CC BY
39
25-50 мкг) [6]. В основной группе в премедикации использовали дормикум в дозе 0,15 мг/кг, для индукции в наркоз применяли диприван в дозе 2 мг/кг, после интубации трахеи и перед погружением в ванну вводили 1 мг даларгина в/в, поддержание анестезии вели диприваном 9 мг/кг-час, фентанилом 3-5 мкг/кг-час.
контрольная группа ■ основная группа
Рис.1 Динамика уровня кортизола при проведении ОУГТ.
исходный 40 град. пик нормотермия
температуры
контрольная группа ■ основная группа
Рис. 2 Динамика содержания тироксина при проведении ОУГТ
Уровень гипертермического стресса и адекватность анестезиологической защиты оценивали по динамике состояния гормональной системы (кортизола, адренокортикотропного гормона -АКТГ, тиреотропного гормона - ТТГ, тироксина, определяемых с помощью радиоиммунологического метода в плазме крови) и клинических данных. Этапы исследования: 1-й - после премедикации; 2-й - при температуре 40° С; 3-й - при достижении температурного максимума по время ОУГТ; 4-й - при возвращении к нормотермии. Всем больным проводили непрерывный неинвазивный мониторинг АДср. (среднее артериальное давление), ЧСС (частота сердечных сокращений), 8рО2 , измерение ЦВД (центральное венозное давление) каждые 3 часа. Риск анестезии по American society of anaesthesiology II-III класс. Определяли клинические (лейкоцитоз, лимфоцитоз, гемоглобин, гематокрит, эритроциты, СОЭ, ЛИИ и др.) и биохимические параметры (общий белок, альбумин, креатинин, электролиты, АЛТ, АСТ, ЛДГ и др.) в те же временные интервалы. Термометрию вели параллельно в пищеводе и полости рта. Температуру теплоносителя поддерживали 45-46° С. Экспозиция пиковой температуры была различна и зависела от состояния больных и целей (лечебная, профилактическая ОУГТ). Противопоказания при отборе больных на проведение ОУГТ: кахексия или резко выраженный синдром опухолевой интоксикации, сопровождающийся нарушениями функций жизненно важных органов; метастатическое или опухолевое поражение головного мозга.
Данные обрабатывали по программе Exel XP. Рассчитывали ср. арифметические величины (М), ошибки средних (m). Достоверность отличий оценивали по t-критерию Стьюдента.
Результаты исследований. В литературе встречаются разрозненные ссылки на статьи разных лет о применении закиси азота, оксибутирата натрия, фторотана, калипсола, препаратов НЛА [4-5, 10], пропофола [7, 13], нейропептидов [11], буторфа-нола и кетамина [11], ремифентанила [13]. Нами применены две схемы общей анестезии: барбитураты+фентанил (в премедикации - сибазон) и даларгин+диприван+фентанил (в премедикации -дормикум). Полученные результаты представлены в табл. 1.
Отмечены достоверные отличия всех определяемых параметров на исходном этапе исследования (после премедикации) во 2-й группе по сравнению с 1-й группой. Уровень АКТГ, кортизола, ТТГ, тироксина, АД ср., ЧСС перед началом сеанса ОУГТ был достоверно ниже у больных 2-й группы, что свидетельствует в пользу применения в премедикации дормикума, а не сибазона. Анализ уровня стресс-реакции во время проведения ОУГТ показывает, что достоверные отличия зафиксированы практически во всех контрольных точках на всех этапах (табл. 1), и что более надежную анестезиологическую защиту обеспечивает схема даларгин+диприван+НЛА. Отечественный даларгин предотвра-
щает возбуждение симпато-адреналовой системы, стабилизирует системную гемодинамику и функционирование миокарда. Далар-гин не утрачивает эти эффекты в условиях ОУГТ [13]. Ряд свойств дипривана отличают его от др. анестетиков - быстрое наступление сна, стабильное состояние при анестезии, управляемость, простота дозирования, быстрое пробуждение [8, 11].
Длительность сеанса ОУГТ (от начала активного согревания до прекращения воздействия теплового фактора) составила 31,5 ± 7,13 минут. Но, несмотря на скоротечность процедуры, удается проследить динамику изменений гормонов в плазме крови. Уровень глюкокортикоидных гормонов и гормонов щитовидной железы служит количественным тестом, характеризующим адекватность анестезиологического пособия [12] (рис.1-2).
Уровень стресс-реакции не выходил за пределы нормы, или стресс-нормы, при использовании обеих схем анестезии.
