CC BY
83
УДК 615.275.3:616.7
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ
ПРИ ПОРАЖЕНИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ
B.C. Ондар1
ФГУЗ Клиническая больница № 85 ФМБА России
Дегенеративные процессы в тазобедренных суставах, по данным литературы, в 60—70% случаев приводят к снижению трудоспособности пациентов, а в 11—38% — к инвалидности, причем эти показатели устойчиво растут [2,5,8].
В связи с ростом количества заболеваний, требующих высокотехнологической медицинской помощи, принята правительственная программа «Здоровье», которая направлена на доступность населения к этому виду медицинской помощи и повышению качества лечения. К высокотехнологическому виду медицинской помощи в рамках лечения и реабилитации больных отнесены операции на крупных суставах, предусматривающие однополюсное или тотальное эндопротезирование.
Создание новых, более совершенных методик эндопротезирования тазобедренного сустава позволило в значительной мере предотвращать ин-валидизацию. При этом залогом успеха являет-
1 Ондар Вячеслав Судероолович — народный врач республики Тыва, канд. мед. наук, главный внештатный травматолог-ортопед КБ № 85 ФМБА России. E-mail: Ondar-VS@mail.ru.
ся строгий индивидуальный подход к каждому
пациенту [1,6,7].
Актуальность проблемы связана с тем, что:
• до 8,1% всех заболеваний и травм опорно-двигательной системы приходится на тазобедренный и коленный суставы,
• из каждой 1000 взрослого населения России в эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов нуждаются 27 человек (2,7%),
• при дегенеративно-дистрофических процессах в тазобедренном суставе инвалидизирует-ся каждый 2-й пациент,
• по прогнозу ВОЗ, число больных с патологией крупных суставов будет неуклонно расти, что связано с увеличением средней продолжительности жизни и ростом числа людей пожилого возраста планеты,
• в производстве имплантов используются новейшие технологии и износостойкие материалы.
В современном состоянии эндопротезирова-
ния в РФ следует отметить:
• отсутствие достоверной информации о количестве выполняемых операций,
• различные системы учета выполняемых операций (федеральные, муниципальные, ведомственные),
• отсутствие единых стандартов в оценке результатов эндопротезирования,
• отсутствие специализированных ортопедических отделений по лечению больных с осложнениями после первичного эндопротезирования,
• с учетом количества первичного эндопротезирования на 3,0—3,4% увеличивается количество ревизионного эндопротезирования,
• с использованием качественных протезов количество ревизионных вмешательств снизилось в 3,5 раза.
В понятие «реабилитация» мы вкладываем сочетание инвазивных и неинвазивных способов лечебного воздействия местного и общего характера на организм больного до и после операции с учетом этиологии поражения опорно-двигательного аппарата.
Дооперационную подготовку мы начинали за 2—3 мес до операции. Консервативное лечение проводилось при артрозах крупных суставов с целью снижения воспаления и болевого синдрома, укрепления пораженных компонентов сустава. В комплексном консервативном лечении использовались:
• местное введение лекарственных препаратов — внутрисуставное, периартикулярное, пара-вертебральное, параневральное, субфасци-альное, в зоны нейроостеофиброза, по триг-герным точкам;
• медикаментозная терапия с использованием различных групп лекарственных препаратов и способов введения лекарственных средств;
• иглорефлексотерапия;
• накожная и внутривенная лазеротерапия;
• средства физиотерапевтического лечения (за исключением раздражающих электропроцедур (синусоидальных модулированных токов, диадинамических токов, токов Бернара и др);
• лечебная физкультура (включающая обучение методам изометрической миостимуляции);
• массаж (в том числе — точечный, вакуумный, классический);
• ортезирование и другие виды лечебной иммобилизации;
• методика сегментарной электромиорелакса-ции и электромиостимуляции;
• лазерная терапия;
• ударноволновая терапия;
• фонофорез лекарственный.
Базовой в комплексном консервативном лечении мы считали методику местного введения лекарственных препаратов и их смесей с использованием растворов анестетиков, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, препаратов, улучшающих процессы метаболизма, в том числе и гомеопатических, хондропро-текторов (гиалуроновая кислота) и местных ми-орелаксантов.
Местное введение лекарственных препаратов относится к врачебным процедурам, выполняемым в специально оборудованных кабинетах и требующим высокой квалификации специалиста. Особенно это относится к внутрисуставным, па-раневральным, паравертебральным инъекциям.
