэ сна и сердечно-сосудистые заболевания
Тарасик Е.С., Булгак А.Г., Затолока Н.В., Ковш Е.В.
Республиканский научно-практический центр«Кардиология», Минск, Беларусь
Tarasik E.S., Bulgak A.G., Zatoloka N.V., Koush E.V.
Repablican Scienific and Practical Center of "Cardiology", Minsk, Belarus
The obstructive sleep apnea and cardiovascular diseases
Резюме. Данная статья представляет собой обзор современной литературы о влиянии синдрома обструктивного апноэ сна на развитие сердечно-сосудистых заболеваний. В статье описаны основы патогенеза, факторы риска, диагностика, клиника и методы лечения синдрома обструктивного апноэ сна.
Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ сна,, заболевания сердечно-сосудистой системы, СИПАП-терапия.
Медицинские новости. — 2016. — №6. — С. 18-24. Summary. This article presents a review of modern data about the impact of obstructive sleep apnea on the development of cardiovascular diseases, as well as the data for pathogenesis, risk factors, diagnosis, clinical manifestations and the treatment of obstructive sleep apnea. Keywords: cardiovascular diseases, obstructive sleep apnea, CPAP-therapy. Meditsinskie novosti. - 2016. - N6. - P. 18-24.
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) - потенциально угрожающая жизни пациента ночная асфиксия вследствие снижения тонуса глоточных мышц, приводящая к развитию избыточной дневной сонливости, в основе которой имеют значение генетические факторы, особенности строения глотки, соматические заболевания, избыток массы тела [57, 76].
В настоящее время получены доказательства того, что дыхательные расстройства в период сна влияют на качество и структуру сна и относятся к факторам риска развития сердечнососудистых заболеваний (артериальной гипертензии (АГ), инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца и инсульта), депрессии, метаболических нарушений, а также внезапной смерти пациентов [13, 18, 36, 65, 75]. Риск летального исхода при некоррегированном СОАС возрастает в 3 раза. И наоборот, лечение с использованием метода постоянного положительного давления в дыхательных путях во время сна значительно снижает риск смерти [49].
Важным социальным последствием является учащение несчастных случаев с больными СОАС. Показано, что эти люди в 12 раз чаще попадают в аварии на дорогах и имеют в 3 раза больше несчастных случаев на производстве по сравнению со здоровыми [60].
Результаты крупных популяционных исследований, проведенных в США, Европе, Австралии и Азии, показали, что примерно у 1 из 5 взрослых имеются инструментальные признаки СОАС [42]. Чаще СОАС встречается у мужчин (1-5%), чем у женщин (0,5-2%) [70]. С возрастом
частота выявления СОАС значительно увеличивается, достигая 50-70%, при этом значения распространенности синдрома в женской и мужской популяции сравниваются [82]. Причины более широкого распространения СОАС в старшей возрастной группе очевидны: повышение массы тела, изменение гормонального фона, возрастание количества и степени тяжести соматических заболеваний [8].
Очевидно, что СОАС является распространенной формой патологии и с ним связаны актуальные медицинские и социальные проблемы [2, 57, 76].
Согласно Международной классификации расстройств сна СОАС определяется как расстройство, характеризующееся повторяющимися эпизодами обструкции верхних дыхательных путей (ВДП) во время сна, обычно ассоциированными с падением уровня насыщения крови кислородом [77]. Главным проявлением синдрома является возникновение во время сна множественных эпизодов апноэ или гипопноэ - полных или неполных остановок дыхания дли-
тельностью более 10 сек. Визуально эти феномены определяются по прекращению шума дыхания, которое сопровождается активными дыхательными движениями диафрагмы и вспомогательных мышц.
Причиной нарушений дыхания является преходящее сужение или спадение стенок ВДП, возникающее у спящего человека в момент вдоха. Сужение ВДП
может развиться вследствие наличия патологии ЛОР-органов или челюстно-лицевой системы (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, увеличение миндалин, ретрогнатия или микрогнатия); ожирения (отложение жировой ткани в парафарингеальных клет-чаточных пространствах); при нарушении функции мышц, поддерживающих просвет глотки (при эндокринных нарушениях, неврологической патологии, употреблении алкоголя и снотворных препаратов). При этом нарушается баланс сил, действующих на стенки ВДП в пользу тех, которые способствуют сужению. Воздействие отрицательного давления воздуха на стенки глотки во время вдоха у спящего человека с наличием вышеуказанных особенностей может приводить к развитию эпизодов обструкции ВДП на уровне наименее защищенного костно-хрящевым каркасом сегмента. Для того, чтобы эпизод апноэ прекратился, требуется активация мышц - дилататоров глотки, которая возникает чаще всего в ответ на снижение уровня
кислорода в крови (так называемые гипо-ксемически индуцированные активации).
Следует отметить, что редкие эпизоды апноэ во время сна могут отмечаться и у совершенно здоровых людей, что связано с особенностями регуляции дыхания и мышечного тонуса в этом функциональном состоянии. Однако при превышении определенного количества остановок
Дыхательные расстройства в период сна влияют на качество и структуру сна и относятся к факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, депрессии, метаболических нарушений, а также внезапной смерти пациентов
дыхания во сне начинается формирование клинического симптомокомплекса СОАС. За границу нормы дыхания во сне в настоящее время принято значение менее 5 эпизодов апноэ-гипопноэ за час сна (так называемый индекс апноэ-гипо-пноэ, ИАГ). Общепризнанным критерием степени тяжести СОАС является частота апноэ и гипопноэ в час - ИАГ. Считается нецелесообразным подсчитывать отдельно количество апноэ и гипопноэ, так как они несут схожие риски в отношении развития сердечно-сосудистых и иных осложнений. В настоящее время большинство международных консенсусов и клинических рекомендаций [43, 71, 83] придерживается следующей классификации: ИАГ при легкой степени тяжести СОАС составляет от 5 до 15, при средней - от 15 до 30, при тяжелой степени - более 30.
