CC BY
33
УДК: 616.132.2+616.133]-004.6-089.5-031.83
РОЛЬ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМ
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ СОННЫХ И КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Ш.И. КАРИМОВ, А.А. ИРНАЗАРОВ, А.А. ЮЛБАРИСОВ, Х.К. АЛИДЖАНОВ, Т.В. БАКЛАНОВА,
Р.Т. МУМИНОВ, У.А. АСРАРОВ, О.М. АХМАТОВ, А.А. ДЖАЛИЛОВ, Д.Х. НУРМАТОВ, В.Э. ЦАЙ
Республиканский специализированный центр хирургической ангионеврологии
Изучены результаты каротидной эндартерэктомии, выполненной под регионарной анестезией, у 122 пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением СА и КА, которые получали лечение в отделении ангионеврологии и сосудистой хирургии 2-й клиники ТМА в 2016-2017 г. Пациенты были в возрасте от 41 года до 88 лет, мужчин было 90 (74%), женщин - 32 (26%). Все больные имели стенотические поражения СА и различные поражение КА. Всем пациентам произведена каротидная эндартерэктомия под регионарной (инфильтративная) анестезией, перехода на общую анестезию не потребовалось. Применение регионарной анестезии у больных c сочетанной патологией сонных и коронарных артерий позволило избежать различных интраоперационных и послеоперационных осложнений и снизить летальность до 0.
Ключевые слова: сонные и коронарные артерии, атеросклероз, сочетанное поражение, хирургическое лечение, регионарная анестезия.
THE ROLE OF REGIONAL ANESTHESIA IN OPERATIONS FOR COMBINEDATHEROSCLEROTIC LESIONS OF
THE CAROTID AND
CORONARY ARTERY
SH.I. KARIMOV, A.A. IRNAZAROV, A.A. YULBARISOV, X.K. ALIDJANOV, Т.В. BAKLANOVA, R.T. MUMINOV,
U.A. ASRAROV, O.M. AKHMATOV, A.A. JALILOV, D.X. NURMATOV, V.E. TSAY
Republican specialized center of surgical angioneurology
The results of carotid endarterectomy performed under regional anesthesia were studied in 122 patients with combined atherosclerotic lesions of the SA and CA, who received treatment in the Department of Angioneurology and Vascular Surgery at the 2nd TMA Clinic in 2016-2017. Patients were aged 41 to 88 years, men were 90 (74%), women - 32 (26%). All patients had stenotic lesions of the SA and various CA lesions. All patients underwent carotid endarterectomy under regional (infiltrative) anesthesia; no transition to general anesthesia was required. The use of regional anesthesia in patients with a combined pathology of the carotid and coronary arteries made it possible to avoid various intraoperative and postoperative complications and reduce mortality to 0.
Key words: carotid and coronary arteries, atherosclerosis, combined lesion, surgical treatment, regional anesthesia.
Атеросклероз - болезнь века, как прошлого, так и нынешнего. Атеросклеротическое поражение сонных и коронарных артерий является ведущей причиной такой распространенной катастрофы, как инсульт и инфаркт миокарда. Даже в США с их развитой медициной, где реализуются национальные программы профилактики атеросклероза, частота ишемического инсульта составляет 1 на 100 человек населения всех возрастных групп, а у лиц старше 70 лет он встречается в 10 раз чаще [1].
По данным многих авторов, ни одно другое хирургическое вмешательство в современной анестезиологии не связано с таким диаметральным расхождением мнений по поводу оптимального метода анестезии, как каротидная эндартерэктомия (КЭ). Главный объект дискуссии - возможность альтернативного применения общей, либо регионарной анестезии. Дискуссия об оптимальном методе анестезии продолжается и поныне, причем аргументы и с той и с другой стороны в пользу каждой из методик выглядят вполне убедительно [2,4].