Выводы. Состояние гипертермии >43° С - вариант развития тяжелого стресса, проявляющегося напряжением гипаталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, о чем говорит динамика содержания стресс-гормонов во время сеанса ОУГТ. Применение в премедикации дормикума в дозе 0,15 мг/кг целесообразнее, чем сибазона, т.к. это обеспечивает гладкий и щадящий психоэмоциональный фон для проведения ОУГТ, что подтверждено анализом гормонального профиля. Схема анестезиологического пособия даларгин+диприван+НЛА, по сравнению со схемой барбитураты+фентанил обеспечивает надежную анестезиологическую защиту и стабильное течение анестезии при ОУГТ.
Литература
1.Александров Н. и др. Применение гипертермии и гипергликемии при лечении злокачественных опухолей.- М., 1980.
2.Баллюзек Ф.Б. и др. Контролируемая лечебная гипертермия.- СПб., ООО «Издательство «Росток».- 2004.
3.Ефремов А.В, Симакова И.В. // Сиб. консилиум .- 2004.-№ 5.- С. 40^3.
4.Историн Е.Л. и др. // II научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина: программа и материалы. Новосибирск.- 2000.- С. 136-139.
5.Кулемин В.В.и др. // Физ. мед.- 1991.- № 1.- С. 21-29.
6.Левитэ ЕМ., Постоюк Н.И.// Анестезиол. и реаниматол.-1991.- № 1.- С.55-57.
7.Литвинов И.В. Выбор способа искусственной вентиляции легких при общей управляемой гипертемии у онкологических больных: Дис... канд. мед. наук.- Новосибирск, 1998.
8Малышев В. и др. //Анест. и реаним.- 1993.- № 4.- С. 11.
9.Сувернев А.В., Верещагин И.П.. / Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения: Тез. докл. науч.-практ. конф.-М.- 2001.- С. 221-222.
10. Трусевич З.В. Выбор адекватного метода общей анестезии при искусственной гипертермии и гипергликемии в комплексном лечении онкологических больных: Дис...канд.мед. наук.- Минск, 1988.
11.Ушаков Д.В., Киншт Д.Н. // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии: Мат-лы II научно-практ. конф.- Новосибирск.- 2005.- С. 60-65.
12Цветовская Г.А и др.// Мат-лы регион. научно-практ. конф.24 декабря 1999 г.- Новосибирск.- 1999.- С. 41.
13.Kerner T. Hildebrandt B., Ahlers O. et al. // Int. J. Hyperthermia.- 2003.- Vol. 19.- Р. 1-12.
14.Lees D., Kim Y.//Anesthesiol.- 1980.- Vol.52.- Р. 418.
УДК 616-007.248; 616.72-007.248
РОЛЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ ДИСПЛА-СТИЧЕСКОГО КОКСАРТРОЗА
Р.Т. СКЛЯРЕНКО, Н.А. СПИРИДОНОВ, С.Г. ГОРОДИЛОВ*
Функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата на фоне дисплазии тазобедренного сустава, несмотря на объективные возможности отечественной травматологии и ортопедии, остаются одной из основных причин инвалидизации детей и
* Институт усовершенствования врачей-экспертов, Санкт-Петербург, кафедра МСЭ и реабилитации при хирургических болезнях
подростков России. По данным Минздрава РФ и Государственного комитета РФ по статистике, из общего числа детей-инвалидов в 2002 году (620 342 человека) у 22,3% из них (140 611 человек) именно патология опорно-двигательного аппарата послужила основанием для определения категории «ребенок-инвалид» [6].
У детей-инвалидов ведущей причиной инвалидности среди всего множества поражений опорно-двигательной системы является врожденная патология тазобедренных суставов и её последствия [5]. При самых современных способах лечения врожденного вывиха бедра в отдаленном периоде сохраняется недоразвитие тазобедренного сустава [2], что в 10-60% случаев становится причиной развития диспластического коксартроза [1], вследствие которого 23-38% больных признаются инвалидами в наиболее трудоспособном возрасте [3]. Одной из причин инвалидности вследствие врожденного вывиха бедра является неправильно выбранная профессия. Каждый третий больной трудоустраивается в профессиях, связанных с выполнением противопоказанных видов трудовой деятельности, а каждый десятый в силу этих причин, становится инвалидом [4]. Перегрузки тазобедренного сустава при неправильно выбранной профессии или увлечении неадекватными видами спорта, обострение болезни после родов, требуют постоянного диспансерного наблюдения и периодически как амбулаторного, так и санаторного лечения [7].
