CC BY
29
УДК 616.51 - 06 : 616 - 002.5] - 053.2 - 091.8 Т.К. Рогацевич, А.Н. Евсеев
РОЛЬ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ ОРГАНИЗМА В ФОРМИРОВАНИИ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОЧЕЧНОЙ ТКАНИ ПРИ НЕФРОПАТИЯХ У ДЕТЕЙ, ИНФИЦИРОВАННЫХ М И КС) Б АКТ Е Р И Я М И ТУБЕРКУЛЕЗА
Дорожная клиническая больница, Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск
Неспецифические поражения внутренних органов у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ), — объект повышенного интереса педиатров. На фоне изменения патомор-фоза туберкулеза так называемые "маски", связанные с иммунными сдвигами в организме ребенка, проявляются в виде полиморфного поражения органов и систем [4]. Описаны некоторые клинические формы нефропатий, определено значение перекисного окисления липидов, состояние почечных цитомембран, возможности иммунной коррекции и применения стабилизаторов почечных цитомембран при лечении заболеваний почек у детей, инфицированных МБТ [1-3, 5, 6]. До настоящего времени не проводилось морфологической верификации нефропатий у тубинфициро-ванных детей.
Целью настоящей работы является установление роли выраженности туберкулезной сенсибилизации организма ребенка на характер морфологических изменений в почечной паренхиме при неспецифических нефропатиях у детей, инфицированных МБТ.
Материалы и методы исследования
Исследование проведено на базе детского не-фрологического отделения Дорожной клинической больницы ст. Хабаровск-1 ДВЖД. В основу определения нефропатий у детей, инфицированных МБТ, положены диагностические критерии, предложенные Р.Ф. Езерским и соавторами [3]: развитие мочевого синдрома на фоне инфицирования туберкулезом, наличие симптомов хронической интоксикации, реакции периферических лимфатических узлов, высокая или умеренная чувствительность к туберкулину, отсутствие МБТ в моче.
Среди обследованных детей были пациенты с впервые выявленной положительной пробой Манту с 2 ТЕ, со стойкой положительной пробой, а также с нарастанием туберкулиновой аллергии. У всех детей клинически и рентгенологически были исключены нефротуберкулез и аномалии развития мочевой системы. Выраженность специфической сенсибилизации организма ребенка определена методом индивидуальной туберкулинодиагности-ки (in vivo) и по пробе на повреждение нейтрофи-лов при инкубации с туберкулином (ППН-Т) по
Резюме
На основании результатов морфологического исследования 27 нефробиоптатов инфицированных микобактериями туберкулеза детей с нефропатиями выявлены характерные морфологические изменения в почечной ткани. Установлено, что специфическая сенсибилизация организма детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, приводит к формированию мезангиальной пролиферации и лимфоидно-макрофагальной инфильтрации интерстиция. Развитие склероза в клубочках и интер-стициальной ткани, дистрофических изменений эпителия канальцев не связано с уровнем туберкулиновой аллергии.
Т.К. Rogatsevich, A.N. Evseyev
SPECIFIC SENSITIZATION EFFECT ON MORPHOLOGICAL CHANGES OF RENAL TISSUE IN ТВ MYCOBACTERIUM-INFECTED CHILDREN WITH NEPHROPATHIES
Railway Hospital of the Far Eastern Railways, Far Eastern State Medical University, Khabarovsk
Summary
Morphological studies of 27 renal biopsy specimens of ТВ mycobacterium-infected children with nephropathies have revealed typical structural changes in the renal tissue. Specific sensitization has been found to result in mesangial proliferation and lymphoid-macrophagial infiltration of the in-tersticium. Development of sclerosis in glomeruli and interstitial tissue and dystrophic changes in the tubular epithelium seem to be not associated with the level of tuberculin allergy.
B.A. Фрадкину (in vitro) [7]. Индивидуальная чувствительность к туберкулину оценена по пробе Манту с 2ТЕ, которая проводилась в соответствии с приложением к Приказу МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г. "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации". В процессе обследования были исключены причины парааллергических реакций (атонический дерматит, пищевая и лекарственная аллергия, глистная инвазия), связь положительной пробы Манту с 2ТЕ с предшествующей вакцинацией или ревакцинацией BCG (поствакцинальная аллер-
гия). Все дети консультированы врачом-фтизиатром.
