CC BY
62
обзоры литературы
удк 616.89 - 07 : 614.23 - 08 - 039.57 о.Б. Благовидова, л.м. житникова
роль психологической компетентности врача первичного медицинского звена в охране психического здоровья
Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск
Эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах, показывают, что до 1/4 всего населения страдают каким-либо психическим расстройством в отдельно взятый момент времени [5]. на психические заболевания приходится 5 из 10 ведущих причин инвалидности [5].
В европейских государствах один психиатр приходится в среднем на 20-50 тыс. населения, в странах же с низким уровнем доходов один психиатр на миллион человек [5]. В России показатель обеспеченности врачами-психиатрами в 2006 г. составил 1 на 10 тыс. населения, а врачами-психотерапевтами — 0,13 на 10 тыс. [17]. В 2006 г. в государственные учреждения страны обратилось за психиатрической и наркологической помощью 5,4% населения [17]. Вместе с тем, среди контингентов поликлинических учреждений распространенность психической патологии достигает от 10 до 50% всех обратившихся за медицинской помощью, в то время как своевременная диагностика психических заболеваний в общемедицинской сети проводится лишь у четверти страдающих ими больных [1, 6, 9, 13].
Масштаб распространения психических расстройств не позволяет надеяться, что специализированная помощь в состоянии полностью решить проблему охраны психического здоровья. Высокая медицинская и социально-экономическая значимость данной проблемы отражена в Постановлении Правительства РФ от 10.05.2007 №280 «о федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (20072011 годы)» в подпрограмме «Психические расстройства».
интеграция психиатрической помощи в первичное звено влечет за собой необходимость изменения базовой и последипломной подготовки врачей. до последнего времени исследования были направлены на выявление и лечение психических заболеваний в общемедицинской
практике, но в настоящее время подчеркивается, что важно не пренебрегать также оценкой различных стратегий укрепления психического здоровья и психопрофилактики в первичном звене [5, 21-23, 25, 29, 40]. Схемы прикрепления психологов к общей врачебной практике были подвергнуты оценке при лечении тревожных расстройств и при проведении когнитивной терапии при депрессии [5, 27, 29, 31, 32, 34].
Развитие общей врачебной практики (семейной медицины) сопровождается сменой доминирующей парадигмы мышления врача. Учет экзистенциальных и социокультуральных факторов обеспечивает реализацию системного взгляда на многообразие истоков формирования личности и ее болезней. В образовательном стандарте послевузовской подготовки по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина) (оВП/ СМ)» подчеркивается, что базовым показателем профессиональной компетентности семейного врача является реализация им биопсихосоциального подхода в лечении любого заболевания, что требует обязательной подготовки специалиста в области семейной и медицинской психологии, психотерапии [10]. Представляется весьма значимым, что в новом российском образовательном стандарте послевузовской профессиональной подготовки по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)», утвержденном в 2005 г., в сравнении с предшествующим стандартом 1999 г., произошло существенное изменение количества часов, выделенных как на изучение медицинской психологии (108 вместо 58), так и на ведение пациентов с нарушениями психики (72 вместо 45). кроме того, внесены изменения в требования к уровню подготовки семейного врача по указанным дисциплинам, при этом значительно большее внимание уделено психологическим аспектам работы [10]. Следует отметить, что в различных странах подготовка врачей для первичного звена не всегда предполагает детальное изу-
чение психиатрии и психологии. Например, перед профессиональными ассоциациями и медицинскими вузами Великобритании в настоящее время поставлена задача о включении в систему подготовки врача общей практики более существенного объема времени на изучение вопросов психиатрии и психологии в первичном звене. Указывается, что хорошим примером является система базовой подготовки врачей общей практики в Манчестере, разработанная Дэвидом Голдбергом [5, 35].