Так, в качестве положительных моментов общей анестезии ее сторонники (Каримов Ш.И., 2016; Shah D.M., Darling R.C., 2014) указывают на:
а) надежный контроль проходимости дыхательных путей (интубация трахеи);
б) возможность контроля и манипуляции уровня СО2 в крови (СО2 - мощный церебральный вазодилататор);
в) возможность незамедлительного проведения фармакологической защиты мозга с помощью барбитуратов;
г) общий комфорт операции для пациента (и для хирурга) независимо от продолжительности процедуры [9].
Недостатки метода общей анестезии также хорошо известны и вполне очевидны. К ним относятся:
а) трудности ранней диагностики церебральной ишемии на этапе выключения кровотока по ВСА, а также некоторые осложнения раннего послеоперационного периода (ранний послеоперационный тромбоз ВСА, синдром гиперперфузии);
б) практически неизбежный стресс, связанный с интубацией и экстубацией трахеи;
в) достоверно большая частота сердечно-сосудистых нарушений в периоперационном периоде, таких как острый инфаркт миокарда, артериальная гипертензия,
тяжелые нарушения ритма сердца, по сравнению с регионарной анестезией [3].
Сторонники регионарной анестезии ее преимуществами считают следующие особенности:
наивысший по информативности и простоте реализации уровень нейромониторинга - динамический неврологический контроль, что позволяет проводить незамедлительную диагностику развивающейся церебральной ишемии на этапе пережатии ВСА и в раннем послеоперационном периоде. Это же позволяет отказаться от применения дорогих и трудоемких модальностей нейромониторинга, что позволяет экономить время и деньги. Достоверно меньшая частота использования временного шунта. Достоверно более низкая частота тяжелых сердечно-сосудистых нарушений в периопераци-онном периоде по сравнению с общей анестезией;
избежание интубации и экстубации трахеи с присущим им стрессом. Более короткое время пребывания больного как в отделении интенсивной терапии,так и в клинике в целом [4].
По данным Ш.И. Каримова [1], R.E. Harbaugh [7,8], к недостаткам регионарной анестезии можно отнести следующие моменты:
1) определенный эмоциональный дискомфорт, испытываемый оперируемым больным, присутствующим на своей операции;
2) риск так называемой «мозаичной блокады» или просто недостаточной анальгезии (существенно снижается при использовании нейростимулятора);
3) возможность респираторной депрессии, в том числе за счет блокады диафрагмального нерва на стороне анестезии [1,7].
Кроме того, следует помнить, что сама по себе регионарная анестезия не обладает кардиопротективным эффектом в отношении миокардиальной ишемии, но лишь уменьшает количество стрессовых ситуаций (например, интубации и экстубации трахеи) [7].
Исследование GALA (General Anesthesiavs Local Anesthesia) - крупнейшее рандомизированное хирургическое и анестезиологическое исследование, включавшее 3526 пациентов, получавших лечение в 95 центрах 24 стран. Это двунаправленное, в параллельных группах, многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование было организовано таким образом, чтобы выявить, влияет ли тип анестезии на периопераци-онную общую смертность и смертность от инсультов, на качество жизни в краткосрочном периоде и отсутствие инсультов и инфарктов в течение одного года наблюдения [5,6,9].
Анализ полученных результатов показал, что первичные конечные точки (инфаркт миокарда, инсульт или смерть) наблюдались (рандомизация - 30 дней после операции) в 84 из 1752 (4,8%) случаев общей анестезии и в 80 - из 1771 (4,5%) случая местной анестезии, эта разница была статистически не значимой. Также не было различий между местной анестезией и общей анестезией для пациентов до 75 лет и старше или для пациентов высокого операционного риска. У 310 пациентов с контрлатеральной каротидной окклюзией было зарегистрировано 23 осложнения: 15 из 150 (10%) в группе с общей
анестезией против 8 из 160 (5%) - с местной (р=0,098). Неврологические осложнения на контрлатеральной стороне в случае окклюзии контрлатеральной артерии были более вероятны в группе общей анестезии (54% против 29%). Таким образом, местная анестезия имеет преимущество у пациентов с контрлатеральной окклюзией. Наблюдение в течение года в исследовании GALA показало несколько меньшую частоту выявления конечных точек у пациентов, оперированных под местной анестезией (р<0,094) [5].
