CC BY
9
УДК 616.12-009.72:616.31/32 DOI 10.24412/2220-7880-2021-4-26-33
РОЛЬ ПАТОЛОГИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В РАЗВИТИИ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
1Чичерина Е.Н., 2Зубарева А.А.
'ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: e-chicherina@bk.ru
2 КОГБУЗ «Кировский клинико-диагностический центр», Киров, Россия (610000, г. Киров, ул. Московская, 6), e-mail: sueruma@gmail.com
Цель: изучить влияние сопутствующей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на развитие нарушений ритма и проводимости сердца у пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС), находящихся на втором стационарном этапе реабилитации. Проспективно проведена оценка 79 результатов холтеровского мониторирования электрокардиограммы пациентов, перенесших ОКС и проходивших второй стационарный этап реабилитации на базе отделения реабилитации в клинике Кировского ГМУ. 39 пациентов имели сопутствующую патологию верхних отделов ЖКТ. Для данной группы был также проведен анализ влияния степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой желудка на тяжесть нарушений ритма сердца. Выявлено, что при такой форме ОКС, как нестабильная стенокардия, в сочетании с заболеваниями верхних отделов ЖКТ выше уровень максимальной частоты сердечных сокращений, чем у таких же пациентов, но без патологии ЖКТ. Кроме того, степень обсемененности Helicobacter pylori оказывает прямое влияние на класс тяжести желудочковой экстраси-столии при остром инфаркте миокарда, вне зависимости от глубины поражения миокарда.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, верхние отделы желудочно-кишечного тракта, Helicobacter pylori, экстрасистолия, частота сердечных сокращений.
UPPER GASTRO-INTESTINAL TRACT PATHOLOGY AND DEVELOPMENT OF RHYTHM AND CONDUCTIVITY DISORDERS IN PATIENTS AFTER ACUTE CORONARY SYNDROME
1Chicherina E.N., 2Zubareva A.A.
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: e-chicherina@bk.ru 2Kirov Clinical Diagnostic Centre, Kirov, Russia (610000, Kirov, Moskovskaya St., 6), e-mail: sueruma@gmail.com
The aim is to study the effect of concomitant pathology of upper gastrointestinal tract (GIT) on the development of cardiac rhythm and conduction disturbances in patients with acute coronary syndrome (ACS) who are at the second stationary stage of rehabilitation. A prospective assessment was made on 79 results of Holter monitoring of the electrocardiogram of patients who underwent ACS and underwent the second inpatient stage of rehabilitation on the basis of the rehabilitation department in the clinic of Kirov State Medical University. 39 patients had concomitant pathology of the upper gastrointestinal tract. For this group, an analysis was also carried out: the influence of the Helicobacter pylori contamination degree in the gastric mucosa on severity of cardiac arrhythmias was established. The comparison group consisted of 40 patients with ACS without diseases of the upper gastrointestinal tract. Heart rate, severity of various arrhythmias and blockages of the cardiac conduction system were evaluated among the patients. It was found that with such a form of ACS as unstable angina pectoris in combination with diseases of the upper gastrointestinal tract, the level of maximum heart rate is higher than in the same patients but without gastrointestinal tract pathology. In addition, the degree of contamination with Helicobacter pylori has a direct effect on severity class of ventricular extrasystole in acute myocardial infarction, regardless of the depth of myocardial damage.
Keywords: acute coronary syndrome, upper gastrointestinal tract, Helicobacter pylori, extrasystole, heart rate.
Введение
Острый коронарный синдром (ОКС) является одной из самых опасных патологий сердечно-сосудистой системы и имеет широкое распространение в мире, в том числе за счет инфаркта миокарда (ИМ) [1]. По мнению ряда авторов, одной из причин смертности при ОКС является внезапная сердечная смерть, обусловленная тяжелыми нарушениями ритма сердца (НРС) [2].
По частоте встречаемости от ОКС не отстают заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Так, гастроэзофагеально-рефлюксная
болезнь (ГЭРБ) выявляется у 6,4-23,6% среди российского населения, хронический гастрит - почти у 80-90%, язвенная болезнь различной локализации -у 7-10% [3]. При этом частота ассоциации ОКС и заболеваний верхних отделов ЖКТ колеблется от 34% до 60% [4].
НРС по своей структуре достаточно разнообразны. К одним из самых опасных можно отнести желудочковую экстрасистолию (ЖЭС), которая при определенных обстоятельствах может прогрессировать в желудочковую тахикардию, а последняя в свою очередь способна привести к фибрилляции желудоч-
ков - одному из самых частых механизмов возникновения внезапной сердечной смерти. Политопная ЖЭС, а также частые желудочковые экстрасистолы, в том числе бигемения, часто ассоциированы с высокой смертностью и аритмогенной кардиомиопати-ей. Выделяют кардиальные и внесердечные причины развития НРС. К последним относятся различные инфекции [5].
