CC BY
34
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Роль сенсорного контакта с матерью в профилактике боли у новорожденного
Н.В. Коротаева1, Л.И. Ипполитова1, 2, О.А. Лобанова2, М.И. Когутницкая1
ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
БУЗ Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1», Перинатальный центр, Воронеж
2
В статье описаны результаты проспективного контролируемого рандомизированного исследования у 336 новорожденных детей, которым с целью уменьшения болевых ощущений при проведении медицинских манипуляций применяли различные методы обезболивания. Степень выраженности болевых ощущений оценивали по шкале DAN. Показано, что наиболее выражены болевые ощущения у недоношенных новорожденных. Способы обезболивания по эффективности сравнимы между собой. Сенсорный контакт с матерью в момент проведения манипуляции и после нее так же эффективен, как и пероральное применение раствора глюкозы и крема ЭМЛА. Кроме того, исследователи предполагают, что на эффективность сенсорного контакта может влиять психологическое состояние матери новорожденного.
Ключевые слова:
новорожденный, боль в неонатологии, обезболивание в неонатологии
The role of a sensory contact between mother and newborn in newborn's pain prophylaxis
N.V. Korotaeva1, L.I. Ippolitova2, 1 Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko O.A. Lobanova2, M.I. Kogutnitskaya1 2 Voronezh Regional Clinical Hospital # 1, Perinatal Center
In the article there are described the results of a prospective controlled randomized research held among 336 newborn children, who were accustomed different methods of analgesia by application of medical manipulations with the aim of reduction of algesis. The severity extent of algesis was graded by DAN scale. It was shown that algesis is more expressed among preterm neonates of different gestational age. The means of analgesia are compared to each other by efficiency. The sensory contact with mother at the moment of the manipulation as well as after it is as much efficient as oral application of glucose solution and EMLA cream. Moreover, researchers suppose that the psychological state of mother can have an influence on the efficiency of the sensory contact with newborn child.
Keywords:
newborn child, pain in neonatology, analgesia in neonatology
Вопросы изучения методов оценки, профилактики и контроля боли в неонатологии актуальны для многих исследователей и практикующих врачей. Ноцицептив-ная система плода начинает формироваться с 6-9-й недели гестации, и к 21-23 нед она уже полностью сформирована. Особенности миелинизации проводящих путей, ее незавершенность, обусловливает возникновение генерализованной реакции на минимальный болевой раздражитель у недоношенного ребенка. В результате чрезмерной активности в развивающейся центральной нервной системе (ЦНС), возникающей под воздействием боли, нарушается нормальное синаптическое развитие. К особенностям болевой реакции у новорожденных относят гипералгезию. Кроме нейросен-сорного ответа, в ответ на болевое воздействие возникают
реакции со стороны эндокринной системы, отмечается изменение дыхательного и сердечного ритма, артериального давления [3]. Неоднократные болевые ощущения, которые новорожденный может испытывать по разным причинам, имеют ближайшие и отдаленные последствия. Исследования показали связь тяжелой, неконтролируемой боли у новорожденных с такими состояниями, как внутрижелудочковые кровоизлияния, сепсис, перивентрикулярная лейкомаляция, ишемия головного мозга. В настоящее время полагают, что боль, перенесенная в период новорожденности, нарушает развитие системы ноцицепции и приводит к необратимым функциональным и структурным изменениям в ЦНС, тем самым изменяя «программу» ответа на боль в будущем, что имеет поздние поведенческие и психологические по-
следствия [3, 4]. Адекватная аналгезия и профилактика боли при манипуляциях способны уменьшить дискомфорт ребенка, минимизировать гормональные и метаболические изменения в ответ на стресс [1, 9]. Боль, перенесенная в периоде новорожденности, может привести к необратимым функциональным и структурным изменениям в ЦНС, что выражается в поведенческих и психологических последствиях, а также к позднему становлению внимания и способности к обучению.
Цель исследования - сравнение эффективности 3 методов обезболивания, которые могут быть использованы при проведении манипуляции забора крови для лабораторных исследований.