В целях морфологической верификации нефро-патий чрезкожная нефробиопсия была выполнена у 27 детей, инфицированных МВТ, в возрасте от 5 до 15 лет. Осложнений не было. Длительность инфицирования детей МВТ колебалась от I года до 8 лет. Все пациенты положительно реагировали на туберкулин (проба Манту с 2ТЕ — папула от 11 до 23 мм). У 17 (q=0,62) из них отмечалось повышение ППН-Т (>0,09 ед.). Специфическое противотуберкулезное лечение перед проведением нефробиопсии дети не получали.
Мочевой синдром чаще проявлялся сочетанием лейкоцитурии и гематурии. В трех случаях была выявлена изолированная абактериальная лейкоци-турия. При микроскопии мочевого осадка число лейкоцитов в моче колебалось от 15 до 34 клеток в поле зрения микроскопа. Лейкоцитурия носила абактериальный характер. Уровень гематурии достигал 200 клеток в поле зрения микроскопа. У 9 больных детей отмечались эпизоды макрогематурии. У 22 из них протеинурия достигала 0,132 г/л. Оцениваемые показатели функции гломерулярного аппарата не отличались от возрастной нормы (концентрация креатинина в крови колебалась от 0,046 до 0,078 ммоль/л, мочевины — от 2,9 до 5,7 ммоль/ л). У 24 детей выявлено нарушение суточного ритма мочеобразования (никтурия). Ночной диурез преобладал над дневным диурезом в среднем в 1,2 раза. Клиренс мочевой кислоты колебался от 2,2 до 15,2 мл/мин/1,73 м2.
Почечная гемодинамика оценена по результатам ультразвуковой допплерографии сосудов, выполненной на ультразвуковом сканере "ACUSON-XPlOm" (США) с применением конвексного датчика. Почечные и внутрипочечные артерии были проходимы. Цветовое допплеровское картирование без особенностей. Сосудистое дерево почек сохранено, не деформировано. Кровоснабжение всех зон почки не нарушено. Кровоток у всех пациентов расценен как магистральный. Скоростные показатели допплерограммы не отличались от таковых у практически здоровых детей (р>0,05). Пульсативный индекс и индекс циркуляторного сопротивления были достоверно выше, чем у практически здоровых детей (р<0,001).
Радиоизотопная ренография выполнена на многоканальной радиографической установке фирмы "Гамма МВ8200" (Венгрия) с радиофармпрепаратом гиппураном, меченным I131. При нефрйпати-ях у детей, инфицированных МВТ, отмечено достоверное замедление накопления и выведения радиофармпрепарата, что характеризует нарушение сосудистого сегмента ренорадиограммы.
Чрезкожная нефробиопсия выполнена при ультразвуковом наведении с применением сканера "Aloka SSD-650" (Япония), оснащенного линейным пункционным датчиком (частота 3,5 МГц). Показанием для проведения нефробиопсии было персистирующее течение нефропатии с гематурией и функциональными нарушениями по тубуляр-ному типу. Морфологическая верификация нефро-
патии проведена методами световой микроскопии (при окраске препаратов гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, орсеином по Унна-Тенцеру, хромотропом 2В в модификации Н.З. Слипченко, конго красным, по^Рома-новскому-Г'имза, импрегнации серебром по Джонс-Моури) и иммунофлюоресценции непрямым методом Кумбса.
Результаты исследования и обсуждение
Препараты биоптатов почки содержали от 8 до 12 клубочков, размер которых колебался от 90 до 110 мкм. Мезангиальная пролиферация клеток выявлена в 17 из 27 нефробиопатов ^=0,63). У 8 больных (я=0,29) обнаружен склероз клубочков. В половине случаев склероз сочетался с очаговым гиалинозом клубочков. У всех пациентов при анализе нефробиоптатов была выявлена лимфоидно-макрофагальная инфильтрация интерстициальной ткани. Менее чем у половины детей (я=0,41) она была незначительной, проявлялась скоплением единичных клеток. Выраженная интерстициаль-ная инфильтрация имела место у 16 детей ^=0,59). У 24 детей (я=0,89) имела место зернистая, вакуольная или гиалиново-капельная дистрофия эпителия канальцев. Она была незначительной у 4 детей ^=0,17), захватывала только часть канальцев у 10 пациентов ^=0,42). С такой же частотой дистрофия канальцев отмечена диффузно в препарате. Очаговый склероз интерстиция был выявлен у 24 обследованных детей (я=0,89). Наряду с этим у 21 ребенка (я=0,78) склероз определялся периваскулярно, а у 11 (я=0,41) — перигломеру-лярно (рисунок). Окраска конго красным во всех случаях была отрицательной.