Клинические проявления и диагностика СОАС
Наиболее частым симптомом, встречающимся у больных СОАС, является громкий храп. Храп представляет собой звуковой феномен, возникающий при колебаниях стенок глотки, язычка, дужек и мягкого неба с определенной частотой. Механизмы развития храпа, связанны с наличием определенной упругости структур глотки, приводящей к их вибрации при резких изменениях давления воздушного потока. Особенностью храпа при СОАС является его нерегулярный характер -эпизоды храпа прерываются периодами молчания, соответствующими апноэ, по окончании которого раздается громкий звук декомпрессии. Феномен храпа отмечается у 95-100% больных СОАС.
Выраженная дневная сонливость -еще один наиболее характерный клинический признак СОАС, встречается у 90% пациентов с СОАС. Выраженность ее варьирует от возникновения сна только в благоприятных условиях, например, при послеобеденном отдыхе, во время разговора, еды и т. д.
Другими клиническими проявлениями синдрома являются беспокойный сон с высокой двигательной активностью (40%); никтурия и ночной энурез (10%); отсутствие ощущения утренней свежести (40%); утренние головные боли (30%).
Согласно международной классификации расстройств сна для постановки диагноза СОАС требуется выявить соответствие по следующим критериям [77]:
A. Выраженная дневная сонливость, которую нельзя объяснить другими причинами;
B. Два или более из указанных ниже симптомов, которые нельзя объяснить другими причинами:
- удушье или затрудненное дыхание во время сна;
- периодически повторяющиеся эпизоды пробуждения;
- хроническая усталость;
- снижение концентрации внимания; С. Во время полисомнографического
исследования выявляется 5 или более эпизодов нарушения дыхания обструк-тивного характера в течение одно часа
сна. Эти эпизоды могут включать любую комбинацию эпизодов апное, гипопноэ или «ЭЭГ-активация в результате респираторного усилия» (ЭРУ).
Для постановки диагноза синдрома обструктивного апное/гипопноэ сна необходимо наличие критерия А или В в сочетании с критерием С.
Для скринингового выявления СОАС созданы различные анкетные опросники (например, Берлинский анкетный опросник, а также Эпвортская шкала дневной сонливости, шкала качества сна в модификации Я.И. Левина, шкала апноэ сна, мультивариантный индекс предрасположенности к апноэ). Они служат лишь для предварительной диагностики и не могут являться основанием для постановки окончательного диагноза и определения тактики лечения. Для предварительной диагностики в амбулаторных условиях и в условиях стационара также используется пальцевая пульсоксиметрия, позволяющая зарегистрировать гипоксемию, связанную с обструктивными нарушениями дыхания.
«Золотым стандартом» диагностики нарушений дыхания во сне является поли-сомнографическое исследование. Исследование представляет собой синхронную регистрацию во время сна электроэнцефалограммы, электроокулограммы, подбородочной электромиограммы, воздушного потока на уровне рта и носа, дыхательных движений живота и грудной клетки, сатурации кислорода, электрокардиограммы и двигательной активности ног. В стационаре терапевтического профиля наиболее оправданным является применение портативных кардиореспираторных мониторирующих систем. Эти системы позволяют проводить мониторирование насыщения крови кислородом, определение частоты сердечных сокращений, регистрацию дыхательного ороназального потока, регистрацию храпа, определение положения пациента, регистрацию дви-
жений грудной клетки и брюшной стенки, а также осуществлять мониторинг проводимой аппаратной терапии [1, 7].
Синдром обструктивного апноэ сна и заболевания сердечно-сосудистой системы
Нарушения дыхания во сне увеличивают риск заболеваний сердечно-сосудистой системы: ишемической болезни сердца (ИБС), АГ цереброваскулярных заболе-
ваний, нарушений ритма и проводимости, хронической сердечной недостаточности. Более 15 лет назад в крупном исследовании Sleep Heart Health Study (более 6600 участников) была продемонстрирована четкая взаимосвязь между СОАС и развитием большинства сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе инфаркта миокарда и инсульта [28]. Согласно данным крупного исследования J.M. Marin и соавт. (2005), тяжелый СОАС при отсутствии лечения достоверно увеличивает риск развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий по сравнению с таковыми у пациентов без СОАС. При этом терапия постоянным положительным давлением (СИПАП-терапия) достоверно снижала риск этих событий [50]. Одним из факторов, способствующих развитию ССЗ при СОАС, является повышенный риск атеросклероза [30]. Атеросклероз сегодня понимается как хронический воспалительный процесс, ключевыми факторами которого являются: системное воспаление, оксидативный стресс и эндотелиальная дисфункция [31].
Многочисленными исследованиями доказана связь хронической интермит-тирующей гипоксии (ХИГ) при СОАС с системным воспалением [29, 31, 32, 56].
Фактор, индуцированный ХИГ-1 (HIF -1), является регулятором кислотного гомео-стаза клеток и определяет их адаптивную реакцию на гипоксию [33, 34]. Активность HIF -1 возрастает на фоне тяжелой ХИГ. У лиц с СОАС увеличивается уровень EPO и VEGF - продуктов генной стимуляции HIF-1 [35]. Определена также ключевая роль HIF -1 в генерации оксидативного стресса и каротидной регуляции системной гипер-тензии. Е. Belaidi и соавт. в экспериментальном исследовании (2009) показали, что ХИГ является ведущим фактором в регуляции системы активации эндотели-на в миокарде у крыс, что подтверждает возможную роль HIF -1 в возникновении
Редкие эпизоды апноэ во время сна могут отмечаться и у совершенно здоровых людей, что связано с особенностями регуляции дыхания и мышечного тонуса в этом функциональном состоянии
сердечно-сосудистых осложнений при СОАС [32].
В работе С. Regazzetti и соавт. (2009) было продемонстрировано, что HIF -1 может вызвать дисфункцию жировой ткани и инсулинорезистентность у лиц с ожирением [38].