Материал и методы
В проспективное контролируемое рандомизированное исследование, были включены 336 новорожденных, находившихся в Перинатальном центре г. Воронежа в 2016 г. Все дети были разделены на 3 группы. 1-ю, контрольную, группу (n=121) составляли здоровые доношенные новорожденные, наблюдавшиеся в акушерско-физиологи-ческом послеродовом отделении, которым на 4-й день жизни проводился забор крови из пятки при проведении скрининга новорожденных на наследственные заболевания. Во 2-ю группу (n=157) входили доношенные новорожденные с перинатальной патологией, находившиеся на лечении в Перинатальном центре, в момент забора крови для лабораторных исследований. 3-я группа (n=158) включала недоношенных новорожденных различного гестационного возраста, которым проводился забор крови для лабораторных исследований по показаниям. С целью профилактики боли при проведении манипуляции забора крови были использованы 3 наиболее распространенные методики. Первая - использование 40% раствора глюкозы. За 2 мин до проведения манипуляции детям назначали 40% раствор глюкозы, 0,1 мл/кг, с помощью шприца или обмакивая соску-пустышку в раствор глюкозы. Этот метод обезболивания рекомендован ВОЗ для доношенных и недоношенных детей со стабильным уровнем сахара, имеет доказанную эффективность, что было выявлено в ходе исследований Gibbins (2001), Johnston (1999), Stevens (1999). Он может применяться несколько раз в день. Повторное использование раствора глюкозы более эффективно, чем однократное. Вторая методика заключается в заблаговременной аппликации на место предполагаемой инъекции крема ЭМЛА (EMLA - Eutectic Mixture of Local Anesthetics; основу крема составляет смесь 2,5% лидокаи-на и 2,5% прилокаина). Третья методика является нефармакологической и состоит в прикладывании ребенка к груди и осуществлении контакта «кожа к коже» с матерью [3-5]. Методы чередовали и использовали в различные дни для предотвращения наслойки результатов друг на друга. Показатели боли оценивали по шкале DAN (Douleur Aigue du Nouveau-ne) [9]. Помимо визуального контроля результатов по шкале DAN также применялись фото- и видеофиксация. Все исследования проводились после получения информированного согласия матерей.
Результаты
В 1-й, контрольной, группе доношенных здоровых новорожденных показатели по шкале DAN не превышали 5 баллов (рис. 1). При сравнении используемых методов обезболивания статистически значимых различий между показателями не выявлено.
Во 2-й группе доношенных новорожденных с различной перинатальной патологией, которые проходили лечение в отделении новорожденных № 3 Перинатального центра г. Воронежа, не выявлено достоверных различий между методами обезболивания, реакция на болевые раздражители имела широкий разброс внутри группы(рис. 2).
При анализе результатов 3-й группы, в которую входили недоношенные новорожденные различного гестационного возраста, было отмечено, что дети этой группы имели наиболее высокие баллы по шкале оценки боли. Минимальная оценка по шкале DAN у детей этой группы составила 6 баллов (рис. 3).
При сравнении результатов применения метода обезболивания с использованием 40% раствора глюкозы у новорожденных детей всех 3 групп сравнения мы отметили, что самые высокие баллы по шкале DAN, т.е. самый высокий дискомфорт при проведении манипуляции, испытывали дети 3-й группы (недоношенные новорожденные различного гестационного возраста). Дети контрольной группы демонстрировали оценку по шкале DAN от 2 до 5 баллов, причем у большинства новорожденных степень выраженности болевых ощущений была оценена в 3-4 балла. У детей 2-й группы (новорожденные с соматической патологией) оценка боли
I 40 £30
I 20
0
ст
£ 10
1 0
40% раствор глюкозы
Крем ЭМЛА
Транскутанный контакт
□ 2 балла □ 3 балла
□ 4 балла □ 5 баллов
Рис. 1. Оценка по шкале DAN у новорожденных контрольной группы
й 50 -f
те е ч: 40-'
о в 30-'
ст е 20-'
л 10-'
оК 0^
шп
ш-п
40% раствор глюкозы
Крем ЭМЛА
Транскутанный контакт
□ 4 балла □ 5 баллов
□ 6 баллов □ 7 баллов И 8 баллов
Рис. 2. Оценка по шкале DAN у новорожденных с перинатальной патологией
40% раствор Крем ЭМЛА Транскутанный глюкозы контакт
□ 6 баллов □ 7 баллов
□ 8 баллов □ 9 баллов И 10 баллов
Рис. 3. Оценка по шкале DAN у недоношенных новорожденных
при проведении манипуляций показала, что они испытывали более выраженные болевые ощущения, что отразилось в более высоких оценках по шкале DAN. У большинства детей 2-й группы степень выраженности болевых ощущений была оценена в 6-7 баллов по шкале. Это можно объяснить тем фактом, что дети из 2-й группы с момента рождения уже имели состояния, которые сами по себе могли вызвать болевые ощущения, к тому же они нуждались в дополнительном обследовании и манипуляциях, которые также могли вызвать дискомфорт в периоде адаптации. Формирование болевого восприятия происходит согласно теории входящего контроля боли. Ноцицептивные импульсы распространяются с мест воздействия по большим миелинизированным и малым немиелинизированным нервным волокнам, которые образуют синапсы с нейронами II порядка в задних рогах спинного мозга, функция которых заключается в передаче информации в головной мозг. Волокна также образуют синапсы с интернейронами спинного мозга. В силу медленного проведения импульса по безмякотным волокнам дети первых месяцев жизни испытывают дефицит острой
«сигнальной» боли, но после инерционнного периода развивается протопатическая боль, быстро приводящая к гипер-альгезии и хронизации болевых ощущений [6]. При многократном или длительном воздействии боли через механизмы увеличения чувствительности к повторным раздражениям, пространственного суммирования, периферической или центральной сенситизации возникают болевые ощущения и дискомфорт во время процедур по уходу (пеленание, взвешивание, измерение температуры и т.д.) или хроническая боль. Дети 3-й группы (недоношенные новорожденные разного гестационного возраста) имели наиболее высокие оценки по шкале, большинство детей данной группы продемонстрировали выраженность болевых ощущений, которые были оценены в 8 баллов по шкале DAN. Данные по сравнению оценки болевых ощущений при использовании перорально-го раствора глюкозы представлены на рис. 4.