Прекрасно зарекомендовал себя российский противовоспалительный препарат артрофоон (ООО «НПФ «Материа Медика Холдинг»), который обладает противовоспалительным и обезболивающим свойством, не уступающим нестероидным противовоспвлительным препаратам [3,10,11]. Предпочтение этому препарату отдается также потому, что артрофоон имеет минимальные осложнения и может использоваться длительным курсом [3] как до, так и после операции с целью минимизировать воспалительный процесс в оперируемой области. Артрофоон применяется в дозе 2 таблетки 2—4 раза в сутки сублингвально.
Тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов — высокотехнологический вид медицинской помощи по восстановлению полноценной функции суставов. Операция проводится при артрозе Ш—1У стадии и при неэффективности консервативного лечения — при артрозе II стадии.
Осложняющим фактором, характерным для больных с выраженной патологией коленного сустава: гонартроз III—1У стадии, тазобедренного — коксартроз III—IV стадии, асептический некроз головки бедренной кости, ревматоидный артрит коленного и тазобедренного суставов III—IV стадий и так далее — при сопутствующей дорсопатии вследствие нарушения статики, биомеханики ходьбы, ведущей к декомпенсации сустава. Следует также учитывать сходные патогенетические факторы развития и клинической декомпенсации остеохондроза позвоночника, гонартроза, коксартроза, асептического некроза головки бедренной кости, когда одной из наиболее важных причин болезни является наруше-
ние кровообращения и цитокиновый дисбаланс. Такие нарушения затрудняют послеоперационное восстановление и зависят как от патологии сосудов, так и от местных условий — гипертонуса мышц, отека, явлений асептического воспаления, ведущих как к нарушению кровообращения из-за спазмов сосудов, так и к тромбозу в микрососудистом русле и, как результат, нарушению послеоперационной реабилитации.
Про- и противовоспалительные цитокины в норме обеспечивают физиологическое течение сосудистой фазы послеоперационного воспаления и являются важными медиаторами на уровне костной ткани, обусловливающими межклеточные и матриксно-клеточные взаимоотношения. Исследования последних лет фокусируются на роли цитокинов как медиаторов регенерации костной ткани. Одним из важнейших цитокинов этого плана является фактор некроза опухолей-а-(ФНО-а), способный ремоделировать костную ткань. Оказалось, что уровень ФНО-а значительно выше при закрытых переломах костей, осложненных воспалительным процессом, чем при переломах без воспаления. Другими словами, измеряя уровень ФНО-а в сыворотке крови, можно определять наличие или отсутствие воспалительного процесса как сопутствующего осложнения на фоне травмы кости. Более длительная регенерация костной ткани, осложненная воспалением, указывает на важную роль этого провоспалительного цитокина в восстановлении кости после травмы [13].
Использование препаратов, способных восстановить соотношение про- и противовоспалительных цитокинов, по нашему мнению, предупреждает в процессе реабилитации выраженное воспаление и снижает количество осложнений на всех этапах послеоперационного восстановления. Таким препаратом является препарат артрофоон. Воздействие артрофоона на цитоки-новый статус подтверждено клинически и ла-бораторно при ревматоидном артрите и дегенеративных заболеваниях суставов [3,9,11]. Ар-трофоон восстанавливает соотношение про- и противовоспалительных цитокинов, снижает содержание ФНО-а, оказывает противовоспалительное действие, обладает хорошей переносимостью. В течение всего периода реабилитации больным назначался артрофоон для ускорения репаративных процессов, особенно в тех случаях (у пожилых пациентов), когда процесс ре-
парации замедлялся вследствие возрастных или гормональных сдвигов. Артрофоон применялся также для лечения и предупреждения болевого синдрома [3]. Врачебный контроль проводился на 1-м, 3-м, 6-м месяце реабилитации.
В Клинической больнице № 85 ФМБА РФ операции по высокотехнологической медицинской помощи начали проводиться с начала 2008 г. — это эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов. За 2008—2009 гг. всего оперировано 218 больных. Операции проводились больным с такими нозологическими формами, как коксартроз (табл. 1) и гонартроз различной этиологии III—IV стадии (71,1%), асептический некроз головки бедренной кости (22,4%), ревматоидный артрит (3,2%), ложные суставы шейки бедренной кости (1,3%), субкапитальный перелом шейки бедренной кости (1,8%) (табл. 2).
Использовались протезы импортного производства ведущих фирм Европы и Америки цементной и бесцементной фиксации, тотальные и однополюсные.
Из числа оперированных больных женщин было 143 (66,1%), средний возраст составил 60,8 года; мужчин — 75 (33,8%), средний возраст — 50,4 года.
С патологией тазобедренного сустава оперированы 154 (70,6%) больных, с патологией коленного сустава — 64 (29,3%).