С-реактивный белок (СРБ) - маркер системного воспалительного ответа и является маркером сердечно-сосудистого риска. У пациентов с СОАС отмечается повышенный уровень СРБ, что свидетельствует о высоком уровне системного воспаления [39]. Висцеральная ткань сама по себе может быть активным продуцентом провоспалительных цитокинов. В исследовании М.М. Lui и соавт. (2009) было продемонстрировано, что повышенный уровень СРБ ассоциирован с СОАС независимо от наличия висцерального жира [40]. Другие исследования демонстрируют противоречивые результаты и доказывают важность коморбидности в повышении уровня СРБ [41]. Ожирение и дисфункция жировой ткани, по мнению М. КоЫег и со-авт. (2003), может играть более значимую роль в повышении уровня СРБ [9].
Интермиттирующая гипоксия и, как следствие, оксидативный стресс могут стать причиной дисфункции эндотелия. Эндотелий является важнейшим регулятором атерогенеза, его клетки обладают противовоспалительным и антикоагулянт-ными свойствами. Основным медиатором, регулирующим функцию эндотелия сосудов, является оксид азота, вырабатываемый клетками эндотелия при помощи NO-синтетазы. Повышенный уровень окислительного стресса при СОАС может снижать активность фермента [14, 17, 20, 25, 47]. При системном окислительном стрессе у пациентов с СОАС отмечается дисфункция липопротеидов высокой плотности и повышенное окисление липопро-теидов низкой плотности, приводящее к образованию большого числа соединений, участвующих в атеросклеротическом процессе [25]. Но не только интермиттирую-щая гипоксия, фрагментация и нарушения сна в целом также могут потенциально влиять на эндотелиальную дифункцию [64, 73, 84].
В патогенезе атеросклероза также определенную роль играют лептин и адипонектин - гормоны, синтезируемые жировой тканью. Однако данные о связи между СОАС и нарушением выработки этих адипокинов противоречивы и неоднозначны [20, 40, 48].
Связь между уровнем лептина и гормоном эпифиза мелатонином на сегодняшний момент также изучена недо-
статочно. Мелатонин является циркадным регулятором сна, непосредственно воздействует на клетки и изменяет уровень секреции гормонов. При нарушении сна изменяется ритмичность секреции мела-тонина, а вследствие этого и изменяются уровни некоторых гормонов, например, лептина. Имеются данные (Ayas NT., White D.P., Manson J.E. et al., 2003) о том, что нарушение синтеза мелатонина ассоциируется с увеличением веса и склонностью к ожирению. Кроме того, при снижении синтеза мелатонина увеличивается содержание лептина, холестерина и триглицеридов в крови.
Также при СОАС наблюдается повышенная активация и агрегация тромбоцитов. В исследовании S. Rahangdale и соавт. (2011) было установлено, что активация тромбоцитов коррелирует с тяжестью десатурации, т. е. уровень гипоксемии может определять риск тромбозов, ассоциированных с СОАС [61].
Уровень гомоцистеина в настоящее время рассматривается как независимый фактор риска ИБС, АГ атеросклероза и инсульта. А. Svatikovaa и соавт. (2004) считают, что высокий уровень плазменного гомоцистеина сочетается с дисфункцией эндотелия, утолщением комплекса интима-медиа и гиперкоагуляцией [72]. Повышенный уровень гомоцистеина при СОАС связан с процессами оксидативного стресса в результате эпизодов гипоксии-реоксигенации и может вызвать ремо-делирование сосудов. В исследовании
Р. Steiropoulos и соавт. (2007) отмечено снижение уровня гомоцистеина на фоне 6-месячного курса СИПАП-терапии [69].
По данным Седьмого доклада Объединенного национального комитета (США) по профилактике, диагностике, оценке и лечению высокого артериального давления, более чем половина всех пациентов с СОАС страдают АГ. В докладе СОАС поставлен на 1-е место среди всех причин вторичных АГ [22]. Считается, что для СОАС характерна утренняя гипертония, но, по мнению А.Д. Пальмана (2007), на практике она встречается редко, а более частой находкой является систолодиа-столическая или преимущественно диа-столическая АГ с высокими уровнями АД и в утренние, и в вечерние часы [7]. В настоящее время принято рассматривать СОАС как причину формирования не только ночной, но и дневной АГ [6].
У пациентов с апноэ среднее ночное АД может равняться среднему дневному АД или превышать его, т. е. суточный профиль АД соответствует типу non-dipper или night-peaker [1, 7, 55]. По данным исследования A.G. Logan и соавт. (2001), у 83% пациентов с рефрактерной АГ не поддающейся терапии тремя и более препаратами был выявлен СОАС [46]. Также выявлено, что апноэ независимо от сопутствующего ожирения может служить фактором риска АГ.
Одним из механизмов поддержания стойкого высокого АД у пациентов с СОАС является повышенная симпатическая активность. ХИГ и гиперкапния связаны с постоянной стимуляцией хеморецепто-ров синокаротидной и аортальной зон, что приводит к активации симпатической нервной системы (СНС). Повышенная симпатическая активность приводит к периферической вазоконстрикции, что способствует резкому повышению АД в период восстановления дыхания после апноэ, а также приводит к активации ренин-ангиотензиновой системы [48]. Имеются данные о том, что повышенная симпатическая активность сохраняется и во время бодрствования, что может являться причиной повышенного дневного АД [54]. Однако окончательно механизмы повышения АД в дневные часы неизвестны.