Следует отметить, что частота осложнений для групп как с общей, так и с местной анестезией была значительно ниже, чем в исследованиях NASCET и ECST, что свидетельствует о существенном улучшении результатов КЭА в последние годы [5,10].
Несмотря на значительное количество опубликованных исследований, в которых анализируются достоинства и недостатки обоих подходов, в том числе и сравнительных исследований, результаты которых отобраны в наиболее крупные серии наблюдений, окончательный вывод о преимуществах одной из методик до сих пор так и не сделан.
Цель. Оценка результатов каротидной эндартерэкто-мии под регионарной анестезией у больных c сочетан-ным атеросклеротическим поражением сонных (СА) и коронарных артерий (КА).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты каротидной эндар-терэктомии, выполненные под регионарной анестезией у 122 пациентов с сочетанными атеросклеротическими поражениями сонных и коронарных артерий. Пациенты были в возрасте от 41 года до 88 лет, средний возраст 57±7,8 года. Мужчин было 90 (74%), женщин - 32 (26%). Все больные имели стенотические поражения СА и различные поражение КА.
Кроме стандартных общеклинических исследований, при поступлении всем больным проводились ультразвуковая допплероскопия сонных артерий, эхокардио-графия, мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией экстра- и интракраниальных артерий, селективная коронарография и каротидная ангиография. Для оценки кровотока в брахиоцефальных артериях всем пациентам выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование СА. Состояние коллатерального кровотока головного мозга (ГМ) и величину церебрального перфузионного резерва оценивали с помощью метода транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС). Для определения толерантности ГМ к ишемии всем больным выполнялась компрессионная проба Матаса.
Для региональной анестезии использовали 50 мл 0,5% раствора бупивикаина. В проекции поперечных отростков шеи C2, C3 C4 вводили по 7 и 6 мл. Для адекватной блокады поверхностного шейного сплетения указанной дозы было достаточно.
Показаниями к регионарной анестезии явилось тяжелое поражение коронарных артерий, различные сопутствующие и фоновые заболевание, такие как сахарный диабет, цирроз печени и легочная патология, которые создавали высокий анестезиологический риск (III-IV класс по ASA) (табл. 1).
Роль регионарной анестезии при операциях у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и конронарных артерий
Для распределения больных в зависимости от степени хронической сосудисто-мозговой недостаточностью (ХСМН) использовали классификацию А.В. Покровского (l979) (табл. 2).
Критерием исключения явились больные с нестабильной стенокардией (впервые возникшей стенокардией, прогрессирующей стенокардией, ранней постинфарктной стенокардией и др.), с подострой стадией ОИМ и пациенты с хронической сердечной недостаточностью III-IV функционального класса (ФК) по NYHA, больные со сложными нарушением ритма (фибрилляция предсердий, желудочковые аритмии высокой градации), пациенты с пороками сердца.
Для распределения больных со стенокардией в зависимости от ФК стенокардии была использована классификация, принятая Канадским обществом кардиологов (The Canadian Cardiovascular Society,1976) (табл. 3).
Таблица 1. Частота встречаемости сопутствующей патологии
Таблица 4. Виды реконструкции сонных артерий
Сопутствующая патология Число больных, абс. (%)
Хроническая ишемия нижних 15 (12 3) конечностей
Сахарный диабет 32 (26,2)
Цирроз печени 3(2,4)
ХОБЛ 22 (18,0)
Артериальная гипертензия 115 (94,3)
Хронический калькулезный холецистит 12 (9,8)
Диафрагмальная грыжа 1 (0,8)
Таблица 2. Распределение больных в соответствии с
классификацией ХСМН
Степень ХСМН Число больных, абс. (%)
I 5 (4,1)
II 25 (20,5)
III 43 (35,2)
IV 49 (40,2)
Всего 122 (100)
Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от ФК
стенокардии
ФК стенокардии Число больных, абс. (%)
I 19 (15,6)
II 43 (35,2)
III 45 (36,9)
IV 15 (12,3)
Всего 122 (100)
Риск сердечно-сосудистой смерти (ССС) определяли согласно данным неинвазивных методов исследований (ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of patients with Chronic Stable Angina).