Цель — анализ влияния профессиональной деятельности на прогрессирование диспластического коксартроза, после консервативного и оперативного лечения врожденного вывиха бедра.
Материалы и методы. Основу настоящего исследования составили акты освидетельствования, результаты клинического и рентгенологического обследования 319 человек от 18 до 65 лет с диспластическим коксартрозом после оперативного и консервативного лечения врожденного вывиха бедра, освидетельствованных в общих бюро МСЭ города Санкт-Петербурга, за период 2001 - 2003 гг. Консервативное лечение получили 226 человек (70,9%), у 84 человек выполнено хирургическое вмешательство: остеотомия тазового и бедренного компонентов сустава в различных сочетаниях и модификациях - 68 (21,3%), тотальное эндопротезирование - 16 (5,0%) чел.. Не получали лечения - 9 (2,8%) обследованных. Не работали 141 (44,2%) чел., 23 (7,2%) -были заняты трудом ср. степени тяжести, 43 (13,5%) - трудом легкой степени тяжести, 71 (22,3%) - умственным трудом и 41 (12,8%) были учащимися. Средний возраст в группе не работающих составил 45,2 г., в группе лиц, занятых трудом средней степени тяжести - 44,1 г., легким физическим трудом - 41,7 г., умственным трудом - 40,4 года и среди учащихся - 20,4 г.
Для оценки результатов лечения и влияния тяжести труда на развитие заболевания применялись клинический, рентгенологический, социологический - анкетирование больных после лечения врожденного вывиха бедра, математико-статистический (в работе при обработке полученных данных использована статистическая программа ЗТЛТКТГСЛ 6) методы исследования.
Результаты. При обследовании больных выявлено, что стадия диспластического коксартроза и степень выраженности нарушения статико-динамической функции после лечения врожденного вывиха бедра совпадает в 65 - 70% случаев. Однако, у больных с преобладанием артроза III ст. в пораженных суставах чаще наблюдается умеренное нарушение статико-динамической функции, что связано с щадящим режимом работы и выполнением больным назначений (табл. 1 и 2).
Таблица 1
Стадия диспластического артроза
Стадия артроза Абсолютное число %
I 8 2,5
II 87 27,4
III 212 66,5
IV 12 3,8
ИТОГО: 319 100
Таблица 2
Степень нарушения статико-динамической функции
Степень нарушения СДФ Абсолютное число %
I 62 19,4
II 188 58,9
III 58 18,2
IV 11 3,5
ИТОГО: 319 100
Таким образом, нарушение статико-динамической функции в 30-35% случаев не соответствует стадии артроза тазобедренных суставов. При двухстороннем коксартрозе III ст. нарушения статико-динамической функции III и IV ст. (33,3%) встречаются в 2,3 раза чаще, чем при одностороннем коксартрозе III ст. (14,6%). При оценке трудоустройства больных после консервативного и оперативного лечения врожденного вывиха бедра, которые обратились в бюро МСЭ с целью определения группы инвалидности, установлена связь тяжести труда со стадией развития диспласти-ческого коксартроза (табл. 3). Противопоказанные факторы в работе уточнялись в соответствии с приказом МЗ № 90 и санитарно-гигиеническими нормами от 1996 г.
Статистический анализ данных подтверждает влияние тяжести труда больных на развитие диспластического коксартроза с высокой достоверностью. В группе учащихся IV ст. деформирующего артроза не встречалась, что связано с молодым возрастом обследованных (средний возраст больных 20,4 года, что в 2 раза меньше, чем в других группах больных), деформирующий артроз III ст. наблюдался у 9 пациентов. В группе лиц занятых в профессиях со средней тяжестью труда диспластический коксар-троз III и IV ст. выявлен в 65,2%, при работе связанной с легким физическим трудом - 69,8%, при умственном труде - 70,5%. Анализ фактического трудоустройства показал, что, несмотря на деформирующий артроз III и IV ст., больные, занятые в профессиях умственного труда, продолжают работать, а в труде со средней степенью тяжести большинство больных не работают или выполняют меньший по объему труд (на 2 категории тяжести меньше в соответствии с санитарными нормами).
