CC BY
86
акушером-гинекологом в стационарных условиях. У мужчин перевязка семенных канатиков может быть проведена урологом - амбулаторно. Метод может быть рекомендован врачом общей практики женщинам с тремя детьми в любом возрасте, с двумя детьми-после 30 лет, с одним ребенком - после 35 лет, а также женщинам, имеющим противопоказания к беременности.
В особых ситуациях можно дать следующие рекомендации:
- подросткам можно использовать барьерные методы контрацепции: спермициды, монофазные микродозированные КОК (новинет, мерсилон, логест);
- при выраженном гирсутизме рекомендуется Диане-35, единственный препарат с антиандрогенным действием, а также жанин, три-мерси, белара (при акне и себорее);
- в послеродовом периоде (у кормящих) рекомендуются чистые прогестины (через 6 недель после родов), ВМК (через 6 недель); при лактационной аменорее в течение 6 месяцев после родов КОК противопоказаны, так как они снижают лактацию. Лучше применять барьерные методы, спермициды. У некормящих матерей можно использовать все методы и КОК.
- при плановом хирургическом вмешательстве необходимо отменить КОК за 4 недели до операции и назначить вновь через 2 недели после того, как оперированная женщина начала ходить. При срочной операции КОК следует отменить сразу и назначить антикоагулянты.
Посткоитальная контрацепция (экстренная, аварийная пожарная) является чрезвычайной мерой и не должна применяться вместо обычной контрацепции. Она используется в случае незащищенного полового акта (разрыв презерватива, изнасилование).
В последнее время в случае экстренной контрацепции наиболее безопасным считается применение постинора: выпить одну таблетку не позднее 72 часов после незащищённого полового акта, затем через 12 часов - ещё одну таблетку.
РОЛЬ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА В ПРОФИЛАКТИКЕ КАРИЕСА ЗУБОВ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
Л.А. Мамедоеа, В.Д. Вагнер, О.И. Ефимович,
М.А. Мурадов, М.Н. Подойникова, А. Э. Рамазанова, Е.В. Хасанова
ФУ В МОНИКИ
Одной из основных проблем современной стоматологии остается качество оказания стоматологической помощи населению. Согласно социологическим оценкам состояния стоматологической службы РФ, только 3,9% опрошенных полностью удовлетворены качеством обслуживания.
Усугубляет данную проблему тот факт, что культура нашего
населения еще далека от того уровня, когда каждый человек будет осознавать, прежде всего, личную ответственность за собственное здоровье и здоровье своих детей.
На всех этапах развития стоматологии важная роль в защите зубов от кариеса отводилась гигиене полости рта. Так, китайские врачеватели считали, что развитие кариеса можно приостановить, если после еды удалять из полости рта остатки пищи, полоскать после еды рот и чистить зубы. Именно эти предписания впоследствии стали первыми «правилами для сохранения зубов». Древнегреческий мыслитель Аристотель (IV век до н.э.) связывал появление кариеса с гниением застрявших между зубами остатков сладкой пищи (плодов инжира). Эту же точку зрения разделял немецкий дантист Р. Pfaff (1756).
Согласно современным представлениям, в развитии кариеса основная роль отводится зубному налету, в состав которого входят различные микроорганизмы. Ведущая роль отводится Streptococcus mutans, который способствует наибольшей активности развития кариозного процесса и продуцирует кислоту. Эта бактериальная флора рассматривается как один из ведущих этиологических факторов в патогенезе кариеса. Большую роль играют и лактобациллы, количество которых увеличивается при употреблении углеводов.
Стоматологам приходится бороться с воздействием кариесогенных факторов, к которым относятся не только находящиеся в полости рта микроорганизмы, но также и характер питания. Выявлено, что такие продукты, как изюм, печенье и даже белый хлеб сохраняются во рту после еды в количестве, достаточном для выработки бактериями кислоты - столь же долго или даже дольше, чем остатки шоколада или карамели. Это, возможно, связано с тем, что шоколад или карамель содержат растворимые сахара, которые достаточно быстро вымываются слюной.
Злоупотребление сладкими газированными напитками, которые, казалось бы, не должны задерживаться в полости рта, в действительности приводит к снижению уровня pH на столь же длительное время, как и употребление многих твердых продуктов, и также приводят к образованию зубного налета.
