CC BY
30
бронхиальной астмы/Под ред. А.Г.Чучалина.-М.: Атмосфера, 2002.-160 с.
3. Дворецкий Л.И. Пожилой больной хронической обструктивной болезнью легких//Пульмоноло-гия.-2001.-№1.-С.105-118.
4. Кузнецова В.К., Садовская М.П., Булани-
на Е.М. Хронический бронхит в свете функционально-диагностического исследования//Современные
проблемы клинической физиологии дыхания: Сб. науч. тр./Под. ред. Р.Ф.Клемента, В.К.Кузнецовой.-Л., 1987.-С.71-89.
5. Пат. 8900053, PST/SU, Способ невоздействующего измерения и анализа биоэлектрической аномальности и устройство для его осуществле-ния/В.Г.Соломонов, Г.А.Шабанов, А.А.Рыбченко,
Ю.В.Пономарев//Бюл. изобретений и открытий.-1989.
6. Способ определения поражения внутренних органов человека: А.с. 1531993, СССР/В .Г. Соломонов, Г.А.Шабанов, А.А.Рыбченко, Ю.В.Понома-рев//Бюл. изобретений и открытий.-1989.-№48.-С.37.
7. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма.-М.: Русский врач, 2001.-144 с.
8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung disease. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO Workshop Report Publication 2701, 2003.
9. Miller M. R., Pedersen O. F. Peakflow meter resistance decreases peak expiratory flow in subjects with COPD//J. Appl. Physiol.-2000.-Vol.89, №1.-P.283-290.
□ □□
УДК 616.248-08:612.017
Ю.С.Ландышев, А.Ю.Базилевич, Т.Н.Чапленко
РОЛЬ РЕОПУЛЬМОНОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ
ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
Амурская государственная медицинская академия
РЕЗЮМЕ
В статье представлены результаты комплексной работы по изучению эффективности терапевтических режимов ингаляционных глюкокортикостероидов у 98 больных с проведением комплексного клинико-инструментального обследования включающего изучение зональной вентиляции и кровотока легких.
SUMMARY
Yu.S.Landyshev, A.Yu.Basilevich, T.N.Chaplenko
RHEOPULMONOGRAPHY ROLE IN EVALUATION BASIC THERAPY
EFFECTIVENESS IN BRONCHIAL ASTHMA
The paper describes the results of a complex investigation aimed at studying inhaled glukocor-ticosteroid effectiveness in 98 patients combined with clinical examination including zone ventilation and lung circulation study.
В настоящее время в мире отмечается неуклонный рост частоты и распространенности аллергических заболеваний, в структуре которых в России преобладает бронхиальная астма (БА), это 23-60% [3]. Наряду с ростом заболеваемости, нарастает тяжесть течения заболевания и связанный с этим рост летальности. На сегодняшний день ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) занимают прочную позицию в лечении БА, как патогенетические средства с наименьшим риском развития побочных эффектов [4, 9, 10, 13]. Использование ИГКС позволяет дос-
тигнуть хорошего контроля над симптомами и предупредить прогрессирующее снижение функции легких [4, 6, 12]. Однако даже при наращивании дозы ИГКС у ряда пациентов не удается достигнуть клинического эффекта, в связи с чем возникает необходимость оптимизации терапии ИГКС при БА [1, 4, 8].
Основной целью работы являлось изучение особенностей регионарной вентиляции и легочного кровотока в зависимости от используемого препарата и терапевтического режима ИГКС у больных БА.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи: изучить клиническую эффективность различных терапевтических режимов ИГКС у больных БА; провести сравнительный анализ показателей регионарной вентиляции и перфузии легких, функции внешнего дыхания при различном режиме дозирования, используемого сочетания препаратов и средств ингаляционной доставки, в сопоставлении с динамикой основных клинико-лабораторных симптомов БА.
Материалы и методы
В работе обобщены результаты обследования 98 больных БА в возрасте от 18 до 60 лет, с длительностью заболевания 6±2,4 лет. Из них 57,1% женщин, 42,9% мужчин. У 36 пациентов диагностирована преимущественно аллергическая форма БА, у 43 пациентов неаллергическая и у 19 пациентов смешанная форма БА.
В зависимости от наличия и режима терапии глю-кокортикоидами, вида средства доставки препарата пациенты были разделены на группы. Пациенты I группы - 44 человека в качестве базисной терапии получали беклометазон дипропионат, 1А 18 человек -
дозированный аэрозоль-бекотид (Glaxo Wellcom, Великобритания) в суточной дозе 1000 мкг, IB 8 человек - высокодозированный аэрозольный ингалятор со встроенной Jet системой беклоджет (Prefarm, Франция), 1000 мкг в сутки, IC 18 человек - бекотид (Glaxo Wellcom, Великобритания) 1000 мкг в сутки, в сочетании с курсовым пероральным приемом пред-низолона 30 мг в сутки.