По заключению различных авторов, профессиональная успешность врача определяется в первую очередь высоким уровнем коммуникативной компетентности, реализуемой в отношении пациентов, их родственников, а также коллег и медицинского персонала [1, 3, 4, 7, 12, 15, 30, 33, 36]. Подчеркивается, что важным компонентом гарантии качества медицинской помощи является эффективное взаимодействие врачей первичного звена и узких специалистов, при этом значительное внимание уделяется навыкам эффективной коммуникации [4, 12, 26, 33]. неадекватная коммуникация между семейными врачами и узкими специалистами влияет на стоимость и качество медицинских услуг (повторные назначения диагностических тестов, полипрагмазия, увеличенный риск эффектов лекарственных препаратов) [4, 12, 18, 26, 33, 36]. В ряде исследований показано, что навыки коммуникации не улучшаются с простым опытом, а нуждаются в постоянном совершенствовании [15, 19, 27, 30, 33, 36].
Коммуникативная компетентность предполагает не только наличие определенных психологических знаний, но и сформированность специальных навыков: умения устанавливать контакт, слушать, «читать» невербальный язык коммуникации, строить беседу, формулировать вопросы. Важно также владение врачом собственными эмоциями, способность сохранять уверенность, контролировать свои реакции [3, 4, 7, 8, 15]. коммуникативная компетентность в профессиональной деятельности врача означает не только умение психологически правильно строить отношения с больным, но и способность в процессе этих отношений оставаться в рамках профессиональной роли [15]. Важным психологическим качеством, обеспечивающим адекватную коммуникацию в системе взаимоотношений «врач — больной», является эмпатия, способность к сопереживанию. Внедрение эффективных коммуникаций в условиях ограниченного количества времени для амбулаторного приема рассматривается как необходимая профессиональная стратегия [4, 15, 33, 36].
Целесообразно более подробно остановиться на требованиях к деятельности врача общей практики, которые обусловливают необходимость особой профессиональной психологической компетентности.
1. Оказание непрерывной помощи. Как указывает С.Л. Соловьева, для российского менталитета в целом характерна особенность, связанная с тем, что «врач обязан выполнять свои обязанности не только находясь на работе, в отведенном для этого месте и в отведенное для этого время, но практически всегда и везде, где окружающие информированы о его профессиональной принадлежности» [15]. Однако применительно к специальности врача общей практики, эта особенность является не только отражением указанных традиционных российских представлений о врачебном долге, а профессиональной обязанностью.
2. Оказание всеобъемлющей помощи: врач общей практики должен уметь справиться с 90-95% проблем, с которыми пациент к нему обратился. Часто причины, беспокоящие пациента, лежат в плоскости психосоматических расстройств, проблем, связанных с его отношениями в семье, неправильным восприятием информации о тех или иных методах обследования или диагностики [4, 10, 12]. Оказание помощи в контексте общества: знание особенностей сообщества, которое окружает пациента, может стать ресурсом при решении его проблем [4]. Координация помощи: роль врача общей практики заключается в решении проблем пациента с привлечением необходимых специалистов, что позволяет экономить временные и материальные ресурсы [4, 12]. Профилактическая направленность является одной из основных задач первичного звена здравоохранения. Имея доверительные отношения с пациентами, сформировавшиеся на протяжении длительного наблюдения, врач общей практики использует свой авторитет и свое влияние для разъяснения значимости факторов риска развития заболевания [4, 21, 40]. Оказание помощи в контексте семьи: важность психологического контакта со всеми членами семьи при оказании первичной медицинской помощи нашла свое отражение в названии, данном этой специальности в ряде стран: США, Швеции, Норвегии — «семейная медицина» [4].
Коллегиальная работа в общей врачебной практике. Особенно важны такие вопросы, как правильная коммуникация и разделение полномочий, взаимное влияние членов команды, причины развития конфликтов и способы их разрешения, эффективное взаимодействие с другими специалистами, этика отношений в отделении общей практики [4].