Однако профилактика кариеса путем снижения потребления богатой углеводами пищи не может считаться эффективной, так как полностью исключить из рациона углеводы так же невозможно, как и удалить микроорганизмы из полости рта.
Важно отметить, в профилактике кариеса важную роль играет слюна. Именно слюна и находящиеся в ней макро- и микроэлементы нейтрализуют кислоту, выделяемую бактериями, снижают концентрацию кислоты в полости рта и на поверхности зубов. Если pH падает ниже уровня 4,5, то кислота начинает растворять эмаль.
В настоящее время в нашей стране разработана специальная программа по профилактике кариеса, предусматривающая санитарное просвещение, обучение правильному гигиеническому уходу за полостью
рта, профессиональные гигиенические процедуры местной и общей направленности. Начинать воспитание в мотивированной потребности в тщательном и грамотном уходе за полостью рта необходимо с раннего детства. В то же время в любом возрасте никогда не поздно научить пациента чистить зубы, если в силу ряда причин его гигиенические навыки далеки от совершенства. В этом случае главным мотивирующим фактором могут стать большие затраты на лечение зубов по сравнению с затратами на профилактические процедуры и качественные средства гигиены полости рта. Потребителю сегодня предлагается огромное количество профилактических средств. Задача стоматолога помочь пациенту сделать правильный выбор из всего многообразия зубных паст, щеток, флоссов, эликсиров и пр. Зубные пасты, содержащие соединения фтора, выпускаются с середины прошлого века (впервые такая паста была разработана в 1955 г. в США). Фтор давно признан веществом, способным повышать резистентность зубной эмали к кариесу. Сейчас наибольшее распространение получила система флюористат (1982 г., «Procter& Gamble»). Для детей выпускают зубные пасты с более низким содержанием соединений фтора (Blendi, «P&G»).
В настоящее время улучшилось качество продукции отечественных производителей. Такие зубные пасты, как «Фтородент», «Лесной бальзам», «Мечта», «Новый Жемчуг» и др., выпускаемые фирмами «Невская косметика», «Свобода», «Уральские самоцветы», «Линда» и другими, вполне могут конкурировать с зарубежными. Зубные щетки также отличаются большим разнообразием. Каждый производитель постоянно совершенствует свои изделия, всякий раз обещая невиданную «проникающую способность» новой модели, поэтому трудно признать абсолютные преимущества той или иной щетки. Среди прочих можно отметить удачную щетку для детей «Squish Up», которая действительно отвечает потребностям ребенка, и щетку «Advantage», щетина которой обладает принципиально новой микроструктурой, позволяющей увеличить общую чистящую поверхность зуба почти в 3,5 раза за счет того, что каждая щетинка чистит зубы всей поверхностью, а не только кончиком.
К сожалению, в настоящее время на отечественном рынке можно встретить много поддельной продукции, не соответствующей гигиеническим нормативам. Поэтому приобретать средства гигиены целесообразно в аптеках или крупных сетях розничной торговли, гарантирующих товары, качество которых подтверждено гигиеническим сертификатом соответствия.
Однако приобретение качественной зубной пасты и щетки не решит проблему гигиены полости рта: необходимо научиться правильно ими пользоваться. Врач-стоматолог должен обучить пациента приемам, позволяющим добиться удовлетворительного очищения всех поверхностей зубов. Кроме того, врач может контролировать качество чистки зубов с помощью таблеток, окрашивающих зубной налет,
например: «Plaque disclosing tablets» (PD, Швейцария). В дальнейшем пациент сам может контролировать качество чистки зубов.
Не секрет, что взрослые пациенты редко воспринимают гигиенические рекомендации всерьез. Важно объяснить пациенту, что тщательное очищение всех поверхностей зубов после каждого приема пищи способно практически полностью предотвратить кариесогенное воздействие углеводов и позволяет не отказывать себе в удовольствии есть пирожные и конфеты. В тех случаях, когда классические средства гигиены недоступны, могут выручить жевательная резинка или полоскание полости рта, которые снижают ферментирующую способность микроорганизмов. Однако полностью заменить чистку зубов эти средства не могут.
Гигиена, осуществляемая только пациентом, еще недостаточна для поддержания хорошего состояния полости рта. Немаловажным фактором является грамотная организация оказания помощи населению. Поэтому кроме индивидуального ухода, должна осуществляться и профессиональная гигиена, которая проводится врачом-стоматологом при посещении пациентом стоматологического учреждения. В арсенале современного кабинета стоматологической профилактики должны быть силанты (герметики) для запечатывания фиссур, фторсодержащие лаки и гели для местных аппликаций, растворы для реминерализации эмали, пасты с выраженным бактерицидным эффектом для профессиональной чистки.
