CC BY
63
■■■
Научные сообщения
А.В. Покровский
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России
Роль сосудистой хирургии в лечении больных сахарным диабетом
В статье освещаются вопросы диагностики, профилактики и хирургического лечения сосудистых осложнений сахарного диабета, в частности профилактики ишемических нарушений мозгового кровообращения и лечения критической ишемии нижних конечностей. Основной тенденцией в лечении поражений брахиоцефальных артерий на сегодняшний день является выполнение оперативного вмешательства еще на асимптомной стадии болезни. Все чаще в лечении поражений артерий нижних конечностей применяются рентгенэндоваскулярные технологии. Сохранение конечности у больных сахарным диабетом невозможно без совместной работы множества специалистов. Необходимо обязательное амбулаторное наблюдение больных после выполненных сосудистых реконструктивных операций.
Ключевые слова: ишемические нарушения мозгового кровообращения, критическая ишемия нижних конечностей, рентгенэндоваскулярные технологии.
Одним из грозных осложнений сахарного диабета являются поражения артерий нижних конечностей. Эта категория больных чаще всего попадает на операционный стол для высокой ампутации конечности. По данным Г Р. Галстян, частота ампутаций у больных с сахарным диабетом составляет 76-118 на 100 000 населения (160 000 человек в год).
Поражение магистральных артерий нижних конечностей при диабете наблюдается в 3—5 раз чаще. Высказывается мнение, что существует тесная генетическая связь между инсулинонезависимым сахарным диабетом и атеросклеротическими процессами в артериях. Течение атеросклероза при диабете гораздо агрессивнее, у диабетиков распространенность критической ишемии примерно в пять раз выше, чем в остальной популяции; трофические нарушения развиваются у 10% пациентов с сахарным диабетом в пожилом возрасте. Около 40—50% ампутаций нижних конечностей по поводу периферической артериальной недостаточности выполняется у диабетиков. Результаты исследования ВавПе показали, что “высокие” ампутации при сахарном диабете выполняются в 11 раз чаще, чем у остальных пациентов, причем у более молодых людей.
К сожалению, помимо резкого ограничения качества жизни больных после ампутации, сокращается еще и продолжительность их жизни. Согласно данным Н.Г Степанова (2004), средняя продолжительность жизни после ампутации составляет 25 месяцев, 68% пациентов
умирает в первые 2 года. Протезом пользуется только каждый пятый больной, остаются неподвижными 34% пациентов, передвигаются на коляске 31%, ходят с костылями 19%. 27
При поражении магистральных артерий нижних конечностей единственным надежным методом сохранения конечности является ее реваскуляризация. По данным Е. Faglia и соавт. (2006), частота больших ампутаций у больных сахарным диабетом 2 типа без реваску-ляризации составляет 59,3%, в отдаленном периоде после реваскуляризации 5,8%. Реваскуляризирующие операции позволяют сохранить конечность у большинства больных.
Это видно на примере материала института хирургии им.
А.В. Вишневского, где в период с 1995 по 2010 годы общее число операций на брюшной аорте, подвздошных артериях и артериях нижних конечностей составило 2822.
Одним из факторов риска потери конечности в отдаленном периоде является как раз сахарный диабет (рис. 1): в нашем материале сохранение конечности после аорто-бедренного шунтирования у больных без диабета было на 10% выше.
Клиническая эффективность реконструкций у больных с сахарным диабетом также была ниже (рис. 2).
Следует отметить, что число реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в стране неуклонно растет (рис. 3), и это отрадно.
Частично этот рост наблюдается за счет резкого увеличения малоинвазивных операций — ангиопластики и стентирования (рис. 4, 5, 6).
^V. Pokrovskiy
Federal State Budget Institution «Vishnevsky Institute of Surgery», Moscow
The place of vascular surgery in treatment of diabetic patients
This article is dedicated to diagnostics, prevention and surgical treatment of vascular complications of diabetes mellitus, particularly prevention of ischemic strokes and treatment of critical ischemia of lower limbs. The main tendency in treatment of brachiocephalic artery lesions nowadays is a surgical intervention in the latent stage of the disease. X-ray endovascular surgical techniques are being increasingly used to treat lesions of lower limbs arteries. Limb preservation is impossible without cooperation of many specialists. It’s essential to perform careful out-patient follow up of the patient after vascular reconstructive surgery.