Таблица 3
Связь профессионального статуса и тяжести деформирующего кок-сартроза
Характер Стадия коксартроза Всего
труда I II III IV
Труд средн. ст. тяжести 8 (34,8%) 14 (60,9%) 1 (4,3%) 23 (100%)
Легк.физ 13 28 2 43
труд (30,2%) (65,1%) (4,7%) (100%)
Умственный 4 (5,6%) 17 (23,9%) 49 (69,1%) 1 (1,4%) 71 (100%)
Учеба 3 (7,4%) 29 (70,7%) 9 (21,9%) 41 (100%)
ИТОГО: 8 87 212 12 178
Х2 = 34,49 Р< 0,001 ф=0,40
Одним из факторов влияющих на выбор профессии больных с врожденным вывихом бедра является вид проводимого лечения. Больные после хирургического лечения находятся на диспансерном учете у ортопедов, и в подростковом периоде, с ними ведется работа по профориентации. В результате чего при выборе профессии профвредности минимизированы (без физических нагрузок и нагрузок на локомоторный аппарат). Благодаря этому больные после оперативного лечения более длительно осуществляют профессиональную деятельность в условиях умственного труда и обучаются в высших учебных и средних профессиональных заведениях с целью получения профессии пригодной для их функционального и физического состояния (табл. 4).
Таблица 4
Зависимость тяжести профессионального труда от вида лечения
Лечение Тяжесть труда Всего
Средней ст. тяжести Легкий физ. труд Умств. труд Уч-ся
Консерват. 20 (16,2%) 34 (27,6%) 44 (35,8%) 25 (20,4%) 123 (100%)
Оперативное 2 (4,0%) 8 (16,0%) 24 (48,0%) 16 (32,0%) 50 (100%)
ИТОГО: 22 42 68 41 173
Х2 = 9,58 0,01 < Р < 0,05 ф=0,23
После консервативного лечения количество инвалидов занятых в профессиях с противопоказанными факторами составило 43,8% человек, при использовании хирургических методов лечения в 2 раза меньше (20,0%). Такая же зависимость наблюдается и среди неработающих инвалидов - 45,6% после консервативного лечения и 26,5% после хирургического лечения. Статистические исследования подтверждают с высокой степенью достоверности
полученных результатов, что выбор профессии зависит от эффективности диспансеризации и выбранного метода лечения. При оценке влияния степени тяжести физического труда на группу инвалидности установлено, что II группа инвалидности (определялась при выраженном нарушении статико-динамической функции) у лиц трудившихся до освидетельствования в профессиях средней степени тяжести установлена в 39,1%, при работе в условиях легкой степени тяжести в 34,9%, а при работе в сфере умственного труда в 19,7% (табл. 5).
Больные, профессия которых связана с нагрузкой средней тяжести в 39,1% случаев были вынуждены на момент осмотра оставить профессиональную деятельность в связи с развитием тяжелых анатомических изменений в тазобедренных суставах, а в 60,9% случаев им пришлось менять профессию (установлена III группа инвалидности в связи с умеренным нарушением статикодинамической функции). Большое количество инвалидов третьей группы среди учащихся (78,0%), несмотря на низкий показатель проявлений диспластического коксартроза (диспластический коксартроз III стадии наблюдается только у 21,9% обследованных), связано со сложившимся стереотипом установления группы инвалидности на период получения профессии (обучения) и во многих случаях не соответствует функциональным и анатомическим нарушениям опорно-двигательного аппарата.
Таблица 5
Инвалидность больных с последствиями врожденного вывиха бедра в зависимости от ранее выполняемой профессиональной деятельности
Труд Группа инвалидности Всего
I II III Вне группы
Длительно не работают 4 (2,8%) 85 (60,3%) 52 (36,9%) 141 (100%)
Работают N н 9 (39,1%) 14 (60,9%) 23 (100%)
Легкий физ. труд 15 (34,9%) 26 (60,4%) 2 (4,7%) 43 (100%)
Умств. труд 14 (19,7%) 55 (77,5%) 2 (2,8%) 71 (100%)
Учащиеся 6(14,6%) 32 (78,0%) 3 (7,3%) 41 (100%)
ИТОГО: 4 129 179 7 319
Х2 = 61,30 Р< 0,001 ф=0,40
до 20 лет 20 - 29 лет 30 - 39 лет 40 - 49 лет 50 -59 лет старше 60
лет
% неработающих
Рис. Зависимость числа неработающих от возраста
При изучении группы неработающих отмечена связь роста числа лиц, не занятых трудом, с увеличением возраста пациентов. В возрасте <20 лет не работают 2 чел. (8,7%), в возрасте 20-29 лет - 11 (22,4%), 30-39 лет - 19 (35,2%), 40-49 лет - 47 (47%), от 50-59 лет - 55 (63,9%) и >60 лет все больные отказались от профессиональной деятельности (рис.).