Ряд отечественных авторов считают ГЭРБ одним из факторов риска развития угрожающих жизни изменений на электрокардиограмме при хронических формах ИБС [6]. Так, у них отмечены увеличение продолжительности интервала QT, более значимая ригидность сердечного ритма и высокая частота сердечных сокращений (ЧСС). Данный феномен связывают с негативным влиянием гастроэзофагеально-го рефлюкса на электрофизиологию миокарда, что приводит к снижению адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, а развивающаяся при этом электрическая нестабильность миокарда рассматривается прогностически неблагоприятным фактором развития жизнеугрожающих аритмий [6, 7].
Также к возникновению нарушений ритма при ГЭРБ приводит раздражение кислым рефлюктатом дистальной части пищевода, обладающим свойством рефлексогенности, это сопровождается висцеро-вис-церальными рефлексами, проявляющимися корона-роспазмом и аритмиями [8].
При этом вопросы влияния хронического гастрита и язвенной болезни на тяжесть НРС у больных с ОКС в литературе практически не рассматриваются, тем более на реабилитационных этапах. Отсюда целью данной работы явилось изучение изменений ритма сердца и проводимости у пациентов, перенесших разные формы ОКС и имеющих сопутствующую патологию верхних отделов ЖКТ, ассоциированную с инфекцией Helicobacter pylori.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1. Проанализировать частоту встречаемости различных НРС у пациентов с разными формами ОКС и сопутствующими заболеваниями верхних отделов ЖКТ на позднем стационарном этапе реабилитации.
Метод ведения
2. Выявить особенности функционирования проводящей системы сердца у пациентов с данной коморбидной патологией.
3. Определить влияние степени обсеменен-ности Helicobacter pylori на частоту встречаемости различных НРС при разных формах ОКС на позднем стационарном этапе реабилитации.
Материал и методы
В исследование было включено 79 пациентов, перенесших ОКС. Все они находились на втором стационарном реабилитационном этапе в клинике КГМУ и были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия заболеваний верхних отделов ЖКТ (ГЭРБ, хронический гастрит, язвенная болезнь).
В I группу вошли 39 (49%) пациентов с ОКС и патологией верхних отделов ЖКТ, подтвержденной данными фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). ФГДС выполнялась на аппарате XQ40 OLYMPUS (Япония), с последующим проведением уреазного Helpil-test (ООО «АМА», Россия) для определения степени обсе-мененности слизистой Helicobacter pylori. Медианный день проведения ФГДС составил 26,5 (20,5-47,5). Среди больных I группы 12 (31%) имели нестабильную стенокардию (НС) и 27 (69%) - острый ИМ, из них 14 - ИМ с Q и 13 - ИМ без Q. Медианный возраст пациентов данной группы составил 63 года (55-67). Среди них было 26 (67%) мужчин и 13 (33%) женщин.
II группу сравнения составили 40 пациентов (51%), перенесших ОКС, но без заболеваний верхних отделов ЖКТ. Среди них 8 (20%) человек имели НС и 32 (80%) - острый ИМ (р=0,71), из них 25 - ИМ с Q и 7 - ИМ без Q. Медианный возраст больных этой группы составил 60,5 года (55-65). Среди них мужчин - 31 (77,5%) и 9 женщин (22,5%). Группы были сопоставимы по возрастным (р=0,19) и гендерным (р=0,41) признакам.
В ходе исследования также оценивался способ лечения пациентов: консервативное ведение или ре-васкуляризация (чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование). По данному параметру группы не различались. Их характеристика представлена в таблице 1.
Таблица 1
циентов с ОКС
Способ лечения ОКС с заболеваниями верхних отделов ЖКТ (n=39) ОКС без заболеваний верхних отделов ЖКТ (n=40) Р
n % n %
Консервативное лечение 13 33 7 17,5 0,17
ЧКВ 9 23 16 40 0,17
КШ 17 44 17 42,5 0,92
Примечания: ОКС - острый коронарный синдром, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, КШ - коронарное шунтирование.
Распространенность послеоперационных анемий в группах также не различалась (табл. 2).