Другим механизмом формирования резистентной АГ при СОАС может быть гиперальдостеронизм. Выявлена достоверная корреляция между тяжестью СОАС и концентрацией альдостерона в крови в
утренние часы [21, 59]. В исследовании Е. Pimenta и соавт. у 77,3% пациентов с рефрактерной АГ был диагностирован СОАС, у 28,9% - гиперальдостеронизм, а уровень секреции натрия с мочой являлся независимым предиктором тяжести СОАС у пациентов с гиперальдостерониз-мом [58]. Формированию резистентной к терапии АГ при СОАС также может способствовать повреждение почек, на что указывает более высокий уровень альбуминурии у пациентов с СОАС и АГ по сравнению с лицами без СОАС [80]. Предположительно, СОАС влияет на почечную гемодинамику из-за колебания внутригрудного давления в ночное время, что влияет на системное и почечное венозное давление [78].
Еще один из возможных механизмов рефрактерной АГ при СОАС - вазокон-стрикция, возникающая в результате повышенной выработки эндотелина-1 вслед-
В патогенезе атеросклероза также определенную роль играют лептин и адипонек-тин - гормоны, синтезируемые жировой тканью
ствие гипоксии. Эндотелин-1 - мощный вазоконстриктор, вырабатываемый эндотелием артерий и отвечающий за местную ауторегуляцию сосудистого тонуса. После восстановления оксигенации продукция эндотелина-1 приходит в норму и стимул к вазоконстрикции ослабляется. Циклические изменения в уровне эндотелина в ночные часы приводят к возникновению рефрактерной АГ [5, 19]. Предполагается, что уровень вазодилататоров (простаци-клина, тромбоксанов) у этой категории больных понижен, однако это подтверждается не всеми исследователями.
Таким образом, СОАС является независимым фактором риска повышения АД, в том числе развития тяжелой, рефрактерной АГ. Патофизиологические механизмы развития АГ при СОАС различны и изучены недостаточно.
Нарушение ритма и проводимости сердца встречаются у пациентов с СОАС достаточно часто. При этом чем тяжелее проявления синдрома обструктивного апноэ сна, тем выше частота и вероятность появления сердечных аритмий и тем выше риск внезапной сердечной смерти [3, 24]. У пациентов с СОАС частота нарушений ритма сердца в ночной период может доходить до 50% [37, 45, 66]. Чаще всего наблюдаются блокады (синоатриальная, атриовентрикулярная), желудочковые экстрасистолии и пробежки желудочковой тахикардии [26, 27, 52, 63, 79]. Их характерной особенностью является их периодическое повторение и связь с эпизодами апноэ. Наиболее выраженные изменения на ЭКГ отмечаются на фоне максимального падения уровня кислорода в крови. Восстановление ритма и проводимости сердца происходит после возобновления дыхания. Относительный риск возникновения нарушений ритма (неустойчивой желудочковой тахикардии) в первые 90 секунд после эпизода апноэ в 18 раз выше, чем при нормальном дыхании [53].
Также СОАС ассоциирован с развитием фибрилляции предсердий. В исследовании R. Mehra и соавт. (2009) тяжесть апноэ достоверно коррелировала с повышенной вероятностью возникновения фибрилляции предсердий (ФП) и эктопических желудочковых ритмов. Вероятность развития эктопических ритмов в большей степени ассоциировалась с СОАС и гипоксией, в то время как ФП имела большую ассоциацию с синдромом центрального апноэ [51]. В исследовании более 3500 пациентов (Gami A.S., Hodge D.O., Herges R.M. и соавт., 2007) было показано, что ожирение и степень ночной десатура-ции были независимыми предикторами
новых случаев фибрилляции предсердий у лиц младше 65 лет [30]. Частота встречаемости СОАС у пациентов с постоянной формой ФП, по данным В. Вгада и соавт. (2009), выше (81,6%), чем в общей популяции (60,0%). Наличие СОАС в анамнезе потенциально повышает риск рецидива ФП после абляции: вероятность прожить год без аритмии с СОАС легкой степени тяжести, по данным М. Ма^еУо и со-авт. (2010), составила 48,5%, а в группе тяжелого СОАС - 14,3%, у аналогичных пациентов, проводивших эффективное лечение СОАС, риск рецидива был в два раза меньше [56], хотя следует заметить, что эти выводы подтверждаются не всеми исследователями [50, 74].
В основе возникновения нарушений ритма и проводимости лежит несколько механизмов. Это интермиттирующая гипоксия, ассоциированная с активацией
вегетативной нервной системы и развитием окислительного стресса, приводит к изменению кардиомиоцитов, изменению возбудимости и сократимости миокарда [14, 15]. Гипоксия, подтвержденная при полисомнографии, ассоциировалась с достоверными гемодинамическими нарушениями обоих желудочков [81]. Индуцированное гипоксией нарушение наполнения левого желудочка (Лж) достоверно коррелировало с изменениями геометрии левого предсердия (ЛП) [32]. Авторы предполагают, что острая дила-тация ЛП может спровоцировать ФП. Действительно, растяжение предсердия традиционно ассоциируется с повышенной предрасположенностью к развитию ФП. И хотя механизмы, лежащие в основе этого, довольно сложные и не до конца изучены, можно предположить, что путем коррекции острых гемодинамических изменений в ЛП возможно предотвратить возникновение ФП. Высокая степень гиперкапнии также влияет на электрофизиологию предсердий путем замедления проведения по предсердиям и повышения рефрактерности. После возвращения к состоянию нормокапнии рефрактерность быстро возвращается к нормальному уровню, в то время как замедление проведения сохраняется. В экспериментах на животных электрофизиологические
изменения вследствие гиперкапнии были ассоциированы с развитием ФП [70].
Возрастающее отрицательное вну-тригрудное давление механически растягивает миокард, тем самым провоцируя острые нарушения его возбудимости и структурное ремоделирование [32, 44]. Свою роль в этом играет активация блуждающего нерва, приводящая к укорочению рефрактерного периода миокарда предсердий и длительности потенциала действия, и к повышению восприимчивости ЛП к возникновению ФП [44].
