CC BY
51
Статья принята к публикации 1.11.2010 г.
РОЛЬ СОПУТСТВУЮЩИХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РАЗВИТИИ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПОДВЕРГШИХСЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
ROLE OF ACCOMPANYING CARDIOVASCULAR DISEASES IN DEVELOPMENT OF COMPLICATIONS IN PATIENTS SUBJECTED TO LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
Репникова Р.В. Repnikova R.V.
Кемеровская государственная медицинская академия, Kemerovo State Medical Academy,
УРАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых Scientific research institute of complex problems
заболеваний CO РАМН, of cardiovascular diseases,
г. Кемерово, Россия Kemerovo, Russia
В настоящее время отмечено увеличение количества лапароскопических холецистэктомий, проведение их у пожилых лиц и пациентов с сопутствующей патологией. Самым частым коморбидным состоянием у данных больных является патология сердечно-сосудистой системы. Известно, что пациенты с сопутствующей ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензи-ей составляют в среднем 35-40 % взрослого населения, а у лиц пожилого и старческого возраста - 69 % и более. Такое сочетание приводит к развитию осложнений в области сердечно-сосудистой системы, а также хирургических и гнойно-септических, в связи с чем увеличивается длительность пребывания пациентов в стационаре. Показано влияние на развитие осложнений феномена пред- и операционного стресса, проявляющегося активацией симпатической нервной системы, перекисного окисления липидов, гормонов стресса, цитокинов, в результате чего возникают вазоконстрикция, повышение артериального давления, дестабилизация ранее дремавших бляшек, развитие тромбозов и нарушения ритма сердца. В статье приведены данные о периоперационном риске, определение которого поможет предупреждать развитие периоперационных осложнений и осуществлять адекватную предоперационную подготовку пациентов при проведении лапароскопической холецистэктомии.
Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия; осложнения; пе-риоперационный риск; сердечно-сосудистые заболевания.
Nowadays the quantity of laparoscopic cholecystectomy procedures, carrying out in elderly persons and patients with an accompanying pathology, is increasing. The most frequent comorbid condition in these patients is cardiovascular system pathology. It is known that patients with accompanying ischemic heart disease and arterial hypertension account for 35-40 % of adult population, and in elderly persons - 69 % and more. Such combination leads to development of complications in cardiovascular system, and also surgical and purulent septic complications; in connection with this, duration of stay of patients in a hospital increases. Influence on development of complications of a phenomenon of pre- and operational stress is shown by activation of sympathetic nervous system, peroxide oxidations of lipids, stress hormones, cytokines (therefore vasoconstriction appears), increase of arterial pressure, destabilization of previously sleeping plaques, development of thromboses and disorders of heart rhythm. The article presents the information about perioperative risk, definition of which will help to prevent the development of perioperative complications and realize adequate preoperative preparation of patients during laparoscopic cholecystectomy.
Key words: laparoscopic cholecystectomy; complications; perioperative risk; cardiovascular diseases.
По данным литературы [3, 10], желчнокаменная болезнь встречается у каждой пятой женщины и каждого десятого мужчины. Высокая распространенность желчнокаменной болезни делает актуальной проблему лечения данной категории больных. Причем операций по поводу заболеваний желчевыводящих путей с каждым годом становится все больше. Возможно, во многом это связано с ростом заболеваемости желчнокаменной болезнью, улучшением диагностики и тем, что бессимптомные камни желчного пузыря стали рассматриваться как предраковое состояние [4]. А в результате демографических сдвигов
в сторону постарения населения непрерывно увеличивается число больных пожилого и старческого возраста, нуждающихся в хирургическом лечении [8]. Поэтому в настоящее время, помимо увеличения количества выполняемых хирургических вмешательств, довольно высок рост проведения их у пожилых лиц и пациентов с сопутствующей патологией [3, 8], то есть имеет место утяжеление контингента больных.
В настоящее время, с развитием малоинвазивных технологий в хирургии, количество лапароскопических операций прогрессивно растет. Достоинства лапароскопической
холецистэктомии (ЛХЭ), в отличие от традиционной, сделали эту операцию методом выбора в хирургии заболеваний желчного пузыря, обеспечивая высокую эффективность лечения [1, 6, 11].