Таблица 2
Распространенность анемии в послеоперационном периоде у больных с ОКС
Способ лечения ОКС с заболеваниями верхних отделов ЖКТ (ЧКВ=9, КШ=17) ОКС без заболеваний верхних отделов ЖКТ (ЧКВ=16, КШ=17) Р
n % n %
ЧКВ 2 22 3 19 0,61
КШ 13 76 13 76 0,66
Примечания: ОКС - острый коронарный синдром, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, КШ - коронарное шунтирование.
Всем пациентам для оценки нарушений ритма и проводимости было выполнено суточное холтеров-ское мониторирование электрокардиографических данных (ХМЭКГ) на аппарате системы «Кардиотех-ника» («ИНКАРТ», Санкт-Петербург). Исследование проводилось на втором стационарном реабилитационном этапе на 12,5-й (8-17-й) день от наступления ОКС в группе пациентов с заболеваниями верхних отделов ЖКТ и на 12-й (8-23-й) день в группе сравнения (р=0,82). В качестве показателя временной вариабельности ритма сердца (ВРС) было взято SDNN, или стандартное отклонение всех нормальных синусовых интервалов R-R, показывающее функцию разброса по ХМЭКГ. Также оценивалась ЧСС: минимальная, средняя, максимальная, различные виды экстрасистолии и блокады. Для оценки выраженности желудочковых аритмий была использована классификация Lown - Wolff, применяемая для определения прогноза пациентов с желудочковыми аритмиями [9, 10].
Статистическая обработка данных осуществлялась методами описательной и аналитической статистики с использованием программ Microsoft Excel 2013 и Statistica 10. Оценка характера распределения количественных данных выполнялась с помощью критерия Шапиро - Уилка или Колмогорова - Смирнова. Количественные данные, имевшие отличное от нормального распределение, были представлены медианой (Ме) и 25-м и 75-м процен-тилями (Q25-Q75) - для дискретных величин. Качественные признаки были выражены при помощи аб-
солютных величин (п), относительных величин (Р), представленных в процентах (%) и в виде 95%-ных доверительных интервалов (95%-ный ДИ). Для оценки значимости различий количественных данных использовался критерий Манна - Уитни, качественных - критерий хи-квадрат (для значений более 10) и критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса (для значений менее 10), точный критерий Фишера (для значений меньше 5). Корреляционный анализ выполнялся при помощи критерия Спирмена. В качестве критического уровня статистической значимости различий выборочных данных (р) выбрано значение р<0,05.
Результаты и их обсуждение
На момент проведения ХМЭКГ все пациенты, перенесшие ОКС, в качестве основного ритма сердца имели синусовый, за исключением трех человек, у которых были выявлены кратковременные эпизоды пароксизмальной фибрилляции предсердий (ФП), причем при повторных обследованиях они не были зарегистрированы, в I группе один человек и двое -в группе сравнения (р>0,05). Также в каждой группе оказалось по одному пациенту с электрокардиостимулятором (ЭКС) (р>0,05). Как известно, низкая ВРС является предиктором повышенного риска смерти [10]. Как видно из таблицы 1, пациенты в обеих группах имели сниженную ВРС [10] и не различались по показателям ЧСС (р<0,05). Если мы проанализируем среднюю ЧСС, то у большинства пациентов целевого уровня ЧСС (55-60 ударов в минуту), требующегося при ИБС [11], достигнуто не было (табл. 3).
Таблица 3
Оценка влияния заболеваний верхних отделов ЖКТ на ЧСС и ВРС у пациентов на втором стационарном этапе реабилитации после ОКС
Показатель ОКС с заболеваниями верхних отделов ЖКТ (n=39) ОКС без заболеваний верхних отделов ЖКТ (n=40) р
Ме Q25-Q75 Ме Q25-Q75
Минимальная ЧСС 51 46-58 51,5 46,5-54,5 0,67
Средняя ЧСС 68 64-72 66,5 59-72,5 0,26
Максимальная ЧСС 103 93-112 98,5 91-106 0,17
SDNN 90 79-123 93 76-116 0,58
Сокращения: ОКС - острый коронарный синдром, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, ВРС - вариабельность ритма сердца, ЧСС - частота сердечных сокращений, 8БЫЫ - стандартное отклонение всех нормальных синусовых интервалов Я-Я. Примечание: статистический анализ проведен с использованием критерия Манна - Уитни.