Необходимо отметить, что в возрастных группах до 20 лет и от 20 до 29 лет необходимо особое внимание уделять профессиональной ориентации пациентов, так как в этом возрасте выше восприимчивость человека к обучению и многие из них еще не обучались какой-либо специальности. В группе от 30 до 39 лет требуется уже переобучение инвалидов, что обуславливает расход дополнительных средств. Около половины неработающих в группе больных от 40 до 49 лет говорит о нерациональном трудоустройстве на производстве с противопоказанными факторами труда для лиц с ортопедической патологией.
Выводы. Необходимо больше внимания уделять профессиональной ориентации лиц после консервативного лечения
врожденного вывиха бедра, так как самостоятельный выбор профессии сопряжен с противопоказанными факторами и быстрым прогрессированием заболевания у больных с патологией опорно-двигательной системы. Правильно выбранная профессия в условиях легкого физического и умственного труда у больных после консервативного и оперативного лечения врожденного вывиха бедра способствует более длительному периоду компенсации функции опоры и движения до развития артроза. В случаях, где это не соблюдается больным приходиться менять профессию из-за быстрого развития диспластического коксартроза. Работа в условиях ср. степени тяжести после консервативного и оперативного лечения врожденного вывиха бедра уже к 44 годам в 39,1% случаев приводит к установлению II группы инвалидности и отказу от работы не только в своей профессии, но даже и любой другой трудовой деятельности в связи с развитием выраженных нарушений статико-динамической функции.
Литература
1Андрианов В.Л. и др. // Вестн. хир. Им. И.И. Грекова-1988 - Т. 141, №8.- С. 82-85.
2.Камоско М.М. // Человек и его здоровье: IX Рос. нац.конгр.- С-Пб., 2004.- С.133-134.
3.Кисиль И.Ю. Клинико-рентгенологические аспекты врачебно-трудовой экспертизы лиц, перенесших реконструктивновосстановительные операции на тазобедренном суставе в детском возрасте: Дис. ... канд. мед. наук.- М., 1991.
4.Корнилов Н.В. и др. Профессиональная ориентация лиц с врожденной патологией тазобедренного сустава: Метод.реком.-СПб, 1995.- 36 с.
5.Никитченко И.И. и др. //: Мат. симпозиума детских ортопедов и травматологов.- СПб., 1998.- С.175-176.
6.Спивак Б.Г. и др. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.- 2005.- №1 - С. 42-48.
7.Тихоненков Е.С. // Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей. СПб, 1994.- С. 147-148.
УДК 615.277.3:616-006.6
ПРОТИВООПУХОЛЕВАЯ И АНТИМЕТАСТАТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ ЦИКЛОФОСФАНА И ЭМОКСИПИНА В УСЛОВИЯХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИИ
А.В. СИПРОВ*
Химиотерапевтический метод лечения онкобольных является одним из основных в клинической практике. Но почти все противоопухолевые препараты в той или иной степени обладают токсическим действием на нормальные быстропролиферирую-щие клетки организма [5]. Развивающиеся побочные эффекты ограничивают достижение максимального лечебного эффекта большинства цитостатиков и часто служат показанием к снижению дозы лекарств, прерыванию и даже прекращению лечения [1]. В связи с этим изучение способов повышения эффективности химиотерапии злокачественных опухолей посредством изыскания средств для усиления терапевтического и снижения токсического эффектов противоопухолевых препаратов является актуальным. Использование с этой целью антиоксиданта эмоксипина вполне обосновано, т.к. доказано, что развитие онкозаболеваний идет с активацией перекисного окисления липидов (ПОЛ) [4,7,9], а развитие токсических эффектов противоопухолевых средств связано с образованием супероксидных радикалов [2-3, 8].
Цель работы - изучение влияния эмоксипина на противоопухолевую и антиметастатическую эффективность циклофосфа-на (ЦФ) у мышей с карциномой легкого Льюис (ЬЬС).
Материал и методы. Опыты выполнены на 96 мышах-самках линии С57В1/6 массой 18-20 г разводки питомника ГУ НЦБМТ РАМН «Столбовая». Суспензию клеток карциномы легкого Льюис (106 клеток в растворе Хенкса) перевивали внутримышечно в область бедра. В каждую группу входило по 15-17 голов мышей. Схема опыта представлена в табл. 1.
* 430000, г. Саранск, ул. Большевистская 68, Мордовский ГУ им. Н.П. Огарева», медфакультет