Технические и методологические аспекты проведения ЛХЭ предусматривают выполнение их в условиях общей анестезии с обязательным наложением пневмоперитонеу-ма или карбоксиперитонеума [2, 4]. Широкому распространению лапароскопических операций во многом способствовало исследование патофизиологии напряженного кар-боксиперитонеума, являющегося во многих клиниках непременным
^ 98
ПОЛИТРАВМА
условием выполнения таких вмешательств. Однако инсуффляция газа (в частном случае — двуокиси углерода, СО2) в брюшную полость сопряжена со сложным комплексом изменений, связанных, прежде всего, с повышением внутрибрюшного давления [2].
Известно, что абдоминальная ги-пертензия приводит к механическому сдавлению нижней полой вены, вызывающему снижение венозного возврата и, как следствие, уменьшение сердечного выброса [6, 15]. В настоящее время практически не подвергается сомнению точка зрения, что ограничение величины внутрибрюшного давления при выполнении лапароскопических вмешательств за пределами 12 мм рт ст. не приводит к существенным изменениям гемодинамики у пациентов с исходно не скомпрометированной системой кровообращения [4, 11]. Однако до сих пор дискутабельным остается вопрос о влиянии карбоксиперитонеума на гемодинамику у лиц с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Определенное значение также имеют изменения положения сердца в средостении и постуральные реакции кровообращения вследствие специфического положения пациента на операционном столе (например, положение Фовлера при ЛХЭ с поворотом пациента на левый бок). Это создает ряд нежелательных гемодинамических реакций, аналогичных по направленности тем, что развиваются при длительной пассивной ортостатической пробе [2]. Доказано, что степень гемодинамических нарушений при проведении ЛХЭ может быть различной — от минимальных изменений центральной гемодинамики до выраженных, создающих угрозу развития сердечной недостаточности [4]. Даже у соматически здоровых пациентов (без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний) во время операции и наркоза регистрируются значительные и достоверные изменения параметров центральной гемодинамики [6].
Помимо этого, карбоксиперито-неум вызывает сложный комплекс нейрогуморальных изменений, заключающихся в активации симпато-
адреналовой и ренин-ангиотензи-новой систем, повышении уровня стресс-гормонов, следствием чего является увеличение общего периферического сосудистого сопротивления и артериального давления (АД) [2].
Очевидно, что у данного контингента больных внутрибрюшное давление должно быть максимально снижено. Описано единичное наблюдение проведения ЛХЭ у больного с ранее пересаженным сердцем. В этой ситуации в условиях денервированного сердца и нарушенных рефлекторных связей даже минимальное повышение внутрибрюшного давления (до 6-8 мм рт. ст.) привело к резкому падению АД, что потребовало экстренной ликвидации карбоксиперитонеума и лапаротомии [1]. Этот факт служит иллюстрацией того, что кар-боксиперитонеум является далеко не безразличным фактором для пациентов с патологией сердечнососудистой системы при проведении ЛХЭ. Поэтому, с точки зрения анестезиолога, ЛХЭ не являются простыми операциями и требуют тщательного предоперационного обследования пациентов. Показания к проведению ЛХЭ определяются хирургами, а основная задача анестезиолога в предоперационном периоде — оценить у больного исходное функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. На сегодняшний день нет однозначного понимания целесообразности или ограничения проведения лапароскопических операций у хирургических больных с сопутствующими ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, нарушениями ритма, проводимости и пр. [7]. Наблюдения показывают, что у больных с осложненным кардиологическим анамнезом контра-ктильная способность миокарда во время ЛХЭ подвержена наиболее выраженной депрессии, но, в то же время, восстановление параметров центральной гемодинамики до исходных (предоперационных) значений происходит в ближайшие 10-15 минут по окончании операции без дальнейшего ухудшения в послеоперационном периоде.
Общеизвестно, что сердечно-сосудистая система является одной
из наиболее подверженных воздействию операционного стресса. В настоящее время в общей структуре хирургических больных, подвергающихся плановым операциям, согласно современным клинико-эпи-демиологическим данным, пациенты с сопутствующей ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией составляют в среднем 35-50 % взрослого населения, а в ряде случаев, при превалировании лиц пожилого и старческого возраста, их общий уровень может достигать 69 % и более. [4]. При этом наиболее распространенным сопутствующим сердечно-сосудистым синдромом является артериальная гипертензия. Эпидемиологические исследования, проведенные в разных регионах России, других странах СНГ и Европы в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что артериальная гипертензия встречается примерно у 30-40 % взрослого населения. В то же время, больные с повышенным АД довольно часто сталкиваются с иными медицинскими проблемами, в частности, с необходимостью проведения хирургических вмешательств.