По данным многих авторов, увеличение ЧСС до более чем 80 ударов в минуту ассоциировано с повышением риска смерти на 30%. Высокую ЧСС они рассматривают в качестве важного патогенетического и прогностического фактора развития некоторых сердечно-сосудистых заболеваний: атеросклероза, ИМ, хронической сердечной недостаточности (ХСН), снижения эластичности сосудов. При этом взаимосвязь между повышением ЧСС и риском смертности носит непрерывный линейный характер [12-13]. По наблюдениям отечественных ученых, при изменении ЧСС в диапазоне 90-100 ударов в минуту на 1 удар в минуту вероятность смерти увеличивается на 1,25% [13]. Тахикардия может приводить к повышению частоты
приступов стенокардии, повышать риск прогресси-рования стабильной ИБС, утяжелять течение острого ИМ и ХСН, увеличивать потребность в реваску-ляризации [12]. Высокая ЧСС снижает доступность кислорода для миокарда, а чтобы обеспечить необходимый уровень кислорода в тканях, происходит увеличение ЧСС, то есть замыкается порочный круг. Ишемизированный участок миокарда способен генерировать патологические импульсы, вызывая аритмию, нарушение гемодинамики сердца, а в крайних случаях - и остановку сердца [14].
По количеству наджелудочковых и желудочковых экстрасистол основные группы не различались (табл. 4).
Таблица 4
Оценка влияния заболеваний верхних отделов ЖКТ на частоту экстрасистолии у пациентов на втором стационарном этапе реабилитации после ОКС
Количество ОКС с заболеваниями верхних отделов ЖКТ (n=39) ОКС без заболеваний верхних отделов ЖКТ (n=40) р
Ме Q25-Q75 Ме Q25-Q75
НЖЭС 35 20-156 17 9-82 0,054
ЖЭС 14 1-108 9 1-37 0,41
Сокращения: ОКС - острый коронарный синдром, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт. Примечание: статистический анализ проведен с использованием критерия Манна - Уитни.
Влияния заболеваний верхних отделов ЖКТ на лено (табл. 5). Чаще других были зарегистрированы различия в частоте встречаемости ЖЭС различных при ХМЭКГ экстрасистолы I градации по Lown -градаций у пациентов, перенесших ОКС, не установ- Wolff (p>0,05).
Таблица 5
Оценка влияния заболеваний верхних отделов ЖКТ на тяжесть ЖЭС по Lown - Wolff у пациентов после ОКС на втором стационарном этапе реабилитации
Градация ОКС с патологией верхних отделов ЖКТ (n=39) ОКС без патологии верхних отделов ЖКТ (n=40) р
n % 95%-ный ДИ n % 95%-ный ДИ
0 8 21,5 8-33 9 22,5 9-36 0,95
I 13 33 18-48 13 32,5 18-47 0,94
II - - - - - - -
III 8 21,5 8-33 9 22,5 9-36 0,95
IVA 7 18 6-30 9 22,5 9-36 0,82
IVB 3 8 0-16 - - - 0,12
Сокращения: ЖЭС - желудочковая экстрасистолия, ОКС - острый коронарный синдром. Примечание: для статистической обработки данных использовались критерий хи-квадрат, хи-квадрат с поправкой Йейтса, точный критерий Фишера.
По частоте встречаемости нарушений проводимости (блокадам) различий между группами не выявлено (табл. 6).
Таблица 6
Роль заболеваний верхних отделов ЖКТ в развитии нарушений проводимости сердца у пациентов после ОКС на втором стационарном этапе реабилитации
Нарушение проводимости ОКС с патологией верхних отделов ЖКТ (n=39) ОКС без патологии верхних отделов ЖКТ (n=40) р
n % 95%-ный ДИ n % 95%-ный ДИ
АВ блокада 1-й степени 8 21 8-33 6 15 4-26 0,73
АВ блокада 2-й степени 1 3 0-8 - - - 0,49
АВ блокада 3-й степени - - - 1 2,5 0-7 0,51
СА блокада 2-й степени 1 3 0-8 - - - 0,49
СА блокада 3-й степени - - - 1 2,5 0-7 0,51
Сокращения: ОКС - острый коронарный синдром, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, АВ -атриовентрикулярная, СА - синоатриальная. Примечание: для статистической обработки данных использовались критерий хи-квадрат, хи-квадрат с поправкой Йейтса и точный критерий Фишера.
Рассмотрим особенности нарушений ритма и проводимости сердца с учетом различных форм ОКС. Так, на момент проведения ХМЭКГ все пациенты с НС в качестве основного ритма сердца имели синусовый ритм, за исключением двух из них. В каждой группе по одному пациенту имели при ХМЭКГ эпизоды ФП, которые, как уже было сказано выше, при повторных обследованиях не были зарегистрированы. Кроме того, пациенты обеих групп имели сниженную ВРС [10], при этом показатели SDNN у коморбидных больных в 1,4 раза превышали показатель в группе сравнения (р=0,04), а максимальная ЧСС была в 1,1 раза выше (р=0,01). У большинства пациентов целевого уровня ЧСС (55-60 ударов в минуту), требующегося при ИБС [11], еще не было достигнуто, несмотря на проводимую терапию.