Вышеописанные принципы профессиональной деятельности семейного врача свидетельствуют о необходимости специальной психологической подготовки в системе обучения специальности «Общая врачебная практика». Одним из методов профессиональной супервизии и самоусовершенствования семейных врачей является проведение балинтовских групп. Балинтовские группы родились из семинаров, которые психоаналитик Майкл Балинт (с 1968 г. — президент Британского психоаналитического общества) проводил для врачей общей практики с 1952 г. М. Балинтом была отработана новая активная технология обучения семейных врачей ведению «трудных» больных, способствующая повышению компетентности в сфере коммуникации врач — пациент. Объектом обсуждения является не столько сам пациент, сколько процесс коммуникации и сам врач, с его своеобразием восприятия данного случая, отношением к нему, представлением об оптимальной тактике лечения. Акцент делается не на клиническом анализе случая, а на различных особенностях и аспектах взаимоотношений с пациентом. Балинтовская группа помогает ответить на вопросы, почему во взаимоотношениях с пациентом врач часто игнорирует то, что он должен понять, существуют ли у врача психологические защиты и контрпереносы, возникающие под влиянием чувств, касающихся его пациента [3].
Целью М. Балинта являлось выработать у врача новый навык слышать то, что пациент высказывает сдержанно и неотчетливо, а затем прислушиваться к своим собственным чувствам, чтобы улучшить взаимопонимание. Это особенно важно в тех случаях, когда психологические
проблемы пациента сопровождаются психосоматическими или соматоформными расстройствами, что позволяет проводить более активную терапию, а самому врачу приносит чувство удовлетворения [3].
Синдром эмоционального выгорания у врачей общей практики. Согласно определению ВОЗ, «синдром выгорания (burn-out syndrome) — это физическое, эмоциональное или мотивационное истощение, характеризующееся нарушением продуктивности в работе и усталостью, бессонницей, повышенной подверженностью соматическим заболеваниям, а также употреблением алкоголя или других психоактивных средств с целью получить временное облегчение, что имеет тенденцию к развитию физиологической зависимости и во многих случаях суицидального поведения. Этот синдром обычно расценивается как стресс-реакция в ответ на безжалостные производственные и эмоциональные требования, происходящие от излишней преданности человека своей работе с сопутствующим этому пренебрежением семейной жизнью или отдыхом» [11].
H.R. Winefield, T.J. Anstey исследовали психологическое состояние 966 врачей общей практики из Австралии. Было выявлено, что одна треть врачей отмечает у себя высокий уровень профессионального стресса, который коррелировал с возрастом, полом, отношением к работе [2]. Основным источником стресса на рабочем месте врачи общей практики из Швейцарии назвали чрезмерную нагрузку и недостаток времени в сочетании с ответственностью при принятии решений, этические конфликты, конфликты в команде сотрудников, а также организационные недостатки в работе [2]. Проявление синдрома выгорания коррелировало с высоким показателем по шкале «Негативное отношение к пациентам» и низкой оценкой семьи как важного ресурса лечебного процесса [19]. Множество исследований по проблеме выгорания посвящено исследованию эмпатии. Эмпатия представляет собой необходимое качество, или способность, для установления «помогающих» отношений при общении с клиентом. Развитая эмпатия — это ключ к успеху во всех видах деятельности, которая требует вчувствования в мир партнера по общению и понимания его переживаний [15, 16, 19]. Изучение взаимосвязи эмпатии и выгорания у специалистов различных социальных профессий свидетельствует, что способность чувствования и сопереживания выступает в качестве буфера, препятствующего выгоранию [14, 16, 19, 41]. Изучению взаимосвязей выгорания и мотивации посвящено также значительное число работ. Исследователями отмечается свойственное «выгоревшим» снижение трудовой мотивации, которое проявляется стремлением свести работу к минимуму. на большой выборке была обнаружена положительная корреляция между уровнем выгорания и мотивацией избегания неудач [19].
Большинство пациентов с психическими расстройствами обращаются за помощью скорее к интернисту, чем в службы психиатрической помощи. По различным данным, своевременная диагностика психических нарушений в общемедицинской сети проводится лишь у четверти обратившихся за помощью больных [1, 6, 9, 34]. Известно, что некоторые врачи общей практики очень хорошо выявляют психические расстройства, тогда как другие большую часть из них пропускают. Исход беседы
часто определяют такие жизненно важные вопросы, как доверие и понимание со стороны пациента, его готовность к сотрудничеству [1, 4, 8, 39]. Некоторые авторы указывают на важность осознавания врачом своих собственных чувств и ощущений, реакций по отношению к пациенту, то есть того, что психоаналитики называют «переносом», для своевременного выявления у него психического расстройства [3, 32].