Несмотря на распространенность АГ, уровень информированности больных о повышении артериального давления до сих пор невелик. В связи с этим, высока вероятность наличия у пациентов хирургического стационара синдрома АГ, однако до сих пор отсутствуют стандартные подходы к оценке риска развития периоперационных осложнений у таких пациентов.
Вместе с тем, с накоплением клинического опыта стало очевидным, что ЛХЭ, несмотря на привлекательность малоинвазивного вмешательства, могут давать тяжелые и даже смертельные осложнения [1, 3, 8].
Так, по данным разных авторов [4, 6, 11], при оценке результатов лечения пациентов, которым была выполнена ЛХЭ, хорошие результаты были получены более чем в 90 % случаев. Переход на лапаро-томию потребовался у 3-5 % больных [3], в ургентных клиниках — у 10-12 % [5]. При экстренных операциях частота осложнений в 2 раза выше (повреждения прото-
№ 1[март]2011
^ 99
ков, гнойные и сердечно-сосудистые осложнения) [1].
Общее состояние больных после лапароскопической операции в большинстве случаев, в принципе, позволяет выписать их из стационара на 2-е сутки, что и делается во многих зарубежных лечебных учреждениях. Подобная ранняя выписка, если принимать в расчет не только финансовую сторону вопроса, вряд ли оправдана. Послеоперационные осложнения могут возникнуть или проявиться только на 3-4-е сутки (острый панкреатит, подпеченочный или параум-биликальный инфильтраты и др.), и тогда возникает опасность, что больному не будет произведен своевременный врачебный осмотр и, следовательно, не назначено соответствующее лечение. По данным ряда авторов [3], оптимальной является выписка таких больных на 4-5-е сутки после операции.
Таким образом, несмотря на то, что к достоинствам ЛХЭ относятся техническая простота выполнения, короткий период стационарного лечения и реабилитации, хороший косметический эффект, в связи с широким распространением данной методики и значительным увеличением количества операций ЛХЭ, возрастает и число больных с послеоперационными осложнениями.
По мнению РД. Deveгeaux с соавторами (2005), операция с сопровождающими ее травмой, болью, анестезией и аналгезией, интубацией и экстубацией, гипотермией, кровотечением, анемией, голоданием является аналогом стресс-теста [10]. Доказано, что хирургическое вмешательство сопровождается активацией процессов воспаления и гиперкоагуляцией, проявляющимися повышением уровня таких маркеров, как фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины-1 и 6, С-реактивный белок, повышением концентрации в крови ингибитора активатора плазминогена, фактора свертывания VIII, агрегаци-онной активности тромбоцитов и снижением антиромбина III [13]. Результатом этого является дестабилизация артериального давления, развитие тромбозов и проявления вазоконстрикторных эффектов.
Известно, что выраженность стрессорного напряжения пропорциональна концентрации в крови адреналина, норадреналина, кор-тизола, увеличению маркеров ок-сидативного стресса и др. Уровень в крови стресс-гормонов коррелирует с относительным дефицитом инсулина и повышением в крови концентрации свободных жирных кислот, а также с показателями артериального давления и пульса [4, 7].
Таким образом, само по себе оперативное вмешательство, которое, по сути, является «управляемой травмой», сопровождается определенным риском развития как сердечно-сосудистых, так и хирургических, и гнойно-септических осложнений, независимо от исходного состояния здоровья. В связи с этим вопрос о предоперационной подготовке пациентов, правильной оценке рисков и профилактике осложнений весьма актуален.
Что касается риска, то выделяют хирургический, анестезиологический и сердечно-сосудистый риски. Под риском хирургического вмешательства подразумевают вероятность развития осложнений в периоперационном периоде, т.е. в первые 30 суток после операции. Заболеваемость и смертность в этот период связывают с хирургическим вмешательством, хотя основными факторами, определяющими исход, являются состояние здоровья пациента и интеркуррентный фон [9]. В соответствии с риском развития осложнений выделяют 5 категорий хирургического риска (табл. 1).