Частота (ц) морфологических изменений в почечной ткани
при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ
р-—-1-
Морфологические изменения почечной ткани:
/ - пролиферация мезангиальных клеток;
II - склероз клубочков;
III - гиалиноз клубочков;
IV - лимфоидно-макрофагальная инфильтрация
интерстиция;
V - дистрофия эпителия канальцев;
VI - очаговый склероз интерстиция;
Vía - перигломерулярный склероз;
VIb - периваскулярный склероз
Определены характерные для нефропатий у детей, инфицированных МВТ, сочетания морфологических изменений. Дистрофия эпителия канальцев нарастала при увеличении выраженности и распространенности склероза в интерстициальной ткани и клубочках (г=+0,72 при р<0,001 и г=+0,41 при р<0,05 соответственно). Выраженная прямая корреляция выявлена между развитием склероза и ги-алиноза клубочков (г=+0,64 при р<0,001). Такая закономерность характерна для многих нефропатий с преимущественным поражением гломерулярного аппарата. При этом нефропатии у детей, инфицированных МВТ, имеют характерную особенность морфологической картины. Пролиферация мезан-гиальных клеток, склероз и гиалиноз клубочков имеют обратную средней силы связь с выраженностью инфильтрации интерстициальной ткани лим-фоидно-макрофагальными клетками (г=- 0,40 при р<0,05; г=- 0,62 при р<0,001 и г=- 0,50 при р<0,01 соответственно). Такая закономерность позволила предположить, что при параспецифических нефро-патиях чаще отмечается поражение либо гломерулярного аппарата, либо тубулоинтерстициальной ткани. Лишь в 6 из 27 случаев (я=0,22) в нефроби-оптатах были выявлены значительные изменения как в мезангиуме, так и в интерстициальной ткани.
Установлена роль выраженности туберкулиновой аллергии на формирование морфологических изменений в ткани почки. Пролиферация мезан-гиальных клеток была тем значительнее, чем выше был результат реакции Манту с 2ТЕ (г=+0,69 при р<0,001). Выраженность расширения мезангиаль-
ного матрикса и лимфомакрофагальной инфильтрации интерстиция отмечалась при ППН-Т >0,09 ед. (г=+0,39 при р<0,05 и г=+0,62 при р<0,001 соответственно).
Выводы
Специфическая сенсибилизация организма детей, инфицированных МВТ, способствует формированию мезангиальной пролиферации и лимфомакрофагальной инфильтрации интерстициальной ткани почки.
Литература
1. Белых И.Н. Пиелонефрит у инфицированных туберкулезом детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Педиатрия. Хабаровск, 1974. 12 с.
2. Боженов Ю.А. Интерстициальный нефрит у детей, обусловленный туберкулезной инфекцией: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Педиатрия. Л., 1989.
3. Езерский Р.Ф., Белых И.Н., Боженов Ю.А. // Педиатрия. 1981. №10. С.31-34.
4. Езерский Р.Ф., Белых И.Н., Рогацевич Т.К. //Актуальные проблемы уронефрологии. Владивосток, 1998. С.43-49.
5. Копылов E.H. // Педиатрия. 1989. №6. 49 с.
6. Рогацевич Т.К. Значение метаболических и экскреторных нарушений в почках при инфекци-онно-аллергическом интерстициальном нефрите у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Педиатрия. Хабаровск, 1988. 24 с,
7. Фрадкин В.А. Диагностика аллергии реакциями нейтрофилов крови. М.: Медицина, 1985. 176 с.
□ □□