Постоянные микропробуждения головного мозга приводят к повышенной симпатической активности и коронарной вазоконстрикции. Кроме того, возможным механизмом запуска ФП при СОАС также может являться воспаление (путем прямого воздействия маркеров воспаления на ионные каналы и сигнальные пути, вовлеченные
в развитие фиброза предсердий, воздействия провоспалительных цитокинов) [62].
Синдром обструктивного апноэ сна имеет четкую взаимосвязь с развитием брадиаритмий в ночное время. Эпизоды апноэ могут сопровождаться асистолией продолжительностью до десятков секунд за счет синоатриальной блокады (Са-блокады) и атриовентрикулярной блокады (АВ-блокады) высоких степеней [67]. По данным Н.В. Курлыкиной (2009), у пациентов с ночными брадиаритмиями СОАС выявляется в 60% случаев. При этом у больных СОАС и синусовым ритмом нарушения дыхания во сне всегда являются причиной нарушений функций синусового узла и проводимости сердца во сне [4].
H. Becker и соавт. [16] при обследовании 239 пациентов с тяжелой степенью СОАС и сопутствующей патологией во время периодов апноэ выявили повторные эпизоды различных типов блокад сердца. У 17 (7,1%) пациентов имели место остановки синусового узла продолжительностью до 11,1 секунды (в среднем 2,8 секунды), эпизоды атриовентрикуляр-ной блокады III степени со средней продолжительностью до 8,4 секунды. Лишь у двух пациентов эти нарушения наблюдались в дневное время.
В клинике ГУ РНПЦ «Кардиология» (Минск, 2014) 65 пациентов с ИБС приняло
Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях во время сна - СИПАП-терапия. Однако описанные в статье методы и приспособления для лечения синдрома обструктивного апноэ сна, к сожалению, имеют недостаточную эффективность. Методом выбора для лечения синдрома в настоящее время является вспомогательная вентиляция с применением постоянного положительного давления в дыхательных путях во время сна
Рисунок 1
I Оральные приспособления
(http://www.sleepnet.ru/vnutrirotovyie-prisposobleniya-ot-hrapa)
участие в исследовании «Влияние синдрома обструктивного апноэ сна и первичного храпа на нарушения ритма сердца и показатели вариабельности у пациентов с ишемической болезнью сердца». Из них мужчин было 42 (65%), женщин - 23 (35%). Средний возраст - 56,7±8,5 года, минимальный - 40 лет, максимальный - 68.
Все пациенты разделены на группы по наличию СОАС. По половому и возрастному составу группы были сопоставимы. При сравнении групп выявлено, что показатели вариабельности ритма сердца в группах с СОАС у пациентов с ИБС достоверно выше (р<0,05), чем в группе лиц с ИБС без СОАС. Также в группе с СОАС и ИБС достоверно чаще (р<0,01) встречались нарушения ритма (частая желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, фибрилляция - трепетание предсердий, желудочковая тахикардия) и проводимости (СА-блокады, АВ-блокада II-III степени), чем в группе ИБС без СОАС [10].
Следует отметить, что в рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2010) впервые было отмечено: «Апноэ сна, особенно в сочетании с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и структурными изменениями сердца, может быть патофизиологическим фактором фибрилляции предсердий за
счет увеличения размеров правого предсердия и давления в нем вследствие апноэ или за счет изменения вегетативной регуляции» [23].
При СОАС развиваются нарушения деятельности и других систем организма. У 28% мужчин с этим расстройством отмечается дефицит тестостерона и соответствующее снижение потенции. Нехватка глубоких (III и IV) стадий сна приводит к нарушению выделения со-матотропного гормона, что негативно сказывается на процессах роста и жирового обмена. У больных СОАС часто выявляются нарушения в когнитивной и эмоциональной сферах: тревожные и депрессивные проявления встречались у 28-50% обследованных, у большинства выявлялись нарушения селективного внимания и запоминания.
Лечение синдрома обструктивного апноэ сна
Основные направления:
1) общепрофилактические мероприятия;
2) нутриротовые приспособления от храпа;
3) СИПАП-терапия;
4) хирургическое лечение.
Общепрофилактические мероприятия
включают:
- снижение массы тела;
- сон на боку;
Рисунок 2
Механизм действия СИПАП-терапии
(http://www.pulmonolog.com/content/lechenie-nochnogo-apnoe)
- воздержание от алкоголя в течение 2-3 часов до сна;
- воздержание от определенных фармакологических средств (наркотические, снотворные, седативные препараты);
- прекращение табакокурения.
Для лечения СОАС используются всевозможные оральные приспособления (рис. 1), которые пациент может использовать во время сна [2].
Основными видами этих устройств являются выдвигатели нижней челюсти (см. рис. 1а) и удерживатели языка (см. рис. 1 б). Выдвигатели нижней челюсти удерживают выдвинутую нижнюю челюсть вперед, тем самым достигается уравнивание интра- и экстраорального давления и поднятие мягкого неба без нарушения носового дыхания. Удерживатели языка увеличивают просвет глоточного сегмента вДп за счет выдвижения языка вперед. Приводятся весьма противоречивые данные об эффективности таких изделий. Эти методы более эффективны у некоторых больных, храп и СОАС у которых связаны с сужением верхних сегментов ВДП или же с нарушением аэродинамики дыхательного потока.
Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях во время сна - СИПАП-терапия. Однако все описанные выше методы и приспособления для лечения СОАС, к сожалению, имеют недостаточную эффективность. Методом выбора для лечения синдрома в настоящее время является вспомогательная вентиляция с применением постоянного положительного давления в дыхательных путях во время сна [1]. В англоязычной литературе сам метод и применяемые для его проведения аппараты обозначают сокращенным термином СИПАП (Continuous Positive Airways Pressure, т. е. постоянное положительное давление в дыхательных путях). Этот термин привился и в отечественной литературе. Метод был предложен в 1981 г. C.E. Sullivan. Принцип метода сводится к расширению воздухоносных путей под давлением нагнетаемого воздуха, препятствующего их спадению (рис. 2).