У 122 больных выполнены различные виды реконструкции сонных артерий под регионарной анестезией (табл. 4).
Вид операции Число больных, абс. (%)
Классическая каротидная
эндартерэктомия с наложением 49 (40,2)
аутовенозной заплаты
Эверсионная каротидная эндартерэктомия 37 (30,3)
Резекция ВСА с редресацией и реимплантацией в старое устье 29 (23,8)
Резекция и перевязка ВСА,
эндкртерэктомия из ОСА и НСА с наложением аутовенозной 7 (5,7)
заплаты
Всего 122 (100)
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Всем пациентам каротидная эндартерэктомия выполнена успешно. Из 122 операций КЭ под регионарной анестезией ни один случай не потребовал перехода на интубацию и общее обезболивание пациента. У 16 (13,1%) больных во время интраоперационного пережатия ВСА возникла неврологическая симптоматика в полушарии оперируемого каротидного бассейна. Операция продолжена с установлением временного внутри-артериального шунта, благодаря чему неврологический дефицит полностью восстановлен.
28 (23%) больным требовалось дополнительное обезболивание, которое проводили путем инфильтрации анестетика паравазально и в область каротидного тельца. У 2 (1,6%) пациентов во время каротидной эн-дартерэктомии, несмотря на использование временного шунта, развился малый инсульт. У них был выявлен критически низкий церебральный перфузионный резерв, по данным МСКТА диагностирован разомкнутый виллизиев круг.
Проведенный нами ретроспективный анализ показал, что у пациентов контрольной группы применение регионарной анестезии позволило избежать кардиаль-ных осложнений, таких как острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, трепетание желудочков и предсердия [1]. Учитывая, что у 22 (18,0%) больных была диагностирована ХОБЛ, отказ от интубационного наркоза позволил избежать такого частого осложнения раннего послеоперационного периода, как госпитальная пневмония и от длительного использования ИВЛ.
ВЫВОДЫ
1. Применение регионарной анестезии в каротидной хирургии у пациентов с сочетанным атеросклерозом СА и КА приводит к значительному снижению анестезиологического риска, церебральных, легочных и кардиологических осложнений.
2. Регионарная анестезия дает возможность на первом этапе выполнить каротидную эндартерэктомию у больных с коронарной болезнью сердца с последующей коронарной ревасуляризацией.
3. Высокий риск общей анестезии, связанный с сопутствующими и фоновыми заболеваниями, такими как
сахарный диабет, тяжелые формы ишемической болезни сердца, хронические заболевания легких ставит вопрос о необходимости выполнения каротидной эндар-терэктомии под регионарной анестезией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каримов Ш.И., Суннатов Р.Д., Ирназаров А.А. Отдаленные результаты хирургического лечения хронической сосудисто-мозговой недостаточности. Ангиол и сосуд хирургия 2014; 20 (4): 111-116.
2. Неймарк М.И., Шмелев В.В., Меркулов И.В., Райкин И.Д. Характеристика параметров центральной гемодинамики, мозгового кровотока при различных видах анестезии в реконструктивной хирургии экстракраниальных сосудов. Анест и реани-матол 2010; 4: 55-63.
3. Шмелев В.В., Неймарк М.И. Глубокая блокада шейного сплетения в реконструктивной хирургии сонных артерий. Вестн Нац медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2013; 8 (1): 19-22.
4. Farhoomand L., Berger J.M., Lehfeldt S. Controversies in anesthesia for carotid endarterectomy: General
versus regional anesthesia. Semin Anesth Perioperative Med Pain 2014; 23 (3): 244-7.