Как видно из таблицы 1, ЛХЭ относится ко 2-й категории хирургического риска (промежуточный риск). В свою очередь, традиционная холецистэктомия относится к категории высокого риска.
Анестезиологический риск определяется в соответствии с классификацией Американского общества анестезиологов (ASA) (табл. 2) [15]. Однако, по данным National Institute for Clinical Excellence [7], несмотря на имеющийся риск общей анестезии, во время проведения операции кардиологические осложнения развиваются достаточно редко. Пик их частоты приходится на период между вторыми и пятыми
сутками. Поэтому осложнения и, следовательно, прогноз определяются не только самим хирургическим вмешательством, но и факторами, которые оно активирует или которые возникают после него.
Для определения сердечно-сосудистого риска в периоперационном периоде наиболее удобен в клинической практике пересмотренный индекс сердечно-сосудистого риска (Revised Cardiac Risk Index — RCRI), включающий оценку 6 параметров [14]. Интерпретация результатов предполагает стратификацию пациентов на категории низкого (0 баллов), промежуточного (1-2 балла) и высокого (3 балла и более) риска (табл. 3).
Сама по себе АГ сопровождается низким риском развития сердечнососудистых осложнений в перио-перационном периоде. Но очень важно при АГ оценить выраженность поражения органов-мишеней [13]. В соответствии с экспертным соглашением в качестве порогового значения АД, выше которого рекомендуется отложить плановое оперативное пособие, выбран уровень АД 180/100 мм рт. ст. Следует отметить, что отсутствие поражений органов-мишеней, дополнительных факторов риска и возможности обеспечения адекватного контроля АД в периоперационном периоде пациентам с АД выше 180/100 мм рт. ст, делают возможным выполнение операций с низким хирургическим риском [7].
Пациенты с тяжелой АГ и поражениями органов-мишеней имеют более высокий риск развития ише-мических осложнений. Для них характерна большая лабильность АД во время операции, чаще наблюдаются аритмии, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, недостаточность кровообращения и послеоперационная АГ. Таким больным следует отложить операцию до достижения более низкого уровня АД. У пациентов пожилого возраста во время операции желательно не допускать снижение АД более чем на 20 % от исходного.
У больных общехирургического профиля с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией до сих пор не определена диагностическая ценность суточного мониториро-
Таблица 1
Категории хирургического риска
Категории риска Характеристика Примеры
1-я категория риска (низкий риск) - Минимальный риск независимо от вида анестезии - Минимально инвазивные процедуры с отсутствием или небольшой кровопотерей - Возможно выполнение в амбулаторных условиях - Биопсия молочной железы -Фибробронхоскопия - Операции на коже и подкожной клетчатке - Миринготомия - Гистероскопия - Цистоскопия - Вазэктомия - Циркумцизия
2-я категория риска (промежуточный риск) - Минимально и умеренно инвазивные вмешательства - Объем кровопотери менее 500 мл - Низкий риск, связанный с вмешательством, независимо от анестезии - Диагностическая лапароскопия - Дилатация и кюретаж - Лигирование фаллопиев труб - Артроскопия - Пластика паховой грыжи - Лапароскопическое рассечение спаек - Тонзилэктомия/аденотомия - Пластика пупочной грыжи - Септопластика/ринопластика - Чрескожная биопсия легких - Лапароскопическая холецистэктомия - Поверхностные операции большого объема
3-я категория риска (высокий риск) - Умеренно и значительно инвазивные вмешательства - Объем кровопотери от 500 до 1500 мл - Умеренный риск, связанный с вмешательством, независимо от анестезии - Тиреоидэктомия - Гистерэктомия - Миомэктомия - Цистэктомия - Холецистэктомия - Резекция или реконструктивные операции на животе - Ламинэктомия - Протезирование тазобедренного/коленного сустава - Нефрэктомия - Большие лапароскопические процедуры
4-я категория риска (очень высокий риск) - Высокоинвазивные вмешательства - Объем кровопотери превышает 1500 мл - Высокий риск, связанный с вмешательством, независимо от анестезии - Большие ортопедические реконструктивные операции - Большие реконструктивные операции на ЖКТ - Большие операции на мочеполовых органах - Операции на крупных сосудах
5-я категория риска (крайне высокий риск) Кардиоторакальные и нейрохирургические операции
Таблица 2
Классы анестезиологического риска Американского общества анестезиологов ^А)
Класс риска* Состояние больного
1 Операции по поводу локальных патологических процессов у лиц до 80 лет без клинических проявлений соматических и психических расстройств
2 Легкие и умеренные соматические и психические расстройства, в том числе не обусловленные основным хирургическим заболеванием, или возраст старше 80 лет в отсутствие клинических проявлений соматических и психических расстройств
3 Тяжелые соматические или психические расстройства, ограничивающие функциональное состояние, но не угрожающие жизни
4 Тяжелые соматические или психические расстройства, угрожающие жизни сами по себе независимо от хирургического вмешательства
5 Терминальные состояния, при которых хирургическое вмешательство проводится как последняя мера для спасения жизни
Примечание: * при экстренных вмешательствах к номеру класса добавляется «Е».