При сравнении результатов использования крема ЭМЛА (рис. 5) и нефармакологического метода контакт «кожа к коже» (рис. 6) между тремя исследуемыми группами был получен аналогичный результат: самый высокий дискомфорт испытывали недоношенные новорожденные различного гестационного возраста. Данные выборки на статистически значимом уровне различимы между собой.
При проведении исследования обратил на себя внимание тот факт, что матери по-разному реагируют на манипуляции с детьми. Особенно остро эта разница заметна в первые дни жизни младенца. Некоторые мамы боятся подойти к своему ребенку, переживают и нервничают, а во время болезненной манипуляции отходят в другой конец палаты, испытывая страх, в то время как другие непосредственно участвуют в манипуляции, облегчая действия медицинской сестры или врача, помогая подготовить ребенка к проведению процедуры и успокаивая его своими прикосновениями и лаской. Проведенное ранее исследование по изучению особенности
.. 50 е
Ц 40 S 30
I 20 J 10 0
23456789 10
Баллы
□ 1-я группа □ 2-я группа □ 3-я группа Рис. 4. Сравнение болевых ощущений по шкале DAN у новорожденных при пероральном использовании раствора глюкозы
40
й е
ете 30
ч
тво 20 с е
Ü 10 о К
0
23456789 10
Баллы
□ 1-я группа □ 2-я группа □ 3-я группа Рис. 5. Сравнение болевых ощущений по шкале DAN у новорожденных детей при использовании крема ЭМЛА
¿z 17 II | 7 н п п—
п
п
,4 ир г II
40
ст
t 30
Ü 20
er
1 10
о
0
=
Я 1 IL
И 1 =я г » т
23456789 10
Баллы
□ 1-я группа □ 2-я группа □ 3-я группа
Рис. 6. Сравнение болевых ощущений по шкале DAN у новорожденных при использовании нефармакологического метода обезболивания контакт «кожа к коже»
психоэмоционального состояния матерей маловесных детей в период раннего материнства показало, что и матери маловесных детей, и матери детей с нормальным весом при рождении сами находятся в постстрессовом состоянии и нуждаются в своевременной диагностике, медицинской и психологической помощи в период раннего материнства. Проведение психокоррекции и активная профилактика психоэмоционального состояния рожениц, родивших маловесных младенцев, способствуют снижению психоэмоционального напряжения матерей и создают предпосылки для налаживания отношений в биосоциальной системе «мать-ребенок» [11]. Совместно с психологом перинатального центра дополнительно было решено проверить у мам уровень ситуативной тревожности и степень конструктивности мотивов зачатия ребенка, адекватность типа мотивации, преобладающего отношения к беременности и состоявшимся родам. Для проведения этого исследования были использованы следующие тесты: «Личностная шкала проявления тревоги» по Дж. Тейлору, «Тест на личностную и ситуативную тревожность» Спилбергера-Ханина, «Методика исследования мотивов сохранения беременности» по Л.Н. Рабовалюку, «Методика "Мотивы зачатия ребенка"» по О.А. Урусовой [6-8].