По данным литературы, среди причин несвоевременной диагностики психических заболеваний врачами первичного звена помимо недостаточных специальных медицинских знаний в области психиатрии существуют также и причины психологического характера [3, 4, 8, 27, 32, 38, 39]. Уточнение этих вопросов позволит улучшить организацию психиатрической помощи населению.
Литература
1. Белялов Ф.И. Психические расстройства в практике терапевта. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 256 с.
2. Бусовикова О.П., Мартынова, Т.Н. // Рос. психиатр. журнал. 2004. №1. С. 164-174.
3. Винокур В.А., Чечик A.A. // Рос. семейный врач. 2001. Т. 5, №4. С. 60-65.
4. Гец Л., Вестин С. Рук-во для преподавателей и врачей общей практики. / Пер. с норвеж., под ред. О.Ю.Кузнецовой. СПб.: СПб МАПО, 2005. 352 с.
5. Дженкинс Р., Маккаллок Э., Фридли Л. и др. Вопросы разработки национальной политики в области психического здоровья. М.: ИД Медпрактика-М, 2005. 228 с.
6. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях: Дис. ... д-ра мед. наук. Психиатрия. М., 2000. 333 с.
7. Дуброва В.П. // Медицина. 1999. №3. С. 10-11.
8. клинико-организационное рук-во по оказанию медицинской помощи больным депрессиями врачами первичного звена. Тула, 2002. 79 с.
9. Козырев В.Н. Модели интеграции психиатрической службы в систему медицинской помощи населению: Дис. ... д-ра мед. наук. Психиатрия. М., 2000. 49 с.
10. Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов. Специальность №040110 «Общая врачебная практика (семейная медицина)». М., 2005. 89 с.
11. Орел В.Е. // Психологический журнал. 2001. Т.22, №1. С. 90-101.
12. Проект рекомендаций «Основа для взаимодействия врачей общей практики и узких специалистов поликлиник и стационаров в переходный период становления общей врачебной практики (семейной медицины)». Ассоциация врачей общей практики РФ. М., 2004. 31 с.
13. Психические расстройства (диагностика и терапия в общемедицинской практике): Краткое рук-во / Под ред. Ю.А. Александровского. М.: ГЭОТАР -Медиа, 2007. 272 с.
14. Рыбина О.В. Психологические характеристики врачей в состоянии стресса: Автореф. дис. ... канд. пси-хол. наук. СПб., 2005. 20 с.
15. Соловьева С.Л. Индивидуальные психологические особенности личности врача. СПб., 2001 54 с.
16. Творогова Н.Д. // Менеджер здравоохранения. 2004. №1. С. 34-38.
17. Чуркин A.A., Творогова Н.А. // Рос. психиатр. журнал. 2007. №4. С. 1-12.
18. Шевский В.И., Шишкин С.В. Реформирование первичной медицинской помощи: препятствия и перспективы. М.: ИЭПП, 2006. 82 с.
19. Юрьева Л.Н. Профессиональное выгорание у медицинских работников: формирование, профилактика, коррекция. М., 2004.
20. Arky R.A. // The New England Journal of Medicine. May 4, 2006. Number 18. Vol. 354, Р. 1922-1926.
21. Ashenden R., Silagy C., &Weller D. // Family Practice. 1997. Vol. 14, P. 60-175.
22. Barton R. // Psychiatric Services. 1999. Vol. 50, P. 525-534.
23. Brown J.S.L., Cochrane R.& Hancox Т. // Behavioral and Cognitive Psychotherapy. 2000. Vol. 28, P. 139-151.
24. Caan W. // Journal of Mental Health. 2000. Vol. 9, P. 117-119.
25. De Gray F. // Am.J.Psychiatry September 2006. Vol. 163, Р. 1487-1489.
26. Frank R.G., McDaniel S., Bray J.H. et al. Primary Care Psychology. American Psychological Association. 2004. 343 p.
27. Feder A., Olfson M., Gameroff M. et al. // Psychosomatics. 2001. Vol. 42, P. 261-268.
28. Jenkins R., Lancasshire S., McDaid D. et al. // Bulletin of the World health Organization. November 2007. Vol. 85 (11), P. 858-866.