Наличие заболеваний верхних отделов ЖКТ не влияло на частоту наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии у пациентов с НС (p>0,05). Анализ градаций ЖЭС по Lown - Wolff также не выявил различий в группах (p>0,05). Самыми частыми на втором стационарном этапе реабилитации у пациентов с НС в обеих группах были ЖЭС 1-й градации, которые были диагностированы у 42% пациентов с патологией верхних отделов ЖКТ и у 63% без заболеваний верхних отделов ЖКТ (p=0,33).
Нарушения проводимости у пациентов с нестабильной стенокардией были зарегистрированы при проведении ХМЭКГ только в виде транзитор-ных атриовентрикулярных блокад 1-й степени, различий по их частоте в группах не выявлено (p>0,05).
Продолжая анализировать влияние сопутствующих заболеваний верхних отделов ЖКТ на особенности нарушений ритма и проводимости сердца у пациентов с учетом клинического варианта ОКС, отметим, что все пациенты с острым ИМ на момент проведения ХМЭКГ на втором стационарном этапе реабилитации в качестве основного ритма сердца имели синусовый ритм. Исключение составили по одному пациенту из каждой группы с установлен-
Влияние заболеваний верхних отделов ЖКТ ] параметра ВРС у пациентов с ОИМ на ]
ными ЭКС (р>0,05). Также один пациент из группы сравнения имел пароксизмальную форму фибрилляции предсердий (р>0,05), при этом на момент обследования у данного больного был зарегистрирован синусовый ритм. Пациенты обеих групп имели сниженную ВРС [10], однако по SDNN и параметрам ЧСС группы не различались. Целевой уровень ЧСС (55-60 ударов в минуту), требующийся при ИБС [11], как и при НС, достигнут не был (табл. 7).
Таблица 7
изменение характеристик ЧСС и временного >ром стационарном этапе реабилитации
ОИМ с заболеваниями верхних ОИМ без заболеваний верхних
Показатель отделов ЖКТ отделов ЖКТ р
Ме Q25-Q75 Ме Q25-Q75
ОИМ
(п=27) (п=32)
Минимальная ЧСС 51 46-58 52 47-54,5 0,77
Средняя ЧСС 68 64-72 66,5 59-72 0,46
Максимальная ЧСС 99 91-112 99 91-107,5 0,92
SDNN 87,5 73,5-129,5 96 79-118 0,79
ОИМ с Q
(п=14) (п=25)
Минимальная ЧСС 51 45-59 52 47-55 0,88
Средняя ЧСС 70 65-73 68 58-73 0,4
Максимальная ЧСС 100 95-104 99 94-111 0,9
SDNN 85 74-110 94 79-119,5 0,38
ОИМ без Q
(п=13) (п=7)
Минимальная ЧСС 51 47-53 53 47-54 0,69
Средняя ЧСС 66 64-68 65 61-67 0,61
Максимальная ЧСС 95 89-118 91 85-100 0,36
SDNN 112 73-136 101 80-116 0,53
Сокращения: ОИМ - острый инфаркт миокарда, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, ВРС - вариабельность ритма сердца, ЧСС - частота сердечных сокращений, 8БЫЫ - стандартное отклонение всех нормальных синусовых интервалов Я-Я. Примечание: статистический анализ проведен с использованием критерия Манна - Уитни.
Экстрасистолия среди пациентов с ОИМ на втором стационарном этапе зарегистрирована в 100% случаев, при этом в группе с сопутствующими заболеваниями верхних отделов ЖКТ медианное количество НЖЭС за сутки составило 49 (20-179) с максимальным количеством 1844/сутки, а в группе без патологии верхних отделов ЖКТ - 22,5 (10,5-108) НЖЭС в сутки с максимальным количеством 1849/ сутки (р=0,09). По данным литературы известно, что
Анализ влияния заболеваний верхних отделов Ж
на втором стационарн
НЖЭС регистрируется в 56-70% случаев у здоровых лиц [10]. По количеству желудочковых экстрасистол группы также не различались. Медианное количество желудочковых экстрасистол у пациентов с сопутствующей патологией верхних отделов ЖКТ составило 35 (1-148), а в группе сравнения - 8,5 (13-7), при этом максимальным числом желудочковых экстрасистол было 1348 и 833 соответственно (р=0,17) (табл. 8).