Аппарат для СИПАП-те-рапии состоит из бесшумного компрессора, подающего через гибкую трубку в маску, плотно надетую на лицо пациента, поток воздуха под давлением, которое приводит к устранению эпизодов апноэ/гипопноэ. Аппараты последних моделей компактны, обеспечивают филь-
трацию, кондиционирование воздуха и точную установку давления. Адаптация больного к повышенному давлению воздуха в большинстве аппаратов достигается постепенным, в течение 10-45 мин, повышением давления, что дает возможность заснуть с маской на лице. Созданы также аппараты, позволяющие устанавливать разные уровни давления на вдохе и выдохе, причем некоторые из них создают оптимальный уровень давления автоматически. СИПАП-терапия эффективна у пациентов с СОАС любой степени тяжести. Первые же результаты применения данного метода демонстрируют его высокую эффективность. В связи с тем, что устраняется главный патогенетический фактор развития СОАС - апноэ/гипопноэ сна, устранятся и вторичные факторы - нарушения ночного сна и ночная гипоксемия. Большинство авторов отмечают в первую же ночь лечения увеличение представленности глубоких стадий сна, исчезновение храпа, уменьшение двигательной активности. Однако следует отметить, что данный метод лечения носит компенсаторный характер и не приводит к излечению от СОАС, поэтому для пациентов с СОАС необходимо постоянное применение СИПАП-терапии. Тем не менее отмечено, что при длительном (6-12 месяцев) лечении этим методом отмечается уменьшение числа апноэ/гипопноэ сна без использования прибора. Это может быть связано с рядом эффектов:
1) уменьшается отек слизистой оболочки глотки и мягкого неба, связанный с микротравматизацией во время храпа;
2) улучшается регуляция физической и тонической активности мышц ВДП во время сна, что связывают с нормализацией сна;
3) улучшаются хеморецепторные ответы в связи с устранением фактора гипоксемии.
Кроме того, увеличение дневной активности способствует снижению избыточной массы тела у таких пациентов. Основное препятствие для максимально широкого применения СИПАП-терапии -неудобства, которые она причиняет. По данным разных исследований, постоянно используют этот вид лечения в домашних условиях 55-65% пациентов, у которых он оказался высокоэффективным при использовании в условиях стационара. СИПАП-терапия не вызывает серьезных осложнений, которые ограничиваются отдельными случаями заложенности носа и выделений из него по утрам, раздражением кожи. Относительными противопоказаниями к применению
метода служат буллезная эмфизема легких, а также анамнестические указания на пневмоторакс, пневмомедиасти-нум, хронические синуситы. Абсолютных противопоказаний нет. СИПАП-терапию не следует назначать пациентам с грубыми аномалиями полости носа и глотки, нуждающимся в хирургическом лечении. Однако если операция не дает ожидаемого эффекта, необходимо испробовать данный метод лечения.
Хирургическая коррекция проявлений патологии ВДП эффективна при СОАС, обусловленных этими причинами. Описаны случаи, когда к уменьшению степени СОАС привело устранение девиации носовой перегородки. История хирургических вмешательств по поводу храпа началась в 1952 г., когда японский хирург Т 1кет^и впервые провел резекцию гиперплази-рованных тканей мягкого неба (язычка и задних небных дужек) у 23-летней девушки по поводу громкого храпа. В 1981 г. S. Fujita описал методику новой операции - уву-лопалатофарингопластики (УПФП). Этот метод был разработан автором в качестве альтернативы трахеостомии. Суть его заключается в удалении миндалин, сшивании дужек и иссечении язычка с частью мягкого неба, что приводит к увеличению размера ротоглотки, устраняя возможность закрытия просвета ВДП в этом сегменте. К сожалению, УПФП эффективна далеко не во всех случаях, 50%-ное уменьшение числа СОАС отмечается в 45-75%, а при тяжелых формах в сочетании с ожирением положительный эффект данного хирургического вмешательства практически отсутствует. Это обусловлено сохранением сужения нижележащих отделов глотки на уровне корня языка и надгортанника. Кроме того, более продолжительное наблюдение за пациентами, перенесшими УПФП, показало, что эффект, полученный в ближайшие сроки после операции, далеко не всегда является стойким.
Таким образом, хирургические методы остаются третьим вариантом терапии СОАС и применяются преимущественно при СОАС легкой и средней степени тяжести [11, 12].
Необходимо подчеркнуть, что проблема нарушений дыхания во сне на сегодняшний момент остается крайне актуальной. Это связано с высокой распространенностью СОАС, ассоциированными с ним тяжелыми заболевания сердечнососудистой системы, метаболическими нарушениям. Раннее выявление факторов риска, своевременная диагностика и лечение СОАС позволяет предотвратить развитие серьезных осложнений, улучшить
качество и увеличить продолжительность жизни таких пациентов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бузунов Р.В., Легейда И.В Царева Е.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей. Практическое рук-во для врачей. - М., 2012.
2. Вейн А.М., Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение. - М., 2002.
3. Голубева А.А, Сильвестрова Г.А. // Лечебное дело. - 2010. - №3. - С.91-96.
4. Курлыкина Н.В. Брадиаритмии во время сна: связь с синдромом обструктивного апноэ и влияние терапии постоянным положительным давлением. Автореф. - М.,2009.
5. Литвин А.Ю. Особенности диагностики, поражения органов-мишеней и лечения больных с артериальной гипертонией и синдромом обструктивного апноэ во время сна. - М., 2009.
6. Матова Е.А. // Здоровая Украина. - 2007. - №2. -С.28-29.
7. Пальман А.Д. Синдром обструктивного апноэ во сне в терапевтической практике. Пособие для врачей / Под ред. А.И. Синопальникова. - М., 2007.
8. Полуэктов М.Г. // Журнал неврологии и психиатрии. - 2011. - №2. - С. 9.