II группу составили 36 пациентов, получавших будесонид, в том числе IIA - 10 человек, использовавших порошковый ингалятор циклохайлер-бенакорт (Пульмомед, Россия), 800 мкг в сутки, IIB -12 человек, суспензию для небулайзера-пульмикорт (AstraZeneca, Швеция), в суточной дозе 800 мкг, через компрессорный небулайзер ПАРИ МАСТЕР, IIC - 14 человек, комбинированный порошковый ингалятор, содержащий формотерол и будесонид-симбикорт-турбухалер (AstraZeneca, Швеция), 640 мкг будесонида и 18 мкг формотерола в сутки.
Контрольную группу К1 составили 20 практически здоровых лиц с отсутствием в анамнезе патологии бронхолегочной системы. В контрольную группу К2 вошли 18 больных БА, которые за период наблюдения не принимали базисной патогенетической терапии.
По тяжести течения основного заболевания подбирались сопоставимые группы с равным числом средней и тяжелой степени БА (у 42,9% пациентов имела место средняя степень, 57,1% тяжелая степень БА).
Критериями включения в исследование были наличие признаков обострения БА, длительность заболевания до 10 лет. Из исследования исключались больные с наличием морфологических изменений в легких, патогенетически не связанных с основным заболеванием (кистозная гипоплазия, пневмонии в анамнезе), находившиеся на поддерживающей терапии пероральными стероидами.
Комплексное обследование для сравнительной оценки клинико-функциональной эффективности используемых терапевтических режимов в период обострения БА проводили в течение 2 недель наблюдения, в группах К2, IA, IB, IIA, IIC использовали длительный мониторинг, с контролем на 4-8 неделе лечения.
Для оценки клинической эффективности проводимой терапии все больные заполняли индивидуальные дневники наблюдения, где отмечали основные клинические симптомы астмы [14]. Оценивались частота применения р2-агонистов короткого действия в течение суток, значения пиковой скорости выдоха, измеряемые дважды в день с помощью индивидуального пикфлоуметра «Clement Clarce» (Великобритания), тяжесть дневных (СБАд) и ночных симптомов (СБАн) по 4-бальной шкале. С учетом приведенных критериев рассчитывали дневные и ночные клинические индексы (КИд, КИн).
Функцию внешнего дыхания оценивали на спирографе «Fucuda» (Япония), с проведением бронходи-лятационного теста (200 мг сальбутамола) до и после лечения. Эндоскопическое исследование осуществлялось с использованием фибробронхоскопа фирмы
«Olympus» (Япония).
Для оценки общих и регионарных гемодинамиче-ских и вентиляционных изменений использовался метод зональной реографии легких (Е.А.Фринерман, 1970). Регистрацию реограмм вентиляции и пульсации проводили с помощью автоматического реопле-тизмографа Р4-02 и регистрирующего устройства -ЭК 6Т-02 (Россия).
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики (при сравнении групп - t-критерий Стьюдента, критерии Стью-дента-Ньюмана, Коулза, для сравнения парных выборок использовали парные ^-критерий Стьюдента и ^-критерий Уилкоксона, для оценки характера статистического распределения - критерий Колмогорова-Смирнова (D), при проведении линейного корреляционного анализа - критерии Пирсона (r)). Вычисления выполнялись с использованием Statgraphics Plus v. 3.0.
Результаты исследований
Динамика основных симптомов заболевания зависела от используемого терапевтического режима и вида ингалятора. КИд после лечения был наименьшим в группе больных, получавших комбинированную терапию с пролонгированными р2-агонистами, снижение показателя составило в среднем 96%. В группах, получавщих монотерапию ИГКС, динамика КИд была сходная. Статистически значимого снижения по сравнению с исходными показатели удалось достичь на 4 неделе лечения, однако после проведенного курса лечения у 22% в IA группе и у 30% в IIA группе сохранялись дневные симптомы (рис.).
При использовании комбинированной терапии в группах IC и IIC показатель тяжести ночных симптомов был наименьшим, на 8 неделе в группе IIC был равен 0. При этом нивелирования симптомов удалось достигнуть на 14 день лечения и указанный эффект сохранить в дальнейшем. У 3 пациентов IIC подгруппы с 14 по 21
день наблюдения зафиксированы эпизоды респираторной вирусной инфекции.