Произведено эндопротезирование коленного сустава 64 больным (29,3%). Из них 7 больным — тотальное эндопротезирование коленного сустава имплантом AGC (Biomet, Великобритания), 57 больным — тотальная артропластика имплантом ACS фирмы Implantcast (Германия), тибиальный компонент которого имеет плавающую платформу. 154 больным произведено эндопротезирование тазобедренного сустава (70,6%), цементным имплантом — 52 (33,7%). Из них по поводу субкапитального перелома шейки бедренной кости — 4 больным, по поводу ложного сустава шейки бедренной кости — 3 больным. Бесцементным имплантом оперированы 102 (66,2%) больных.
У всех пациентов в отделении гравитационной хирургии крови брали кровь за 5—6 дней до операции (амбулаторно) для аутогемотрансфу-зии с целью восполнения кровопотери в течение операции.
В пред- и послеоперационный период проводилась профилактика тромбоэмболических ос-
Таблица 1
Пол и возраст пролеченных больных с коксартрозом
Пол Всего Взрослые Возраст, годы
0-17 18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и старше
Муж. 53 52 1 0 - 4 10 17 12 9
Жен. 85 85 - 0 2 5 5 20 28 25
Всего 138 137 1 0 2 9 15 37 40 34
% 100,0 99,2 0,7 0,0 1,4 6,5 10,8 26,8 28,9 24,6
ложнений. За 1 день, за 12 ч до операции больному подкожно вводили раствор фраксипарина по 0,3 мл или раствор клексана по 0,4 мл [12].
В этих же дозах продолжали вводить данные препараты вплоть до выписки больного, что составляло в среднем 12 дней. Продолжительность операции эндопротезирования тазобедренного сустава в среднем составляет 1 ч 30 мин при бесцементном имплантировании и 2 ч при цементном.
После операции пациенты наблюдаются в реанимационном отделении до следующего дня.
Принята активная тактика их ведения в раннем послеоперационном периоде: ходьба с опорой — на 2-е сутки после операции, ЛФК — с 3-го дня после операции. Занимается с пациентами инструктор Центра восстановительного лечения. Из стационара пациенты выписываются на 10-е — 12-е сутки с момента операции. Ходьба при помощи костылей в течение 7—8 недель с дальнейшим переходом на ходьбу с тростью.
Активная реабилитация, в частности после эндопротезирования тазобедренного сустава, начинается через 1,5 мес после операции: ЛФК, массаж общий, ходьба с односторонней опорой, плавание. После операции на коленном суставе активная реабилитация начинается через 3 недели. Диспансерное наблюдение: через 3, 6, 12 мес: оценка общего состояния, удовлетворенности пациента, функции сустава, степени остеоинтег-рации импланта, контроль общего анализа крови, при необходимости ЭКГ, УЗИ сосудов нижних конечностей и осмотр терапевта.
Для курсов восстановительного консервативного лечения были разработаны стандартизованные схемы применительно к условиям и требованиям после основных видов оперативного лечения.
Таким образом, восстановительное консервативное лечение проводилось нами у больных, перенесших реконструктивные и костно-плас-
тические операции по поводу заболеваний и поражений опорно-двигательного аппарата: через 3 недели после операции эндопротезирования коленного сустава, через 1,5 мес — после эндопротезирования тазобедренного сустава, и было направлено на оптимизацию и ускорение восстановления утраченной функции конечности. Правильно проведенное восстановительное консервативное лечение после операции является важным составляющим фактором успеха оперативного лечения и медицинской реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями костно-мышечной системы.
После выписки из стационара в течение 3 мес происходит восстановление пациента и адаптация к новому суставу. Длительность этого периода зависит от возраста, общего состояния здоровья и степени двигательных нарушений до операции, которые обусловлены функциональной возможностью другого тазобедренного сустава, коленных суставов и позвоночника. Задачами лечения в этом периоде являются повышение мышечной выносливости и улучшение подвижности в суставе; восстановление правильного стереотипа ходьбы и дозированная тренировка в ходьбе, освоение спуска и подъема по лестнице; дальнейшее обучение правильным
Таблица 2
Нозологические формы и число оперированных пациентов
Нозология Число пациентов,%
Коксартроз, гонартроз различной 155 (71,1)
этиологии Ш—1У ст.
Асептический некроз головки бед- 49 (22,4)
ренной кости
Ревматоидный артрит 7 (3,2)
Ложный сустав шейки бедренной 3 (1,3)
кости
Субкапитальный, трансцервикаль- 4 (1,8)
ный перелом шейки бедренной
кости
навыкам по самообслуживанию и поведению в повседневной жизни. К этому времени нагрузка на оперированный сустав при бесцементной фиксации достигает полной массы тела [4].