Важно отметить, что в международной стоматологической практике перед назначением средств профилактики и выбора пасты для пациентов проводится микробиологическое исследование слюны. С этой целью используются диагностические тесты, выпускаемые фирмой «Vivadent" (Германия). При выявлении у пациентов в большом количестве лактобацилл или Streptococcus mutans назначаются специальные пасты, содержащие хлоргексидин в виде геля, или рекомендуются полоскания полости рта 0,3% раствором хлоргексидина.
Для профилактики кариеса врачи-стоматологи используют методику герметизации фиссур жевательных зубов, так как жевательные поверхности зубов относятся к группе риска. Установлено, что герметизация фиссур дает лечебный эффект до 90%. Исследования показали, что способность герметиков удерживаться на зубах сохраняется в течение 15 лет.
Для профилактики апроксимального кариеса зубов и пришеечной области врачи стоматологи используют фтористые лаки (хлоргексидиновый лак «Сервитек» и фторсилановый лак «Флюор Протектор»), которые наносятся кисточкой на пришеечную область зубов до 1/3 высоты коронки зуба и в межзубные промежутки (жевательная поверхность не покрывается).
С предупреждением заболеваний пародонта ситуация иная. Существует много теорий возникновения патологического процесса в
тканях пародонта, определены основные этиологические факторы (нарушения микроциркуляции сосудов, нейродистрофические нарушения, усиление перекисного окисления липидов и др.), предложены различные методы лечения. Однако на популяционном уровне заметных достижений не обнаруживается: на Украине почти 90% населения страдают в той или иной степени заболеваниями пародонта, причем первичное поражение - гингивит- выявляется уже в раннем возрасте (8-12 лет). Коварство заболеваний тканей пародонта состоит в том, что эти патологические состояния формируются на первых порах незаметно. Процесс может протекать годами, а когда начинаются видимые проявления (кровоточивость десен, гиперестезия оголенных шеек, подвижность зубов), что-либо кардинально изменить уже поздно, можно только замедлить процесс потери зубов. Это значит, что эффективно противостоять пародонтиту и пародонтозу может только комплекс профилактических мероприятий, включающих применение специальных средств по уходу за зубами и полостью рта. Пародонтопротекторные средства так же, как и противокариесные, должны в первую очередь нейтрализовать зубной налет (механическое удаление и подавление патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности) и препятствовать отложению зубного камня.
К сожалению, высококвалифицированная стоматологическая помощь доступна не для всех слоев населения, так как большая часть учреждений традиционно расположены в относительно крупных городах. Кроме того, и система профилактики оказалась практически утраченной, ее не может полностью решить ни государственная, ни интенсивно развивающаяся сейчас частная стоматология.
В настоящее время ситуация по обеспеченности населения стоматологической помощью меняется, казалось бы, в лучшую сторону: увеличилось число врачей, кабинетов, клиник. Появилась возможность организовать службу врача-стоматолога общей практики-семейного врача, - а это, в свою очередь, позволит приблизить стоматологическую помощь к мировым стандартам. Опыт многих зарубежных стран показывает, что наиболее прогрессивной формой является организация первичной медицинской помощи населению по семейному принципу. Во многих странах Центральной и Восточной Европы происходит реформирование систем здравоохранения. Семейный подход создает здоровый психологический климат при общении детей и родителей с врачом, позволяет внедрять в семьях рациональное питание и повышать устойчивость организма к неблагоприятным условиям внешней среды. По данным ВНИИ социальной гигиены, экологии и управления здравоохранения им. Семашко, 97% опрошенных жителей видят выход в введении семейной медицины и выражают желание, чтобы за здоровьем их семей наблюдал один врач.