№ 1[март]2011
101
Таблица 3
Индекс Lee - предоперационная риск-стратификация (RCRI)
Клинические характеристики Баллы
Цереброваскулярная болезнь 1
ИБС (стенокардия и/или перенесенный инфаркт миокарда) 1
Высокий хирургический риск 1
Сердечная недостаточность 1
Сахарный диабет, инсулинотерапия 1
Почечная дисфункция/гемодиализ Креатинин сыворотки более 2 мг/дл 1
вания артериального давления, не обоснован выбор лекарственных препаратов для лечения АГ в предоперационном периоде. Кроме того, не оценена возможность прогнозирования периоперационных осложнений в зависимости от наличия и степени компенсации АГ.
В ранее проведенном сотрудниками нашей кафедры исследовании на базе Областной клинической больницы г. Кемерово выполнена оценка риска развития осложнений у пациентов с планируемой ЛХЭ по поводу желчнокаменной болезни с наличием сопутствующей АГ. Обследованы 145 пациентов в возрасте от 45 до 59 лет. Выяснено, что в послеоперационном периоде у пациентов с АГ регистрировалось большее количество осложнений, в том числе сердечно-сосудистых и гнойно-септических, по сравнению с пациентами без АГ.
Наименее благоприятной в отношении послеоперационных осложнений была ситуация у пациентов с декомпенсированной АГ [5].
Таким образом, предоперационная подготовка к некардиологическим оперативным вмешательствам требует расширенного доопераци-онного обследования пациентов на амбулаторном этапе, при наличии показаний — назначение антиги-пертензивных препаратов с целью предотвращения развития периопе-рационных осложнений.
К сожалению, в России данной проблеме уделяется недостаточно внимания, что приводит к увеличению продолжительности госпитализации, стоимости лечения и высокой частоте отказа от проведения
Литература:
операций в категориях повышенного риска. Вместе с тем, во многих странах мира процедура предоперационного обследования пациентов достаточно четко регламентирована и основана на принципах доказательной медицины [12].
Исходя из изложенного, нетрудно представить, что примерно 5060 % пациентов с артериальной гипертензией, поступающих на плановые операции, нуждаются в тщательном обследовании и подборе гипотензивной терапии, а остальные — в правильном ее продолжении. Пренебрежение этим в пред- и интраоперационном периодах может привести к тяжелым осложнениям, таким как мозговой инсульт, острые нарушения ритма и проводимости вплоть до остановки сердца, инфаркт миокарда. Вероятны также осложнения, не несущие непосредственной угрозы жизни, например, периоперацион-ная резистентная артериальная ги-пертензия или гипотензия, высокая амплитуда колебания цифр артериального давления (АД). Врачей больниц (хирургов, анестезиологов и др.) зачастую при подготовке к
операции больных с артериальной гипертензией ограничивает временной фактор, связанный с течением основного хирургического заболевания. Вот почему очень важен тот исходный статус (включающий степень компенсации патологии сердечно-сосудистый системы, характер дооперационного течения артериальной гипертензии и гипотензивной терапии и т.д.), с которым поступает больной в стационар.
Таким образом, важная роль в течении хирургического заболевания у больных с повышенным АД принадлежит специалистам, исходно ведущим пациента на амбулаторном этапе, — терапевтам, семейным врачам, врачам общей практики. Современное оказание помощи больным с сочетанием артериальной гипертензии и хирургической патологии требует от врача общей лечебной сети хорошего знания проблемы артериальной гипертен-зии, патофизиологии периопераци-онного периода, понимания путей достижения безопасной и эффективной помощи на этапе подготовки к операции.