При оценке результатов анализа опросника Спилбер-гера-Ханина было выявлено, что у 38% исследуемых матерей отмечается высокий уровень ситуативной тревожности, а показатели боли по шкале DAN у детей этих матерей соответствовали более высоким баллам, чем у новорожденных, чьи матери имели низкий уровень ситуативной тревожности. Было выявлено, что 27% женщин имели высокий уровень ситуативной тревожности, который мог отразиться на восприятии боли их детьми. По методике «Мотивы зачатия ребенка» (О.А. Урусова) у 35,7% исследуемых женщин выявлен неадекватный тип мотивации к материнству. Желание иметь ребенка связано с возложением на него ответственности за жизнь самой испытуемой, ценность ребенка связана со стремлением обрести психологическую выгоду для себя. Неконструктивным мотивом является высокое стремление испытуемой иметь существо, которое воплотит ее нереализованные планы и мечты. Это может повлиять на формирование условной любви в детско-родительских отношениях. У 64,3% матерей в качестве преобладающего выявлен адекватный тип мотивации к материнству. Кроме того, выявлены мотивы ответственности за жизнь ребенка, радости материнства, осознания собственно ценности ребенка, желания
иметь его ради позитивных жизненных целей и его самого. Конструктивным мотивом является восприятие ребенка не как средства для реализации себя. По результатам оценки проведенных методик можно судить о том, что выявленные страхи и неудовлетворенные потребности каждой отдельно взятой женщины на этапе беременности или сразу после рождения ребенка могут влиять на длительность и эффективность проведения контакта «кожа к коже» в качестве метода профилактики боли у новорожденных.
Выводы
1. Наибольший болевой дискомфорт выражен у недоношенных новорожденных различного гестационного возраста, что может быть связано не только с морфофунк-циональными особенностями недоношенного ребенка, но и с особенностями оказания медицинской помощи этой группе детей, наличием вынужденных повторных эпизодов болевых ощущений, а также с временным ограничением сенсорного контакта с матерью.
2. В ответ на внешние раздражители недоношенные дети способны испытывать болевые ощущения, которые имеют генерализованный характер реакции и могут возникать не только в ответ на болевой раздражитель, но и во время проведения процедур по уходу (взвешивание, ежедневный туалет, смена подгузников, измерение температуры тела и т.д.).
3. Не выявлено достоверных различий между методами обезболивания при проведении болезненных медицинских процедур новорожденному. Использование в качестве метода снижения болевых ощущений как у доношенных, так и недоношенных новорожденных сенсорного контакта «кожа к коже» ребенка с матерью также эффективен, как и использование 40% раствора глюкозы и крема ЭМЛА.
4. Эффективность обезболивания при осуществлении контакта «кожа к коже» может напрямую зависеть от психологического состояния матери новорожденного.
5. Своевременное выявление неадекватной мотивации к материнству, повышенного уровня тревожности, определение показаний и объема необходимой психологической помощи, а также своевременное оказание психологической помощи отдельно взятой матери и семье новорожденного позволит более эффективно использовать нефармакологические методы обезболивания.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Коротаева Наталья Владимировна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной и поликлинической педиатрии ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России E-mail: korotaeva.nv@mail.ru ORCID: 0000-0001-5859-7717
Ипполитова Людмила Ивановна - доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной и поликлинической педиатрии ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, врач-неонатолог, заведующая педиатрическим стационаром БУЗ Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1», Перинатальный центр, Воронеж E-mail: liippolitova@okb-vrn.ru
Лобанова Ольга Алексеевна - врач-неонатолог, заведующая отделением новорожденных № 3 БУЗ Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1», Перинатальный центр, Воронеж E-mail: hospital@okb.vrn.ru
Когутницкая Марина Игоревна - кандидат медицинских наук, кафедра госпитальной и поликлинической педиатрии ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России E-mail: m.kogutnitska@mail.ru ORCID: 0000-0002-4336-6235
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Беляева И.А., Яцык Г.В. и др. Неонатальный стационар II этапа «Мать и дитя» как медико-организационная технология совершенствования системы медицинской помощи новорожденным // Рос. педиатр. журн. 2014. Т. 17, № 6. С. 16-22.
2. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М. : Триада-Х, 2001. 640 с.
3. Логинова И.А., Долидович Е.Ю., Рожновская Н.И. Опыт нефармакологического метода аналгезии в неонатологии // Репродуктивное здоровье в Беларуси. 2011. № 1. С. 40-47.
4. Идам-Сюран А.И., Жиркова Ю.В., Михельсон В.А., Хаматханова Е.М. Профилактика боли при манипуляциях у новорожденных детей // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2007. Т. 52, № 2. С. 16-19.