При проведенном В.М. Кирющенко и соавт. сравнительном исследовании индекса гигиены пациентов, наблюдающихся у семейного
врача-стоматолога и у детского стоматолога, было отмечено, что после проведения гигиенического обучения у семейного врача стоматологическое здоровье пациентов оказалось выше, чем у детей, наблюдающихся у детского стоматолога. По-видимому, это объясняется тем, что родители, наблюдающиеся вместе со своими детьми, имеют единые установки и требования к сохранению стоматологического здоровья как у себя, так и у своих детей, что облегчает контроль за соблюдением детьми гигиены полости рта. Кроме того, динамическое наблюдение, постоянная коррекция плана лечения и профилактики, индивидуализированный подход к каждому члену семью благотворно сказываются на стоматологическом здоровье в семье, на формировании мотивации для сохранения зубов здоровыми и, следовательно, снижают до минимума факторы риска для развития осложнений, влекущих за собой хирургические и ортопедические вмешательства, которые по своим временным и материальным затратам намного превосходят затраты, направленные на профилактику стоматологических заболеваний. Этот факт свидетельствует о том, что в настоящее время формируется новый тип пациента, который понимает, что именно семейный стоматолог может обеспечить решение вопросов профилактики не только профессионально, но и индивидуально.
Врачи-стоматологи видят преимущества лечения всех членов семьи у одного стоматолога и в возможности формирования доверительных отношений между врачом и пациентом, а также в формовании у врача потребности постоянного совершенствования по всем стоматологическим специальностям.
Однако привычные технологии лечения зубов для «взрослой» стоматологии не могут применяться у ребенка. Они должны быть дифференцированы и адаптированы к возрастным особенностям. Если стоматолог, лечащий взрослых, получит необходимую подготовку по детской стоматологии, это позволит ему грамотно применять универсальные технологии с учетом особенностей детского возраста. Иными словами, если будет решена профессиональная подготовка врача общей практики, то наличие особенностей в детской и взрослой стоматологии перестанет быть «противопоказанием», а наоборот, станет показанием к введению должности семейного стоматолога.
Санитарно-гигиенические нормы не позволяют вести одновременно прием взрослых и детей. Согласно «Санитарным правилам устройства, оборудования, эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала» от 28.12.83 № 22956а-83 (пункт 2.5), частные клиники или поликлиники для детей должны иметь отдельный вход, гардероб, ожидальню, санузел. Эти нормы действуют и в настоящее время, хотя сточки зрения здравого смысла санитарные требования при организации стоматологической помощи для взрослых и детей должны быть одинаковы. В связи с этим Министерству
здравоохранения Российской Федерации необходимо пересмотреть эти нормы. Главным условием для проведения лицензирования является решение санитарно-гигиенических проблем.
При организации детского приема должны соблюдаться те же санитарные требования, что и для приема взрослых, но, помимо этого, необходимо, чтобы оснащение кабинетов, кроме стандартного стоматологического оборудования, включало дополнительные приспособления к зубоврачебному креслу, чтобы имелось достаточное количество инструментария, используемого на детском приеме, чтобы была комната гигиены полости рта, так как дети нуждаются в обучении гигиеническим навыкам, и именно у них в первую очередь необходимо вырабатывать мотивацию к гигиеническому уходу за зубами и полостью рта. Врач-стоматолог должен иметь соответствующие сертификаты и пройти обучение по детской стоматологии.
Поэтому для скорейшего внедрения принципа семейной медицины в стоматологии лицензирующим органам необходимо выработать единые требования, предъявляемые при экспертизе стоматологических учреждений во время их лицензирования на определенные виды деятельности, как по взрослому, так и детскому приему. Это тем более важно в связи с перспективой изменения организации первичной стоматологической помощи по принципу семейного врача.
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ЭТАПЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ
В. И. Пьянзин
ФУ В МОНИКИ
В настоящее время стоматология претерпевает важнейший, переломный момент своего развития. Научно-технический прогресс, информационный поток способствуют внедрению современных, высокотехнологичных методов лечения стоматологических заболеваний. Привлекательность рынка стоматологических услуг населению для ведущих фирм - производителей оборудования, инструментов, материалов (Siemens, Bego, ESPE, Degussa, Dentsply и др.) побуждает разрабатывать и внедрять новейшие лечебные технологии. Серьезно модернизируется производство пломбировочных материалов, в том числе композитов светового отверждения 3-го поколения, эндодонтических инструментов для обработки корневых каналов, фарфоровых масс для изготовления цельнокерамических виниров, вкладок и коронок, металлических сплавов из хромокобальта, золота, титана для изготовления зубных протезов.
Совершенствуется оснащение стоматологических кабинетов, для которых созданы универсальные комплексы, обеспечивающие