9. Соколов С.Ф., Малкина Т.А. // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2002. - №2. - С.72-75.
10. Тарасик Е.С., Булгак А.Г., Затолока Н.В. Тезисы докладов VI Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». - 2014. - С.150-151.
11. Aurora R.N., Casey K.R., Kristo D., et al. // Sleep. -2010. - Vol.33, N10. - P.1408-1413.
12. American Medical Association. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Therapy for Obstructive Sleep Apnea (OSA). MLN Matters Number: MM6048. 2008. URL: http://www.cms. gov /mlnmattersarticles/down-loads/mm6048.pdf.
13. Bagai K. // Neurologist. - 2010. - Vol.16, N6. -P.329-339.
14. Balachandran J.S., Bakker J.P., Rahangdale S., et al. // Am. J. Cardiol. - 2012. - Vol.109. - P.140-145.
15. Bitter Т., Fox H, Gaddam S, Horstkotte D, Oldenburg O. // Can. J. Cardiol. - 2015. - Vol.31. N7. -P.928-934.
16. BeckerH, Brandenbuig U, Peter JH, Von WichertP. // Am. Resp. Crit. Care Med. - 1995. - Vol.151. - P.215-219.
17. Boudreau P., Dumont G, Kin N.M., et al. // Conf. Proc. IEEE Eng. Med. Biol. Soc. - 2011. - P.681-682.
18. Bradley TD, Floras J.S. // Lancet. - 2009. -Vol.373, N9657. - P.82-93.
19. Broocs D, Horner R.L., Floras J.S., et al. // Am. J. Respir Crit. Care Med. - 1999. - Vol.159. - P.1793-1797.
20. Cabiddu R, Cerutti S, Viardot G, et al. // Front. Physiol. - 2012. - N3. - P.45.
21. Calhoun D.A., Nishizaka M.K., Zaman M.A., et al. // Chest. - 2004. - Vol.125. - P.112-117.
22. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., et al. // Hypertension. - 2003. - Vol.42. - P.1206-1252.
23. Camm A.J., Kirchhof P., Lip GY., Schotten U, et.al. // Eur. Heart J. - 2010. - Vol.31, N19. - P.2369-2429.
24. GamiA.S, Howard D.E., Olson E.J., Somers VK. // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol.352. - P.1206-1214.
25. GammoudiN, Ben Cheikh R, Saafi M.A., et al. // Libyan J. Med. - 2015. - N10. - P.134-126.
26. Guilleminault C, Connolly S.J., Winkle R.A. // Am. J. Cardiol. - 1983. -Vol.52. - P.490-494.
27. Hoffstein V., Mateika S. // Chest. - 1994. -Vol.106. - P.466-471.
28. liyori N, Alonso L.C, Li J., et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2007. - Vol.175. - P.851-857.
29. Ip M.S., Tse H.F, Lam B., et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2004. - Vol.169. - P.348-353.
30. Ip M.S., Lam B, Chan LY. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2000. - Vol.162. - P.2166-2171.
31. Ip M.S., Lam K.S., Ho C., et al. // Chest. - 2000. -Vol.118. - P.580-586.
32. Iwasaki YK, Shi Y, Benito B, et al. // Heart Rhythm. - 2012. - N9. - P.1409-1416.
33. Keaney J.F-Jr., Larson M.G., Vasan R.S., et al. // Biol. - 2003. - N23. - P.434-439.
34. Keziiian E.J, Kirisoglu C.E., Riley R.W. // Arch. Otolaryngol. Head Neck. Surg. - 2008. - Vol.134. -P.1270-1275.
35. Kim S.H., Cho GY., Shin C, et al. // Am. J. Cardiol. -
2008. - Vol.101. - P.1663-1668.
36. Knoepke C.A., Mark A. // Prim. Psychiatry. -
2009. - N16. - P.51-56.
37. Koehler U, Schafer H. // Sleep. - 1996. - N19. -P.283-286.
38. Kohler M, Pepperell J.C., Casadei B, et al. // Eur. Respir. J. - 2008. - N32. - P.1488-1496.
39. Lam J., Lam B., Yao T, et al. // Eur. Respir. J. -
2010. - N35. - P.138-145.
40. Lam J.C., Xu A., Tam S, et al. // Sleep. - 2008. -N31. - P.1721-1727.
41. Lee H., Lee YJ., Choi H, et al. // J. Biol. Chem. -2009. - Vol.284. - P.10601-10609.
42. Lindberg E, EimasryA., Gisiason T et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1999. - Vol.159, N6. - P.6024-6027.
43. Lindberg E. // Eur. Respir. Mon. - 2010. - Vol.50. -P.51-68.
44. Linz D, Schotten U., NeubergerH.R., et al. // Heart Rhythm. - 2011. - N8. - P1436-1443.
45. Liston R., Deegan P.C., McCreery C., McNicholas WT. // Postgrad Med. J. - 1994. - Vol.70. - P.275-280.
46. Logan A.G., Perlikowski S.M., Mente A., et al. // J. Hypertens. - 2001. - N19. - P.2271-2277.
47. Luigi Taranto Montemuiro D.M., John S., Floras M.D. // J. Clinical. Sleep Medicine. - 2014. - Vol.10, N3. - P.271-276.
48. Makino S., Handa H., Suzukawa K, et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf.). - 2006. - Vol.64. - P.12-19.