Key words: ischemic stroke, critical ischemia of lower limbs, x-ray endovascular technologies.
— СД 2 тип — без СД
Институт хирургии им. А.В.Вишневского
Рис. 1. Кумулятивный уровень сохранения конечности после аорто-бедренного шунтирования в отдаленом периоде (р>0,05)
72,9%
II СД 2 тип I Без СД
До операции 50% больных СД (48,6% без СД) имели 3 ст. и 4 ст. ишемии
Институт хирургии им. А.В.Вишневского
Рис. 2. Клинический эффект аорто-бедренных реконструкций в отдаленном периоде через 63,7+1,8 мес; (р<0,05)
28
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
6945 6997
4582 4790
6359
2004 2006 2007 2008 2009 2010
А.В. Покровский «Состояние сосудистой хирургии в России в 2010 году»
Рис. 3. Операции при поражении аорто-подвздошного сегмента
3000і 2500 -2000150010005000-
1012
1964
2158
1286
1528
3000
2005 2006 2007 2008 2009 2010
А.В. Покровский «Состояние сосудистой хирургии в России в 2010 году»
Рис. 4. Рентгенэндоваскулярные процедуры у больных с поражением АБ-сегмента
1450
1400
1350
1300
1250
1200
1150
1100
1050
1000
А.В.
1438
1063
2009 2010
Покровский «Состояние сосудистой хирургии в России в 2010 году»
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
А.В.
468
1438
\______[
2009 2010
Покровский «Состояние сосудистой хирургии в России в 2010 году»
Рис. 5. Ангиопластика и стентирование бедренных артерий
Рис. 6. Ангиопластика берцовых артерий
На рис. 7 показан типичный пример стентирования при короткой окклюзии общей подвздошной артерии, а на рис. 8 — ангиопластика поверхностной бедренной артерии.
Своеобразной «палочкой-выручалочкой» у больных с диабетической ангиопатией явилось внедрение ангиопластики берцовых артерий (рис. 9, 10). Раньше уделом этих больных было малоэффективное консервативное лечение и изредка непрямые реваскуляризирующие операции в виде артериализации венозного русла стопы. Сейчас же эффективность ангиопластики в некоторых центрах достигает 90 и более процентов.
Еще одной существенной проблемой у пациентов с диабетом является практически полное отсутствие послеоперационного наблюдения и адекватного лечения, что можно увидеть на примере больных после аортобедренных реконструкций (рис. 11). Больные посещали специалистов не более 2 раз в год! Это, конечно, мало.
В заключение необходимо сказать, что лечение сосудистых осложнений сахарного диабета на сегодняшний день — это не проблема отдельного врача, а тяжелая работа специалистов разного профиля в единой команде (рис. 12).
Кроме этого:
• необходимо широкое внедрение дуплексного сканирования сосудов в поликлиническую практику;
• раннее и своевременное направление больных с поражением сосудов к сосудистому хирургу;
• «превентивные» операции при значимом поражении сонных артерий;
• обязательное стационарное лечение больных с критической ишемией нижних конечностей;
• диспансерное совместное наблюдение больных в процессе лечения и после реконструктивных операций.
29
Рис. 8. Ангиопластика поверхностной бедренной артерии
Рис. 9. Больная Л., 76 лет. Синдром диабетической стопы. Сахар- Рис. 10. Реканализация и ангиопластика передней и малой бер-
ный диабет 2 типа. Больна более 13 лет. цовой артерии
Комплексный подход
Хирург Невролог *0,2
*0,3
Эндокринолог *0,4
Кардиолог
Институт хирургии им. А.В.Вишневского
Рис. 11. Частота посещения больного сахарным диабетом (за 1 год) различных специалистов после аорто-бедренных реконструкций
Рис. 12. Комплексный подход
30
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Покровский Анатолий Владимирович, доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор, руководитель отделения сосудистой хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России, зав. кафедрой клинической ангиологии и сосудистой хирургии РМАПО Адрес: Москва, ул. Б. Серпуховская, 27 Тел.: 8 (499) 236-72-90 Е-mail: pokrov@ixv.comcor.ru
%