Таблица 8
Г на частоту экстрасистолии у пациентов с ОИМ л этапе реабилитации
Количество ОИМ с заболеваниями верхних отделов ЖКТ ОИМ без заболеваний верхних отделов ЖКТ р
Ме Q,5-Q75 Ме Q,5-Q75
ОИМ
(п=27) (п=32)
ЖЭС 35 1-148 8,5 1-37 0,17
НЖЭС 49 20-179 22,5 10,5-108 0,09
ОИМ с Q
(п=14) (п=25)
ЖЭС 38,5 2-136 9 1-17 0,18
НЖЭС 67 30-156 16 1-82 0,07
ОИМ без Q
(n=13) (n=7)
ЖЭС 29 1-196 4 1-477 0,91
НЖЭС 42 13-206 34 18-734 0,72
Сокращения: ОИМ - острый инфаркт миокарда, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт. Примечание: статистический анализ проведен с использованием критерия Манна - Уитни.
В подгруппах у пациентов с острым ИМ не вы- терны на втором стационарном этапе реабилитации явлено отличий в частоте градаций ЖЭС (табл. 9). в основном для пациентов ИМ с Q и сопутствующей При этом ЖЭС более высоких градаций были харак- патологией верхних отделов ЖКТ (p>0,05).
Таблица 9
Оценка влияния заболеваний верхних отделов ЖКТ на градации ЖЭС по Lown - Wolff у пациентов с ОИМ на втором стационарном этапе реабилитации
Градация ОИМ с патологией верхних отделов ЖКТ ОИМ без патологии верхних отделов ЖКТ р
n % 95%-ный ДИ n % 95%-ный ДИ
ОИМ
(n=27) (n=32)
0 5 18,5 4-33 о 22 7-36 0,5
I 8 30 12-47 8 25 10-40 0,92
II - - - - - - -
III 5 18,5 4-33 9 28 12-44 0,29
IVA 7 26 9-43 8 25 10-40 0,83
IVB 2 7 0-17 - - - 0,21
ОИМ с Q
(n=14) (n=25)
0 2 14 0-33 6 24 7-41 0,39
I 4 29 4-53 5 20 4-36 0,41
II - - - - - - -
III 2 14 0-33 7 28 10-46 0,29
IVA 4 29 4-53 7 28 10-46 0,62
IVB 2 14 0-33 - - - 0,12
ОИМ без Q
(n=13) (n=7)
0 3 23 0-46 1 14 0-41 0,56
I 4 31 5-56 3 43 5-80 0,47
II - - - - - - -
III 3 23 0-46 2 29 0-63 0,59
IVA 3 23 0-46 1 14 0-41 0,56
IVB - - - - - - -
Сокращения: ЖЭС - желудочковая экстрасистолия, ОИМ - острый инфаркт миокарда. Примечание: для статистической обработки данных использовались критерий хи-квадрат, хи-квадрат с поправкой Йейтса и точный критерий Фишера.
Нарушения проводимости у пациентов с острым чались так же, как и при НС, в виде транзиторных ИМ на втором стационарном этапе чаще всего встре- атриовентрикулярных блокад 1-й степени (табл. 10).
Таблица 10
Влияние заболеваний верхних отделов ЖКТ на развитие нарушений проводимости сердца у пациентов с ОИМ на втором стационарном этапе реабилитации
Нарушение проводимости ОИМ с патологией верхних отделов ЖКТ ОИМ без патологии верхних отделов ЖКТ р
n % 95%-ный ДИ n % 95%-ный ДИ
ОИМ
(n=27) (n=32)
АВ блокада 1-й степени 7 26 9-43 5 16 3-28 0,26
АВ блокада 2-й степени 1 4 0-11 - - - 0,46
АВ блокада 3-й степени - - - 1 3 0-9 0,54
СА блокада 2-й степени 1 4 0-11 - - - 0,46
СА блокада 3-й степени - - - 1 3 0-9 0,54
ОИМ с Q
(n=14) (n=25)
АВ блокада 1-й степени 2 14 0-33 3 12 0-25 0,6
АВ блокада 2-й степени 1 7 0-21 - - - 0,36
АВ блокада 3-й степени - - - 1 4 0-12 0,64
СА блокада 2-й степени 1 7 0-21 - - - 0,36
СА блокада 3-й степени - - - 1 4 0-12
ОИМ без Q
(n=13) (n=7)
АВ блокада 1-й степени 5 38 11-65 2 29 0-63 0,53
Сокращения: ОИМ - острый инфаркт миокарда, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, АВ -атриовентрикулярная, СА - синоатриальная. Примечание: для статистической обработки данных использовались критерий хи-квадрат, хи-квадрат с поправкой Йейтса и точный критерий Фишера.