Важно отметить, что на фоне острого респираторного заболевания отсутствовали приступы удушья у 2 пациентов, у 1 пациента в течении 3 суток имели место утренние симптомы (эпизоды затрудненного дыхания), что не сопровождалось снижением пиковой скорости выдоха, по данным пикфлоуметрии.
Отмечена тенденция несоответствия между снижением выраженности основных симптомов БА и сохранением исходной вариабельности пиковой скорости выдоха в IA, IIA подгруппах.
Улучшение потоковых показателей и уменьшение выраженности бронхоспазма сопровождалось достоверным снижением потребности в ингаляциях р2-агонистов короткого действия.
У пациентов, получавших ИГКС отмечалось достоверное снижение эозинофилов, лимфоцитов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Исключение составляет группа IA, где число лимфоцитов после лечения достоверно не отличалось от исходных показа-
Рис. Динамика основных клинических проявлений при длительном наблюдении в сравнении с К2 КИд -□; КИн - ◊; КИд К2 - Д; КИн К2 - х.
телей. При проведении корреляционного анализа после лечения выявлена прямая связь между КИн и содержанием эозинофилов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа в подгруппах 1В и 11В (г=0,64, р<0,05).
До лечения во всех группах больных БА по данным реопульмонографии отмечалось внутрипульмо-нальное перераспределение воздухонаполнения в верхние и средние отделы легких. Регионарные изменения вентиляции приводили к полной инверсии нормального градиента гемодинамики. Наблюдалось повышение пост- и прекапиллярного сопротивления, наиболее выраженное в нижних отделах, увеличение вентиляционно-перфузионного отношения.
Динамика показателей реопульмонограммы на фоне лечения у исследуемых больных была различной и зависела от выбранного терапевтического режима. Однако прослеживается общая тенденция: в группе больных, получавших базисную терапию, происходило восстановление апикально-базального градиента вентиляции на 14 день лечения. У пациентов К2 группы сохранялось повышенное воздухона-полнение апикальных и средних отделов. Отсутствие в подгруппах 1А, 11А восстановления суммарных показателей дыхательного объема и минутного объема вентиляции при нормальных значениях ОФВ1 говорит о наличии гипервентиляции, а значит сохранении ограничения воздушного потока, не выявляемого данными спирографии.
При сравнении эффективности комбинаций с пролонгированными р2-агонистами и системными стероидами выявлено равное воздействие на основные клинические симптомы и динамику регионарных функциональных показателей легких, функцию внешнего дыхания. На 4-8 неделе наблюдения в группе К2 показатели вентиляции не отличались от исходных.
При анализе показателей кровотока на фоне терапии в подгруппах 1А, 1В восстановление гемодина-
мики малого круга отстает от показателей вентиляции. Так, в подгруппах IA, IB на 14 день лечения происходило восстановление апикально-базального градиента вентиляции, в то время как показатели систолического кровенаполнения, минутного пульса-торного кровотока были равномерно распределены по зонам легких. Из показателей гемодинамики наиболее чувствительными на фоне лечения оказались скорость среднего кровенаполнения легких, длительность интервала Q-a, регионарное распределение которых происходило синхронно с показателями вентиляции. Уменьшение выраженности бронхиальной обструкции приводило к восстановлению регионарного распределения вентиляции, а восстановление показателей гемодинамики запаздывало во времени, что связано с сохранением процессов воспаления, возможными сопутствующими морфологическими изменениями, как результат ремоделирования бронхолегочного аппарата [2].
Снижение прекапиллярного сосудистого сопротивления в системе легочной артерии, о чем свидетельствовало повышение средней скорости кровенаполнения легких и уменьшение длительности интервала Q-a, произошло у всех больных, получавших базисную терапию.
По данным Hyman A.L. (1969), наиболее значимые изменения под действием медиаторов воспаления происходят в венозном отделе малого круга кровообращения [7]. Оценивая состояние венозного оттока по величине диастоло-систолического коэффициента в подгруппах IA, IIA, IIB, наблюдалось восстановление величины показателя до нормальных значений только при длительном лечении. В то же время в подгруппах IB, IC, IIC, наряду с положительной динамикой клинико-функциональных показателей, диастоло-систолический коэффициент приближался к нормальным значениям уже через 14 дней терапии. После лечения корреляционный анализ выявил прямую связь между КИн и диастоло-
систолическим коэффициентом (г=0,58, р<0,05), КИн и содержанием эозинофилов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (г=0,56, р<0,01) в 11В подгруппе.