Под «восстановительным консервативным лечением» мы подразумевали комплекс лечебных, симптоматических и ЛФК-мероприятий, выполняемых главным образом в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших реконструктивные и костно-пластические операции по поводу заболеваний костно-мышечной системы. В процессе лечения используются те же методики, что и при комплексном консервативном лечении, число их обычно меньше и базовой методикой является лечебная физкультура. Проводятся обязательные индивидуальные занятия с врачом и инструктором ЛФК, направленные на приобретение и закрепление двигательных навыков и стереотипов движения с целью приближения их к физиологической норме в новых биомеханических условиях, возникших после операции. Особенно важно это для больных с длительно существовавшим укорочением конечности, различной миофасциальной контрактурой. Контроль за ходом восстановительного консервативного лечения проводился несколько раз — через 3, 6, иногда 9 мес после реконструктивной операции.
Всего было отмечено 6 послеоперационных осложнений, связанных с эндопротезированием тазобедренного сустава (в 4 случаях), что составляет 2,7% имплантированных эндопроте-зов. Эти данные не противоречат данным других исследований в стране и за рубежом, по которым общий процент осложнений при эндопро-тезировании тазобедренного и коленного суставов в зависимости от вида их патологии, общего состояния оперируемых больных составляет от 7,8 до 30% случаев.
Учитывая тяжесть и разноплановость контингента больных, которым было выполнено имплантирование различных видов эндопроте-зов тазобедренного сустава, количество осложнений можно считать весьма умеренным.
В заключение следует сказать:
1. Комплексная реабилитация должна быть обязательной, неотъемлемой и непрерывной частью общего процесса лечения пациента до и после эндопротезирования, начинаться сразу после определения необходимости эндопротези-
рования сустава и продолжаться после хирургического вмешательства, учитывая все компоненты восстановительного лечения и коррекцию сопутствующей патологии.
2. Программа реабилитации должна проводиться под контролем врача и подбираться индивидуально для каждого больного.
3. Применение противовоспалительного препарата артрофоон позволило улучшить восстановление качества жизни пациента в течение всего периода лечения за счет регуляции воспалительного процесса, мягкого обезболивающего эффекта и отсутствия осложнений даже при длительном его применении на протяжении всего периода реабилитации (6 мес)
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакаров A.A. Обоснование щадящих методов лечения в системе медицинской реабилитации больных с врожденным вывихом бедра. Дис. ... д-ра мед. наук. Н. Новгород, 2000.
2. Абальмасова Е.А., Лузина Е.В. Развитие тазобедренного сустава после лечения врожденного подвывиха и вывиха бедра у детей. Ташкент, 1993.
3. Алиханов Б.А. Опыт длительного применения сверхмалых доз антител к фактору некроза опухоли-а при остеоартрозе: эффективность и переносимость // Журн. Клиницист.2007. № 4. С. 62-67.
4. Бут-гусаи А.Б. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2008.
5. Гафаров Х.З. Обоснование лечения деформаций нижних конечностей с учетом их торсионной патологии. Дис. д-ра мед. наук. Казань, 1996
6. Герцен Г.И. Ортопедия, травматология и протезирование. Киев, 1988. Вып. 18. С. 76-79.
7. Зоря В.И. Неудовлетворительные исходы оперативного лечения вывиха бедра и возможности их коррекции. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1976.
8. Корж А.А., Тихоненков Е.С., Андрианов В.Л. и др. Диспластический коксартроз (хирургическая профилактика и лечение). М., 1996.
9. Мазуров В.И., Рассохин В.В. Роль артрофоона в комплексном лечении ревматоидного артрита // Научно-практическая ревматология. 2007. № 5. С. 53-59.
10. Митрофанов В.А., Фроленков А.В. Влияние артро-фоона на выраженность реактивных синовитов после артроскопических менискэктомий // Саратовский научно-медицинский журн. 2006. № 1. С. 25-28.
11. Кораблева Н.Н. Комплексное консервативное лечение артрозов крупных суставов конечностей. Медицинская технология. Методическое пособие для врачей. М., 2007. С. 21.
12. Цыба Л.М., Герасименко С.И., Полук О.Л. Дифференцированный подход к профилактике венозных тромбоэмболий после эндопротезирования тазобедренных суставов // Вшник ортопедп травматологи та протезування. 2004. № 1. С. 22-25.
13. Щербаков В.И., Городилов В.З., Еремеева Л.И., Третьяков В.В. ТУ «Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН», МУЗ «Городская клиническая больница № 1», Межведомственная лаборатория иммунокоррекции и реабилитации, г. Новосибирск. http://bone-surgery,ru/articles/513.htm.
Поступила 26.06.2010