Результаты морфологического метода диагно- пациентов с ОКС имели высокие и умеренные степе-стики Helicobacter pylori, проведенного при помощи ни инфицированности Helicobacter pylori (табл. 11). Helpil-test, показали, что большинство коморбидных
Таблица 11
Степень обсемененности Helicobacter pylori при патологии верхних отделов ЖКТ у пациентов с ОКС на втором стационарном этапе реабилитации
Результаты Helpil-test
Патология сердца Отрицательный Сомнительный Умеренная и высокая обсемененность
n % n % n %
ОКС (n=39) 10 26 7 18 22 56
НС (n=12) 5 42 1 8 6 50
ОИМ (n=27) 5 19 6 22 16 59
В т.ч. с Q (n=14) 5 36 3 21 6 43
без Q (n=13) - - 3 23 10 77
Сокращения: ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, ОКС - острый коронарный синдром, НС - нестабильная стенокардия, ОИМ - острый инфаркт миокарда.
Для оценки влияния умеренной и высокой степеней обсемененности слизистой желудка Helicobacter pylori на втором стационарном этапе реабилитации был проведен корреляционный анализ. По его результатам было выявлено, что тяжесть инфицированности Helicobacter pylori не оказывает влияния на развитие нарушений ритма сердца пациентов, перенесших ОКС (p>0,05). Исключением стали пациенты, перенесшие ОКС в виде ОИМ: установлено прямое влияние высокой степени обсемененности Helicobacter pylori на количество ЖЭС (p<0,05). Также степень обсемененности Helicobacter pylori коррелировала с развитием более высоких градаций ЖЭС по Lown - Wolff, как при ИМ с Q, так и без Q (p<0,05).
На основе полученных результатов можно сделать следующие выводы.
Выводы
1. Наличие у пациентов, перенесших ОКС в виде НС, сопутствующих заболеваний верхних отделов ЖКТ сопровождается достоверно более высокой максимальной ЧСС на втором стационарном реабилитационном этапе в сравнении с данным параметром у пациентов без сопутствующей патологии, что важно учитывать при выборе доз лекарственных препаратов.
2. У пациентов с сопутствующими заболеваниями верхних отделов ЖКТ, перенесших ОКС в виде острого ИМ, вне зависимости от глубины повреждения миокар-
да, на втором стационарном этапе реабилитации при наличии инфицированности Helicobacter pylori чаще выявляются тяжелые желудочковые экстрасистолии.
3. Не установлено при реабилитации пациентов, перенесших ОКС, на втором стационарном этапе существенного влияния сопутствующей патологии верхних отделов ЖКТ на изменение состояния проводящей системы сердца, что обусловливает отсутствие противопоказаний к назначению и повышению доз препаратов, влияющих на проводимость.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Сабирова Э.Ю., Чичерина Е.Н., Эпштейн А.М. Аортокоронарное шунтирование в лечении больных ише-мической болезнью сердца. Современное состояние вопроса // Вятский медицинский вестник. 2012. № 4. С. 4954. [Sabirova E.Yu., Chicherina E.N., Epstein A.M. Coronary artery bypass in the treatment of coronary heart disease. Actual state of the question. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2002; 4: 4954 (In Russ.)]
2. Silvia P.G., Blomstrom-Lundqvist C., Mazzanti A., Bloma N., Borggrefe M. et al. Рекомендации ESC по лече-
нию пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и профилактике внезапной сердечной смерти - 2015 // Российский кардиологический журнал. 2016. № 7. С. 5-86. [Silvia P.G., Blomstrom-Lundqvist C., Mazzanti A., Bloma N., Borggrefe M. et al. 2015 ESC guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Russian Journal of Cardiology. 2016; (7): 5-86. (In Russ.)] https://doi.org/10.15829/1560-4071-2016-7-5-86
3. Гастроэнтерология. Национальное руководство / Под ред. Ивашкина В.Т., Лапиной Т.А. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008. [Ivashkin VT., Lapirn T.A., editors. Gastroenterologiya. National leadership. Moscow: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.)]
4. Зубарева А.А., Чичерина Е.Н. Острый коронарный синдром и патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Лечащий врач. 2016. № 12. С. 77-81. [Zubareva A.A., Chicherina E.N. Acute coronary syndrome and the upper gastrointestinal tract pathology. Lechaschii Vrach. 2016; 12: 77-81. (In Russ.)]