49. Marin J.M., Carrizo S.J., Vicente E, Agusti A.G. // Lancet. - 2005. - Vol.365 (9464). - P.1046-1053.
50. Matiello M., Nadal M., Tamborero D, et al. // Europace. - 2010. - N12. - P.1084-1089.
51. Mehra R., Stone K.L., Varosy P.D., et al. // Arch. Intern. Med. - 2009. - Vol.169. - P.1147-1155.
52. Miller W.P. // Am. J. Med. - 1982. - Vol.73. -P.317-321.
53. Monahan K, Storfer-Isser A, Mehra R., et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol.54. - P.1797-1804.
54. Narkiewicz K, Somers V.K. // Acta Physiol. Scand. - 2003. - Vol.177. - P.385-390.
55. Onen S.H., Lesourd B, Ouchchane L, et al. // J. Am. Med. Dir. Assoc. - 2012. - N13. - P.752-756.
56. Palma J.-A, Iriarte J, Fernandez S, et al. // Clin. Neurophysiol. - 2014. - Vol.125. - P.1783-1791.
57. Peker Y, Carlson J, Hedner J. // Eur. Respir. J. -2006. - N28. - P.596-602.
58. Pimenta E, Stowasser M, Gordon R.D., et al. // Chest. - 2013. - Vol.143. - P.978-983.
59. Pratt-Ubunama M.N, Nishizaka M.K., Boedefeld R.L., et al. // Chest. - 2007. - Vol.131. - P.453-459.
60. Quan S.F, Gersh B.J. Report of a Workshop from the National Center on Sleep Disorders Research and the National Heart, Lung, and Blood Institute Circulation. -2004. - Vol.109. - P.951-957.
61. Rahangdale S, Yeh SY, Novack /, et al. // J. Clin. Sleep Med. - 2011. - N7. - P.172-178.
62. Ramos-Mondragon R, Vega AM, Avila G. // Pflugers Arch. - 2011. - Vol.461. - P.235-247.
63. Randazo D.N, Winters S.L, Schweitzer P. // J. Electrocardiol. - 1996. - N29. - P.65- 67.
64. Selvakumar J, Suzanne Maria D. Cruz, Valamathy SeVakumar, et al. // IJBAR. - 2013. - 4 (06). - P.420-424.
65. Sharma S, Kavuru M. // Int. J. Endocrinol. - 2010. -DOI: 10.1155/2010/270832.
66. Shepard J.W. // J. Clin. Chest. Med. - 1992. -N13. - P.437-458.
67. Simantirakis E.N., Schiza S.I., Marketou M.E, et al. // Eur. Heart. J. - 2004. - N25. - P.1070-1076.
68. Sleep Apnea and Cardiovasular Disease. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol.52. - P.686-717.
69. Steiropoulos P., Tsara /., Nena E, et al. // Chest. - 2007. - Vol.132, N3. - P.843-851.
70. Stevenson I.H., Roberts-Thomson K.C., Kistler P.M., et al. // Heart Rhythm. - 2010. - N7. - P.1263-1270.
71. Stradling J.R., Crosby J.H. // Torax. - 1991. -Vol.46. - P.85-90.
72. Svatikovaa A, Wolka R., Mageraa M, et al. // Eur. Heart J. - 2004. - Vol.25, N15. - P.1325-1329.
73. Takase B, Akima T, Uehata A., et al. // Clin. Cardiol. - 2004. - Vol.27. - P.223-227.
74. Tang R.B., Dong J.Z., LiuX.P, et al. // Europace. -2009. - N11. - P.100-105.
75. Tasali E, Ip M.S. // Proc. Am. Thorac. Soc. -2008. - Vol.5, N2. - P.207-217.
76. Terry Young T., Finn L., Peppard P.E., et al. // Sleep. - 2009. - Vol.31, N8. - P.1071-1078.
77. The International classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual. Kansas: Allen Press Inc. 1990.
78. Thomopoulos C, MichalopoulouH, Kasiakogias A., et al. // Int. J. Hypertens. - 2011. - N10.
79. Tilkian, A.G, GuilleminaultC, SchroederJ.S.// Am. J. Med. - 1977. - Vol.63. - P.348-358.
80. Tsioufis C, Thomopoulos C., Dimitriadis K., et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2008.- Vol.52. - P.285-293.
81. Yang S.Q., Han L.L., Dong X.L., et al. // Sleep Breath. - 2012. - N16. - P.717-722.
82. Young T., Peppard P. E, Gottlieb D.J. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2002. - Vol.165. - P.1217-1239.
83. Young T., Patta M., Dempsey J, et al. // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol.328. - P.1230-1235.
84. Zhu K., Chemla D., Roisman G., et al. // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. - 2012. - Vol.39. -P.901-908.
Поступила 15.02.2016 г.
fliOMtra www Информационное продвижение конференций и съездов от «А» до «Я» Проведение научных съездов и конференций предполагает большой объем организационной и информационной работы: привлечение заинтересованных специалистов, в том числе зарубежных, публикация тезисов докладов для предварительного ознакомления участников, последующее опубликование полных текстов докладов и сообщений, а также освещение в средствах массовой информации. Издательское предприятие «ЮпокомИнфоМед», выпускающее научно-практические журналы «Медицинские новости», «Современная стоматология», электронный журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» и сайт www.mednovosti.by, предлагает информационное продвижение конференций, съездов от «А» до «Я», которое включает комплекс следующих мероприятий. 1. Размещение информации о предстоящей конференции (съезде) на сайте www.mednovosti.by, в журнале «Медицинские новости» и в электронном журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье». 2. Препубликация тезисов конференции (съезда) в электронном журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» и на сайте www.mednovosti.by: - препубликация программы конференции (съезда) (за 1-2 месяца до проведения мероприятия) в журнале «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by; - публикация в журнале «Медицинские новости» текстов основополагающих статей съезда в полном или сокращенном виде до или после проведения конференции (с одновременным размещением в открытом доступе на сайте www.mednovosti.by). 3. Подготовка фоторепортажа (уникального журналистского материала, интервью) конференции с публикацией в журнале «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by. 4. Публикация предоставленного организаторами мероприятия материала о конференции в рубрике «Хроника» в журнале «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by. 5. Издание материалов съезда (редактирование, верстка, сдача в типографию). Ясевич Татьяна Владимировна, ответственный секретарь Заявки принимаются на e-mail: redakcia1995@mail.ru, моб.: (+375 29) 69 59 419