5. Gough M.J. The GALA Trial - A summary of the findings.
Europ J Vasc Endovasc Surg 2015.
6. Gough M.J., Bodenham A., Horrocks M. et al. GALA: an international multicentrerandomised trial comparing general anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery. Trials 2015; 9: 28.
7. Harbaugh R.E. The awake carotid endarterectomy. Carotid Artery Surgery. 2011. Loftus C.M., Kresowik T.F.; Eds. NY Thieme: 237-44.
8. Harbaugh R.E., Pikus H.J. Carotid endarterectomy with regionalanesthesia. Neurosurgery 2011; 49: 642-5.
9. Shah D.M., Darling R.C., Chang B.B. et al. Carotid endarterectomy in awake patients, its safety, acceptability, and outcome. J Vase Surg 2014; 19: 1015-21.
10. Warlow C.P., Bond R., Naylor A.R., Rothwell P.M. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Variation in surgical and anaesthetic tech nique and associations with operative risk in the European carotid surgery trial: implications for trials of ancillary techniques. Europ J Vasc Endovasc Surg 2015; 23: 117-26.
УЙ;У ВА ТОЖ АРТЕРИЯЛАРИ ;УШМА ЗАРАРЛАНИШИДА АМАЛИЁТ УТКАЗИШДА РЕГИОНАР ОFРИК;СИЗЛАНТИРИШНИНГ АХДМИЯТИ
Ш.И. КАРИМОВ, А.А. ИРНАЗАРОВ, А.А. ЮЛБАРИСОВ, Х.К. АЛИДЖАНОВ, Т.В. БАКЛАНОВА, Р.Т. МУМИНОВ, У.А. АСРАРОВ, О.М. АХМАТОВ, А.А. ДЖАЛИЛОВ, Д.Х. НУРМАТОВ, В.Э. ЦАЙ.
Республика ихтисослаштирилган ангионеврология жарро^ликмаркази, Тошкент
Уйку ва тож артериялари зарарланиши булган беморларда регионар огриксизлантириш остида каротид эндартер эктомиядан кейинги натижалар урганилган. 122 та беморда регионар огриксизлантириш остида каротид эндартер эктомияси утказилди ва тахлил килинди. Барча беморлар уйку ва тож артериялари зарарланиши билан булиб, улар 2016-2017 йилларда ТТА 2-клиникаси кон томир булими ва Республика ихтисослаштирилган ангионеврология жаррохлик марказида даволанди. Беморлар ёши 41-88 булиб, уртача ёш 57±7,8 ни ташкил этди. Уларнинг ичидан эркаклар 90 та (74%), аёллар - 32 та (26%)дан иборат. Барча беморларга стандарт текширувлардан ташкари, уйку артериялари УТДС, ЭХОКГ, экстра ва интракраниал артериялар МСКТАси, селектив коронарография ва каротид ангиография бажарилган. Барчасига каротид эндартер эктомия амалиёти регионар анестезия остида муваффакиятли утказилди. Уйку ва тож артериялари зарарланиши булган беморларда регионар огриксизлантириш остида каротид эндартер эктомия утказиш амалиёт вактида ва кейинги даврда асоратлар ва улим курсаткичини 0% гача камайтириш имко-нини берди.
Сведение об авторах:
Каримов Шавкат Ибрагимович - академик, директор Республиканского центра ангионеврологии Ирназаров Акмал Абдуллаевич - д.м.н., доцент кафедры факультетской и госпитальной хирургии №1 ТМА, д.м.н., профессор Телефон: (90) 350-41-57
Юлбарисов Абдурасул Абдужалилович - к.м.н., зам. директора Республиканского центра ангионеврологии Телефон: (94) 614-30-82 Электронный адрес: Rasul-1981@mail.ru Алиджанов Хожиакбар Кашипович - зав. отд. Республиканского центра ангионеврологии Телефон: (90) 982-44-66