5. Бокерия О.Л., Ахобеков А.А. Желудочковая экс-трасистолия // Анналы аритмологии. 2015. Т. 12 (1). C. 1624. [Bokeria O.L., Akhobekov A.A. Ventricular premature complexes. Vestnikaritmologii. 2015; 12 (1): 16-24. (In Russ.)]
6. Логинов С.В., Козлова И.В., Шварц Ю.Г. Нарушения сердечного ритма и реполяризации миокарда у пациентов с коронарной патологией в сочетании с гастроэзофа-геальной рефлюксной болезнью // Вестник аритмологии. 2002. № 30. С. 58. [Loginov S.V., Kozlova I.V., Shvarts Yu.G. Cardiac arrhythmias and myocardial repolarization in patients with coronary disease in combination with gastroesophageal reflux disease. Vestnik aritmologii. 2002;30:58. (In Russ.)]
7. Шаповалова М.М., Дробышева Е.С., Овсянников Е.С., Перцев А.В., Феськова А.А. Оценка качества жизни больных гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью и ишемической болезнью сердца. В сборнике: «Улучшение качества первичной медицинской помощи через призму подготовки высокопрофессиональных врачебных кадров: акценты на профилактику, раннюю диагностику и рациональную лекарственную терапию» // Сборник статей V конгресса врачей первичного звена здравоохранения Юга России, XI конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России. 2016. C. 323327. [Shapovalova M.M., Drobysheva E.S., Ovsyannikov E.S., Pertsev A.V., Fes'kova A.A. Otsenka kachestva zhizni bol'nykh gastroezofageal'noreflyuksnoi bolezn'yu i ishemicheskoi bolezn'yu serdtsa. Sbornik statei V kongressa vrachei pervichnogo zvena zdravookhraneniya Yuga Rossii, XI konferentsii vrachei obshchei praktiki (semeinykh vrachei) Yuga Rossii. 2016. P. 323-327. (In Russ.)]
8. Еремина Е.Ю., Зверева С.И., Рябова Е.А. Значение показателей вариабельности сердечного ритма у больных
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Медицинский алфавит. 2017. № 2(19). С. 32-34. [Eremina E.Yu., Zvereva S.I., Ryabova E.A. Values of heart rate variability in patients with gastroesophageal reflux disease. Medical alphabet. 2017; 2(19): 32-34. (In Russ.)]
9. Lown B., Wolff M. Approaches to sudden death from coronary heart disease. Circulation. 1971; 44 (1): 130-42.
10. Макаров Л.М., Комолятова В.Н., Куприянова О.О., Первова Е.В. и др. Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровско-го мониторирования в клинической практике // Российский кардиологический журнал. 2014. № 2(106). С. 6-71. [Makarov L.M., Komolyatova V.N., Kupriyanova O.A., Pervova E.V. еt al. National Russian guidelines on application of the methods of Holter monitoring in clinical practice. Russian Journal of Cardiology. 2014; 2(106): 6-71. (In Russ.)] https:// doi.org/10.15829/1560-4071-2014-2-6-71
11. Knuuti J., Wijns W., Saraste A. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart. J. 2019 Aug 31; pii: ehz425. doi:10.1093/eurheartj/ehz425
12. Фомина И.Г., Галанина Н.А., Георгадзе З.О., Гайдамакина Н.Е. Влияние длительной терапии перин-доприлом на состояние инотропной функции сердца у больных с хроническими постинфарктными аневризмами // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2006. № 2(2). С. 43-48. [Fomina I.G., Galanina N.A., Georgadze Z.O., Gaidamakina N.E. The influence of long-term therapy with perindopril on the heart inotropic function in patients with chronic postinfarction aneurism. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2006;2(2):43-48. (In Russ.)] https://doi. org/10.20996/1819-6446-2006-2-2-43-48
13. Травникова Е.О., Лакман И.А., Зубаирова И.Р., Су-яргулова Д.Р., Загидуллин Б.И. и др. Частота сердечных сокращений как фактор сердечно-сосудистого риска у больных с острым коронарным синдромом // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2012. № 4(40). С. 45-48. [Travnikova E.O., Lakman I.A., Zubairova I.R., Suyargulova D.R., Zagidullin B.I. et al. Heart rate as a cardiovascular risk factor in patients with acute coronary syndrome. VestnikRossiiskoi Voenno-meditsinskoi akademii. 2012; 4(40): 45-48. (In Russ.)]
14. Антонов А.А. ЧСС как фактор риска сердечнососудистой и общей смертности // Поликлиника. 2012. № 4. С. 40-42. [Antonov A.A. Heart rate as a risk factor for cardiovascular and general mortality. Poliklinika. 2012; 4: 4042 (In Russ.)]