При оценке клинической эффективности длительного использования ИКС, следует отметить, что в нашем исследовании отмечалось сохранение клинических симптомов БА при приеме беклометазона дипропионата в суточной дозе 1000 мкг в течение 2 месяцев у 22% пациентов, при использовании бекло-метазона с .Геосистемой эффективность лечения увеличивалась и только у 1 человека регистрировались ежедневные симптомы БА. В группе пациентов, не получавших базисной терапии при длительном наблюдении, в 100% случаев сохранялись ежедневные симптомы БА. При использовании в качестве базисной терапии будесонида у 30% в той или иной степени выраженности наблюдались симптомы БА. В группе больных, получавших симбикорт, в 100% случаев достигнут хороший эффект от лечения.
Одним из показателей безопасности проводимой терапии является число побочных эффектов. При длительном наблюдении только у 3 пациентов в группе 1А зарегистрирован кандидоз ротовой полости. У 1 пациента наблюдалась дисфония, возникшая на 4 неделе использования препарата. Особый интерес представляет появление у 6 пациенток дисфонии при лечении симбикортом.
Выводы
1. Зональная реография легких позволяет оценить эффективность проводимой ингаляционной терапии и выявить на ранних стадиях заболевания изменение основных функциональных показателей, при отсутствии таковых по данным спирографии. На фоне длительной терапии ИГКС происходит нормализация основных регионарных функций легких, время восстановления которых зависит от препарата и выбранного режима терапии.
2. При использовании монотерапии бекломета-зона дипропионатом или будесонидом, наряду с клиническим эффектом, нормализацией показателей функции внешнего дыхания, у больных сохраняются явления гипервентиляции, выявляемые методом рео-пульмонографии.
3. Комбинация ИГКС с пролонгированными р2-агонистами или системными глюкокортикоидами, а также применение небулизированных форм дает сопоставимые клинические эффекты. Однако использование комбинации ИГКС с пролонгированными р2-агонистами позволяет достичь более быстрого восстановления основных регионарных функций, не достижимое при монотерапии ИГКС.
4. Выявленные корреляционные связи между содержанием эозинофилов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа и показателями регионарной гемоди-
намики при лечении ИГКС позволяют рекомендовать использование данной методики для оценки эффективности противовоспалительной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аветисян М.М., Кобзарь Л.В. Маркетинговые исследования ассортимента препаратов для бронхиальной астмы//Атмосфера. Пульмонология и аллер-гология.-2002.-№3.-С.42-44.
2. Баимбетов Ф.Л., Ишмухаметов А.И. Легочный кровоток и коррекция его нарушений при заболеваниях сердца и легких.-Уфа, 2000.-С.6-21.
3. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы//Под. ред. Чучалина А.Г.-М.: Атмосфера, 2002.-160 с.
4. Княжеская Н.П. Комбинированный препарат «Симбикорт» и его место в терапии бронхиальной астмы//Пульмонология.-2001.-.№4.-С .118-122.
5. Княжеская Н.П. Глюкокортикостероиды в терапии бронхиальной астмы // Русский медицинский журнал.-2002.-№5.-С.245-251.
6. Косарев В.В., Лотков В.С., Куклин А.С. Ингаляционные кортикостероиды в терапии бронхиальной астмы//Терапевтический архив.-2000.-№8.-С.59-61.
7. Лушпай Т.Ю. Показатели гемодинамики у больных с бронхообструктивным синдромом: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук.-Краснодар, 1996.-20 с.
8. Огородова Л.М., Петровский Ф.И., Петровская Ю. А. Биоэквивалентность ингаляционных кортикостероидов: подтверждена ли она в реальной клинической практике?//Аллергология.-2001.-№2.-С.12-17.
9. Огородова Л.М., Петровский Ф.И., Петровская Ю. А. и др. Ингаляционные системы доставки препаратов, применяемых в терапии бронхиальной астмы: Пособие для врачей.-Томск, 2001.-32 с.
10. Смоленов И.В. Симбикорт-комбинированный препарат для лечения бронхиальной астмы//Атмо-сфера.-2001.-№ 1.-С.36-38.
11. Фринерман Е.А. Зональная реография легких как метод оценки легочного кровообращения и вентиляции у больных туберкулезом легких//Проблемы туберкулеза.-1970.-№7.-С.44.
12. Цой А.Н. Ингаляционные глюкокортикостероиды: эффективность и безопасность//Русский медицинский журнал.-2001.-№9.-С.10-18.
13. Цой А.Н. Сравнительная фармакокинетика ингаляционных глюкокортикостероидов//Аллерголо-
гия.-1999.-№3.-С.25-34.
14. Bames N.C., Marone G., Di Maria G. et al. Сравнение флутиказона пропионата 1мг/сут и бекломета-зона дипропионата 2 мг/сут в лечении тяжелой аст-мы//Клиническая фармакология и терапия.- 1996.-№4.-С.22-27.
□ □□