5. Юнусова С.Э., Бородина О.И., Жолилова З.Х., Кадырова Н.Х. и др. Оценка боли у новорожденных, рожденных в асфиксии при инвазивных манипуляциях // Молодой ученый. 2016. № 2. С. 414-417.
6. Логинова И.А., Скороварова Н.А., Илькевич Н.Г., Машина Е.Ю. Диагностические аспекты и коррекция боли у новорожденных с оптимальным и патологическим течением периода новорожден-
REFERENCES
1. Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Belyaeva I.A., Yatsyk G.V., et al. Stage II Neonatal hospital «Mother and Child» as a health organizational technology for the improvement of the system of medical care for newborns. Rossiiskii pediatricheskii zhurnal [Russian Journal of Pediatrics]. 2014; Vol. 16 (6): 16-22. (in Russian)
2. Barashnev Yu.I. Perinatal neurology. Moscow: Triada-X; 2001: 640 p. (in Russian)
3. Loginova I.A., Dolidovich E.Yu., Rozhnovskaya N.I. Experience of non-pharmacological method of analgesia in neonatology. Reproduktivnoe zdorov'e v Belarusi [Reproductive Health in Belarus]. 2011; Vol. 1: 40-7. (in Russian)
4. Idam-Syuryun A.I., Zhirkova Yu.V., Mikhelson V.A., Khamatkha-nova Ye.M. Prevention of pain during manipulations in neonatal infants. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii [Russian Messenger of Perinatology and Pediatrics]. 2007; Vol. 52 (2): 16-9. (in Russian)
ности // Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа. 2015. № 3. С. 216-218.
7. Селенина Н.Н. Психологические особенности представлений беременных женщин о своем состоянии и будущем родительстве // Семья и личность: проблемы взаимодействия. 2015. № 1. С. 83-87.
8. Шамилова Н.В. Психологические причины нарушения адаптации к беременности и материнству // Проблемы современного педагогического образования. 2016. № 50-2. С. 226-232.
9. Денисова В.А. Материнство как социально-культурный феномен с позиции различных психологических направлений // Гуманитарные исследования в Восточной Сибири и на Дальнем Востоке. 2012. № 2. С. 115-118.
10. Шабалов Н.П., Иванов С.Л. Боль и обезболивание в неонатологии // Неонатология. Т. 2. Москва : МЕДпресс-информ, 2004. С. 554-562.
11. Ипполитова Л.И., Коротаева Н.В., Когутницкая М.И., Усачева Е.А. и др. Особенности психоэмоционального состояния матерей маловесных детей в период раннего материнства // Научный альманах. 2016. № 3-3 (17). С. 278-283.
5. Yunusova S.E., Borodina O.I., ZhoLiLova Z.Kh., Kadyrova N.Kh., et al. Assessment of pain in newborns that were born in asphyxia during invasive procedures. Molodoy uchenyy [Young Scientist]. 2016; Vol. 2: 414-7. (in Russian)
6. Loginova I.A., Skorovarova N.A., Il'kevich N.G., Mashina E.Yu. Diagnostic aspects and pain correction in newborn infants with optimal and pathological course of neonatal period. Nevrologiya i neyrokhirurgiya. Vostochnaya Evropa [Neurology and Neurosurgery. Eastern Europe]. 2015; Vol. 3: 216-8. (in Russian)
7. Selenina N.N. Psychological features of pregnant women's perceptions of their condition and future parenthood. Sem'ja i lichnost': problemy vzaimodejstvija [Family and Personality: Problems of Interaction]; 2015; Vol. 1: 83-7. (in Russian)
8. Shamilova N.V. Psychological causes of disorders of adaptation to pregnancy and motherhood. Problemy sovremennogo pedagogicheskogo
obrazovaniya [Problems of Modern Pedagogical Education]; 2016; 50-2: 226-32. (in Russian)
9. Denisova V.A. Motherlod how socio-cultural phenomen with positions different psychol.ogicaU.ys scholL Gumanitarnye issledovaniya v Vostochnoy Sibiri i na Dal'nem Vostoke [Humanities Research in the Russian Far East]. 2012; Vol. 2: 115-8. (in Russian)
10. Shabalov N.P., Ivanov S.L. Pain and analgesia in neonatology. In: Neonatology. Vol. 2, Moscow: MEDpress-inform, 2004: 554-62. (in Russian)
11. Ippolitova L.I., Korotaeva N.V., Kogutnitskaya M.I., Usacheva E.A., et al. Features of psycho-emotional condition of Ibw mothers of neonates during early motherhood. Nauchnyy almanakh [Science Almanac]. 2016; Vol. 3-3 (17): 278-83. (in Russian)