1. Бабаев, Ф.А. Ближайшие результаты лапароскопической холе-цистэктомии /Ф.А. Бабаев, А.Е. Климов, В.А. Иванов //Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 3. - С. 21-24.
2. Баранов, Г.А. С02- и 1М20-перитонеум как фактор хирургической агрессии при лапароскопической холецистэктомии /Г.А. Баранов, С.Б. Павлов //Эндоскопическая хирургия. - 2005. - Т. 11, № 4. - С. 18-21.
3. Галлингер, Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия: опыт 3165 операций /Ю.И. Галлингер, В.И. Карпенкова //Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 2. - С. 3-7.
4. Прощаев, К.И. Стратегия и тактика подготовки пациентов с повышенным артериальным давлением к хирургическим вмешательствам /К.И. Прощаев, А.Н. Ильницкий //Русский медицинский журнал. - 2004. - Т. 12, № 15. - С. 57-64.
| 102
5. Репникова, Р.В. Риск развития послеоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии /Р.В. Репникова, О.И. Голофаева, О. Л. Барбараш //Сибирский вестник гепатоло-гии и гастроэнтерологии. - 2010. - № 24. - С. 79-81.
6. Тимошин, А.Д. Непосредственные и отдаленные результаты лапароскопической холецистэктомии /А.Д. Тимошин, А.Л. Ше-стаков, А.Л. Барнаев //Анналы хирургии. - 2006. - № 1. - С. 45-48.
7. Самойленко, В.В. Предоперационное обследование и подготовка к некардиологическим операциям пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями /В.В. Самойленко //Сердце. - 2008.
- Т. 7, № 2. - С. 99-107.
8. Опыт лечения острого калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста /А.А. Чумаков, С.В. Козлов,
ПОЛИТРАВМА
А.В. Плюта [и др.] //Клиническая геронтология. - 2008. - № 4.
- С. 67-70.
9. How and why do we measure surgical risk? /M. Chand, T. Armstrong, G. Britton [et al.] //J. R. Soc. Med. - 2007. - Vol. 100, N 11.
- P. 508-512.
10. Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk /P.J. Devereaux, L. Goldman, D.J. Cook [et al.] //CMAJ. - 2005.
- Vol. 173, N 6. - P. 627-634.
11. Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy: An 11-year experience in one Institute /T. Diamantis, C. Tsigris, A. Kiriakopoulos [et al.] //Surg. Today. - 2005. - Vol. 35.
- P. 841-845.
12. Freeman, W.K. Perioperative cardiovascular assessment of patients undergoing noncardiac surgery /W.K. Freeman, R.J. Gibbons //Mayo Clin. Proc. - 2009. - Vol. 84, N 11. - P. 79-90.
13. Howell, S.J. Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk /S.J. Howell, J.W. Sear, E. Foe //Br. J. Anaesth.
- 2004. - Vol. 92, N 4. - P. 570-583.
14. Brett Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery /N.H. Lee, E.R. Marcatonio, C.M. Mangione [et al.] //Circulation. - 1999. - Vol. 100. - P. 1043-1049.
15. Parker, B.M. Anesthetics and anesthesia techniques: impacts on perioperative management and postoperative outcomes /B.M. Parker //Cleve Clin. J. Med. - 2006. - Vol. 73, N 1. - P. 13-17.
Сведения об авторе: Information about author:
Репникова Р.В., к.м.н., ассистент кафедры факультетской тера- Repnikova R.V., MD, assistant of chair of departmental therapy with
пии с клинической иммунологией, профпатологией и эндокринологи- clinical immunology, occupational pathology and endocrinology, Kemero-
ей, Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава, vo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
г. Кемерово, Россия.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Репникова Р.В., пр. Октябрьский, 22, г. Кемерово, Россия, 650061 Repnikova R.V., Octyabrsky prospect, 22, Kemerovo, Russia, 650061
Тел. +7-905-070-23-25, р.т. 8-3842-39-65-12 Tel: +7-905-070-23-25, Office phone: 8-3842-39-65-12
E-mail: rvrkem@mail.ru E-mail: rvrkem@mail.ru
m
№ 1[март] 2011