29. Joseph A.DeVito. Human Communication. The Basic Course. Longman. 2000. P. 219-260.
30. Kunik M.E., Azzam P.N., Souchek J. et al. // Psychosomatics. 2007. Vol. 48, P. 16-21.
31. Peveler R., Carson A., Rodin G. // BMG. 2002. Vol. 325, P. 149-152.
32. Reichman M. // Family Practice Management. 2007. Vol. 14(10), P. 38-42.
33. Richardson N., Stanley A., Kunik M. E. et al. // Chest 2005. Vol. 127, P. 1205-1211.
34. Roudledge & Kegan Paul., Goldberg D.& Gourney, K. The General Practitioner, the Psychiatrist and the Burden of Mental Health Care. Maudsley Discussion Paper. Institute of Psychiatry, King's College, London. 2000.
35. Tallia A.F., Lanham J.H., McDaniel R.R. et al. // Family Practice Management. 2007. Vol. 14(10), P. 35-37.
36. van der Vleuten CPM, Schuwirth LWT. // Med Educ 2005. Vol. 39, P. 309-313.
37. Wittink M.N., Barg F.K., Gallo J.J. // Annals of Family Medicine. 2006. Vol. 4, P. 302-309.
38. Whitcomb M.E., Cohen J.J. // The New England Journal of Medicine Volume. August, 2004. №7. Vol. 351, P. 710-712.
39. Woodside J.R., Miller M.N., Floyd M. R.et al. // Acad Psychiatry. Jan-Feb. 2008. Vol. 32(1), P. 13-19.
□□□
удк 616.71. - 001.5 - 089.23
н.и. Бороним, и.в. Борозда
внутритканевое КРОВОТЕЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОй ТРАВМОЙ ТАЗА. ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Амурская государственная медицинская академия, г. Благовещенск
В настоящее время ведущее значение кровопотери в патогенезе травматического шока признается практически всеми учеными, занимающимися проблемой тяжелой со-четанной травмы таза [2, 3, 6, 7, 10-12, 18-20, 22, 30, 32].
Тяжесть травматического шока при травмах таза непосредственно связана с объемом и скоростью внутритканевой кровопотери. Е.С. Карпенко (1953) отмечает, что почти у 72% погибших в первые сутки после травмы таза выявляются ретроперитонеальные гематомы, достигающие уровня почек [9]. B.C. Гостев (1973) приводит данные о скорости кровотечения при множественных травмах таза, называя цифру 800-1000 мл/ч [4]. При обширных повреждениях таза, и особенно его заднего отдела, по данным А.А. Матышева (1975), объем кровопотери может составлять 3000 мл при объемной скорости до 1000 мл/ч [15].
В.М. Шаповалов и др. (2000), анализируя данные литературы, отмечает, что переломы крыла подвздошной кости,
ветвей лонных костей без смещения отломков сопровождаются внутренним кровоизлиянием объемом от 200 до 500 мл [30]. Если диагностируют подобные переломы со смещением отломков, а также разрывы лонного симфиза, она увеличивается до 700-1000 мл, двойные вертикальные переломы типа Мальгеня — до 1500-2500 мл, двусторонние двойные вертикальные переломы — до 2000-3500 мл. При этом шок развивается у 30,0-58,9% пострадавших, причем при стабильных (изолированных) повреждениях таза — у 20,2-30,0%, нестабильных — у 86,5-100,0%. Частота наблюдения шока III ст. при тяжелых нестабильных переломах таза составляла 75,0-86,5% пострадавших, терминального состояния достигала 13,5-20,0%.
Исследования A.R. Burgess, B.J. Eastridge (1990) показали, что даже при относительно стабильных повреждениях по механизму боковой компрессии (при наличии перелома в заднем полукольце таза) суточная кровопоте-
